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30 au {•'.

En vingt jours donc, l'albuminurie est tombée de 18 grammes par jour à 5 grammes; mais ce n'est pas là la seule modification importante révélée par ce tableau.

Il montre que la composition de l'urine quant à ses éléments normaux a été améliorée de jour en jour : l'urée a remonté à 20, 22, 25 grammes par jour, les chlorures à 9, 10 et 12 grammes, l'acide phosphorique a atteint 2»% 50, et cela sous l'influence d'un régime, que Ton considère bien à tort comme diminuant les échanges nutritifs. C'est là une erreur des plus fâcheuses, en ce qu'elle peut faire hésiter dans l'application d'une méthode thérapeutique, qui dépasse toute les autres en efficacité.

SUR LE TRAITEMENT DU MAL DE BRIGUT. b^

Le régime lacté chez notre malade a corrigé toutes les anomalies de la sécrétion urinaire, et j'ai constaté cette influence par l'analyse un si grand nombre de fois, que je n'hésite pas à vous déclarer qu'elle est constante dans les circonstances indiquées; c'est là un effet précieux et trop ignoré de cette médication dans les maladies rénales. Il suffit pour l'obtenir que la quantité quotidienne de lait soit assez grande pour provoquer une diurèse considérable, et pour maintenir le bilan nutritif en équilibre; 3 litres à 3i,50 suivant le sexe et la constitution de l'individu, voilà les moyennes nécessaires.

En même temps que l'urine présentait cette série de modifications, et avant même que Talbumine eût notablement diminué, l'état de la malade s'améliorait avec une remarquable rapidité; aujourd'hui, il n'y a plus un seul râle dans la poitrine, la voix est normale, la respiration facile et régulière, l'anasarque a totalement disparu ; quant aux vomissements, ils ont pris fin dès le second jour du traitement.

Cette femme se croit guérie; elle ne l'est certai-

nement pas , puisqu'elle rend encore 5 grammes d^aibumine par jour; mais au moins est-elle en voie de guérison? c'est une autre question, et pour vous renseigner utilement sur ce point, je ne puis mieux faire que de vous exposer, d'une façon générale, les principes de mon traitement dans la maladie de Bright.

Au point de vue pratique, deux groupes de cas doivent être distingués : l^les cas sans urgence; 2* les cas avec urgence.

Au premier groupe appartiennent les malades qui

SIO CLINIQUE DE LA Pltlt.

tout enprésentant t'en-^enible plus ou moins complel des symptômes caracti^risliques du mai de Brighl, ne sont pourtant pas dans un état de péril imminent, de sorte ([lie, sans rien rompromcttre, on a toute liberté dans le choix des méthodes thérapeutiques. L'hydropisie n'est point un signe d'urgence; c'est surtout ladyspnéc, et accessoirement les vomissements, qui constituent celle urgence, devant laquelle le médecin, privé de liberté, doit chercher avant tout à conjurer le danger qui approche. Ce premier groupe de cas est incomparablemenl le plus nombreux, et notre malade nous en a présenté un très bel exemple : elle nous arrivait avec tous les symptômes graves de son alTection, elle avait une respiration un peu fréquente du fait de sa laryn go-bronchite, elle avait quelques vomissements, mais il n'y avait pas de dyspnée, el l'état dans son ensemble ne pouvait inspirer aucune inquiétude réelle. Le cas était sur la limite des deux groupes, je le veux bien, mais une saine appréciation médicale le ratlachait sans réserve au premier.

Dans tous les ras qui se pri'senlent ainsi a l'intervent ion thérapeutique, et fort heureusement, je le répète, ce sont les plus nombreux, la conduite à tenir est immuable, c'est celle-là même que vous m'avez vu suivre dans le cas présenl, et dans bon nombre d'autres qui ont passé sous vos yeux.

Avant tout traitement, il faut déterminer au complet le s caractères de l'urine pour une période de vingtquatre heures; c'est une base indispensable peur l'appréciation ultérieure.

St}ft LE TflAITËMKMT DU MAL DE BRIGHT. 511

Gela fait, j'institue le régime lacté absolu; il ne faut ici ni conciliation ni défaillance , la rigueur la plus sévère est la condition du succès. Si, pour ménager la répugnance ou les inquiétudes du malade , vous vous laissez aller à quelque concession qui transforme le régime absolu en régime mitigé, vous ne réussirez pas, et cette faute est une des principales causes de Tinsuccès fréquent de ce traitement, qui est prescrit aujourd'hui par tout médecin, mais qui bien souvent n'est pas imposé avec toute la rigueur nécessaire. Pour moi, je suis impitoyable, et mon expérience m'a tellement convaincu de rinefGcacité des demi-mesures, que je n'hésite pas à refuser mes soins au malade, s'il ne veut pas se soumettre à ma prescription. Il faut en revanche prendre la peine de lui faciliter la tâche autant que possible; il faut lui expliquer qu'il ne souffrira pas de la faim, qu'il ne maigrira pas, qu'il n'éprouvera pas de troubles digestifs une fois l'accoutumance établie , et que cette accoutumance est acquise au bout d'un très petit nombre de jours. Tout cela doit être dit, aucun détail n'est inutile, aucune recommandation n'est banale pour obtenir la soumission à un régime rigoureux et pénible, qui doit durer au moins plusieurs semaines; il ne faut pas manquer surtout d'imposer brutalement au patient l'assurance qu'aucune autre méthode ne peut lui rendre les mêmes services.

Le lait doit être pris, avec ou sans gradation, suivant les particularités individuelles , dans une quantité de Sa A litres par vingt-quatre heures chez l'adulte ; à cette dose, la nutrition est pleinement assurée sans perle organique.

Ui CLINIQIK DE LA l'ITlfi,

Le lait est dcnné, non bouilli, sans addition d'aucune sorte, ni sucre, ni sel ; il est pris fi-oid sans réfrigcralion artificielle, ou !i?gèrernenl tiédi au bain-marie ; le premier mode est préférable.

Le mode de répartition du lait a une très grande importance, peu à la fois et souvent, voilà le principe; si l'en procède autrement, on ne réussira pas, 6t Ton s'exposera à des accidents digestifs, qui pourront obliger à suspendre te traitement. Une tasse toutes les Iieures, s'il est possible; à défaut, un bol plus grand tontes les deux heures, voilà les seuls procédés convMiables, et le premier est supérieur au second.

A cette question de répartition se rattache une particularité fort importante sur laquelle j'appelle d'autant plus volontiers votre attention,que je ne l'ai vue signalée dans aucun document sur le sujet. Il est absolumeHt nécessaire que la sécrétion urinaire soit constamment sous l'influence du lait; s'il s'écoule un certain nombre d'heures sans que le malade en ingère, ce qui arrive forcément la nuil, l'urine rendue après cet intervalle est plus foncée, plus dense, plus trouble, bref elle a perdu les caractères de ce que j'appelle l'urine lactée, et elle wnlient plus d'albumine que celle qui est émise dans la Sriode d'ingestion. De ce fait, que j'ai mainte fois conté par l'observation et par l'analyse, et dont je vais t à l'heure vous donner une preuve, je ne prétends «onclure, vous le pensez bien, qu'il faut interrompre «netl du malade pour lui faire prendre du lait; leil est naturellement entrecoupé, il fant

utiliser cette circonstance pour raccourcir autant que possible la période de suspension forcée.

Maintenir avec toute la continuité possible la sécrétion urinaire sous Tinfluence du lait, voilà le précepte; je vous le recommande avec insistance.

Vous avez pu, ces temps derniers, en apprécier la justesse chez un autre de nos malades couché au n** 7 de la salle Jenner, qui est affecté d'une néphrite suite de fièvre typhoïde. Quelques détails de son obsei-vation vous prouveront que je n'exagère pas Timportance du fait nouveau que je vous signale. Cet homme prenait 4 litres de lait par vingt-quatre heures; pendant quelques jours, malgré mes recommandations, il a consommé toute cette quantité dans la journée, commençant à sept heures du matin, finissant à six heures du soir. Or, pendant tout ce temps, il y avait à simple vue un contraste frappant entre les deux bocaux qui renfermaient, Tun l'urine de la journée, l'autre celle de la nuit jusqu'au moment de la reprise du lait. La première était claire, limpide, d'une teintejauneverdâtrepeu accusée; Tautre était trouble, foncée, de teinte jaune brun. La densité de l'urine diurne oscillait entre 1001 et 1008; celle de l'urine nocturne variait de 1009 à 1013. Les analyses donnaient pour l'urine diurne une quantité très faible d'albumine qui a varié pendant ces quelques jours de 22 à 40 centigrammes par litre; — mais l'urine nocturne en renfermait de 1«% 20 à Ip',35. — Ces différences se sont atténuées lorsque le malade, obéissant à mes recommandations, s'est décidé à conserver une partie de son lait pour la soirée ; mais elles ont persisté jusqu'à la guérison, parce qu'il n'était pas possible, en

su CLIsmiE DE LA PITlE

raison de la uiinieur, de conserver le lait du soir au ma- Un, Il y avait luiîl jours au moins que l'urine diurne ne conlenail plus d'ulbumine, tnudis q»c l'urine non lactée de la nnit en monlraîl encore des Iraces. Elles ont flnï cependant pnr (lis|iaraitre, eLla guérisun s'csl maintenue complète.

Vous ne pouvez pas demander une démonstration plus positive du i'uit thérapeutique que je vous ai Tait connaître.

Je reviens au régime lacté. 11 a devis inconvénients inévitables, et vous devez les signaler par avance au malade. Le lait produit et maintient dans la bouche un goût Tort désagréable, cela est ennuyeux, mais cela n'a aucune importance ; il donne lieu à de la constipation, et celle-ci est d'autant plus accusée que le lait est pris en plus grande quantité, et qu'il est mieux toléré. Cette constipation doit être combattue uniquement par des lavements, dont on variera la composition suivant les nécessités de la situation. En annonçant au malade la probabilité de cet elTet, il ne faut pas manquer de l'iaformer que c'est là un signe favorable tant au point de vue de la tolérance, qu'au point de vue de l'efficacité du traitement.

Au bout de quelques jours, et quoi qu'il en soit, d'ailleurs, des modilications cbimiques, les caractères physiques de l'urine changent complètement; elle est plus abondante, la densité diminue proportionnellement à l'accroissement de la diurèse, l'acidité de la réaction est moins marquée, la limpidité est plus grande, si elle n'est complète, et la teinte est d'un jaune très pâle tirant un

peu sur le vert; par là Turine ressemble à du petit-lait, comparaison que j*ai faite il y a déjà bien des années. A cet ensemble de caractères physiques, on peut, du premier coup d'œil, et sans crainte d'erreur, reconnaître Vurine lactée.

Telle est, Messieurs, dans tous les cas du groupe, sans exception, la première phase de mon traitement; elle est donc uniquement constituée par le régime lacté exclusif, institué selon les règles que je viens de formuler.

La durée de cette première phase ne peut être fixée à l'avance, car elle dépend entièrement des effets obtenus; or ils sont toujours les mêmes, mais la rapidité de la production varie beaucoup d'un malade à l'autre, selon la nature et le degré de la néphrite qui est en cause. Si, pour fixer vos idées, vous voulez un chiffre, je TOUS indiquerai trois semaines à un mois, mais ce n'est là qu'une approximation sans valeur réelle, et c'est par une tout autre méthode que vous devez juger la question.

Les effets constants du traitement sont la disparition des œdèmes et des symptômes qu'ils tiennent sous leur dépendance, l'accroissement de la diurèse, et les modifications physiques de l'urine précédemment énumérées, enfin des modifications chimiques, dont la plus importante est la diminution croissante du chiffre de l'albumine. Chez la malade dont je vous ai présenté le tableau, et dans bien d'autres cas, vous avez pu constater cet ensemble d'effets.

Dans l'intérêt de mon enseignement, je fais faire une

JACCODD. — Clin, de la Pitié. ^ IL 85

5i6 CLINIQUE DE LA PITIÉ.

analyse d'urine chaque jour, cela est inutile pour les besoins de la pratique; une analyse tous les cinq ou sept jours est amplement suffisante pour vous renseigner exactement sur les résultats de la médication ; mais cette analyse doit être complète, elle ne doit pas être bornée à la constatation du chiffre de Talbumine, car les modifications de Turée, des chlorures et de Tacide phosphorique ne sont pas moins importantes, ainsi que je vous Tai montré dans le cas actuel. — Pour le dosage de Talbumine, il est essentiel d'agir sur la totalité de l'urine de vingt-quatre heures, en raison des difféi^ences considérables qui résultent de l'inégale répartition du lait le jour et la nuit; si vous n'examinez que l'urine de la journée, le chiffre de l'albumine sera trop faible; si vous ne le dosez que dans l'urine rendue le malin avant la reprise du lait, il sera notablement trop fort ; la moyenne des deux résultats serait voisine de la vérité, mais il faut encore mieux opérer sur le mélange des urines.

Le temps nécessaire pour que l'albumine tombe d'un chiffre initial élevé à un chiffre qui dénote une amélioration sérieuse est très variable, comme je vous l'ai dit; chez notre malade les effets ont été un peu lents, et, en vingt jours, l'albumine des vingt-quatre heures est tombée de 18 grammes à 5.

Cette amélioration de degré et de rapidité variables est constante avec le traitement que je vous ai exposé; du moment que les malades réalisent les conditions de notre premier groupe, du moment, passez-moi l'expression, qu'ils sont encore traitables, vous pouvez y compter.

Cette amélioration une fois acquise, que devez-vous faire? cela dépend, et je vous prie de me donner toute votre attention.

A ce moment deux choses sont possibles :