DIXIÈME LEÇON

Exposé d*un cas de cachexie cancéreuse. — Diagnostic avec Ticlèrc et ranémie grave. — Recherche de la localisalion du cancer.

Les symptômes initiaux n'uni exprimé pendant plusieurs mois que l'altération générale de l'organisme. — A l'entrée du malade, le seul symptôme indicateur d'une localisalion dans les organes digestifs était l'anorexie avec dégoût de la viande.

Exploration de la région sus-ombilicale de l'abdomen. — Constatation d'une tumeur à gauche de la ligne médiane. — Détermination de son siège. — Cancer en nappe de la grosse tubérosité et de la paroi antérieure de Testomac.

De la participation du pancréas à Taltération de l'estomac. — Présomptions tirées de l'amaigrissement rapide ; — des caractères des selles; — des caractères de l'urine ; — de la pigmentation cutanée. — Question accessoire du début par le pancréas. — Conclusion.

Messieurs,

Si vous vous approchez du malade qui occupe depuis le 20 décembre dernier le n* 35 de la salle Jenner, deux traits frappants fixeront immédiatement et nécessairement votre attention : c'est d'une part une émaciation voisine du marasme, c'est en outre une altération profonde de la couleur des téguments.

La peau et les muqueuses sont exsangues, et elles présentent avec un aspect blafard une teinte d'un blanc terreux; cette apparence n'offre aucune analogie avec Tune quelconque des colorations de l'ictère, et de fait l'urine ne renferme ni pigment biliaire, ni hémaphéine.

Il est également impossible d^attribuer la coloration spéciale de ce malade à la simple anémie; rappelez-vous les deux femmes affectées de chlorose grave que je vous ai montrées ce matin même; l'aspect exsangue des téguments est tout aussi prononcé, c'est vrai, mais la pâleur est franche, d'un blanc mat, elle n'est ni blafarde, ni terreuse; de plus la peau a conservé son élaslicité et sa souplesse, et il n'y a pas d'amaigrissement ; chez l'homme au contraire la peau est sèche, rugueuse, et elle a perdu toute rétractilité.

Cet ensemble de caractères qui ne peut être imputé ni à l'ictère, ni à l'anémie, indique en revanche l'existence d'une diathèse cancéreuse; vous n'avez pas là, il est vrai, la teinte jaune paille des descriptions classiques, mais cette teinte n'est point constante, et elle est même plus rare que la coloration blafarde et terreuse observée chez le malade.

Voilà donc une première et certaine conclusion; de par l'amaigrissement marastique et la teinte spéciale, il s'agit d'une cachexie cancéreuse, cet homme est un cancéreux. Où est le cancer? Pour diriger et localiser nos recherches, interrogeons maintenant les symptômes initiaux.

Cette histoire n'est pas bien ancienne, elle ne remonte qu'à six mois. Â cette date, cet homme qui exerce le

souvent aussi elle vous révélera quelque anomalie caractéristique. Cette méthode est trop négligée, et dans le cas présent elle nous renseigne avec une lumineuse évidence.

Inspection. — La partie inférieure du thorax et la région sus-ombilicale de Tabdomen étant largement découvertes, nous constatons du premier coup d'œil une asymétrie qui est plus frappante encore quand la respiration est suspendue; cette asymétrie résulte de la présence d'une saillie située à gauche de la ligne blanche, et qui occupe l'espace intercepté par le bord externe du muscle droit de gauche, par la ligne courbe du rebord costal, et par l'extrémité antérieure des deux dernières côtes, derrière lesquelles elle se perd. Cette saillie est exactement comparable à une calotte sphérique, elle se détache nettement sur les parties qui l'entourent, et elle obéit instantanément aux mouvements respiratoires. Lorsqu'on fait suspendre la respiration, on voit qu'elle est influencée par les mouvements du cœur, car à chaque systole elle présente une légère oscillation.

L'inspection des mouvements respiratoires montre qu'ils se font sentir normalement à l'épigastre, en ce sens qu'il y a une projection inspiratoire et un retrait expiratoire ; mais sur la partie latérale gauche, les mouvements normaux sont renversés, il y a dépression à l'inspiration, et projection à l'expiration; la dépression porte sur les derniers espaces intercostaux.

La même méthode d'examen montre enfin un contraste très net entre la région gauche occupée par la saillie et la région symétrique du côté droit; cette dernière est relativement déprimée, et la ligne blanche est enfoncée

en sillon; ces particularités prouvent qu'il n'y a pas de continuité, du moins à la superficie, entre la saillie anormale de gauche, et les parties situées à la même hauteur du côté droit de la ligne médiane.

Vous voyez combien est fructueux ici l'examen par l'inspection..

Palpation. — La palpation confirme toutes ces données; la vue a apprécié exactement non seulement l'existence d'une tumeur, mais aussi sa situation, sa forme, et ses limites, au moins en ce qui concerne la limite droite et l'inférieure ; mais quanta la limite gauche, elle s'étend un peu plus loin que la vue ne l'avait révélé, c'est seulement vers la région splénique qu'on sent la terminaison de la tumeur, sous forme d'un bord mousse, arrondi, résistant, qui présente une certaine mobilité, et qui vient presque au contact de l'extrémité antérieure de la onzième et de la douzième côte. De même pour la limite supérieure, la main constate que la saillie remonte plus haut que le rebord costal, elle pénètre derrière lui pour se perdre dans la région qui forme l'espace semilunaire.

En raison de l'amaigrissement du malade, la palpation permet de constater très nettemenl les caractères propres de la tumeur; elle est élalée comme sa forme l'implique déjà, elle est de consistance dure, homogène, la surface convexe est lisse sans bosselures, sans inégalités appréciables. Le glissement de la paroi abdominale sur la tumeur est facile et étendu ; il n'y a certainement pas d'adhérences •

Percussion. — La percussion mérite toute votre attention, parce que les résultats en sont unpeu complexes.

15i CLINIQUE DE LA PITIÉ.

Sur le centre de la saillie elle donne des effets différents suivant qu'elle est légère ou for le : avec une percussion légère ou superficielle, on obtient une matité complète sans grande résistance ; avec une percussion forte et profonde, on perçoit une sonorité incontestable dans toute l'étendue de la calotte sphérique.

Autour de la tumeur, à droite |et au-dessous, il y a de la sonorité normale ; à gauche, au contraire, de la submatité; il faut une grande attention pour [reconnaître un sillon sonore séparant cette submalité de la matité plus complète qui appartient à la rate, Liquelle a d'ailleurs ses caractères normaux, comme étendue et comme situation. A la partie supérieure de la tumeur la diminution de sonorité est peu marquée, mais on ne trouve aucun vestige du tympanisme semi-lunaire.

Auscultation. — Dans la région sous-mammaire gauche on entend des frottements pleuraux; ils sont persistants, car ils sont retrouvés avec les mêmes caractères dans plusieurs examens successifs.

Bornons-nous pour l'instant à cet exposé. Nous reconnaissons la présence d'une tumeur solide; à quel organe appartient-elle? L'impression fournie par un premier coup d'oeil sur la région sus-ombilicale est celle d'une tumeur du lobe gauche du foie, ei ce n'est que par un examen plus attentif qu'on arrive à se dégager de cette idée : Tabsence de continuité entre la saillie gauche et la région hépatique proprement dite, la sonorité sur la ligne blanche, l'intégrité du foie, autant qu'on peut l'apprécier par la palpation et par la percussion, condamnent cette interprétation. D'ailleurs, les caractères

de la percussion sur la partie centrale de la tumeur, caractères qui changent complètement suivant que la percussion est superficielle ou profonde, démontrent sans réplique qu'il s'agit d'une tumeur solide développée sur un organe creux.

Cela étant je n'hésite pas à rapporter la tumeur à la grosse tubérosité de l'estomac, et je pense que le développement vers la gauche, jusqu'au voisinage de la rate, tient à l'envahissement de Tépiploon gastro-splénique ; quant aux signes d'induration qui s'étendent à droite jusqu'à la ligne blanche, ils dénotent une infiltration uniforme, en nappe, de la paroi antérieure de l'estomac. Cet organe d'ailleurs est manifestement dilaté; ce matin il descend jusqu'à l'ombilic, ces jours derniers il s'étendait encore de trois à quatre travers de doigt plus bas, et le phénomène du clapotement est obtenu à chaque fois qu'on le recherche par une pression brsuque de bas en haut.

Avec celle lésion fondamentale de l'estomac, il peut y avoir des noyaux cancéreux isolés et secondaires dans le foie, mais celte présomption n'a pour elle que la fréquence du fait, aucun symptôme n'en démontre la réalité.

Enfin la disparition du tympanisme semi-lunaire tient à la fois à la présence de la tumeur qui remonte sous le diaphragme, et à l'existence de fausses membranes épaisses entre les deux feuillets de la plèvre.

En résumé, cancer en nappe de la grosse tubérosité et de la moitié gauche de la paroi antérieure de l'estomac fortement dilaté, tel est notre diagnostic. Une pareille topographie d'un cancer gastrique est bien insolite, je ne vous le cache pas, mais je ne vois pas d'autre conclu-

156 CLIMQUE DE LA PlTIÊ.

sion à tirer des signes laborieusement recueillis par notre examen plusieurs fois répété.

Le lavage de l'estomac, pratiqué le 29 décembre, a fourni un liquide abondant, incolore, d'odeur acidulé, renfermant quelques globules rouges, des cellules de levure de bière, et de nombreux vibrions en bâtonnet; il n'y avait pas vestige de cellules cancéreuses.

Voyons maintenant d'un peu plus près les symptômes présentés par le malade, et recherchons s'ils offrent un rapport satisfaisant avec notre diagnostic.

Je vous ai déjà fait remarquer que les premiers accidents éprouvés par cet homme, l'affaiblissement et l'amaigrissement, expriment simplement l'influence de l'affection cancéreuse sur l'état général de l'organisme, et qu'ils ont précédé de longtemps les symptômes directs issus d'une loculisation quelconque de cette affection ; pas de douleurs gastriques, pas de troubles digestifs, pas de vomissements d'aucune sorte, pas de dérangement des fonctions intestinales. Lorsqu'enfm des phénomènes un peu plus significatifs se sont montrés, ils ont consisté uniquement dans la perle de l'appélitavec répugnance quasi insurmontable pour la viande; et les choses sont restées en cet état non seulement jusqu'à l'entrée du malade dans notre service, mais encore dans les semaines suivantes, alors que Texploralion directe ne laissait aucun doute sur rexistcnce d'une altération grave et étendue de l'estomac.

Cependant la déchéance organique s'accusait de plus en plus, et à la fin de décembre, M. Berlioz trouvait comme moyenne de trois numérations, pour les globules

rouges trois millions deux cent vingt-cinq mille (au lieu de cinq millions), et pour les globules blancs sept mille quatre cent cinquante, au lieu de huit mille.

S'il s'agissait d'un cancer du foie, un pareil silence symptomatique n'aurait rien d'insolile, c'est là un fait clinique qu'il faut bien connaître; mais avec un cancer aussi étendu de l'estomac, l'absence des symptômes

directs est bien plus surprenante. Toutefois elle est possible, notre cas le prouve, et il faut tenir grand compte, en pareille circonstance, de la disposition topographique de la lésion. Si le cancer est en nappe et respecte les oriflces, les symptômes directs, c'est-à-dire les symptômes gastriques proprement dits peuvent manquer nombre de mois, tant que le cancer ne s'ulcère pas ou n*envahit pas les ouvertures; puis, lorsque ces modifications sont produites, les symptômes longtemps différés peuvent éclater et s'accumuler soudainement.

C'est précisément ce qui est arrivé chez notre homme; le 5 janvier au matin il était au point de vue des symptômes gastriques dans le même état négatif que nous avions journellement constaté depuis son entrée, et dans l'après-midi il a été pris d'une hématémèse subite; en peu de moments il a rendu un litre de sang, dont la coloration rouge indiquait un séjour très peu prolongé dans l'estomac; le vomissement de sang a pris fin le jour même, mais le lendemain, 6 janvier, il y avait du sang dans les selles. Or depuis cet incident, il y a de fréquents vomissements alimentaires, et la palpation de la tumeur est devenue très douloureuse, surtout au centre.

En présence de cette nouvelle phase, il est donc permis de croire qu'il y a eu simplement un délai dans l'appa-

ri lion des symptômtîs gastriques, et que l'absence d'ulcération et l'intégrité des orifices sont les seules causes de leur absence prolongée. Cette conclusion est parfaitement rationnelle.

Mais ce n'est pas là pourtant la seule interprétation possible de cette discordance symptomatique de six mois de durée ; il en est une autre, qu'il n'est pas permis de négliger.

Il peut se faire que le cancer n'ait pas débulé par l'estomac, qu'il se soit d'abord localisé dans un autre organe moins apte que l'estomac ou même le foie, à produire des troubles digestifs, et dont la lésion, vu les rapports anatomiques, peut facilement s'étendre au ventricule. Cet organe c'est le pancréas, et cette éventualité mérite d'être sérieusement discutée.

Celte question doit être décomposée en deux parties :

Premièrement, dans l'état du malade, trouvons-nous des raisons valables pour admettre la participation du pancréas à la lésion cancéreuse?

Secondement, si la réponse est affu'mative, trouvonsnous des raisons valables pour admettre que la lésion a débuté par le pancréas?

La première question est une question de fait; la seconde est une question d'interprétation ou de filiation.

Étudions la première.

I. — Dans l'état du malade trouvons-nous des raisons valables pour admettre la participation du pancréas à la lésion cancéreuse?

Nous trouvons au moins de sérieuses présomptions dont je vais vous rendre compte.

C'est d'abord l'amaigrissement rapide du début; sans doute ce symptôme appartient à tous les cancers ; mais dans les quatre premières semaines de sa maladie, cet homme a perdu 37 livres de son poids ; voilà qui est tout à fait exceptionnel, et un amaigrissement qui marche avec une telle rapidité est un des traits syraptomatiques les plus constants du cancer du pancréas.

En second lieu, nous nous sommes assurés à plusieurs reprises que l'introduction de la graisse dans les aliments du malade est suivie de l'apparition de graisse dans les selles. Chaque fois que nous lui avons fait prendre deux tartines de beurre, nous avons constaté le lendemain la présence de gouttelettes huileuses à la surface des garderobes. Or le malade n'a pas d'ictère, les matières sont normalement colorées par la bile, conséquemment ce n'est pas l'absence de bile dans l'intestin qui peut être la cause du défaut de transformation de la graisse.

Retenez bien cette remarque, elle vous enseigne que la valeur séméiologique des selles graisseuses n'est point toujours la même, et que. pour l'apprécier exactement, il faut avant tout tenir compte de l'état de la sécrétion biliaire. Si la bile manque dans l'intestin, la présence de graisse en nature dans les selles n'a aucune valeur comme signe de lésion du pancréas; si la bile est présente, ce fait devient plus significatif, mais môme alors il n'a pas une valeur absolue, à moins qu'on ne puisse établir l'intégrité parfaite de tous les autres organes digestifs. Le rapport entre les selles graisseuses et l'altération du pancréas peut donc être résumé ainsi : au cas d'acholie intestinale

iGO CLINIQUE DE LA PITIÊ.

le phénomène est sans valeur; — si la bile arrive normalement dans l'intestin, le phénomène a la valeur d'une présomption rationnelle, pas davantage.

Lorsqu'on recherche l'influence de la graisse alimentaire sur les garde-robes, il faut se garder de la faute qui consiste à faire prendre au malade une quantité excessive de graisse; si vous opérez de la sorte, comme il s'agit d'individus dont les fonctions digeslives sont profondément troublées pour une raison quelconque, vous verrez toujours la graisse passer non modifiée dans les selles, la quantité donnée dépassant la capacité digestivc du malade; il faut toujours procéder en pareil cas comme nous l'avons fait nous-même, c'est-à-dire supprimer totalement la graisse de l'alimentation pendant deux jours, et le troisième jour donner une minime quantité de gi^aisse;si, dans ces conditions, les selles deviennent graisseuses, vous serez au moins certains que le malade a perdu l'aptitude digestive des graisses d'une manière absolue, et non pas seulement pour un excès de graisse.

En troisième lieu, l'urine du malade contient du sucre dans une proportion qui a varié du 42 au 46 janvier entre un minimum de 3^',40 et un maximum de 8'',42 pour vingt-quatre heures; l'urine est d'ailleurs peu abondante, la quantité est comprise entre 800 et 950 grammes par jour, la densité oscille entre 4044 et 4030. Ces caractères ne sont point ceux du diabète confirmé, ils indiquent seulement une glycosurie légère, qui est, elle aussi, une présomption plausible en faveur de la lésion du pancréas.

Enfin, je dois vous signaler une dernière particularité

dont le rapport avec les altérations du pancréas est beaucoup moins connu; il s'agit de la pigmentation anormale des téguments; comme elle est partielle elle est nettement appréciable, parce que les parties atteintes contrastent d'une manière frappante avec les régions voisines. C'est surtout dans la région sous-ombilicale et à la partie supérieure des cuisses qu'on observe une pigmentation uniforme d'un brun foncé, dont la teinte et la disposition sont tout à fait comparables à celles de la maladie d'Addison.

Nous trouvons donc chez notre malade quatre raisons, valables au titre présomptif, pour admettre la lésion du pancréas, savoir rapidité de l'amaigrissement, — présence de la graisse dans les selles, — présence du sucre dans l'urine, — pigmentation cutanée anormale.

Pour ces raisons je suis disposé à conclure à la participation du pancréas à la lésion cancéreuse.

II. — Voyons la seconde question, la question de filiation : le cancer a-t-il débulé par le pancréas?

Le retard des symptômes gastriques, voilà la seule particularité clinique qui conduise à poser cette question; mais, ainsi que je vous l'ai dit, elle ne suffit pas pour la résoudre. Ce silence symptomatique de plusieurs mois de durée, est certainement exceptionnel, mais pourtant il est compatible avec un cancer infiltré en nappe et respectant les orifices de l'estomac; il peut donc éveiller des doutes au sujet d'une localisation primitive à l'estomac, mais il ne la rend nullement invraisemblable. C'est donc ailleurs que nous devons chercher les raisons de notre réponse à la question posée;

jAccouu. — Clin, de la Pitié. — II. tl

nos recherches malheureusement n'aboutissent pas.

Si nous savions depuis quand les selles sont graisseuses, dej^uis quand l'urine renferme du sucre, nous pourrions trouver dans ces notions quelque moyen de jugement; mais nous ne savons rien, et ne pouvons rien savoir à cet égard; quand nous avons recherché ces symptômes nous les avons constatés, mais à quel moment ont-ils pris naissance? Impossible de l'établir, ni même de le soupçonner.

Si nous connaissions au complet le diagnostic porté au mois de novembre dans le service du professeur Potain, nous pourrions raisonner sur cette base, et arriver ainsi à quelque conclusion rationnelle; mais ce diagnostic circonstancié nous l'ignorons, et le seul fait intéressant que le malade affirme, c'est que, durant son séjour à l'hôpital Necker, il n'a jamais été question de tumeur ni de grosseur dans le ventre. Si ce point était parfaitement établi, il serait bien en faveur d'une lésion alors plus profonde, et inaccessible à la palpation; mais nous ne pouvons accorder une telle importance au dire du malade.

Parmi les symptômes qu'il a présentés à cette même époque il en est un bien positif, c'est un ictère foncé qui a duré deux mois au moins. Ce symptôme relativement précoce semble d'abord indiquer clairement que le cancer a débuté par le pancréas ; car le cancer de cet organe en occupe presque toujours la tête, et les rapports avec le canal cholédoque donnent raison de la production de l'ictère. Cela n'empêche pas que pour le cas particulier de notre malade, je considère Tictère comme une preuve suffisante contre l'hypothèse d'une

lésion du pancréas à cette date. Qu'enseignent en effet les observations sur ce point? Le voici.

Ou le cancer du pancréas ne produit pas d'ictère, ou il produit un ictère définitif, parce que c'est un ictère par compression fixe.

Or chez notre homme l'ictère a disparu depuis la fin de novembre, il s'est donc développé sous l'influence d'une cause passagère, telle qu'une angiocholite par exemple, et non pas sous l'influence d'une cause permanente, comme l'altération cancéreuse de la tête du pancréas .

Il convient donc de laisser indécise la question de filiation chronologique, mais si je dois absolument me prononcer, je repousse le début par le pancréas, et j'admets la localisation primitive dans l'estomac.

Je ne veux pas laisser passer cette occasion sans étudier avec vous les symptômes du cancer du pancréas, et plus généralement des lésions destructives de cet organe. Cette étude sera l'objet de noire prochaine conférence.