I. L'amélioration continue et Talbumine tombe à zéro

II. L'amélioration s'arrête, et le chiffre quotidien de l'albumine reste à peu près stationnaire.

Examinons la première de ces éventualités.

Lorsque vous constatez l'absence d'albumine, vous devez maintenir encore pendant une semaine au moins le traitement lacté dans toute sa rigueur, afm de vous assurer de la persistance du résultaf obtenu, et de le consolider autant que possible.

A ce moment se place l'épreuve du changement partiel de régime. Le malade continuant à prendre deux litres et demi de lait par vingt-quatre heures, en ayant soin d'en réserver une partie pour la nuit, vous lui ferez faire, au milieu du jour, un petit repas composé de bouillon, de viande sous les formes les plus simples, de quelques légumes herbacés ou de quelques fruits cuits, avec un peu de vin rouge coupé d'eau; les œufs doivent être sévèrement proscrits, et vous aurez soin en tout cas de procéder par gradation.

Une fois ce régime mixte institué, il est nécessaire que l'urine soit examinée chaque jour, et voici ce qu'on observe en pareille circonstance.

Malgré le changement de régime, l'albumine reste nallei c'est la guérison.

Après deux ou trois jours du régime mixte, et souvent dès le premier jour, l'albumine reparaît, et si vous

Si8 CLIMQCE DE LX PITIÉ.

laissez les choses en l'élal, la quantité va s'accroUre de jour en jour, j usqu'à se rapprocher peul-êlre du chiffre primitil.

Je vous dirai dans un inelant ce qu'il convienl de faire en pareille occurrence, mais je veux, au préalable, vous signaler l'impoitance considérable de ce fait, qui est très fréquemment observé dans les conditions que Dous envisageons.

Ce fait, que robservation thérapeutique, conduite selon mes principes, révèle dans un grand nombre de cas, a plus de valeur que les expériences les plus précises pour démontrer l'influence de la qualité de l'albumine sur la production de l'albuminurie, abstraction faite de l'état du rein. Jugez vous-mêmes.

Avec le lait pas d'albumine dans l'urine; — vous ajoutez d'autres aliments, l'albumine reparait le jour même.Or,bicn évidemment, le rein n'a pas changé; c'est uniquement la qualité des substances albuminoïdes pré* sentées à l'absorption qui a changé. Conséquemment le icia, quel qu'en soit l'état, n'est pas fautif pour toutes les albumines ; il ne laisse pas passer celle du lait, premier point; mais il ne laisse pas passer non plus celle du sérum, puisque tant que le régime est lacté, l'albumine est absente. Il est donc prouvé avec une entière évidence que le rein ne laisse passer que l'albumine des aliments surajoutés au lait.

Je ne pense pas qu'on ail jamais donné de preuve plus positive pour démontrer que l'étal du rein n'est pas tout, et que la qualité des albumines contenues dans le sang est le fait prédominant : i^i, en effet, l'éUl du

rein est toujours le même, et l'albumine passe ou ne passe pas, selon la nature de Talimentation.

Je ne puis assez insister sur cet enseignement, qui justifie de tous points la doctrine primitive de Bright, de Graves, de Valeiitin et la mienne propre, touchant l'influence de la dyscrasie albumineuse sur l'albuminurie.

Bright, dans ses nombreux mémoires. Graves après lui, n'ont pas laissé échapper une occasion de déclarer que l'altération du sang est la cause première de l'albuminurie, et que les lésions des reins sont l'effet secondaire du passage anormal de l'albumine; et un peu plus tard, en 1837, le physiologiste Valentin résumait son opinion sur le sujet, par cette déclaration que j'ai donnée comme épigraphe à ma thèse de 1860 sur les conditions pathogéniques de l'albuminurie : c La cause du passage de l'albumine dans Turine doit être recherchée tout d'abord dans le sang. > — Ainsi présentée, la doctrine est trop absolue, ainsi que j'ai eu soin de le montrer dans mes travaux postérieurs à ma thèse, mais elle est vraie pour un grand nombre de cas, et les études thérapeutiques que je viens de vous exposer, vous en fournissent une preuve nouvelle et décisive.

Lorsque les choses se passent de cette manière, il faut sans délai revenir au régime lacté exclusif; au bout d'une quinzaine de jours, on peut faire une nouvelle tentative alimentaire, qui réussira souvent, alors que la première avait échoué. Si l'albumine reparait encore cette fois, il faut ajouter au régime lacté les moyens dont je vais bientôt vous parler, mais il importe de savoir que les cas qui réalisent celte première éventua-

si salutaire est l'origine du reliquat albuminurique ; si ce reliquat persiste c'est la faute du rein, dont le fonotionnement est troublé, indépendamment de la nature de l'alimentation, par une altération qui a pu être amendée, mais non pas guérie, par le traitement.

La conclusion à tirer des faits de cet ordre peut encore être exprimée sous cette autre forme qui vous paraîtra peut-être plus précise et plus claire : l'albuminurie antérieure au traitement était constituée par deux facleurs, savoir : Talbumine alimentaire et l'albumine du sang. Le lait a graduellement supprimé le premier de ces éléments, de là la diminution progressive du chiffre de Talbumine ; mais il n'a pas supprimé le second qui est dû à une] perméabilité anormale du rein, de là la persistance d'une albuminurie minimum, qui traduit rinfluence propre de l'altération rénale dégagée de toute influence alimentaire.

Gela est tellement vrai que si, dans ces conditions, vous faites l'épreuve du changement partiel de régime, l'albumine urinaire augmente aussitôt; et pourtant l'état du rein n'a pas changé du jour au lendemain; mais vous avez rendu à Torganisme un élément générateur de Talbuminurie que vous aviez supprimé par le régime exclusif.

Dans tous les cas de ce genre, le résultai incomplet de ce régime est une preuve positive de lésion rénale ; vous pouvez être assurés que vous trouverez constamment alors dans l'urine les éléments, qui dénotent une altération des organes sécréteurs. Ce diagnostic indirect fourni par la thérapeutique, est aussi certain que le diagnostic direct fourni par le microscope.

Sm CLI5(UCE BE Là Hn£.

Le proDOsUc est ici beaucoup plus «érieux quv dans les cas précédeols, où le lail suffit pour amener et maiotenir la disparition de TalbumiDe. li Taut coutinuer le régime lacté avec louie la rigueur et toute la durée pOEflibles, et lui associer d'autres moyons que je vais voits signaler.

Lorsque j'ai obtenu de la première phase da tnîtement tout ce qu'elle peut donner, je fais inlerreDir avant tout Vhydrothérapie, si rien ne s'y oppose dans les conditions du malade. Je commence toujours par l'hydrothérapie tiède ; ce n'est qu'au boni de dix i quinze jours de refroidissement graduel que j'arrive i l'hydrothérapie froide. La douche très courte, surtout au début, dix à quinze secondes au plus, est donnée sous forme de pluie et de jet simultanés ; mais i) faut éviter de projeter la colonne liquide sur la région lombaire. La douche est suivie d'une ferle friction sèche Jusqu'à rubéfaction de la peau ; cette pratique est absolumeat nécessaire, la marche ne surfitpaspourprovoquer une bonne réaction; mais après la friction, la marche trouve sa place, car l'exercice musculaire est un élément indispensable du traitement. La douche est prise une seule fois par jour.

L'analyse pratiquée eliaque semaine montre les résultats; si cliacune de ces analyses dénote un bénétice, même léger, je ne fais pas autre chose, et j'ai réussi de la sorte à guérir plusieurs malades sérieusement atteints, qui avaient longtemps présenté dans l'urine les éléments caractéristiques de la néphrite brightique.

Si, par contre, au bout d'un mois, le résultat jugé par

le chiffre de Talbumine est nul ou à peu près, alors tout en continuant l'emploi des mêmes moyens, je prescris les inhalations d'oxygène^ à la dose de trente litres par joui*, absorbés d'abord en quatre séances, puis en trois séances, lorsque l'habitude a fait disparaître la légère fatigue qui résulte de ces inhalations. Je me propose par là de favoriser la transformation peut-être incomplète des substances protéiques, et de supprimer complètement l'influence de la dyscrasie albumineuse.

Au bout de quinze jours, l'analyse rend compte de la situation; si depuis l'introduction de l'oxygène, Talbumine urinaire a sensiblement diminué, ne faites rien de plus, continuez jusqu'à disparition, ou jusqu'à ce que TOUS soyez en présence d'un chiffre qui ne diminue plus. — Si, après quinze jours, l'intervention de l'oxygène n'a pas modiGé l'état des choses, alors dans l'un et l'autre cas, vous pouvez être certains que le reliquat albumineux qui persiste immuable est le fait propre et exclusif de la lésion rénale, et tout en maintenant, sauf contre-indication, les deux parties fondamentales du traitement, le lait et l'hydrothérapie, il faut recourir aux médicaments capables de modifier directement le processus de la sécrétion urinaire.

Les recherches récentes de Thomas, de Runeberg et de Litten ont montré que les conditions qui favorisent le plus le passage de l'albumine dans l'urine, sont la diminution de pression dans les vaisseaux artériels, et le ralentissement du cours du sang dans les vaisseaux glomérulaires; l'indication est donc d'activer la circulation glomérulaire en provoquant la contraction des

iU CLINlQtE DE U PITIE.

vaisseaux rénaux, et l'empirisme d'il y a trente ans eî plus, est ainsi justilié, cai' le taunin, l'adde galliquc, la noix vomique et le aai^ia nrfoià ëoqI les juèdiuajuenlâ qui répondent le plus eflicacemeDt à riodicatioa patbogénique, Tormulée par les recherches expérimentales du jour.

Le lannin est donné en pilules ou en cachets à la dose de 1 gramme à â grammes par jour; — Yacid* gaiiiqiu sous les mêmes formes, ou en soluUon i la dose de 50 centigrammes à 1 gramme ; ce médicament peut être avantageusement associé au précédent.

Je ne donne pas habituellement la noix vomique seule ; je lui associe le perchlorure de fer dont je fais prendre vingt à trente gouttes par jour; à d'auires heures, je donne des pilules contenant chacune 1 centigramine d'extrait de noix vomique ; j'en prescris deux pour commencer, puis trois, puis quatre, et l'on peut arriver, selon les effets qui doivent être soigneusement obsenés, jusqu'à 5 ou 6 centigrammes parjour; dose que j'atteins bien rarement et qui ne doit pas être dépassée.

L'ergot de seigle est administré en nature à la dose de 1 à 2 grammes pour vingt-quatre heures. En ce qui me concerne, j'ai à peu près renoncé à ce médicament; il m'a paru que, chez les brighliques, et surtout chez ceux qui ont eu déjà de l'anasarque, il donne facilement lieu à des accidents gangreneux.

Je ne vous dis rien du/a6oraHrfi,de la pilocarpine, ni de la fuchsine, parce que mes observations m'ont démontré que CCS agents n'ont aucune efficacité, quelle que soit la forme de mal de Bright qui soit en cause.

Tels sont les principes et les moyens de mon traitement; il est d'autant plus efficace, cela va de soi, que la maladie est plus récente, et si vous vous conformez rigoureusement aux règles que je viens de vous exposer, vous réussirez dans un assez bon nombre de cas, pour vous convaincre, comme je me suis convaincu moimême, qu'on a eu tort de prononcer contre la néphrite brightique un arrêt absolu d'incurabilité.

Mais, ne l'oubliez pas, le traitement exige une infatigable persévérance, c'est par mois à tout le moins, c^est souvent par années qu'il faut le compter; un des plus beaux succès de ma pratique concerne un individu d'une trentaine d'années, affecté de néphrite parenchymateuse grave avec anasarque ; j'ai obtenu chez lui une guérison complète dans le cours de la quatrième année de traitement; cette guérison date aujourd'hui de six ans, et elle ne s'est point démentie.

Ce fait me donne l'occasion de vous indiquer une règle thérapeutique de grande importance : tant qu'il a été en traitement, et par prudence encore pour l'année qui a suivi la guérison, ce malade a passé les hivers dans un climat chaud; c'est là une mesure indispensable, qui contribue puissamment au succès.

Bon nombre de médecins ont conseillé d'ajouter au lait du chlorure de sodium, et j'ai cru moi-même que cette addition était utile, non pas dans tous les cas indistinctement, mais dans ceux où l'analyse démontre dans Turine une diminution notable des chlorures. Une expérience plus prolongée m'a appris que cette addition, même dans ces cas-là, est tout à fait superflue; le régime

556 CLINIQUE DE Ll PITIÉ.

lacté, à condition qu'il soit appliqué avec la rigueur que je vous ai dite, corrige par lui seul celle altération spéciale de Turine, ainsi que vous en avez la preuve chez la malade dont je vous ai présenté le tableau. Cela étant, il n'y a aucune raison valable pour Temploi du chlorure de sodium, à moins que le malade ne supporte mieu\ le lait salé que le lait pur, ce qui est exceptionnel.

J'arrive maintenant aux cas dans lesquels une urgence dangereuse résultant de la dyspnée, des œdèmes viscéraux, des vomissements répétés ou des phénomènes cérébraux ne permet pas de songer à la médication lactée, qui a besoin de plusieurs jours pour manifester ses bons effets.

La conduite à tenir dans ces circonstances n'est pas toujours la même, parce qu'il y a des degrés dans cette urgence menaçante.

Si le danger n'est pas littéralement immédiat j'agis au moyen des drastiques, eau-de-vie allemande et sirop de nerprun en égale quantité; la dose respective varie de 15 à 30 grammes, suivant l'individualité du malade, mais elle doit être forte, un effet énergique est nécessaire. Cetle médication est répétée deux ou trois jours, avec ou sans intenalle de repos, selon la situation, et loi'sque les accidents qui constituaient l'urgence ont été ainsi amendés, j'institue sur-le-champ le traitement lacté.

Lorsque les vomissements ne sont pas fréquents, ils ne font pas obstacle d'ordinaire à l'emploi des drastiques; cette difliculté cependant peut se présenter; il

ne faut pas alors s'obstiner dans des tentatives qui font perdre un temps précieux, et il convient d'agir de suite avec les lavements purgatifs répétés. Mais si les effets ainsi obtenus ne semblent pas suffisants, il faut sans hésiter recourir à la saignée, qui est sans contredit le moyen d'action le plus rapide en pareille circonstance.

Dans les cas à péril immédiat auxquels j'ai fait allusion tout à l'heure, c'est à la saignée que vous devez recourir d'emblée, c'est le seul moyen de salut. Vous la répéterez même au besoin, en vous guidant d'après les effets produits; à la suite, vous pouvez donner les drastiques, et l'orage étant ainsi conjuré, vous instituerez le traitement méthodique que je vous ai exposé.

La saignée, comme moyen initial, n'est pas moins utile dans un groupe de cas qui ne présentent cependant pas le danger imminent des précédents; je veux parler de ceux qui débutent sous une forme franchement aiguë. Si la constitution du malade le comporte, vous ferez très bien en pareille occurrence de débuter par une ou deux saignées, en même temps que vous établirez le régime lacté.

Les applications de ventouses scarifiées sur la région lombaire sont également très utiles dans ces circonstances. — Enfin, si malgré l'acuité positive du début, l'état du malade vous paraît contre-indiquer les émissions sanguines, n'hésitez pas à combattre cette néphrite qui commence, par le tartre stibié à haute dose, ainsi que je vous l'ai expliqué à l'occasion du rhumatisme, de la pleurésie et de la péricardite ; j'ai déjà observé quelques cas qui témoignent hautement de Tefficacité de

&58 CLiniQCE DE LA PlTt£.

cette méthode, lorsque l'invasion de la maladie esi Tranchement aiguë et fébrile.

Je reviens aux cas chroniques.

La néphrite albumineuse peut être l'une des n tatioDs de la syphilis viscérale; si vous avez des r valables pour admettre celte étiologie, vous devez, comme dans les cas ordinaires, instituer le régime lacté, mais vous devex lui associer immédialemeDt le tn^gmefU mixte par les mercuriaux et l'iodure de potassium. La gnérison est la règle, si la maladie n'est pas trop ancienne.

Lorsque la néphrite peut èlre rattachée à la goutte ou i l'uricémie, les principes et les moyens du traitement sont -les mêmes que tantôt; le lait, l'hydrothérapie, l'oxygène doivent être employés de la même manière, et rraident les mêmes services ; mais souveot alors j'associe à ces moyens l'usage des eaux alcalines faibles, à supposer, bien entendu, que l'clat du malade n'oppose aucune contre-indication.

Un mot maintenant sur le rapport qu'il convientd'élablir entre le traitement <?t la forme anatomique de la maladie.

Le trailemenl que je vous ai exposé convient sans réserve à la néphrite calarrhalc ou desquamalive, — à lanéphriteparenchymateuse, — et à la néphrite mixte sans polyiirie notable.

Dans la néphrite interstilielle et dan?: la néphrite »n'z/e « /)«)(yurie, l'abondance de la diurèse interdit le régime lactéexclusif; c'est aloi-squ'il convient de donner

Viodure de potassium à la dose moyenne de 3 grammes par jour; et si la polyurie est abondante, 3 litres ou plus, je prescris en même temps l'extrait thébaîque à la dose de 5 & 6 centigrammes par vingt-quatre heures, selon la tolérance et les effets ; si ce médicament est mal supporté, ce qui est fréquent en raison de la constipation, je le remplace par l'extrait de valériane, S à 4 grammes par jour. — Lorsque la polyurie est peu marquée, je laisse de côté ces médicaments, je me borne à Tiodure de potassium et au régime mixte, et j'insi€te sur l'hydrothérapie, si le cœur me laisse toute liberté à cet égard. Dans ces formes, en effet, c'est l'état de l'appareil circulatoire qui fournit les indications dominantes.

Je termine par une recommandation négative de grande importance, qui est encore trop souvent transgressée : il ne faut jamais appliquer de vésicatoires à ces malades, en raison de l'action nocive de la cantharidine sur les reins, et de la facilité avec laquelle les irritations cutanées deviennent chez eux le point de départ d'accidents graves. Les ventouses sèches, les pointes de feu, les applications ménagées de peinture d'iode, voilà les seuls moyens possibles de la médication révulsive.