VINGT-SEPTIÈME LEÇON

ftVR VN CAS D'IJVrSCTIOIV SARCOMÂTEVSE

Histoire d'un malade affecté d*anémie grave. — Examen du sang. — Numération des globules. — Dosage de l'hémoglobine.

Difficultés du diagnostic. — Anémie pernicieuse essentielle ou anémie symptomatique. — Absence de toutes les causes ordinaires de l'aoémie grave.

Histoire d'une tumeur présentée par le malade. — Influence du traumatisme sur la néoplasie. — Nature de la tumeur démontrée par une ponction. — Sarcome.

De la généralisation possible du sarcome. — Faits à l'appui. — Fréquence relative des localisations secondaires. — Application de ces données à rétude du malade.

Signes de péricarditc et de pneumonie chronique. — Aggravation de Tanémic. — Nouvel examen du sang. — Rapports de l'anémie dite pernicieuse progressive avec Tinfection sarcomateuse. — Accidents ultimes. — Résultats de Tautopsie.

Messieurs,

Rien de plus simple en apparence, rien de plus difficile en réalité que le problème clinique qui nous est présenté par le malade couché au n**43 de la salle Jenner.

C'est un homme de quarante-huit ans, boulanger de son état, qui est dans le service depuis le 3i décembre dernier; il y est venu en raison d'un affaiblissement

SUR UN CAS D*1NF£CTI0N SARCOMATEUSE. 443

progressif dont le début remontait à cinq mois, et qui a été accompagné d'une décoloration croissante des téguments.

Aucun symptôme, aucune souffrance notable n'a marqué celte déchéance organique qui a bientôt rendu le travail impossible; le malade s'étonnait d'autant plus de sa débilité de jour en jour plus grande, qu'il n'éprouvait aucune douleur, et qu'il conservait, avec son appétit ordinaire, des fonctions digestives tout à fait régulières. Les choses allèrent ainsi jusqu'au commencement de décembre; à ce moment, trois semaines environ avant l'entrée à l'hôpital, cet homme a perdu l'appétit, et quelques jours plus tard, il a commencé à ressentir un peu de gêne de la respiration. A cela se sont bornés, et se bornent encore aujourd'hui, les symptômes accusés par ce malade.

Déjà au moment de son entrée, et plus nettement encore à l'heure actuelle, cet homme présente le type extrême de la décoloration anémique la plus profonde. La peau, les ongles, les muqueuses sont également exsangues, la pâleur est telle qu'elle lire sur le jaune, de sorte que, au premier moment, elle donne l'idée d'une teinte ictérique, mais nous nous sommes assurés que l'urine ne renferme aucun élément biliaire; il s'agit bien uniquement d'une décoloration anémique à son maximum d'intensité; elle égale la pâleur absolue qui succède aux grandes hémorrhagies.

En présence d'un tel état, nous nous sommes aussitôt préoccupés de rechercher les altérations du sang qu'il était facile de prévoir, et nous les avons trouvées avec les caractères suivants : trois numérations des globules

AU CLINIQUE DE LA PlTlC.

rouges ont donné comme moyenne H80000, c'est-à-dire moins du quart du chiffre normal qui est de 5 millions. La moyenne des trois numérations appliquées aux globules blancs a donné 5300 au lieu de 8000; donc ces éléments ont subi une diminution absolue considérable; mais si Ton en compare le chiffre à celui des globules rouges, on voit qu'ils présentent une augmentation relative des plus marquées ; si, en effet, le rapport des deux ordres de globules était le même qu'à l'élat physiologique, nous ne devrions avoir que 1890 globules blancs ; or nous en avons 5300, c'est-à-dire à peu près trois fois plus. Conséquemment les globules blancs sont surabondants relativement aux rouges.

A la diminution vraiment colossale cies hématies correspond une diminution proportionnelle de l'hémoglobine; l'évaluation faite avec Thémochromomètre de Malassez donne 4 grammes d'hémoglobine pour 100 parties de sang, au lieu de 14 grammes, moyenne normale.

L'examen microscopique montre en outre que les globules rouges sont plus volumineux qu'à l'état sain, qu'ils ont perdu pour la plupart la forme de lentilles biconcaves, et qu'ils n'ont plus de tendance à s'agglutiner en piles.

Ces recherches ont été faites par M. Berlioz, notre chef des travaux chimiques.

Il résulte de là que l'aspect du malade ne nous a pas trompé, et que nous sommes en présence d'une anémie globulaire des plus profondes.

Et pourtant cet homme n'a pas subi d'hémorrhagie, il n'a pas de diarrhée chronique, il n'a pas souffert de

SUR I3N CAS D*INF£GTION SARCOMATEUSE. 4i5

suppuration prolongée, il ne présente pas d'altération urinaire, il n'offre pas trace de pigmentation cutanée pouvant faire songer à la cachexie d'Addison.

Cet état serait-il donc primitif? aurions-nous affaire à Tanémie pernicieuse progressive? la chose est bien possible, à ne considérer que l'aspect du malade et l'état du sang. Mais avant de conclure, nous devons interroger l'examen organique, dont je ne vous ai rien dit encore.

Pour ce qui est des viscères tout est à voir, car aucun symptôme n'appelle l'attention sur un organe en particulier; la gêne respiratoire, d'ailleurs légère, dont se plaint le malade, est suffisamment expliquée par la dyscrasie globulaire.

Mais avant de nous occuper des viscères proprement dits, nous devons rechercher attentivement l'état du système lymphatique, car la dialhèse lymphogène pourrait bien être la cause de l'anémie cachectique de cet homme. Nos investigations à ce sujet sont complètement stériles, nous ne trouvons pas trace de tumeur ganghonnaire.

Mais tandis que je procède à ces recherches, je trouve, au niveau de la crête iliaque droite, une tumeur souscutanée qui arrête aussitôt mon attention. Celte tumeur, qui a le volume du poing, est très dure, très consistante, elle adhère fermement à la face profonde des téguments, mais elle glisse librement sur les tissus sous-jacents, A simple vue, on peut constater qu'elle se compose de deux parties, et la palpation montre en effet une base plus large, plus dure, plus résistante, et sur celte base

aplatie et comme étalée, une production plus molle en forme de calotte sphérique. On sent nettement entre ces deux parties un léger sillon de séparation.

L'histoire de cette tumeur est simple, mais elle mérite toute votre attention. 11 y a bien longtemps, à Tâge de vingt-deux ans, cet homme a fait une chute sur Tos iliaque du côté droit ; à la suite, il a ressenti pendant nombre de jours des douleurs extrêmement vives dans toute cette région; puis, au bout d'un temps qu'il ne peut déterminer exactement, mais qu'il évalue à plusieurs mois, il a remarqué l'apparition d'une petite grosseur, au point même où les douleurs avaient eu leur plus grande intensité. Cette tumeur s'est accrue lentement, jusqu'au volume d'une grosse noix; puis elle est restée stationnaire. Dès lors, toute douleur a disparu, et la tumeur n'occasionnant aucun symptôme n'était plus pour cet homme qu'une excroissance inoffensive.

Pendant vingt-trois ans, les choses restèrent en l'état, notez bien ce fait. 11 y a deux ans, cet individu a eu la mauvaise chance de faire une nouvelle chute portant précisément sur la tumeur; aussitôt elle devient le siège de douleurs, et elle recommence à croître après cette longue période d'inertie ; cette croissance a eu pour résultat la calotte sphérique surajoutée sur la base primitive. Du reste, tout ce processus n'a guère duré que trois mois, et il n'a été accompagné d'aucun dérangement quelconque dans la santé générale.

Les douleurs ont pris fin lorsque la tumeur est devenue de nouveau stationnaire, et la santé est restée excel-

SUR UN CAS D'INFECTION SARCOMATEUSE. 4i7

lente jusqu'au moment où, cinq mois avant l'entrée à rhôpital, cet homme a constaté le début de son affaiblissement et de sa décoloration.

Avant de passer outre, je vous signale l'influence incontestable du traumatisme sur la production et sur la croissance du néoplasme, \o\is trouveriez difficilement une preuve plus péremptoire de celte influence palhogénique, qui a été trop légèrement mise en doute pendant une longue série d'années.

Quelle est la nature de celte tumeur? la palpation montre, comme je vous l'ai dit, que la base est dure, résistante et fort compacte, tandis que la partie saillante plus molle, légèrement rénitente, a la consistance du sarcome. Nous avons ponclionné celle partie avec l'aiguille de Pravaz, et dans la goutte de liquide ainsi obtenue nous avons constaté un grand nombre de cellules fusiformes, et quelques cellules éloilées, éléments caractéristiques du sarcome. Nous avons, non sans peine, introduit l'aiguille dans la base dure de la tumeur, mais nous n'avons rien ramené. Il s'agit donc d'une lumeur sarcomateuse, soit pure, soit associée à des éléments cartilagineux; la dureté exceptionnelle, la sécheresse absolue, prouvée par la ponction de la base de la tumeur, rendent vraisemblable une telle association; on sait en effet qu'elle n'est pas rare, et que le chondrosarcome peut se développer même dans des régions éloignées du squelette ; ainsi nous voyons, dans l'observation de Liborius, un gros sarcome du médiastin antérieur présentant au

aig cuxiucc »ela pinS.

niilieu da tissu sarcomaleut des Ilots de cartilage

hyaUa <1).

Qaoi qu'il en soiL de ce point secondaire, noas voilA en possession de deux faits posïtîrs : une anémie graTe dûment chiilVée d'uoe part, un sarcome exlériear d'antre part. Devons^nous admettre entre ces deux faits nne simple coïncidence fortuite'? ou bien deron^-nous admeure nne relation de cause à effet, et rattacher l'anémie cachectique au sarcome?

Il est bien évident que ce n'est pas la simple tumeur extérieure qui a pu causer une telle détérioration organique; un tel effet n'est admissible qu'au cas où la tumeur présente une généralisation viscérale. GoDséquemment la première question, la question préjudicielle à résoudre est celle-ci : cette sorte de tumeur est-elle susceptible de généralisai ion ?

Oui sans nul doute; nombre défaits le prouTenl;je me suis mis en mesure de vous en détailler quelquesuns, ayant soin de borner mes recherches à la période récente de 1880-1883, afm que la distinction histol<^ique des tumeurs ne puisse soulever aucune contestation. Or, rien que pour cette conrle période, je puis vous cïler douze exemples de généralisation viscérale, dix sans extirpation préalable, deux après ablation de la tumeur extérieure. Voici quelques données sur ces ob^^ervations, elles vous permettront d'apprécier la fréquence relative des localisations internes.

(I) Liboriuf, ZurCatuittik dtr lledia$tinaltamoren {Virchow't Arekiv, XCIII i ISH3).

SUR UM CAS D*INF£GTION SARCOMATEUSE. 449

I. Cas de Fussell. — Gros sarcome de l'os iliaque gauche; thrombus sarcomateux dans les veines iliaques primitives et externes; embolies sarcomateuses dans le ventricule droit du cœur et leî poumon droit; dépôts secondaires dans les poumons; pneumonie, pneumothorax, mélœna (I).

II. Cas de Cacciola. — Sarcome du foie avec généralisation dans le scptum ventriculaire du cœur, et dans le myocarde droit (2).

m. Cas de Rosenthal. — Sarcome de la rotule gauche. Noyaux dans la base du crâne et du cerveau, dans le péricarde, dans le lobe droit du foie, dans la rate, dans le périoste des côtes et du tibia droit (3).

.IV, V, VI, VII. — Quatre cas de Schelepegrell concernant quatre hommes dans la force de l'âge, ayant toujours joui d'une excellente santé. Dans trois cas le sarcome est né dans les glandes du médiastin, dans un cas il est né dans la plèvre. Nombreuses métastases dans le péricarde,

dans les poumons, la trachée, l'œsophage, dans le foie, dans les reins, dans la peau, et, dans un cas, dans les grosses veines intrathoraciques (4).

(1) Fussell, Large sarcoma ofleft ilium; sarcomatous thrombus of both commun and exUrnal iliac veins^ etc. (The Lancet^ 1880).

(2) Cacciola, Un caso non commune di epUelioma metastatico al cuore {Ann. univ . di medic.y 1880).

(3) Koseaihal, Metastalische Sarcome der SchddelbosU {Gaiela lekarska, 1880).

(4) Schlepegrell, Beitrdge *ur Lehre von den intrathoracischen Sarcornent Gdtlingeo, 1881.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — 11. 29

VIII. Cas de Schuster. — Sarcome de Thuménis droit, fracture spontanée. Généralisation dans le foie, la rate, les reins, dans le larynx et le corps thyroïde (1).

IX. Cas de Drummond. — Sarcome du poumon droit. Généralisation A la plèvre, au diaphragme, au cœur et au foie (2).

X. Cas de Liborius. — Sarcome du médiastin antérieur. Noyaux secondaires dans les poumons et dans le péricarde. Péricardite sarcomateuse hémorrhagique

XI. Cas de Chiari. — Homme de quarante-cinq ans. Sarcome de la parotide datant de deux ans. Ablation. Vingt jours après l'opération, mort par érysipèle de la face. — Noyaux sarcomateux dans les deux poumons (4).

XII. Cas deBager. — Homme de soixante-dix-neuf ans. Gros sarcome alvéolaire du talon. Ablation. — L'autopsie, faite quatorze jours après l'opération, montre des tumeurs de même nature dans le cœur, les poumons, les plèvres, dans le mésentère et dans la paroi de l'intestin (5).

(1) Schuster, Ein Fall von myelogenem Rundsellensarcom des rechten Humerushalses mit Spontanfractur und reicklichen Meiastasen {Prager med, Wochen.y 1881).

(4) Drummond, Medullary sarcoma ofthe liveff rigtU lung andheart (The LanceU 1882).

(3) Liborius, Zur Casuistik der .\fediaêtinaltumoren {Virchow*$ ArchiVy XGIII; 1883).

(i) Chiari, Ueber ein sogen, Cyatosarcoma phyllodes der Parotis mit Metastasen in den Lungen {Wien. med, Jahrb,, 1881).

(5) Bager, EU Fall af storcelUgt alveolar rindceUsarkom i kàlen {Upsala làkaref. forhandl., 1883 — Virchow's Jahresbericht, pro 1883).