SUR L'INFECTION TUBERCULEUSE SUITE DE PNEUMONIE

évidemment là qu'elle a débulé, et c'est là aussi que siégeait le reliquat pneumonique.

L'importance de ces faits est considérable, et ils ont une conséquence pratique toute particulière que je tiens à vous faire connaître.

Après les travaux de Villemin, et surtout après la décou* verte de Koch, on a signalé comme dangereux les établissements consacrés à la résidence en commun des phthisiques. En ces termes l'accusation manque de tout fondement. En premier lieu les individus déjà tuberculeux n'ont rien à redouter du bacille de leurs voisins; — en second lieu, les individus en parfaite santé qui accompagnent les malades n'ont point à craindre une absorption bacillaire efficace, c'est là un fait d'observation dont j'ai pu me convaincre moi-même après une enquête relative aux sanatoria de montagne, enquête dont j'ai donné les détails dans mes Leçons de 1883-1884; mais les individus affectés de lésions hroncho^pulmo^ naires non tuberculeuses doivent être exclus de ces établissements, ils y courent évidemment quelque risque, puisque l'altération préalable de l'appareil respiratoire est une condition favorable à l'infection bacillaire.

Ces distinctions ne doivent jamais être perdues de vue dans la pratique.

La résolution imparfaite de la pneumonie, dont nous venons d'étudier une observation si complète, n'est pas extrêmement rare, et ce fait ajoute à l'importance de cette question.

Tout près de notre malade, au n"" 10 de la même salle,

lit CLlNrOUli: DE LÀ PITIÉ.

nous avons un autre exemple de cette éventualité. Il s'agit d'un maçon, âgé de quarante-quatre ans qui est entré dans notre service le 9 novembre dernier.

Cet homme a été pris le 4 octobre, il y a donc aujourd'hui un peu plus de six semaines, d'une pneumonie aiguë a frigore; il a eu parfaitement conscience de son refroidissement. Cette pneumonie qui occupait le côté droit, parait avoir été assez grave; la fièvre, toujours forte, a duré neuf jours, et les quatre premiers jours le malade a eu le délire, bien qu'il n'ait pas d'habitudes alcooliques. Au 15 octobre, la lièvre avait cessé, mais la terminaison de la phase aiguë n'a pas été suivie du rétablissement de la santé. Tout en n'ayant plus de fièvre le malade n'a pas repris de forces, il a continué à tousser, il n'a pas recouvré l'appétit, de sorte que l'amaigrissement a fait des progrès, et vers la fin d'octobre il a commencé à avoir des sueurs nocturnes. En cet état il a patienté encore quelques jours chez lui; enfin n'éprouvant aucune amélioration, il s'est décidé à venir à l'hôpital, où il nous est arrivé le 9 novembre.

A son entrée, nous avons constaté l'exactitude de ses renseignements quant à la débilité, à l'amaigrissement et à la toux; cet homme est positivement sous le coup d'une déchéance organique profonde, et depuis douze jours qu'il est dans noire service il n'a vraiment rien gagné. Pourtant l'apyrexie est complète, il n'y a pas de gêne respiratoire, mais l'examen du poumon droit, qui a été le siège de la pneumonie, démontre dans le lobe inférieur un foyer de rûles sous-crépitants fins avec obscurilé du son de percussion; et ces phénomènes stéthoscopiques relevés au moment de l'arrivée du malade,

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persistent jusquMci sans changement aucun. L'expectoration médiocrement abondante est muco-purulente; deux fois déjà, à quelques jours d'intervalle, elle a élé examinée au point de vue des bacilles, mais on n'en a pas trouvé.

Voilà donc un autre exemple de résolution incomplète d'une pneumonie qui a été franchement aiguë. Avant de tirer de ce fait aucune conclusion, je n'ai pas manqué de rechercher si cet homme, par la nature de son travail, est exposé à inhaler des poussières, cette circonstance aurait pu rendre compte, par elle-même, de la lenteur, et même de l'impossibilité de la réparation locale. Mais après une enquête minutieuse et répétée, j'ai dû renoncer à cette interprétation. Avant sa pneumonie, cet homme n'a jamais souffert des organes respiratoires, et «on travail est un travail de surveillance et de direction, qui ne Texpose à aucune pénétration pulvérulente.

Cela étant, il est infiniment probable que cet homme finira comme l'autre, il deviendra tuberculeux. Ce pronostic est d'autant plus fondé que, chez lui, la résolution incomplète de la maladie a coïncidé d'emblée avec une -détérioration progressive de l'organisme. Mais, quelque "irraisemblable que soit cette éventualité, je ne puis l'af- -firmer dès aujourd'hui, parce qu'il ne s'est pas encore écoulé assez de temps depuis la défei*vescence de la pneumonie. Cette défervescence est du 15 octobre, nous sommes au 21 novembre, c'est un intervalle de cinq -semaines, et, malgré ce retard, il est encore permis d'espérer que la résolution s'achèvera.

J'ai cru pendant nombre d'années que celte évolution

JACCOUD. — CliD. de la Pitié. — lU. 8

iU CLINIQUE DE LA PITIE.

favorable n'élait plus possible au delà de six semaines à compter de la défervescence de la pneumonie ; mais quelques faits, quej'aisuivis de très près, m'ont convaincu que ce délai n'est pas assez long, et qu après deux mois, et même deux mois et demi la résolution peut encore se compléter. C'est donc seulement à l'expiration de ce terme que le reliquat pneumonique doit être considéré comme définitif. Les observations de Smith montrent que chez l'enfant cette période est encore plus longue, et qu'elle peut atteindre jusqu'à trois mois.

Rien de plus variable en somme que la date de la résolution locale complète de la pneumonie, par rapport à la défervescence fébrile; ces faits ont une telle importance qu'il convient de les préciser nettement. Et d'abord il n'y a jamais d'isochronisme entre la chute de la fièvre et la réparation locale ; alors qu'elle marche avec toute la rapidité possible, la résolution n'est achevée que trois à cinq jours après la défervescence, c'est la résolution rapide; — bien souvent, elle n'est réellement complète que dans un délai de cinq à dix jours après le début de Tapyrexie, c'est la résolution lente; — ce terme passé, nous tombons dans la péiiode indécise qui, chez l'adulte, peut s'étendre, d'après mes observations, jusqu'à deux mois et demi après la défervescence, c'est alors une résolution différée ou tardive; — passé ce délai le reliquat persiste, c'est une résolution incomplète.

Lorsque cette dernière éventualité est réalisée, le pronostic éloigné devient décidément sérieux, car l'individu est menacé d'une tuberculose ultérieure, quelles que soient d'ailleurs ses conditions héréditaires, et personnelles. Il porte en lui un foyer d'appel et de fixation pour

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les bacilles spécifiques, et il ne peut diminuer les chances de riofectioa qu*en évitant rigoureusement l'habitation en commun avec les phthisiqucs, et la fréquentation des milieux où ces malades sont réunis.

Vous voyez. Messieurs, que le médecin n'est point au terme de sa tâche lorsque la défervescençe fébrile de la pneumonie est accomplie ; il doit alors surveiller attentivement le travail de réparation locale, et l'activer, si besoin est, par tous les moyens dont il dispose ; les vésicatoires répétés, les préparations de kermès, d'une pari ; d'autre part, les toniques et les stimulants en rapport avec l'état constitutionnel du malade, voilà les principaux de ces moyens. Lorsqu'il ne s'agit encore que de réparation fciite, et que l'individu n'est pas trop éprouvé par la maladie qu'il vient de subir, on ne doit pas hésiter à donner coup sur coup un ou deux vomitifs; j'ai bien des fois constaté l'efficacité de cette médication, que j'ai recommandée depuis bien des années. — Dans la période de résolution différée^ j'ai réussi deux fois à obtenir l'achèvement de la réparation par l'aérolhérapie au moyen de l'air comprimé. — Plus tard encore l'iodure de potassium à haute dose peut rendre de réels services.

Bref, on variera les moyens suivant les dates, suivant Tétat 4u malade, et les conditions du reliquat local, mais il faut agir, agir toujours avec une insistance persévérante, que commande l'importance du but poursuivi.

Le premier des deux malades a succombé deux mois après cette leçon ; l'autopsie a montré dans les deux

poumons les lésions de la phtisie au troisième degré. — Les lésions tuberculeuses ayant complètement envahi la région dans laquelle avait évolué la pneumonie, il a été impossible d'en retrouver un vestige bien distinct.