ONZIÈME LEÇON

SUR LE CAIVCXM WE L'ESTOMAC ET DU PANCIliAS

(suite) (20 JANVIER 1885)

Raisons de rincertitude des sjrmptôines des affections du pancréif. — Complexité des lésions. — Absence d*antonomie fonctionnelle. -^ Des fonctions dites spéciales du pancréas. — Conséquences de leur suppression pour la symptomatologie.

Des rapports des lésions du pancréas avec la glycosurie. — Modalité de ce rapport. — Influence du ganglion et du plexus solaire. — Observations.

De la pigmentation cutanée comme signe de lésion du pancréas. — Des selles graisseuses et de la lipurie.

De rictère dans le cancer du pancréas. — Raisons de son inconstanee.

Las symptômes dits pancréatiques ne sont que des signes présomptifs. — laoertitude du diagnostic. — Conclusion.

Messieurs,

Ainsi que je vous Tai annoncé, je me propose de faire avec vous aujourd'hui une étude un peu plus détaillée de 1 a symptomatologie du cancer du pancréas.

A défaut de constatation directe que la situation profonde de l'organe rend bien rarement possible, il sem-

blerait qu'en raison des fonctions toutes spéciales de cette glande, et des rapports non moins spéciaux qu'elle affecte avec le plexus solaire, la symptomatologie des cancers et plus généralement des lésions du pancréas qui en anéantissent l'activité fonctionnelle, doit être précise et régulière : pourtant il n'en est rien, et cela pour les raisons que voici .

En premier lieu, il est tout à fait rare que le pancréas soit altéré seul ; ses lésions et surtout le cancer coïncident avec des lésions de même ordre dans les organes voisins, de là un ensemble symptomatique très complexe, dans lequel il est bien difficile de faire exactement la part qui incombe à chaque organe.

La seconde raison d'obscurité et d'équivoque tient à l'absence d'autonomie dans les fonctions du pancréas; ces fonctions dites à tort spéciales ne lui appartiennent point en propre et exclusivement. 11 résulte de là que ces fonctions peuvent être troublées sans que le pancréas soitalléré ; — et qu'elles peuvent être conservées quoique le pancréas soit lésé, grâce à l'intégrité des organes qui partagent avec lui les mêmes propriétés fonctionnelles.

Un rappel rapide de ces fonctions vous prouvera la justesse et Timportance de ma remarque.

Le pancréas saccharifie l'amidon, mais il partage cette propriété avec la salive et avec le suc intestinal, notamment avec le suc des glandes de Brunner.

Le pancréas peptonise les albuminoïdes, mais il partage cette propriété avec le suc gastrique et avec le suc intestinal.

Le pancréas émulsionne les graisses neutres, mais il partage cette propriété avec la bile, et Steiner a réoem-

166 CLINIQDE DE LA PiTIË.

ment établi que le suc intestinal exerce la même action (4).

Cela étant, le pancréas ne possède en propre que son action dédoublante sur les graisses neutres, qu'il transforme en acides gras et en glycérine.

Ressort-il au moins de cette fonction vraiment spéciale, que la suspension de la fonction se traduit par un trouble symptomatique constant?

On Ta dit, et Popper a donné, quant aux effets de cette suspension fonctionnelle Tinterprétation suivante (2) : Les acides gras résultant de l'action spéciale du pancréas sur les graisses se combinent avec le glycogène du foie, et concourent ainsi à la formation des acides biliaires ; or, si la fonction pancréatique est entravée, le foie ne reçoit plus ou presque plus d'acides gras; par suite la partie de glycogène qui aurait dû être employée à la formation des acides biliaires, n'a plus cette destination, et elle est transformée en sucre. En raison de son abondance ce sucre ne peut être détruit et il passe dans l'urine. De là une glycosurie qui est persistante, c'est un diabète sucré; comme d'ailleurs l'altération pancréatique limite la production des peptones, l'amaigrissement est constant et précoce, c'est un diabète maigre.

Le diabète sucré avec amaigrissement rapide serait donc un effet nécessaire et, par suite, constant, de toute lésion du pancréas qui en abolit les fonctions. Cette conclusion veut être examinée de près.

(i) Steiner, i4rcA. f. Ânat. PhytioL und wiuenschaftlické Med., iBli. (2) Popper, Œtter. Zeits. f. prakt. Heilkunde, 1868.

Un fait est certain : la coïncidence du diabète grave avec une lésion du pancréas, quoique peu commune, est trop fréquente pour qu'on puisse la considérer comme une association fortuite. Depuis les faits de Cawley, de Bright et d'ËlIiotson qui sont les premiers en date, de nombreuses observations, il y en a certainement plus de cinquante, ont confirmé cette coïncidence remarquable; je vous rappelle celles de Frerichs qui a constaté le fait cinq fois sur neuf cas de diabète, celles de Rokitansky, de Fies, de llartsen, de Silver, de Munk et de Recklinghausen; d'un autre côté, Seegen, sur trente autopsies de diabète a trouvé treize fois des lésions graves et atrophiques du pancréas; puis il faut encore tenir compte des observations de Friedreich, de celles de Lancereaux dont l'intéressant travail date de 1877, de celles de Lecorché, et des faits contenus dans la thèse de Lapierre en 1879; et la série continue encore depuis ce moment (1).

Vous le voyez par cette rapide nomenclature, il ne

(I) Cawlcy, London med. Journ.y 1788.

Bright, Casei and Obs. conneUedwritli disease of ihe pancréas and duodénum {Med. Chir. Transact., 1833).

EUiotson, On the discharge offatly matter from the alimeniary canal {Eod. loc.].

Frerichs, Klinik der Leherkrankheilem, Braunschweig, 1858.

Flesy FAn Fall von Diabètes mellitus mit Atrophie der Leber und des Pankrtas {Arch. f, d, hollàndische Beitràge sur Natur und Heilkunde, 1864).

Hartsen, Noeh Etwas ûber Diabètes mellitus (Eod. loc).

Siker, Trans. of the path. Soc, XXIV, 1873.

Mank, Tageblatt der 43 Vesammlung deutscher Aente und Natur. Porscher in Innsbruck, 1869.

Recklinghausen, Virchow*s Archiv, XXX, 1864.

Seegen, Der Diabètes mellituSy Berlin, 1875.

Friedreich, Die Krankheiten des Pankreas in Ziemms8en*s Handbueh VIII B.

168 CLI!IIQCe DE Ll PITI^

peut être ici question d'association Tortnite; il y a bien certainement une relation de cause à effet entre la lésion du pancréas et le diabète sucré. Mais dans les conséquences qu'on a prématurément déduites de ce fait, on a complètement oublié un point essentiel. Cette relation est-elle directe? est-ce la lésion du pancréas au degré voulu, qui directement et pai* elle-même, produit le diabète sucré? Voilà le point, voilà la vraie question.

Que faut-il faire pour la résoudre?

11 faut voir, non pas si la lésion du panci*éas existe dans tous les diabètes, mais si la lésion du pancréas, lorsqu'elle existe, produit invariablement le diabète. 11 est bien clair en effet que si cette lésion le produit directement et par elle-même, elle doit le produire dans tous les cas.

Or il n'en est pas ainsi, et pour ne parler que des cas à détails cliniques et anatomiques complets, je puis vous citer au moins six observations, dans lesquelles le diabète a manqué, quoique le pancréas fût altéré assez complètement pour qu'il n'y eût pas de doute possible quant à l'inertie fonctionnelle totale de la glande.

Dans le cas de Pott il s'agit d'un homme de quarantecinq ans qui présenta comme symptômes principaux un ictère persistant et le marasme. La partie liquide des selles était chargée de nombreuses gouttes de graisse; l'urine ne contenait ni albumine ni sucre. L'autopsie a montré une dégénérescence cancéreuse de la totalité du pancréas, avec noyaux secondaires dans J'épiploon, le

Laneeretox, Bull, de VAcad, de méd,, 1877. Lapierre, Thèse de Paris, 1879.

Voyez auui : Verardini, Trattato délie tnalattie del pancréas, Boloffaa, 1880.

mésentère et la paroi postérieure de l'estomac. Au microscope on a reconnu un carcinome à cellules cylindriques (1).

Même fait négatifchez la femme de cinquante-deux ans dont Bruzélius et Axel Key ont rapporté l'histoire, il s'agissait d'une variété très rare de cancer pancréatique, de cancer alvéolaire (2).

L'homme de quarante-six ans, dont Masing a rapporté l'observation en 1879, n'eutpas d'autres symptômes que l'anorexie, la constipation, l'ictère et la faiblesse croissante. Point de vomissements, point de glycosurie, point de névralgie cardiaque, point de tumeur appréciable. Après trois mois, l'autopsie montre un squirrhe de la grosseur du poing d'un enfant dans la tête du pancréas; le canal cholédoque est fortement compriné ; au-dessus de la compression il est dilaté, la vésicule biliaire présente aussi une dilatation considérable. Pas d'autre production cancéreuse (3).

Dans les trois cas observés par Litten, tous les symptômes dils pancréatiques ont fait défaut du premier au dernier, et dans les trois cas, on a constaté à l'autopsie une dégénération totale du pancréas ; deux fois il s'agissait d'une atrophie par compression, une fois d'un cancer primitif (4).

En présence de faits de ce genre, il est impossible de

(1) Potl,^m Fall von primàrem Pancreasearcinom (Deutsch. Zeittcfi. A pracL Med., 1878.

(t) Bruzélius och Axel Kev, Fall afprimàr Kancer t. Pancréas (Uygiea, t877).

f3) Masiag, Ein Fall von Pancreaskrebs [Petenb. med. Wochens.,

(4) Litten, Drei Fàlle von totaler Degeneralion des Pancréas (Charité ^nalen, 1880).

i:o cLniûrc ftc la fitiê.

ne pas reconnaître que rinflnence de la lésion du pancréas sur la production du diabète sucré esl inconstante, et que par conséquent elle est indirecte; entre la lésion cause fixe, et le diabète effet variable, il faut nécessairement un intermédiaire également variable; cet intermédiaire ne peut être qu'une action nerveuse; la variabilité inhérente à ces actions peut seule expliquer rinconstance de Teffet avec une cause immuable; ce n*est donc pas la suppression de la fonction pancréatique qui produit le diabète lorsqu'il est présent; c'est rinfluence exercée par la lésion sur les ganglions et le plexus solaires, dont les rapports avec \e pancréas sont aussi intimes que multipliés.

Les enseignements de Texpérimentation confirment cette conclusion :

Opérant sur des chiens, Klebs et Munk ont constaté que Textirpation même partielle du ganglion semilunaire est suivie d'une glycosurie soit passagère, soit persistante, tandis que l'extirpation du pancréas, et la ligature du canal excréteur donnent toujours des résultats négatifs en ce qui concerne la méliturie. Enfin les mêmes expérimentateurs ont établi que la section des nerfs hépatiques ou des nerfs splanchniques ne produit jamais le diabète (1).

Nous sommes par là autorisés à penser que le diabète, au cours d'une lésion pancréatique, exprime non pas cette lésion même, mais l'altération secondaire fonc-

(1) Klebs. Handb. der path. Anat,, Berlin, 1870. Munk, Loc. cit.

tionnelle ou matérielle du ganglion et du plexus solaires.

La possibilité d'une altération matérielle de ce ganglion est prouvée par l'observation de Munk concernant un diabétique^ chez lequel on a trouvé, avec l'atrophie du pancréas, une atrophie du ganglion solaire et une tumeur de la rate ; il y avait en outre une dilatation extraordinaire de toutes les branches de l'artère hépatique, de la splénique et des gastriques, phénomènes que Friedreich considère avec raison comme les effets d'une paralysie vaso-motrice dans la sphère de l'artère cœliaque; la tumeur de la rate peut également être rattachée à cette même condition, et il convient de noter que cette tuméfaction splénique est signalée dans quel-* ques autres cas de diabète avec atrophie du pancréas.

Pour être moins expressément indiquée, la lésion du ganglion solaire est encore évidente dans une observations de Seegen, où il est dit que ce ganglion était petit et manifestement grisâtre.

A un autre point de vue robser\ation publiée par Fies, en 1864 (I), a la valeur d'une preuve décisive pour établir que ce n'est pas la suppression de la sécrétion pancréatique qui produit la glycosurie. Voici le résumé de ce fait remarquable :

Un diabétique qui mangeait beaucoup de lard et de viandes grasses rendait des selles tellement graisseuses, que l'on pouvait recueillir la graisse par onces à la sur-

(1) Fies, Ein Fall von Diabètes mellitus mit Atrophie der Leber und du Pankreas {Arch. f. die hollàndische Beitràge iur Natur und Ueil- Jmnde, 1S6I).

Observation rapportée par Friedreich dans un travail déjà cité.

i7i clin:que de la pitié.

face des garde-robes. Les matières contenaient en outre en très grand nombre des fibres musculaires intactes, et parfaitement striées. Le régime restant le même, on fit prendre chaque jour au malade un pancréas de veau; bientôt il n'y eut plus ni graisse ni fibres musculaires dans les selles, mais ces éléments se montrèrent à nouveau lorsqu'on supprima le pancréas de veau. L'épreuve et la contre-épreuve furent plusieurs fois répétées, toujours avec le même résultat.

Pendant tout ce temps la glycosurie ne fut nullement influencée, le diabète persista au même degré jusqu'à la fin. Ainsi donc l'apport artificiel du suc pancréatique a fait disparaître deux symptômes qui dépendent directement de la suppression de cette sécrétion, mais il n'a pu modifier la glycosurie; donc ce symptôme ne dépend pas directement de l'altération du pancréas; la conséquence est forcée, elle est inattaquable.

A l'autopsie de ce malade on a constaté une atrophie du pancréas tellement complète qu'il n'y avait plus que quelques restes de tissu conjonctif, avec des vestiges à peine reconnaissables de substance granulaire; toute trace du conduit pancréatique avait disparu.

Vous le voyez donc, Messieurs, l'inconstance de Teffet c'est-à-dire du diabète au cours des lésions destructives du pancréas, l'expérimentation, les faits relatifs à l'altération du ganglion solaire, enfin l'observation type de Fies, tout concourt à prouver que la lésion pancréatique produit le diabète indirectement parle trouble de l'innervation solaire, et non pas directement par la suppression de la sécrétion. De même qu'il y a des diabètes sans lésions du pancréas, de même il y a des lésions du

pancréas sans diabète, de sorte que ce phénomène ne doit pas être considéré comme un symptôme régulier et constant des affections destructives de cet organe.

La situation et la conclusion sont exactement les mêmes pour la pigmentation cutanée.

C'est Aran qui le premier, je pense, a fait connaître ce symptôme qu'il a hésité du reste à rapporter à l'altération du pancréas. Son observation concerne une femme de vingt-cinq ans qui, après avoir longtemps souffert de nausées, de vomissements bilieux et de douleurs épigastriques, succomba dans le marasme. Or les téguments de cette malade avaient pris peu à peu une coloration brune, de sorte qu'elle avait fini par présenter l'aspect d'une mulâtresse. L'autopsie a montré une dégénérescence caséeuse du pancréas avec foyers de ramollissement, le gonflement et l'incrustation calcaire des glandes cœliaques et pancréatico-spléniques (1).

Plus tard Jenni a rapporté un cas de cancer du pancréas, dans lequel la coloration brun cendré était limitée au visage (2) .

Ce phénomène, d'ailleurs fort rare, car je n'en connais pas d'autres exemples (chez notre malade, en effet, la lésion du pancréas est présumée et n'est pas démontrée), est imputable à l'affection du plexus solaire tout comme la mélanodermie d'Addison, ainsi que je l'ai établi il y a nombre d'années; cette interprétation est aujourd'hui universellement acceptée.

(1) Aran, Observation d'abcès tuberculeux du pancréas (Arch, gén. de méd„ 1846).

{t) Jenni, SchweUer Zeittehrift, 1850.

17i CLINIQUE DE LA PITIË.

Nous ne pouvons pas non plus considérer comme symptôme régulier la présence habituelle de la graisse en excès dans les selles^ premièrement parce que le fait n'est pas constant, secondement parce qu'il peut être observé sans 15sion du pancréas, ainsi que je l'ai précédemment expliqué, dans le cas de certaines affectioDS du foie et des voies biliaires. Les observations de Bright et de Reeves sont à cet égard on ne peut plus probantes (1).

Le symptôme lipurie, urine graisseuse, constaté par quelques observateurs, notamment par Clark et par Bowditch dans des cancers du pancréas (2), est tellement rare, qu'il peut encore moins que le précédent être envisagé comme un signe des affections de cet organe.

Telles sont les raisons fort sérieuses qui rendent indécise et variable la symptomatologie des lésions du pancréas, malgré l'apparente spécialité des attributions fonctionnelles de Torgane. Ce n'est pas tout, et pour être complclemenlfixé sur cette question diagnostique, il faut savoir en outre que ce n'est pas assez dire que de parler de variabilité symptomatique, et que les symptômes peuvent être absolument nuls, alors que la destruction du pancréas est aussi totale que possible. Pour vous prouver que je ne commets ici aucune exagération, il me suffira de vous mentionner les trois observations

(1) Briglit, Cases and Obs. connected with disease of the pancréas and duodénum {Med. Chir. Trans., 1833).

Ueeves, MonlliUj Journ. of Med. Science, 1854.

(2) Clark, The Lancet, l8ol.

Bowditch, American Journ. of Med. Science, 1852

SOR LE CANCER DE L'ESTOMAC ET DU PANCRÉAS. i75

de Litlen, dont je vous ai déjà parlé : dans deux de ces cas, il s'agissait d'une atrophie totale, dans le troisième d'une dégénérescence cancéreuse non moins totale, et les malades non seulement n'ont présenté aucun des symptômes dits pancréatiques, mais ils n'ont pas même souffert de troubles digestifs, la symptomatologie a été littéralement nulle (1).

En étudiant le malade qui a été l'occasion de ces leçons, je vous ai dit que l'ictère amené par le cancer pancréatique est toujours permanent; une fois produit il ne disparaît plus, et cela se conçoit puisqu'il résulte de la compression du canal cholédoques par la lésion de la tèle du pancréas. Pour ne parler que des observations récentes, j'ai pu en réunir dix pour la période de 1876 à 1881, et toutes les dix montrent la permanence définitive de cet ictère (2).

Mais, Messieurs, et c'est là au point de vue séméiologique le fait capital, cet ictère n'est pas constant, il peut

(1) Liltcn, Drei Faite von totaler Dégénérât ion des Pancréas (Charité Annalen, 1880).

{%) Molandcroch Blix, Fait af cancer capitis pancreatis (Ilygiea^ 1876).

Janicke, Zur Casuistik des Ictertis in Folge von Carcinom des Pancréas {Wûnburger Verhandlungen, 1877). — Deux cas.

Bruzelius och Axel Key, Fait of primàr Kancer i. Pancréas {Hygiea, 1877).

PoU, Ein Fait von primàrem Pancreascarcinom (Deutsch, Zeitsch. f. pract. Med,, 1878).

Gouguenheiin, Cancer du pancréas probablement primitifs etc. {Union médicaUy 1878).

Netter, Observation inédite, 1879.

Masing, Ein Fait von Pancreaskrebs (Petersb. med. Wochens., 1879).

Chvostek, Klinische Deitràge »u den Krankheiten des Pancréas (Wten, med. Blàtter, 1879).

Kernig, Ein Fait vonprimàrem Pancreaskrebs (Petersb. med. Wochens., 1881).

manquer, même alors que le cancer, selon la règle, occupe la têle du pancréas ; ce fait paradoxal reconnaît pour cause la variabilité des rapports entre le canal cholédogue et le pancréas; c'est à Oscar Wyss que nous sommes redevables de ces notions anatomiques (1). Il a établi, dans un remarquable travail, que dans la majorité des cas, quinze fois sur vingt-deux, le conduit cholédoque passe simplement le long de la tète du pancréas pour gagner le duodénum; — dans les autres cas, il passe à travers la tête, mais alors il peut se comporter de deux manières bien diflerenles : tantôt il est en rapport d'un côté seulement avec une mince languette de tissu glandulaire; — tantôt il est environné de tous côtés par une portion notable de ce tissu.

Ces faits anatomiques font aisément comprendre Tinconstance de riclère dans les lésions de la tète du pancréas, conséquemment le diagnostic ne peut pas plus compter sur ce symptôme que sur les autres.

En résumé, le pancréas peut être totalement atrophié ou dégénéré sans qu'aucun symptôme révèle cette altération ; cela est observé notamment lorsque le pancréas est seul atteint, les autres organes compensant la suppression fonctionnelle; conséquemment l'absence des symptômes dits pancréatiques n'exclut pas la lésion du pancréas.

Lorsqu'il y a des symptômes, ce ne sont pas des signes de certitude, ce ne sont que des signes présomptifs;

(1)0. Wyss, Zur ^tiologie det Stauungsieteruê {Vûrchow's Archiw, 1866).

naturellement ils sont plus probants s'ils sont tous réunis, mais même alors, ils ne présentent une valeur absolue que si Ton peut établir d'une manière positive rintégrité de tous les autres organes digestifs.

J'énumère à nouveau ces symptômes présomptifs.

Amaigrissement rapide arrivant en peu de temp3 à rémaciation marastique ; — selles graisseuses ou stéatorrhée; — présence dans les selles de fibres musculaires striées non digérées; — urine graisseuse ou lipurie; — glycosurie passagère ou permanente; — ictère chronique; — pigmentation cutanée.

En ce qui concerne les selles graisseuses, une observation récente provenant de la clinique du professeur Erb, et publiée par Ziehl, nous apporte un enseignement qui doit être retenu (1). Dans ce cas, les selles, couleur gris d'argent, ne paraissaient point graisseuses à l'œil nu; mais l'examen microscopique a montré que les matières, pour près des trois quarts, étaient composées d'aiguilles groupées en amas et en faisceaux ; ces aiguilles étaient solubles dans l'éther, et l'évaporation de la solution laissait un dépôt de graisse. II y avait en outre de la graisse en forme de gouttelettes.

Je n'ai pas fait figurer les douleurs parmi ces symptômes présomptifs, parce qu'elles n'ont rien de constant ni dans leur existence, ni dans leurs caractères.

Le seul signe certain du cancer du pancréas est la constatation directe de la tumeilr par la palpation ; mais

(1) ZiehI. Ueber einen FaU von Carcinom des Pancréas und &ber das Vorkommen von Fettcrystallen im Stuhlgang (Deutsch, med. Wochens., 1883).

JÀCCOUD. — Clin, de la Pitié. — IL 12

m CLINIQUE DK LA PITtiL

elle est rarement possible, car il faut pour cela que la lumeur soit volumineuse; que la paroi abdominale soit mince et dépressible, et que les organes interposés soient tout à fait sains. Or cet ensemble de conditions est bien rarement réalisé.

Il résulte de cette étude analytique que le diagnostic du cancer, et plus généralement des affections cbroniques du pancréas, est toujours obscur, et qu'il est d'autant plus incertain qu'on est mieux éclairé sur la valeur véritable des symptômes réputés caractéristiques.