TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

WR tJk PLURALITÉ «ES ALBOmmS VRUUnUS.

CL«BI)i.linE

(13 JUIH 1885)

Sotl« de l'hlitoire de la malade i la néphrite pareaelijmateuu. —

Rtiultali du Irjilement. — Pbaic flalioDDatre. ~ iDllueDce du chaa~e-

meol de légitae.

De) Iracei d'aHiumioe qui peuveut |er*iiler dans l'uriDe aprèi gu^riian.

— Sigmflcatijn variable de ce ptifDoinÙDe. •« laplaralItédesBlba^daes Biinali-w. — Sirini!. — Globulinc.

Peptoae.

De la ttéijuear.e ilc leur a«!oo>.itii>n. — La prûicnce de la globuline esl

lani rapport avec uac alléralion quelrunq^ie des rciu'i. — Preuves à

l'appui.

Lw réactifs ordinaires de l'alLuminc agns

eut de la

uidme nuDÎére sur

la aérine et sur la nlobulioi;. — Dca e.

rreurs gra

ves qui peuvent en

résulter d.ms la pralic|ue.

due? à la

prcscnce de la gl»-

bulino, et les tlbamtHuiUs vniei: ducs

à la pré=C

Hccde la serine.—

Néceuité de la jtcparatiun de la i;lobuliiie

daus lus u

- PrucBdés.

Messieurs,

Avant d'aborder le sujet de cette conférence, je veux vous raconter en peu de mots la suite de l'histoire de la malade, à l'occasion de laquelle je vous ai exposé !e tiaitemonl du mal de Crifflil.

Cette histoire reste malheureusement incomplète, car cette femme se trouvait si bien que, malgré toutes mes instances, elle a quitté le service le 30 mai, n'étant pas encore totalement guérie. Telle qu'elle est cependant, la suite de l'observation peut être pour vous d'une réelle utilité, ne fût-ce qu'à litre de vérification des effets thérapeutiques, dont je vous ai précédemment entretenus.

Je vous rappelle les résultats obtenus après vingt jours de traitement lacté : tous les symptômes étaient dissipés, la composition de l'urine, en ce qui concerne l'urée, les chlorures et l'acide phosphorique était devenue normale (étant donné le régime suivi), et le chiffre quotidien de l'albumine était tombé de 18 grammes à 5 grammes.

A ce moment, toute diminution a cessé, et nous nous sommes trouvés en présence de cet état stationnaire dont je vous ai explique l'importance et la signification; nous ne pouvions en être surpris, puisque notre diagnostic, complet avant tout traitement, avait reconnu une lésion rénale grave à l'examen microscopique de l'urine. Le régime rigoureux fut donc maintenu, avec association de la douche, et du 4*' au 48 mai, le bénéfice resta nul; la quantité quotidienne d'albumine étant toujours au moins de 5 grammes, s'élevant parfois à 6, et même une fois à 7 grammes pour la journée du 7 au 8.

A dater du 48, une amélioration nouvelle se manifeste; en quarante-huit heures l'albumine tombe à 3 grammes, les autres éléments de l'urine sont tout à fait normaux, et les cylindres y sont devenus très rares, si bien qu'il

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 36

U.l$ls{rE DE LA PUlfL

ixA 'IL. jxiraen prolongé pour en déceler la présence.

0-: - r.iâTr- r»rsle le même les deux jours suivants, el ce::- i-.iiim'j: ;'ié>entant pour son régime une certaint irpu^'QiH'.v. qui me fait Craindre quelque îucidenldigestii* rjobli^'eanl à le suspendre tout à fait, je me décide, le a :uai. ?. l'épreuve du changement partiel, selon les relies que je vous ai fait connaître. Le premier el K* secon J jour, i! y à une auj^mentation du chitTre de Talbumin^ j'i-qii .T»^.7. mais lesjours suivants, nous revenons à o ?i aminés, puis à i^,8.

Cesi A . e moment i.:JO mai » que la malade, en dépit de toutes mes remontrances, a exigé sa sortie. Je l'ai vivement le^'reitê, pour '.-lie d'abord, puis pour nous, car je suisconvain.il que parla continuation du traitemeni* aidé tl'.s îiièdioamenls dont j*^ vous ai parlé, nous aurions r,u la s:i:is:a;tioQ d'obtenir encore une diminution notable ■: j l'albuminurie, el peut-être même d'arriver à une ^uêrison complète. La pei-sislance du chiffre minimum t.ie ralbumine, maU^r*' le changement parliel de ré^imo, la disparition des éléments morphologiques, voilà les raisons qui justilienl ma présomption.

Je s;iisis celle occasion pour vous signaler une éventualité, que je suis obligé de considérer comme assez fréquente, el dont il convient de ne pas exagérer la

signification pronostique.

Voici le fait : certains malades ont été considérablemcnl améliorés, on pense toucher à la guérison absolut-, d'un jour à l'autre on s'attend à ce que Tanalyse chitlVe Talbumine par zéro, mais ce zéro n'arrive jamais; il y a loujoui*s quelques centigrammes d^albumine dans

Turine; parfois, c'est moins encore, c'est la quantité impondérable que l'analyse exprime par le mot traces, l'individu est d'ailleurs à fous égards en parfaite santé. Je vous le répète, cette éventualité est fréquente; quel jugement faut-il porter en pareille occurrence ?

La conclusion est subordonnée aux considérations suivantes :

Si la suppression du lait et des médicaments et le retour au régime ordinaire complet sont suivis d'une augmentation sensible et persistante dans le chiffre de l'albumine, il n'est pas question de guérison, ni d'inaction thérapeutique; l'individu est toujours sous le coup de son affection, il faut continuer à le traiter, sinon l'on peut s'attendre à une reprise plus ou moins rapide de tous les accidents primitifs.

Si, au contraire, dans les conditions indiquées, l'albumine ne varie pas, et cela pendant plusieurs mois consécutifs, on peut vraiment considérer le malade comme guéri, malgré la persistance indéfinie de ces quelques centigrammes ou de ces traces d'albumine. Sans doute cet individu est beaucoup plus menacé qu'un autre à Tendroit de la néphrite, sans doute il doit s'astreindre i de sévères précautions quant au refroidissement, i rhumidité, aux écarts de régime, aux abus alcooliques, et aux fatigues de toute sorte, mais moyennant cette hygiène bien entendue, il conserve intacte la santé qu'il a recouvrée, malgré la persistance de cette quantité insignifiante d'albumine ; et vous n'avez que faire de le soumettre à un traitement, qui ne modifie en rien ce reliquat de la maladie.

J'ai eu l'occasion de revoir après trois, quatre et cinq

lACGOUD. — Clio. do la Pitié. — II. 8ft*

ans des personnes ainsi guéries à quelquescentigrammes près, et j'ai pu conslater, après ce lemps, qu'elles conservaient à la fois leur reliquat albumineux et leur santé parfaite. En raison de ces enseignements de mon expérience, je me crois autorisé à formuler sans réserve un pronostic favorable, pour les conditions que j*ai précisées.

Je vous ai dit, incidemment, que, chez la malade que nous venons d'étudier, Turine contenait, indépendamment de l'albumine ordinaire, de la globuline et de la peplone. Le malade dun* 7, affecté de néphrite, suite de fièvre typhoïde, et dont je vous ai parlé pour vous faire connaître les effets de la suppression nocturne du lait, présentait dans son urine de l'albumine et de la globuline, il n'y avait pas de peptone. Plusieurs des malades que nous avons observés à ce point de \iie, soit dans le cours de cette année, soit l'année dernière, nous ont offert une association semblable, à deux ou à trois éléments. Le simple énoncé de ces faits vous prouve la plurauté DES ALBUMINES URiNAiRES, et je vcux VOUS entretenir dc cette question pleine d'intérêt, en réduisant autant que possible les détails de chimie pure. Je ne vous raconterai pas l'historique de cette question, il est fort complexe, et ne serait point ici à sa place. Je me borne à l'énoncé des faits acquis.

Toute rései've faite des acquisitions de l'observation ultérieure, car le sujet n'est point encore complètement élucidé, on peut dire aujourd'hui qaHl y a trois espèces d^ albumine à considérer dans Vurine pathologique :

Premièrement. — La serine; cette albumine est iden-

SDR LA PLURALITÉ DES ALBUMINES URINAIRES. 565

tique à celle du sérum du sang; c'est Talbuminelaplus pathologique, si je puis ainsi dire, ralbuminebrightique par excellence; pas d'albuminurie brightique sans serine :

Secondement. — La famille très nombreuse desglobulines, paralbumine, métalbumine, dont le type le plus ordinaire est la paraglobuline, encore nommée simplement globuline;

Troisièmement. - Les peptones, qui répondent à l'ancienne albuminose de Mialhe.

L'association de ces albumines dans l'urine brightique n'est point rare; un relevé de Pétri, de Berlin (1), montre que sur quarante et un cas de cet ordre, la serine a été présente quarante et une fois, — la globuline treize fois, — la peptone vingt-huit fois; c'està-dire que la globuline a été associée à la serine dans le tiers des cas, et la peptone dans plus de la moitié. Si, au lieu d'envisager ce relevé en bloc, nous en utilisons les détails, nous obtiendrons des enseignements fort intéressants ; ils ressortent du tableau que voici :

Néphrite aiguë 9 cas.

Globuline 5 —

Peptone 7 —

Néphrite chronique 14 cas.

Globuline 4p —

Peptone 9 —

Dégénéresceaee amyloïde 13 cas .

Globuline S —

Peptone 9 —

(I) P«tri, Venuehe tutr Chimie dêt Eiweii9htum§, Berlin, 1876.

Sn CLIKIQUE DE LÀ PlTtË,

Ce tableau comprend ti'enle-sîxcâs; dans les cinq qui manquent pour parraire le total de qatrante et ud, la nature de la lésion rénale n'a ipa être précisée.

De ce relevé se dégagent trois conclusions de ^aade importance : en premier lien, la globuline et la peplone n'existent pas dans toutes les orines albaminevses par lésion rénale ; — en second liea, dans les urines albumineuses par lésion rénale, la globuline et la peplone n'existent jamais seules; toujours elles sont associées à la serine ; — en troisième lieu, la présence de la globuline et delà peptone n'est point sous la dépendance de la lésion rénale; le tableau montre en eflet, que, dans des casa lésion similaire, ceâ substances no se montrent qoe dans un certain nombre d'entre eux. Il est donc évident que ce n'est pas l'altération des reins qui les fait passer dans l'urine, et par suite nous sommes autorisés à en rattacher la présence à l'étal des albuminoîdcs du sang.

L'association de la globuline à la serine ne fournil aucun indice quant à la nature ou au degré de la lésion rénale; Senalor et Fuliry-Snethlage ont avancé que cette associalion est propre à la dégénérescence amy. loïde, mais les observations ci-dessus analysées montrent que ce rapport n'est point constant; l'assertion émise par Senator et Fùlirj-Snethlage est d'ailleurs contredite par certains faits qu'ils ont eux-mêmes signalés (1). Ainsi Senator a trouvé la globuline dans la congestion rénale, dans la néphrite aiguë, plus rare-

(t)Scnalor, Vtbtr dit im Ham vorkommenden Eiweitstorper, unddie Bedingungenihra Auflrettni bei de» DVehiedetiatNierenkranUieilen,

SUR LA PLURALITÉ DES ALBUifINES URINAIRES. 567

ment dans la néphrite chronique; Fûhry-Snethlage Ta constatée dans deux cas de néphrite diffuse, et dans Tun de ces cas, la globuline était tellement abondante, qu'elle égalait 21 p. 100 de l'albumine totale de l'urine.

D'un autre côté, Leube a rencontré la globuline au cours de la néphrite parenchymateuse chronique, et Wassilewskyl'a trouvée dans l'albuminurie scarlatineuse, mais seulement lorsque l'urine contenait du sang (1).

Tenez compte de tous ces faits, et vous verrez qu'il est impossible d'établir un rapport quelconque entre la nature de la lésion rénale et la présence de la globuline dans l'urine albumineusc.Conséquemment, la globuline ne dit rien quant à l'existence d'une lésion des reins; — si cette lésion est démontrée par d'autres symptômes, elle ne dit rien quant à sa nature ou à son degré, elle est donc sans valeur séméiologique aucune en ce qui concerne l'état des reins, elle est simplement l'indice d'une modification non déterminée encore de l'état du sang.

Ces propositions négatives ont été formulées, il y a déjà quelques années, en des termes que je veux reproduire devant vous, pour vous prouver que mes propres conclusions ne sont empreintes d'aucune exagération.

Ecoutez d'abord la déclaration de Saundby, elle est

ûber Hamcylinder und Fibrinauuchwitiung (Virchow's Archiv., LX; 1874).

Veber GlobuUnuntenuehungen im Ham{Deuttch. Areh. f, kiin, Med., 1878).

Die Albuminurie im gesunden und krcnken Zustande, Berlin^ 1881.

FQhry Snethiage, Deutseh, Arch. /*. klin. Med., 1870.

(1) Leube, Sitwngsbericht derphys. med. Soe, %u EHangen, 1878.

WMtilewsky, Petenb, med.. Woclien.y 1876.

U8 aiNIQl'E DE Lt PlTiE.

formelle : La globulioe ne peut pas seri'ir encore à caractériser uD groupe morbide (1).

Écoutez encore la conclusion de Hfeynsius, elle n'est pas moins catégorique : La présence de la globuline ne fournit aucun renseignement sur la nature de la maladie (â).

Notons par anticipation que ta conclusioD est exactement la même pour la peptone; il n'y a aucun rapport entre sa présence et un état quelconque des reins; sa présence est liée à un état du sang, cela est encore plus certain, si possible, que pour la globuline; nous retrouverons ce fait dans notre prochaine conférence.

Les choses étant ainsi, il semble tout d'abord que les notions relatives à ces albumines urinaires n'aient pas d'intérêt pratique. C'est la une erreur grave, et je vais vous le prouver.

Qu'il n'y ait pas d'inléi'èt pratique pour la pepione, si nous envisageons uniquement les urines albumineiises, je le veux bien, parce que la pepione ne précipite par

(I) Sauncibv, An inquiry inlo certain points connected with albumimria {Bril.med. Journ., 18tK)).

(î) flejnsius. Ueber dea Giobulittgehatt eiweisuhaltigen Urint {Deutid». Ardt. f. tlin. Med., 1S78).

On peul voir auui sur cette question de la globuliac urinairc :

Eslclle, Cnniribulion à l'èiude dea matières nlbuminoïdes contentiei dam l'urine. Thèae de Lyon, 1B80.

Waurel, Sur la nature de l'albumine exerilèe par le rein dans lei maladie* aigari (Gai. méd. de Parii, 18H0).

Flaïard, Note lur (ei di/férenli procédé» de dosage de l'albumint, tic. Hl/on mèd., ISSI).

Bevfpi\cr-Carlie»a, Albumine et aWuminuriet. Traitement detalbumiwiriei ehroniquet (Revue hebd. de Ihirap., 188i-I8S5).

aucun des réactifs usuels de ralbumine-sérine, et que, par suite, sa présence dans Turine ne peut donner lieu à aucune erreur.

Mais pour la globuline, c'est autre chose : cette substance précipite par la chaleur, par l'acide nitrique, par la solution acétique de ferrocyanure de potassium, bref, par tous les réactifs de l'albumine-sérine; conséquemment, si l'on traite par ces réactifs, sans préparation spéciale, une urine albumineuse contenant de la globuline, on précipite à la fois la serine et la globuline, et Ton attribue à la serine un chiffre trop fort; or, comme dans les urines brightiques, la quantité de la serine est seule importante, comme c'est là l'élément principal du pronostic, cette précipitation en bloc de la serine et de la globuline est la source d'une erreur quantitative des plus graves.

Ce n'est pas tout; la similitude des réactions de la globuline et de la serine peut donner lieu à une erreur bien plus radicale : elle peut faire croire à une albuminurie (au sens vulgaire du mot) qui n'existe pas en réalité. Que l'urine, en effet, contienne seulement de la globuline, et qu'on la traite par les réactifs ordinaires de l'albumine, on obtiendra un précipité semblable à celui que donne la serine, et Ton commettra, non plus seulement une faute d'appréciation quantitative, mais une faute complète de diagnostic ; on se croira en présence d'une urine chargée de serine, alors qu'il s'agit simplement d'une urine à globuline; or je vous ai prouvé, il y a un instant, que la signification de ces deux albumines est absolument différente, surtout en ce qui concerne l'état des reins.

Avant de passer outre, et pour bien vous convaincre de rimportance clinique de ces notions, je vais vous montrer que la globuline se comporte exactement comme la serine avec les réactifs ordinaires de Talbumine.

Voici dans un verre de l*urine albumîneuse dépourvue de globuline; voici, d'autre part, un verre renfermant une solution de globuline sans serine ; dans chacun de ces verres, je verse une égale quantité d'acide nitrique, et j'obtiens, de part et d'autre, un précipité d'apparence semblable; de plus, les deux précipités se comportent exactement de la même manière au point de vue de la redissolution dans un excès d'acide, soit à froid, soit à chaud.

Les seules différences que mes nombreuses observations me permettent de signaler entre les deux précipités, sont les suivantes :

Avec la globuline, la coagulation est un peu plus lente, elle n'est pas absolument instantanée comme celle de la serine;

Avec la globuline, le précipité, quelque abondant qu'il soit, n'est jamais floconneux au moment de sa formation, il ne le devient pas secondairement, et il ne présente pas le phénomène de la rétractilité.

Ce ne sont que des nuances ; mais la dernière a, selon moi, une importance considérable, sur laquelle je veux fixer votre attention.

La lenteur, l'homogénéité, Tabsence de division floconneuse et de rétractilité, sont précisément les caractères des précipités albumineux que l'on observe dans les

albuminuries transitoires, notamment au cmirs et i la suite des maladies aiguës; et comme jusqu'en ces derniers temps on n'a pas pris la précaution de séparer la >globu]ine avant de tmter Turine par les réactifs ordi- •naireSy je suis convaincu que, dans la plupart de ces cas, je n'ose pas dire dans tous, il s'agit en réalité burines à ghbuHnej et non pas d'urines à serine, c'est-à-dire, en somme, de fausse albuminurie^ dépendante, à titre passager, de la modification des substances protéiques du sang sous l'influence de la maladie aiguë. — Ce qui est bien certain, en tout cas, c'est que toute la question des albuminuries transitoires est à refaire de fond en comble, en prenant pour base la distinction de laglobuline ft de la serine.

Gomme justification de cette vue nouvelle, je dois vous Aire remarquer que la globuline, sur laquelle je viens d'opérer avec l'acide nitrique, provient d'un malade con- Talescent d'une pneumonie grave, dont l'urine ne contient pas trace de serine; lorsqu'elle a été convenablement dépouillée de la globuline, elle ne donne plus de (Précipité avec aucun des réactifs de l'albumine.

Je ne crois commettre aucune exagération en attribuant nue portée considérable à ma distinction entre les fausses albuminuries constituées par une simple globuliniirie, et les vraies albuminuries constituées par la sérinurie.

Gela dit, je reprends ma démonstration relative i la similitude des réactions; je fais agir la chaleur, — la solution acétique de ferrocyanure, — le réactif de Tsmr^if et vous voyez d'un coup d'œîl que les résultats

57« CLUflQUB DB U Pmt.

sont les mêmes, que j'opère sar la globoline ou sur la serine.

Il résulte de là, Messieurs, que la recherche et la séparation de la globuline sont aujourd'hui une indispensable obligation dans l'examen d'une urine albumineuse.

Au risque d'encourir le reproche de banalité, je ?eiu nettement préciser comment il faut procéder.

Vous traitez l'urine suspecte par les réactifs ordinaires de l'albumine, vous n'obtenez rien, la question est jugée, il n'y a dans cette urine ni serine ni globuline. Il peut y avoir de la peptone, c'est une autre question que nous retrouverons bientôt.

Avec les réactifs ordinaires, vous obtenez un précipité; c'est alors qu'intervient la nécessité de qiialifier ce précipité, et de faire la part, s'il y a lieu, de la glolubine et de la serine.

Plusieurs moyens sont à votre disposition.

Et d'abord on peut, dans une certaine mesure, présumer la présence de la globuline d'après Vaspect de Vurine, avant l'introduction d'aucun réactif. Cette urine est trouble, elle ne s'éclaircit pas par le repos, elle ne s'éclaircit pas non plus par la filtration, et le trouble augmente si l'on y ajoute de l'eau même en grande quantité. — Ces caractères méritent d'être connus, mais la présomption qu'ils fournissent n'est, en aucun cas, suffisante pour une conclusion.

Les procédés chimiques sont au nombre de trois.

Une solution concentrée de chlorure de sodium donne un précipité dans l'urine i globuline; ce procédé est

eipéditif, mais il n'est pas certain qu'on précipite ainsi toute la globuline, et, de plus, il n'est pas certain que la globuline ainsi précipitée soit exempte de toute autre matière protéiquë. Ce moyen n'a donc que la valeur d'un indice pour l'opportunité de recherches ultérieures; encore faut-il savoir que si la quantité de globuline est très petite, elle peut n'être pas décelée par ce réactif.

Un courant d'acide carbonique précipite la globuline de l'urine. Ce procédé est très précis, mais il manque de la simplicité nécessaire pour un moyen clinique.

Le procédé de Hammarsten, basé sur l'emploi du sulfate de magnésiey présente au contraire toute la précision et toute la simplicité désirables. Il a été universellement adopté. On prépare une solution saturée de sulfate de magnésie; la saturation doit être telle qu'un certain nombre de cristaux restent non dissouts dans la liqueur. On ajoute à Turine une égale quantité de cette solution, et l'on abandonne le mélange à froid pendant vingt-quatre heures; au bout de ce temps » il y a un nuage opaque formé par la précipitation de la globuline. La substance est coagulée en totalité, et elle est pure, sans mélange d'autres matières albuminoïdes. Ce procédé est très sensible, car il décèle la présence de la globuline, alors même que la quantité est si faible que Ton n'obtient pas de précipité par la chaleur. Le coagulum ainsi produit est séparé par filtration, et sur le liquide filtré on peut faire agir, sans crainte d'erreur, les réactifs ordinaires de la serine.

Cette méthode est tellement simple, tellement appro-

vu CLIMUUE DE LA P1T[£.

priée aux besoins de la clinique, qu'il n'y a vraiment pas d'excuse pour le médecin qui s'expose à de grossières erreurs de diagnoslic et de pronostic, faute de procéder i cette recherche aussi l'acile qu'importante.