VINGT-CINQUIÈME LEÇON

SVR MJN CAS DE RHUMATISME DÉFORMAl¥T

Histoire d'un cas de rhumatisme déformant chez un homme de vingtneuf ans. — Début par une attaque prolongée de rhumatisme articulaire aigu. — Localisations multiples sur les grandes et les petites jointures. — Altérations consécutives. — Subluxations. — Infirmité des membres supérieurs. — Condition anatomique de ces désordres.

Parallèle du rhumatisme déformant chronique d'emblée, et du rhumatisme déformant consécutif à une attaque aiguë. — Importance pronostique de cette dernière variété. — L'acuité initiale n*est point une garantie contre les lésions définitives des articulations.

Complications cardiaques. — Danger des localisations vertébrales.

Étiologie du rhumatisme déformant. — Traitement. — Médications. — Cures thermales.

Messieurs,

Le malade que je vous présente est âgé de vingt-neuf ans; il y a deux ans sa santé était irréprochable; depuis quinze mois il est dans la condition que vous voyez ; conséquemment neuf mois ont suffi pour le faire passer d'une santé parfaite à l'état d'irrémédiable infirmité que vous constatez aujourd'hui.

Quel accident, quelle cause a produit cette déplorable

transformation? Tout simplement une attaque de rhumatisme articulaire aigu.

Pour expliquer de semblables effets, peut-on au moins alléguer que cette attaque a été exceptionnelle dans son intensité, insolite dans ses manifestations, ou anormale dansses allures? Pas le moins du monde : dans la totalité deses premières phases, c'est-à-dire pendant plus de deux mois, cette attaque de rhumatisme aigu a été parfaitement régulière, passez-moi le mot, parfaitement classique.

Vous avez donc sous les yeux un exemple vraiment terrifiant de la puissance nocive illimitée du rhumatisme articulaire aigu, le plus normal, le plus simple d'apparence. Que cet exemple reste gravé dans votre esprit, et qu'il vous apprenne, une fois pour toutes, la conduite que vous devez tenir quant au pronostic de cette maladie, et le jugement que vous devez porter sur les médicaments prétendus infaillibles. Ma recommandation est d'autant plus opportune, d'autant plus nécessaire que le fait de ce malheureux jeune homme n'est point une exception pathologique, c'est une simple unité de plus dans un groupe bien nombreux.

Voyons donc ce qui s'est passé.

Il y a deux ans, au cours d'une santé parfaite, ce jeune homme a été pris de douleurs articulaires et de fièvre, le premier jour, les deux genoux étaient seuls intéressés, le lendemain, les deux épaules étaient affectées, et le troisième jour, se sentant plus mal encore, le malade entre à l'IIôtel-Dieu. Peu après son entrée, les articulations des vertèbres cervicales se prennent, et

durant un mois, à compter du début, il n'y eut pas d'autres localisations articulaires que celles des genoux, des épaules et du cou. Les douleurs et le gonflement des jointures résistent à toutes les médications, la fièvre est continue, elle est forte, le malade affirme que bien des fois, dans le cours de ce premier mois, elle a atteint 40 degrés.

Durant le second mois, les poignets, les articulations delà mâchoire, celles des doigts et des orteils, se prennent successivement, lesjointurcsprimitivementatteintes restant toujours affectées au même degré, à Texceplion des vertèbres qui se dégagent peu à peu. La fièvre et tout Tensemble aigu persistent toujours, et la fin du second mois marque Tacmé de la maladie; le patient, toujours fébricilant, épuisé par les douleurs et par les sueurs, est pris à la fois des mâchoires, des épaules, des poignets, des doigts, et dans les membres inférieurs les articulations de la hanche et du cou-de pied sont seules respectées.

Après quinze jours de cet état culminant, c'est-à-dire deux mois et demi après le début, la fièvre cesse et Télat aigu prend fin ; mais les symptômes locaux persistent sur tous les points sans changement durant six semaines encore, c'est donc une durée de quatre mois à partir de l'invasion. Sur ce total, le rhumatisme a gardé pendant deux mois et demi les caractères fébriles de la forme aiguë, et pendant le premier mois il est resté localisé aux genoux, aux épaules et aux vertèbres; vous voyez bien que la maladie a débuté par une attaque grave, mais parfaitement normale, de rhumatisme articulaire aigu.

Dans les deux mois qui suivent, cinquième et sixième

mois de la maladie, une amélioration progressive se montre dans les épaules et dans les genoux; à l'expiration de ce terme ces derniers SDUt complètement dégagés; mais les poignets, les doigts, les orteils et la mâchoire restent pris, et le malade y souffre encore cruellement ; pourtant les douleurs n'ont plus la violence des mois précédents, et Ton peut dès lors constater des déformations qui vont encore s'accentuer davantage.

A ce moment, ce jeune homme quitte THôtel-Dieu et passe à l'hôpital Laënnec; pendant trois mois les déformations, les troubles de mouvement qui en résultent vont en s'aggravant; et au bout de ce temps, neuf mois après le début, un état d'infirmité est constitué, qui n'a subi aucun changement depuis quinze mois. Notons qu'à partir du jour où la fièvre a pris fin, il n'y a jamais eu de reprise d'un état aigu.

J'ai insisté sur ce fait que ce rhumatisme a été à son début et pendant nombre de semaines franchement aigu, régulier et normal quant aux premières localisations articulaires; je vous rappelle encore à l'appui de mon affirmation l'intensité et la persistance de la fièvre, je vous rappelle les sueurs profuses caractéristiques du rhumatisme polyarticulaire aigu, et je puis ajouter comme complément de preuve le développement d'une endocardite à la fin du premier mois. Je n'en retrouve aucune trace, mais à cette date, étant à l'Hôtel-Dieu, le malade a eu un vésicatoire sur la région précordiale, et il affirme de la façon la plus catégorique avoir entendu prononcer à plusieurs reprises les mots d insuffisance valvulaire.

JACCOU». — Clin, de la Pitié. — II. 26

Pendant les quinze mois qui viennent de s'écouler, ce malheureux n'a pas cessé de souffrir, et aujourd'hui encore, bien que les douleurs soient notablement amendées, il en est constamment tourmenté. Ces douleurs sont de deux sortes. Les unes sourdes, continues, mais supportables, occupent les articulations temporo-maxillaires, les épaules, les poignets, les genouxet les cous-de-pied ; elles ne se font pas sentir dans les doigts ni dans les orteils. Les autres douleurs consistent en paroxysmes qui éclatent soudainement, tantôt sur une jointure, tantôt sur une autre, le plus souvent sans cause appréciable, parfois à l'occasion des changements atmosphériques; ces paroxysmes ne durent qu'une heure ou deux lorsqu'ils portent sur les articulations temporo-maxillaires, mais ils se prolongent de trois à cinq heures lorsqu'ils frappent d'autres jointures. Ces accès ont diminué de fréquence depuis quelques mois, mais ils ont conservé leur implacable violence, et aujourd'hui encore, ils arrachent des cris au patient.

Nous arrivons maintenant à la partie la plus ardue de cet exposé; il s'agit d'apprécier les dégâts déûnitifs produits dans les jointures par cet orage de neuf mois de durée.

Certaines articulations sont intactes pour la raison qu'elles n'ont jamais été intéressées, ce sont notamment les coudes, les hanches et les cous-de-pied; mais parmi les jointures qui ont été prises, celles des vertèbres cervicales et celles de la mâchoire ont seules conservé leur intégrité matérielle. Comme je vous l'ai dit, les articulations temporo-maxillaires sont encore le siège de

SDR UN CAS DE RHUMATISME DÉFORMANT. i03

paroxysmes douloureux, mais dans rintervalle les mouvements sont libres, et l'en ne perçoit pas de craquements.

Les genoux, qui ont été dégagés les premiers, n'ont pas subi de déformation ni de soudure anormale, les mouvements ont toute leur amplitude, mais il y a certainement un état rugueux de toutes les surfaces articulaires, car dans les mouvements, et par la seule pression de la rotule, on perçoit des deux côtés un type parfait de crépitation de neige.

Les déformations graves portent donc sur les épaules, les poignets, les mains et les pieds.

L'articulation scapulo-humérale gauche est plus déformée que la droite, mais les désordres sont tout à fait similaires des deux côtés. La tète humérale est notablement augmentée de volume sans présenter d'ailleurs aucune inégalité; elle est luxée en avant et en dedans de manière que la voûte acromio-caracoïdienne ne fait plus toit sur la tète, et qu'il existe en arrière au-dessous de Tacromion une dépression que l'on apprécie facilement à la Mie, et mieux encore par la palpation. Le déplacement de la tête humérale en avant est plus prononcé à gauche qu'à droite. Des deux côtés, le mouvement de rotation de la tète dans sa position anormale est à peu près conservé, mais lorsqu'on veut pratiquer l'abduction et l'élévation du bras on est aussitôt arrêté, c'est à peine si Ton peut écarter le membre du plan du corps d'un angle de 30 à 40 degrés. Le malade peut cependant élever le bras et porter la main sur la tête, mais ce mouvement est étranger à la tête humérale, il est dû tout entier au glissement de l'omoplate sur le thorax. Tous les détails

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relatifs à l'étal de ces jointures, notamment le gonOement des têtes et Tabsence de toute inégalité à leur surface, sont d'autant plus nettement appréciables que le deltoïde est considérablement atrophié. Du reste les mouvements imprimés à ces articulations ne sont pas douloureux, et on n'y perçoit pas de craquements.

Les deux poignets sont fixés en pronalion forcée ; le malade est incapable de modifier le moins du monde cette position, et vous voyez que je ne le puis pas davantage ; il réussit cependant à présenter la face palmaire en avant, mais c'est uniquement par un mouvement de rotation de la tète humorale ; les articulations des poignets sont parfaitement immobiles dans leur position vicieuse. — Les altérations osseuses qui ont amené ces désordres portent exclusivement sur le cubitus; l'apophyse styloïde de cet os augmentée de volume, au moins au double de l'état normal, fait saillie en arrière sur le dos du poignet, la tête et l'extrémité inférieure de ce même os sont considérablement grossies, de sorte que l'espace inter-osseux esttotalement effacé dans son quart inférieur; le gonflement du cubitus se traduit par une forte saillie qui occupe la moitié interne de la face postérieure de la jointure, et il a provoqué des deux côtés une subluxation du poignet en avant ; ce déplacement est maintenu non seulement par l'accroissement de volume du cubitus, mais aussi par une ankylose au moins partielle entre les os de l'avantbras et ceux du carpe. Du reste les parties cubitales ainsi tuméfiées sont lisses et unies comme la tête humérale, il n'y a pas trace de végétations, de saillies ni de rugosités d'aucune sorte. Quant à l'extrémité inférieure du radius, elle paraît positivement intacte. — Dans le poignet droit

on ne peut effectuer aucuu déplacement, à gauche on peut faire exécuter quelques mouvements très limités, qui sont toujours accompagnés de craquements.

Les articulations métacarpo-phalangiennes sont toutes altérées; il y a un léger gonflement des têtes des métacarpiens, mais ce qui domine dans ces jointures c'est une mobilité anormale qui fait des doigts du malade de vrais doigts de polichinelle; celle mobilité anormale consiste dans Tamplitude exc«'ssive du mouvement d'extension; on peut renverser les doigts et le pouce en arrière sur le métacarpe de manière à produire une dépression profonde en angle obtus, et dans cette situation on constate que les extrémités supérieures des premières phalanges arrivent presque à se luxer en avant. C'est au médius et au pouce que cette anomalie est le plus marquée. Ces mouvements du reste ne sont point douloureux, et ils ne sont accompagnés d'aucun craquement.

Les doigts remarquablement effilés ont encore des mouvements de flexion, mais ces mouvements sont fort limités, et aucune des extrémités digit îles ne peut arriver au contact de la paume de la main. L'attitude ordinaire des doigts au repos est l'extension forcée. Toutefois les petits doigts qui on t été intéressés les premiers présentent une déformation spéciale, à savoir la déformation en baïonnette : la première phalange est fortement étendue surlemétacarpien, la seconde est étendue sur la première, mais la troisième est légèrement fléchie sur la seconde.

Je vous ai parlé déjà de l'état des genoux, les cous-depied sont inlacts, et je n'ai plus à vous signaler que la déformation des pieds ; elle est identique des deux côtés> et elle consiste dans une subluxation en masse de tous

les orteils en dedans ; c'est au niveau du gros orteil que le déplacement est le plus complet, l'extrémité supérieure de la première phalange, notablement augmentée de volume, répond par son côté externe au côté interne de la tête du métatarsien, de telle sorte que le gros orteil a une direction fortement oblique en dehors qui se rapproche de la transversale. Moyennant certaines précautions quant à la chaussure, cette déformation en masse des orteils n'entrave pas la locomotion. Ici comme dans les autres articulations déformées, les parties osseuses gonflées sont absolument lisses, sans saillies ni rugosités.

Telles sont, à grand trait, les altérations multiples qui ont fait de ce jeune homme de vingt-neuf ans un véritable infirme, en ce qui concerne les membres supérieurs.

Quelle est la condition anatomique fondamentale de tous ces désordres ?

Il est possible que dans la phase active de la maladie, des épanchements dans les articulations intéressées aient favorisé les déplacements par un écartcment de vive force des surfaces articulaires. Cet élément pathogénique est vraisemblable, mais je ne puis Taffirraer n'ayant point vu le malade à cette époque.

Il est par contre une au tre condition qui est indéniable, car nous la constatons aujourd'hui, et elle est définitive; cette condition c'est le gonflement des extrémités osseuses; partout où il y a des déformations et des déplacements, ces extrémités sont augmentées de volume, et cela dans un degré bien suffisant pour que nous puissions nous rendre compte de la rupture des rapports anormaux entre les surfaces contiguës. Ce gonflement est la con-

séquence d'une ostéite raréfiante, c'est là, comme vous le savez sans doute, une des nombreuses lésions qui constituent l'anatomie pathologique du rhumatisme déformant.

En revanche, toutes les autres lésions qui sont si communes dans le rhumatisme noueux font ici absolument défaut : ostéite végétante, stalactites épiphysaires, corps étrangers articulaires, épaississement, induration et rétraction des tissus fibreux, tout cela manque à la fois; je le répète, l'ostéite raréfiante des extrémités articulaires représente ici tout le processus anatomique actuellement saisissable.

Voilà un premier fait, par quoi le rhumatisme que nous avons sous les yeux diffère du rhumatisme noueux ordinaire : il est certainement déformant, mais non moins certainement il n'est pas noueux, voyez les épaules, les poignets, les doigts, le métacarpe, les orteils. Les jointures sont déformées parce que les extrémités osseuses sont gonflées, parce que les surfaces articulaires ne sont plus dans leurs rapports normaux, mais il n'y a nulle part aucun vestige de nodosités quelconques. Ce fait négatif n'est pas absolument rare lorsque le rhumatisme déformant, au lieu d'être chronique d'emblée, est consécutif à une attaque aiguë.

Notre cas diffère en outre du rhumatisme noueux classique par l'altération définitive de quatre grandes articulations, les épaules et les genoux. Cette association n'est pas non plus, sachez-le bien, un fait exceptionnel; loin de là, elle est assez fréquente dans les conditions de notre malade , c'est-à-dire quand le rhumatisme chronique succède à une ou plusieurs attaques aiguës ; seulement

en pareil cas, les lésions définitives, en ce qui concerne les grandes joinlures,porlentgénéralementsur les coudes et les genoux, et non pas sur les épaules et les genoux, les coudes étant intacts, ainsi que cela est arrivé dans le fait actuel.

Une autre particularité doit vous être signalée, c'est l'âge du malade, il n*a que vingt-neuf ans; il a donc été atteint avant vingt-huit ans, et l'âge de prédilection du rhumatisme noueux est de quarante à cinquante ans; mais cette régie n'est vraie que pour la forme chronique d'emblée, et même pour celle-là elle comporte des exceptions, comme le prouvent les faits de Léger et de Foot (1) qui concernent des jeunes gens de dix-sept et dix-huit ans. Quant à la fprme chronique secondaire, elle est sans rapport aucun avec l'âge avancé : une malade de Romberg (2) n'avait que vingt-trois ans, une autre était âgée de trente et un ans, une troisième de trente-deux, une quatrième avait trente-neuf ans. Le malade à propos duquel j'ai signalé et décrit la forme fibreuse du rhumatisme chronique n'avait que vingt-neuf ans (3); vous voyez donc que notre cas présent n'a rien d'insolite à cet égard.

A l'occasion des particularités individuelles de notre malade, je vous ai parlé à plusieurs reprises de rhumatisme chronique d'emblée et de rhumatisme secondairement chronique; cette distinction est bien connue, mais

(1) Léger, ArUirite sèche poly articulaire précoce {Union méd., 1878). Foot, Rheumatic goût (Dublin Joum. of Med. Science, 1878).

(2) Romberg, Klinische Ergebniise. — Klinische Wahmehmungen. BerUn, 1814-1851.

(3) Jaccoud, Clinique de la Charité, Paris, 1867.

les conséquences pratiques qui en découlent sont trop souvent oubliées, et cette question mérite de nous arrêter quelques instants.

Qu'il soit noueux ou non, le rhumatisme déformant est primitif ou consécutif.

Primitif, il est chronique d'emblée, et fixé d'emblée exclusivement sur les petites jointures qu'il doit déformer; — consécutif, il ne prend les allures chroniques que secondairement, à la suite d'une attaque de rhumatisme aigu vulgaire, qui a porté sur les grandes et sur les petites articulations. Quand alors l'état aigu cesse, il se peut que les grandes jointures se dégagent complètement, auquel cas l'évolution ultérieure de la maladie est exactement celle de la forme primitive ; mais souvent les grandes articulations restent affectées, et elles participent aux déformations engendrées par la chronicité; de là l'association que vous rencontrez chez notre malade, et qui n'est point rare dans le rhumatisme chronique consécutif.

Vous pouvez concevoir maintenant le grand intérêt pratique de ces notions.

L'acuité franche d'une attaque de rhumatisme n'est point une garantie contre les altérations secondaires, et persistantes du rhumatisme chronique déformant, surtout quand les petites jointures sont intéressées. Dans cette éventualité, si le médecin veut éviter de regrettables mécomptes, il doit formellement réserver le pronostic, jusqu'au moment où il peut constater si la fin de la phase aiguë est le signal d'une guérison véritable, ou simplement l'indice du passage à l'état chronique. Il est bien vrai que, dans les cas qui prennent cette fâcheuse évolu-

tioDy la phase aiguë initiale a plutôt le caractère d'une forme subaiguë, que l'intensité d'une forme franchement aiguë ; mais pourtant vous voyez, par l'exemple de notre malade, que l'acuité peut avoir une violence et une durée excessives, de sorte qu'il n'y a pas à compter sur cet élément d'appréciation. Je vous le redis encore, si vous êtes prudents, du moment que les petites jointures sont touchées, vous réserverez le pronostic, quelle que puisse être l'acuité du début.

Dans les cas de cet ordre, peut-on, durant la période aiguë, arriver à quelque présomption rationnelle touchant la destinée ultérieure des articulations intéressées? Oui et non, cela dépend de la vivacité des douleurs ; elles sont souvent tellement fortes qu'une exploration méthodique des jointures n'est vraiment pas possible, auquel cas l'incertitude persiste forcément pendant un temps plus ou moins long. Lorsque les douleurs au contraire permettent un examen complet, il faut s'attachera déterminer les conditions qui produisent le gonflement de la région articulaire : si ce gonflement est dû uniquement à l'épanchement et à la tuméfaction des tissus mous périarticulaires, si l'on constate en même temps que les extrémités osseuses ne sont ni douloureuses ni augmentées de volume, on peut présumer une résolution complète à la terminaison de la phase aiguë. — Lorsque, au contraire, avec ou sans gonflement des tissus mous, les extrémités osseuses sont tuméfiées, lorsque la douleur siège surtout à leur niveau, alors il y a tout lieu de craindre des altérations persistantes, et des déformations ultérieures.

Le rhumatisme déformant primitif et le consécutif

diffèrent encore par quelques traits dont l'exposé doit compléter ce parallèle.

La forme primitive est progressive, elle tend à intéresser successivement les jointures qui n'ont pas été affectées dès le début de la maladie ; — la forme secondaire n'est pas progressive, les désordres restent limités aux articulations qui ont été prises durant l'attaque aiguë.

Les deux formes peuvent être compliquées de déterminations cardiaques; mais dans la forme primitive,c'est l'aorte et le péricarde qui sont le plus souvent intéressés, tandis que dans la forme secondaire, qui débute comme un rhumatisme aigu ordinaire, on observe surtout l'endocardite, et ses suites habituelles sous forme de lésions valvulaires.

L'histoire de notre malade prouve qu'une endocardite, développée durant la période aiguë initiale, peut aboutir à une résolution complète, sans laisser de traces stéthoscopiquement appréciables sur l'appareil valvulaire.

Dans les deux formes enfin , on peut observer la néphrite interstitielle, mais la fréquence de cette maladie est infiniment moindre que chez les goutteux.

Chronique d'emblée dans l'une, franchement aiguë dans l'autre, la marche initiale est tout à fait différente dans les deux formes ; mais une fois la chronicité établie, l'évolution est la môme, et elle présente les deux variétés que voici : les douleurs persistent, elles sont continues, maïs il n'y a pas de paroxysmes aigus, la torpidité est constante, cela se voit particulièrement chez les malades âgés; — dans l'autre variété, la chronicité est interrompue à intervalles variables, et le plus souvent sans cause

41i CLINIQUE DE LA PITlÊ.

saisissable, par des épisodes aigus que caractérisent une violente recrudescence des douleurs et une fièvre plus ou moins intense; c'est surtout, mais non exclusivement, chez les individus jeunes que cette marche est observée; elle est la règle dans le rhumatisme qui prend naissance sous rinfluenco de l'état puerpéral, ou de l'allaitemenl.

Chez notre jeune homme, les muscles sont intacts, mais dans bon nombre de cas, et cela dans les deux formes de la maladie, on observe des contractures au niveau des jointures aflfeclées ; ce phénomène n'a pas toujours la même origine : la contracture peut être un acte réflexe, provoqué et entretenu par la douleur et les lésions articulaires; — elle peut être l'eiïet diiect de douleurs musculaires causées par une myosite, celle-ci étant elle-même un des efl'els possibles du processus rhumatismal ; — enfin, elle peut être apparente et tenir simplement à l'atrophie des muscles antagonistes.

L'atrophie de certains groupes musculaires est en effet assez fréquente dans les périodes avancées de la maladie ; cette atrophie tardive est généralement attribuée à une myosite ou à un trouble de l'innervation spinale ; je persiste à croire que l'immobilité prolongée a une grande influence sur le développement de cette altération.

Dans lesdeuxformes de la maladie, l'urine présente au moment des phases aiguës les caractères de l'uricémie (dépôts uratiqiies, acide iirique en excès); mais ces caractères ne sont point permanents, ils manquent généralement dans les périodes de torpidité. Une autre modification, qui semble à peu près constante, consiste dans la diminution considérable de l'acide phosphorique dont la proportion peut tomber à un gramme pour vingt-

SUR UiN CAS DE RHUMATISME DÉFORMANT. 413

quatre heures. On a cru, pendant un cerïain temps, que cette anomalie est propre au rhumatisme déformant, particulièrement au rhumatisme noueux, et qu'elle peut servir à le différencier des arthrites goutteuses ; mais les recherches de Slokvis ont établi que cette opinion n'est pas fondée, et que la diminution de l'acide phosphoriquc peut également être observée dans la goutte (i).

Bien plus souvent que les autres variétés du rhumatisme déformant, la forme noueuse primitive détermine, au bout d'un temps plus ou moins long, une détérioration organique qui aboutit, dans nombre de cas, à une véritable cachexie; une fois établi, cet état persiste et s'aggrave, même alors que les douleurs cessent définitivement pour faire place à un état torpide d'infirmité, et Ton a vu cette cachexie ultime donner lieu à la formation d'eschares ; le malade, dont mon éminent ami le professeur Damaschino a rapporté l'histoire, avait des eschares au siège, aux trochanters et aux talons.

Je vous ai fait connaître dans d'autres occasions la gravité exceptionnelle des localisations du rhumatisme sur la colonne vertébrale ; vous comprenez aisément que cette gravité est plus grande encore lorsqu'il s'agit de rhumatisme déformant; en raison de la multiplicité et de la persistance des lésions ostéo-articulaires, la moelle et ses enveloppes sont alors tout particulièrement exposées. Aussi est-il bien heureux pour notre malade que les articulations cervicales, qui ont été intéressées de très bonne heure, aient été complètement dégagées

(1) Stokvis, Nadere bijdragen tôt de Kennis der phosphonnuruitsduiding bij arthritii {Weekbl van het Nederl. Tijdsehrift voor Geneesk., 1876).

avant la production d'aucune altération définitive. Une observation de Rotter à laquelle je ne connais pas de semblable, montre la possibilité d'une lésion toute particulière de la moelle : une arthrite déformante de Tarticulation atloïdo-axoïdienne a déterminé une dégénérescence graisseuse du cordon latéral droit de la moelle cervicale; les autres cordons étaient altérés, mais à un beaucoup moindre degré. Le malade était un homme de quatre-vingt-quatre ans, et l'arthrite vertébrale coïncidait avec une arthrite huméro-cubitale (1).

Qu'il y ait des nodosités et des végétations, comme dans la forme noueuse proprement dite; qu'il y ait simplement gonflement des extrémités osseuses comme dans notre cas actuel, le rhumatisme déformant est essentiellement constitué par des lésions des os ; ce sont ces lésions qui lui donnent sa physionomie et sa gravité spéciales, ce sont elles qui amènent le déplacejnent des surfaces articulaires; pour ces raisons, ce rhumatisme, dans toutes ses variétés, mérite certainement la qualification derhumatisme osseux que je propose de lui donner. Mais à côté de cette forme de rhumatisme déformant, qui est de beaucoup la plus fréquente, il en est une autre que j'ai fait connaître en 1866 sous le nom de rhumatisme fibreux, dans laquelle les déplacements articulaires et l'infirmité résultent uniquement de l'altération des tissus fibreux ; cettealtération,qui consiste essentiellement dans l'épaississement, l'induration et la rétraction des tissus affectés,

(1) Rotter, Arthritis deformans der Articulatio epislropheo^tlanticâ mit consecutiver Degeneralion des Ruckenmarks (Deulich. Arch. f* hlin. Med,, 1874).

porte sur les ligaments, sur les éléments cellulo-fibreux péri-articulaires, sur les aponévroses, et elle est isolée, il n'y a pas de lésions dans les os ni dans les jointures. Dans mon premier cas de 1866, dans ceux que j'ai vus depuis, cette forme toute spéciale a été secondaire, c'està-dire consécutive à une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu ;mais une observation deBesnier montre qu'elle peut être chronique d'emblée.

Ainsi que je vous l'ai dit, la forme secondaire du rhu. malisme déformant peut être observée à tout âge; la forme primitive se montre surtout après quarante ans, et elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

L'hérédité a une influence incontestable sur le développement de la maladie, mais il n'y a pas toujours transmission de la forme ; les ascendants sont des rhumatisants, mais ils n'ont pas été nécessairement afiectés du rhumatisme déformant. Cette influence de famille parait bien positive chez notre malade : sa mère a succombé jeune à une maladie du cœur, et il est bien possible que cette affection fût d'origine rhumatismale, et il a une sœur qui soufl're depuis douze ans d'un rhumatisme fixe de l'épaule droite.

On a dit que le rhumatisme déformant, particulièrement la variété noueuse, est l'apanage des classes pauvres ; cette assertion n'est pas exacte, la maladie est fréquemment observée chez des individus de conditions tout opposées.

L'action de l'humidité prolongée est réelle, mais il s'en faut qu'on retrouve cette cause dans la totalité des cas ; elle ne peut être invoquée chez notre malade.

Cerlaines professions exposent à la maladie; les unes en raison de l'action répétée de Thunîidilé sur les mains et les pieds, telle par exemple la profession de blanchisseuse; les aulres en raison de la fatigue incessante des petites articulations, comme chez les tricoteuses et les horlogers.

La plus grande fréquence de ce rhumatisme dans le sexe féminin tient vraisemblablement, au moins pour une part, à Tinfluence étiologique de certaines condidilions physiologiques et pathologiques propres à la femme, savoir la grossesse, Tallaitemenl, la dysménorrhée et la ménopause.

On a fait figurer dans cette éliologie les contusions des extrémités et le panaris; ce ne sont pas là, selon moi, des causes réelles, ce sont des causes d'explosion de la maladie chez un individu prédisposé, causes qui déterminent la localisation première de Taffection rhumatismale.

Vous voyez par celte rapide énumération, dans laquelle je crois n'avoir omis aucune donnée importante, que nos connaissances éliologiques sont en somme fort limitées.

Après vous avoir montre la gravité du rhumatisme déformant, et les infirmités irrémédiables qu'il entraîne, j'ai le regret de vous dire que la thérapeutique a bien peu de prise sur cette forme morbide, lorsqu'elle est pleinement constituée.

La conduite à tenir diffère dans les phases fébriles, qu'elles soient initiales ou intercurrentes, et dans les phases apyrétiques. Dans les premières, le traitement est le même que dans le rhumatisme articulaire aigu; le

salicylate de soude, la quinine, les alcalins à haute dose, 10 à 25 grammes par jour, selon la méthode de Dickinson, en voilà les moyens ordinaires. S'il s'agit d'une période aiguë initiale, et que le rhumatisme présente le caractère viscéral, c'est à la médication stibiée qu'il convient de recourir, selon les règles que je vous ai plusieurs fois exposées (1).

En dehors des phases aiguës, c'est l'iodure de potassium qui donne les meilleurs résultats ; vous le ferez prendre à ladosed'unàdeuxgrammesparjour,pendantdespériodes d'une dizaine de jours, séparées par des intervalles égaux de repos. Bon nombre de médecins, à l'exemple de Lasègue, préfèrent la teinture d'iode, que l'on administre au moment des repas dans du vin d'Espagne, à doses graduellement croissantes de cinq à quarante gouttes par jour. Je crois bien que cet agent est plus efficace que l'iodure de potassium, mais il est rare qu'il soit toléré par l'estomac pendant un temps suffisant.

Si cette médication reste sans effet, il faut recourir à l'arsenic; il peut être utile, mais d'après mon expérience il ne vaut pas l'iodure de potassium. Vous donnerez l'arsenic sous forme de liqueur de Fowler, à la dose de deux à six gouttes, répétée trois fois par jour, ou bien sous forme de granules d'acide arsénieux, au nombre de deux à dix en vingt-quatre heures. Il n'est pas rare que ce traitement provoque tout d'abord une exacerbation plus ou moins vive des phénomènes douloureux. — A la médication arsenicale ressorlissent les bains arsenicaux préconisés par N. Gueneau de Mussy; suivant l'intensité des

(1) Voyez dans la Clinique de 1883-1884 la Leçon sur le traitement du rhumatisme articulaire aigu.

JACCOUD. -^ Clin, de la Pitié. — 11. 27

douleurs etTexcitabilité individuelle, la dose d'arséniate desoude varie de un àhuitgrammes pour un bain, auquel on ajoute, en se réglant d'après les mêmes considérations, 200 à 250 grammes de gélatine, ou bien 100 à 150 grammes de carbonate de soude.

Pour ne pas exagérer la valeur de ce traitement, il convient de se rappeler que la balnéation simple, sous forme de bains prolongés de trois quarts d'heure de durée, et d'une température de S?** à 39**, a donné dans un certain nombre de cas des résultats également satisfaisants.

Lorsqu'on ne réussit par aucun de ces moyens à calmer les douleurs qui, même dans les phases de chronicité parfaite, tourmentent les malades, il faut demander au salicylate de soude la sédation qui est alors l'obligation la plus urgente; on l'obtiendra généralement en y mettant la persévérance nécessaire, mais cet effet analgésique est tout ce que Ton doit espérer; je n'ai jamais vu ce médicament, dans les conditions indiquées, enrayer le processus anatomique local, et arrêter l'évolution de la maladie.

Tant que sous l'influence de l'une ou de l'autre de ces médications on constate une amélioration positive, on peut persévérer dans cette voie, il n'y a pas de péril imminent; mais dans les conditions opposées, lorsque l'amélioration s'arrête ou manque, lorsqu'il y a déjà du gonflement osseux et fibreux, des nodosités ou des stalactites, il serait dangereux de perdre du temps avec des méthodes, dont l'impuissance en pareil cas est parfaitement démontrée; il faut sans retard faire intervenir le seul traitement qui offre alors quelque chance de succès,

c'est rélectrisation méthodique des jointures au moyen des courants constants.

J'en viens aux cures thermales. Le choix entre les eaux fort nombreuses qui peuvent être utilisées exige une grande circonspection; une cure mal appropriée est fort nuisible. C'est le degré d'excitabilité, c'est l'éréthisme du malade qui doit dicter la détermination, et le classement le plus pratique de ces thermes dissemblables est certainement celui qui est basé sur .a vivacité de l'exci-

tation et des réactions qu'ils provoquent. Les eaux les moins énergiques sous ce rapport, celles qui conviennent par conséquent aux malades facilement excitables, affectés d*une grande impressionnabilité nerveuse, sont Ragaz, Wildbad et Néris; mais même dans ce groupe, il y a des nuances, et les deux premières eaux citées sont les moins excitantes de toutes.

Si l'individualité du malade laisse une plus grande liberté, on aura recours avec avantage aux eaux chlorurées sodiques de Baden-Baden, de Wiesbaden; dans les cas qui confinent à la torpidité, on utilisera les eaux du Mont-Dore, de la Bourboule, ou bien encore les boues de Dax, de Saint-Amand ou d'Acqui. Quanl^ aux eaux sulfureuses, telles que Baden en Suisse, Aixles-Bains, Luchon, elles sont bien rarement indiquées dans cette forme de rhumatisme, et en tout cas, si l'on croit devoir y recourir, il faut les réserver pour les malades dont la torpidité est absolue, et qui depuis longtemps déjà n'ont présenté aucun paroxysme aigu.

Je ne puis entrer dans les détails de cette question, mais si vous vous conformez à ces règles générales,

4n CLINIQUE DE LA PITIE.

VOUS serez utiles à vos malades dans la mesure du possible, et \ous serez certains de ne pas nuire.

Avant de terminer, je veux appeler votre altenlion sur une association médicamenteuse qui a été employée chez notre malade dans les premières périodes de son rhumatisme; il s'agit de la combinaison des injections de morphine avec le salicjlate de soude. Dans quelques autres cas, j'ai été à même d'obsei-ver les effets de ce .traitement mixte, et soit hasard, soit influence réelle de la médication, j'ai toujours vu le rhumatisme mal tour^ ner; te moins que j'aie constaté a été une durée vraiment exceptionnelle de la maladie, et une marche tout fl fait irrégutière, et caractérisée par des reprises incessamment renouvelées. Il est certain pour moi que, dans ces conditions, le salicylate de soude n'a plus son action ordinaire sur le processus rhumatismal, le mal s'éternise, et l'on est dès lors exposé aux éventualités multiples d'un rhumatisme, dont la résolution se fait attendre. La pratique que je vous signale n'est donc point â imiter.