TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

TRAITEMIEIVT

ai JUIN 1885)

Histoire d*uno malade afTectéc de diabète sucré. — Évolution de sa maladie. — Marche non continue. — Quatre reprises successives. — Effets curateurs du changement de régime.

Enseignements de ce fait quant à Téliologie, — aux symptômes, — à la marche du diabète sucré.

De la polyurie diabétique. — Théorie mécanique. — Théorie chimique.

De la polyphagie. — Importance de la polyphagie efficace. — Mes conclusions de 18Gf>.

Distinction nécessaire de deux phases successives dans l'évolution du diabète. — Glycosurie d'origine amylacée. — Glycosurie d'origine Qiolée. — Démonstration par l'épreuve du changement de régime.

Comment cette épreuve doit être conduite. — Du régime d'épreuve ou régime antidiabétique rigoureux.

Messieurs,

Les trois cas de diabète sucré que nous avons observés, depuis le mois de février dernier, fournissent une démonstration péremptoire de la justesse des conclusions que j'ai formulées dès 1866, sur l'évolution de cette maladie, et sur la distinction des phases successives qui la constituent. C'est surtout à ce point de vue que je me

propose de vous en entretenir aujourd'hui ; car mes conclusions ont été plus d'une fois critiquées, et je persiste à croire cependant qu'elles sont la seule base solide d'une appréciation clinique rigoureuse. Je vous prie donc de me donner toute votre attention.

Je vous parlerai d'abord d'une femme âgée de soixante et un ans, qui est entrée dans notre sei^icc, salle Laënnec, n** 13, le 3 février 1885.

Cette femme a joui d'une excellente sanlé jusqu'à Tâge de cinquante et un ans; il faut noter cependant qu'à l'âge de vingt-huit ans elle a commencé à prendre un embonpoinl exagéré, qui a bientôt dégénéré en véritable obésité; celle-ci est devenue stationnaire et définilive à partir de trente ans. La santé est néanmoins restée bonne jusqu'à cinquante et un ans, époque à laquelle cette femme a éprouvé des manifestations répétées de rhumatisme articulaire, aigu et subaigu. Il y a six ans, à cinquante-cinq ans, elle a traversé sans incident la ménopause, et depuis lors, elle a cessé de souffrir de son rhumatisme. Mais à cette date est apparu un psoriasis étendu, dont elle présente encore aujourd'hui des marques non douteuses.

C'estfour cette dermatose que, l'année suivante, à l'âge de cinquante-six ans, elle est entrée à Thôpital Saint- Louis, dans le service de mon distingué collègue et ami Vidal. L'urine, examinée à cette occasion, fut trouvée chargée de sucre en grande quantité, et l'on apprit, pai un interrogatoire minutieux, que depuis plusieurs mois cette femme éprouvait une faim excessive, et qu'elle urinait beaucoup plus que d'habitude; ces phénomènes

du resle n'avaient eu aucune innuence sur Tétat général de sa santé.

Le régime anlidiabétique rigoureux, sans intervention de médicaments, fit disparaître cette glycosurie en quelques semaines, et lorsque la malade quitta de Thôpital Saint-Louis, son urine ne renfermait plus trace de sucre.

Cette guérison paraît s'être maintenue pendant trois ans; ce qui est certain c'est qu'au bout de ce temps celte femme fut de nouveau tourmentée par la faim, et qu'elle jugea à propos de retourner à l'hôpital Saint-Louis. Comme la première fois, on constate une forte proportion de sucre dans l'urine, et comme la première fois, le régime rigoureux triomphe de la glycosurie.

La guérison a persisté à peine une année; en mai 1884 cette femme est tourmentée non pas de la soif, mais d'une faim excessive, et elle entre à l'hôpital Necker, dans le service de Rigal, qui trouve une grande quantité de sucre dans l'urine.

Le régime qui, cette fois encore, a constitué tout le traitement, n'a pas agi avec la même rapidité que dans les deux occasions précédentes; cependant le résultat a été tout aussi satisfaisant, et le 20 août la malade quittait l'hôpital Necker, complètement guérie depuis nombre de jours.

Avec la répétition des attaques, la guérison devient plus fragile; elle ne dure que trois mois; à la fin de novembre cette femme, sans être incommodée d'ailleurs, remarque que son urine est tout à fait décolorée; instruite par les incidents antérieurs, elle pense que le sucre pourrait bien être revenu, et elle se rend à la con-

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — U. 38

sultalion de l'hôpila! Sainl-Louis où l'on constale une glycosurie considérable.

Cependant elle losle chez elle, obsei-vanl for! mal le r^me prescrit, ei à JaLerdu mois de décembre elle est prise d'une polyphagie qui va croissant; du reste t'Ile utilise très bien l'alimentation excessive qui lui est nécessaire, et elle soulfre ^ peine de la soif. Elle patiente ainsi durant tout le mois de janvier, après quoi, ne pouvant plus satisfaire par si?s propres ressources la faira qui la poursuit, elle entre dans notre service le 3 février.

Le dosage du sucre pour les vingt-quatre heures qui oDt suivi l'entrée, période du 4 au 5 février, a donné

Le terme fort étant légitimement applicable au diabète lorsque la quantité quotidienne de sucre dépasse 50 grammes, nous sommes donc en présence d'un diabète sucré fort, qui remonte au moins à cinq années, et qui a suivi une inarcfic intermittente. Cette absence de continuité, et la polypliagie efficace sont les raisons de la conservation parfaite de l'embonpoint et de la santé générale.

Voilà riiistoire de cette malade; malgré sa longuem-, elle est nctic, elle est simple. Quels enseignements pouvons-nous en tirer? ils sont multiples.

Un premier enseignement a trait à I'étiologie.

A l'âge de vingt-huit ans, cette femme est devenue

obèse, et cela spontanément, sans que rien dans son

enre de vie, ni dans son travail, la soumit aus condi-

qui favorisent l'obésité. Celle modiflcalion spon-

SUR QUELQUES CAS DE DiABËTE SUCRÉ. 595

lanée de son organisme a donc été reffet d'une dystro- />fcte portant sur les graisses, c'est-à-dire sur un groupe des matériaux hydrocarbonés. Nous pouvons voir dans cette altération nutritive le premier indice de cette dystrophie ternaire qui, dans le diabète sucré, frappe un autre groupe d'hydrocarbures, les matériaux amylacés. La dystrophie graisseuse a préparé la dystrophie amylacée.

Entre ces deux désordres, en effet, il n'y a pas une simple succession fo rtuite. L'obésité occupe une place importante dans l'étiologie directe du diabète, qu'il s'agisse d'obésité chez le sujet ou chez les ascendants. Pour l'obésité chez le malade, la statistique de mon éminent ami et collègue Bouchard, donne le chiffre élevé de 45 p. 100, qui peut suffire à vous convaincre de l'importance de cette relation étiologique.

Ce n'est pas tout ; il y a dix ans, et pendant cinq années consécutives, notre malade a souffert de rhumatisme articulaire; sa mère était également rhumatisante. C'est encore là. Messieurs, une condition étiologique de premier ordre pour le diabète sucré; aigu ou chronique, articulaire ou musculaire, personnel ou de famille, le rhumatisme est une cause positive de cette maladie. Les relevés de Bouchard, dont je ne saurais assez vous recommander les remarquables travaux sur le sujet, donnent pour le rhumatisme dans la famille 54 p. 100, pour le rhumatisme chez le sujet la proportion de 46 p. 100.

Notre malade présente donc réunies les deux causes les plus importantes du diabète.

Je ne dis rien de son psoria^is^ parce que celte der-

596 CLINIQUE DE LA PITl£.

matose n'esl pas commune dans les antécédents des diabétiques; c'est l'eczéma, l'urticaire et le pityriasis qui présentent à cet égard la plus grande fréquence.

D'autres enseignements d'un grand intérêt se rapportent aux SYMPTÔMES.

Chez notre malade ils sont jusqu'ici très bénins, et surtout incomplets, même pour le groupe des phénomènes, que j'ai réunis sous le chef de symptômes primitifs ou fondamentaux. Voyons-les successivement.

Le symptôme essentiel, la glycosurie, n'est ni bénin, ni incomplet; elle se chiffrait pour le premier jour de l'observation, par 62*»',514, ainsi que je vous l'ai dit, el pour les vingt-quatre heures suivantes, avant toute intervention thérapeutique, elle montait à 70*',02. Donc sans être excessive, la glycosurie est forte.

Ldi polyx(.rie y en revanche, est faible; sur trente jours d'observation, elle s'est élevée une seule fois à 3200 grammes, dans la journée du 9 au 10 février; le chiffre ordinaire a été de 2300 à 2500 grammes, et souvent moins. Mais si celte polyurie semble faible par son chiffre absolu, qui est bien éloigné de ceux qu'on assigne trop aisément à la polyurie diabétique, elle ne l'est point en réalité par rapport à la quantité de sucre quotidiennement éliminée, ou pour mieux dire à la quantité de sucre contenue dans le sang. Je veux saisir cette occasion pour vous rappeler les conditions qui engendrent la polyurie dans ces circonstances.

Ainsi que je l'ai établi déjà en 1866, dans ma Cliniqu€ de la Charité, cette polyurie est d'ordre mécanique : la présence du sucre en excès dans le sang, la glycémie,

a pour conséquence une augmentation permanente de la pression inlra-vasculaire par accumulation d'eau empruntée aux tissus; cette augmentation de pression, qui est proportionnelle à la quantité de sucre contenue dans le sang, provoque l'accroissement de la sécrétion rénale, de là la polyurie. Tous les écrivains qui m'ont suivi ont accepté cette pathogénie mécanique de la polyurie, qui seule peut rendre compte de la diversité des faits. La filiation des phénomènes peut être grossièrement exprimée de la manière suivante : Plus il y a de sucre, plus il y a d'eau dans le sang ; plus la pression est forte, plus il y a de polyurie.

C'est donc avec la glycémie, et non pas avec la glycosurie que la polyurie est directement en rapport; d'où résulte que si Téliraination du sucre est assez rapide pour maintenir la glycémie au minimum, la polyurie peut être faible, quoique le chiffre de la glycosurie soit élevé.

Chez notre malade la polyurie est peu prononcée, iOOO grammes en moyenne au-dessus de la normale, parce que la proportion de sucre dans le sang, jugée par le chiffre de la glycosurie, est elle-même peu élevée.

Quoique cette polyurie soit faible, elle est suffisante pourtant pour nous montrer l'inexactitude de l'interprétation d'ordre chimique, qui a été assignée dans le temps à la polyurie diabétique. Dans cette théorie, la polyurie est en rapport avec l'élimination du sucre au niveau des reins, et non pas avec sa présence dans le sang; l'augmentation de l'urine résulterait de ce que le sucre pour être éliminé a besoin d'une certaine quantité d'eau; cet équivalent de diffusion du sucre a été fixé parBecker

à 7, c'est-à-dire que 1 gramme de sucre entraîne pour son élimination 7 gi*ammes d'eau. Si cette théorie était juste, nous ne devrions avoir chez notre malade qu'une augmentation de 490 grammes dans la quantité d'urine : le maximum du sucre urinaire a été chez elle de 70 grammes, et 70 multiplié par 7 donnent 490. Il y a plus, lorsqu'un peu plus tard, sous l'inQuence du régime, la glycosurie est tombée à 9 grammes par jour, nous avons eu 2750 grammes d'urine, soit une polyurie de 1 250 grammes, alors que la théorie chimique de l'élimination n'en demandait que 63.

Sans méconnaître les desiderata qu'elle peut présenter, je vous affirme que la théorie mécanique de la polyurie par glycémie, doit être substituée à la théorie chimique de l'élimination.

La polydipsie chez notre malade est nulle ou à peu près, et il doit en être ainsi puisque ce phénomène esl subordonné à la polyurie.

L^polyphagieyen revanche, a existé dès le début; elle a pu présenter des oscillations , mais elle a été permanente à chaque reprise de la maladie; de plus, et je vous ai déjà signalé ce fait majeur, aucun incident jusqu'ici n'a entravé la bonne digestion des aliments consommés en excès. Non seulement cette femme estpolyphage, mais elle l'est avec profit; c'est pour cela qu'elle n'a point maigri.

La polyphagie efficace, voilà la cause fondamentale des différences observées chez les diabétiques, quanta l'amaigrissement. C'est là un fait que j'ai établi dans mes Leçons, déjà rappelées, de 4866; tant que la polyphagie, ai-je dit alors, permet de compenser les pertes, il

n'y a pas d'amaigrissement notable, le budget organique est en équilibre artificiel. Celte distinction capitale a été universellement adoptée par les écrivains qui m'ont suivi.

U autophagie y p^v suite y est à peine appréciable; la malade pense cependant que depuis le début de la reprise actuelle, elle a quelque peu maigri.

Les symptômes secondaires si nombreux du diabète font défaut, à l'exception de quelques troubles de la vision, que cette femme a remarqués depuis un an et demi environ. Les milieux réfringents de Tœil sont tout à fait intacts, mais Tophlbalmoscopc montre à gauche une légère rétinite pigmentaire avec intégrité de la papille; à droite, une rétinite plus marquée, avec atrophie de la partie périphérique de la papille. C'est donc la forme amblyopiquedes désordres visuels diabétiques, et il est bien remarquable qu'ils soient déjà manifestes, alors que la maladie, comme nous allons l'établir, en est encore, malgré son ancienneté, à la phase initiale.

Un dernier enseignement, et non le moins important, est relatif à la marche du diabète.

Voilà un diabète, fort par le chiffre de la glycosurie, léger par les autres symptômes, bien qu'il date de cinq ans au moins. A quoi tient celte discordance apparente? uniquement à l'évolution de la maladie.

En premier lieu, elle n'a pas été continue; il y a eu de longues périodes de suspension, cela ressort nettement de l'histoire de la malade, que je vous ai précédemment exposée; je n'insiste pas davantage sur ce point.

Mais ce n'est pas tout, et, jusqu'à ce jour, cette femme

a été affectée de la foime la moins grave du diubùte, ou, pour mieux dire, elle n'a présenté jusqu'à ce jour que la phase initiale de la maladie.

Que voyons-nous, en effet, dans lesprécédeuts séjours de cette femme i\ l'hôpital? nous voyons qu'à eliaque fois la glycosurie a cessé sous la seule inÛuenre d'un changement de régime, consistant dans la suppression des féculents. Ce fait défie toutes les llièories, il impose l'interprétation que J'en ai donnée en 1866.

Voilà un diabétique, vous enlevez les féculeDls de l'alimentation: le sucre disparaît. Il est de toule évidence que le sucre urinaire, chez cet individu, provenut uniquement des féculents ingérés : c'est cette première phase que j'ai désignée sous le nom de glycosurie amtflacée.

L'histoire de noire malade vous montre que celte phase peut être très prolongée, et garder son caractère pendant trois reprises successives du mal. Je puis dire quatre reprises, en comprenant l'attaque actuelle, puisque, comme nous le verrons bientôt, le résultat du changement de régime a été le même que précédemment.

Tant que l'individu en reste là, les symptômes pHmilifs du diabète sont peu marqués, et les sympiômes secondaires sont ordinairement nuls. L'amblyopie du cas actuel est, à cet égard, tout à fait exceptionnelle.

Voici, d'autre pari, un diabétique chez lequel la suppression la plus rigoureuse des féculents ne fait pas disparailre la glycosurie; le chilTre diminue d'abord, puis cetle diminution cesse, et tout reste stalionnaire; Jl est clair que celui-là fait son sucre aux dépens des

SUR QUELQUES CAS DE DIABÈTE SUCRÉ. 60t

aliments azotés ou aux dépens de lui-même. C'est cette phase que j'ai désignée sous le nom de glycosurie azoiée; elle dénote un diabète beaucoup plus grave que le précédent.

Je ne crois pas que cette phase soit jamais initiale; si elle paraît telle dans certains cas, c'est que la première a été méconnue, soit en raison de sa courte durée, soit parce que le malade a recherché trop tardivement rinlervenlion médicale; le diabète, vous le savez, peut être longtemps ignoré.

Même dans cette seconde phase, une polyphagie efficace peut mettre longtemps le malade à l'abri de l'aulophagie, et des accidents multiples que le diabète lient sous sa dépendance. Malheureusement cette eflicacilé préseiTatrice est ordinairement temporaire, en dépit du traitement le mieux dirigé : à l'occasion d'un incident pathologique quelconque, ou sans cause appréciable, la capacité digestive qui a sauvegardé le malade baisse, la polyphagie diminue, la dernière période de la maladie est constituée, c'est la période consomptive. Bientôt la ration alimentaire ordinaire ne peut plus môme être utilisée, ïautophagie fait d'incessants progrès, les accidents diabétiques s'accumulent et se précipitent, et il n'est pas rare que, dans les derniers temps, le phénomène dominant soit un dégoût littéralement invincible pour toute espèce d'alimentation.

Cette phase consomptive est d'autant plus précoce que le malade n'a pas été traité durant les périodes initiales. Je ne saurais assez vous mettre en garde à ce sujet contre la singulière théorie qui prétend que le diabétique ne doit être soumis à aucun régime, à aucun traite-

60S CLINIQUE DE l\ l>ntË,

ment, tant qu'il est exempt d'accidents sêrifiiix. Uien de plus faux, de plus dangereux que cette opinion i[tii, hn heureusement, ne compte pas beaucoup de partisans.

Telle est k grands traits la marche du diabète sucré; j'insiste expressément sur ma distinction des deux premières phases, glycosurie amylacée — glycosurie azotée: tout est là, pour l'appréciation et la direction exaclesdu malade.

- Les choses étant ainsi, votre premier devoir, lorsque TOUS ètesjappelés à intervenir auprès d'un diabétique, est de déterminer la phase de sa maladie. Dans ce but, TOUS devez procéder ainsi qu'il suit.

Laissez l'individu sans traitement et à son régime habituel pendant trois joui-s; pour chaque période de vingt-quatre heures ayez une analyse d'urine donnant la quantité quotidienne de sucre, d'urée, d'acide urique, de chlorures et de pliospliates; la connaissance de ces éléments est indispensable pour juger de la présence ou de l'absence d'une dénutrition anormale. Les résultats ainsi obtenus sont votre base de jugement, pour Yéprenve décisive du changement de régime.

Le changement doit être absolu.

Cependant il ne s'agit point, notez bien le fait, d'un régime carné exclusif; c'est un ré(,nme mixte pour lequel vous devez utiliser les végétaux herbacés, les potages appropriés, et d'où il faut simplement retrancher les féculents, les sucres et les graisses pures. L'adjonction des légumes herbacés a l'avantage de prévenir le dégoût inhérent à un régime uniforme, el elle permet

de réduire la proportion quotidienne de viande; l'innocuité des végétaux de cet ordre au point de vue de la glycosurie a été dès longtemps établie par Babington et Barlow.

Pendant la période d'épreuve les œufs doivent être interdits, car si l'albumine de l'œuf est sans effet sur la quantité de sucre, le jaune de Tœuf l'augmente.

Vous pouvez permettre le café et le thé sans addition de lait et sans sucre; plus tard vous pouvez les laisser sucrer avec de la glycérine ou du sucre de lait, mais pour le temps d'épreuve vous devez vous en abstenir; ces substances ont des effets variables suivant les individus; chez certains elles n'augmentent nullement la proportion de sucre, chez d'autres elles Taccroissent positivement.

Inutile de vous dire que le pain doit être supprimé; si le malade ne veut pas s'en passer, vous donnerez le pain de gluten aussi pur que possible, mais pour la période d'épreuve il est beaucoup plus sûr de retrancher tout à fait le pain, car celui de gluten n'est pas toujours exempt d'amidon.

Pour boisson du vin rouge, pur ou coupé d'eau naturelle; les eaux minérales doivent être laissées de côté, ce sont des médicaments, l'épreuve ne serait plus positive. — En tout temps, la bière, le cidre, les vins mousseux et liquoreux, les liqueurs sucrées doivent être supprimées.

Tel est le régime rigoureux; c'est le régime d'épreuve, c'est à toute époque le régime qui doit être prescrit aux diabétiques.

Une fois que vous l'avez institué, vous devez avoir

au CLINIQUE DE LA HTlt.

une analyse compièlc d'urine; je ne dis pas tous les jours, comme ici, mais tous les trois ou quatre jours. Quelle que soit la phase de la maladie, la glycosurie diminue rapidemenl, du jour au lendemain, sous l'iaflaence de ce régime, mais il s'agit de savoir si elle vn tomber à zéro.

J'ai cru longtemps qu'une semaine suffisait pour produire ce résultat, lorsqu'il est encore possible; de telle sorte que, si au bout de ce temps, il y a encore de la glycosurie, on peut sans autre délai conclure que répreuve démontre la seconde phase, la phase azotée de lamaladie. Une expérience plus prolongée m'a prouvé (pie ce délai est trop court; j'ai vu plusieurs cas dans lesquels la glycosurie n'a cessé qu'après dix jours du régime indiqué, j'en ai vu deux, dans lesquels elle n'a pris fin qu'au bout de quatorze jours.

Pourquoi ces écarts dans la production d'un effet qui semblerait devoir présenter une rapidité sensiblement uniforme? je ne puis vous le dire au juste; il est probable cependant que ce temps représente la période, individuellement variable, qui est nécessaire pour que l'évolution du glycogène, troublée par la dystrophie amylacée, reprenne ses caractères normaux.

Ce qui est certain, c'est qu'il ne faut pas désespérer du résultat de l'épreuve avant deux semaines pleines; en revanche, je ne l'aï jamais obtenu après ce terme écoulé. La glycosurie peut bien disparaître ultérieurement, mais non plus sous la seule influence du changement de régime; et la question de période est par là même jugée dans le sens défavorable.

Telles sont les règles que vous devez suivre invaria-

SUR QOKLQUES CAS DE DIABËTE SUCRÉ. 605

blement chez tous les diabétiques au début de votre intervention; c'est ainsi seulement que vous serez vraiment éclairés sur leur situation, et que vous pourrez les diriger avec le plus de chances de succès. Je ne me lasserai pas de le répéter, la distinction des deux phases de la glycosurie diabétique, voilà la base d'un diagnostic complet, et d'un traitement rationnel.

Ces règles je les ai appliquées à la malade dont je vous ai raconté l'histoire; j'ai eu, depuis, Toccasion de les appliquer à deux autres diabétiques de notre service, je vous exposerai les résultats dans notre prochaine réunion, après quoi je vous indiquerai quels sont, indépendamment du régime, les moyens dont la thérapeutique dispose pour combattre le diabète sucré.