TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

SUR UN CAS DE PIÈTRE IIVTERIMITTEIVTE ACCOxHPAOlVÉE PIVEimiONIQlJE

(23 DÉCEMBREM88t)

Exposé d'un cas de fluxion pulmonaire aiji^uë. — Défervesccnce rapide.

— Reprise et évolution ultérieure des accidents. — Diagnostic d*une

fièvre intcrniitlente. — Guérison. — Origine et type de cette fièvre. Considérations sur la fièvre palustre avec détermination pulmonaire. —

Pourquoi la qualification de pneumonie intermittente est impropre. —

Supériorité des dénomination s classiques. — Fièvres solitaires et fièvres

accompagnées.

Des deux variétés de la fièvre accompagnée pneumonique. — Variété

fluxionnaire simple. — Variété à hépatisation. — De l'état du poumon

dans l'intervalle des accès. — Caractères et marche de la fièvre dans

les deux variétés.

Analogies cliniques de la fièvre palustre pneumonique à marche remit*

tente et de la pneumonie non palustre à marche paroxystique. —

Difficultés et moyens du diagnostic. — Conclusion.

Messieurs,

Nous nous sommes bien des fois arrêtés auprès de la malade qui occupe, depuis le 25 novembre, le n° 35 de la salle Laënnec, et je vous ai fait suivre les principaux épisodes d'une histoire, qui est aujourd'hui assez près de sa fin, pour que je puisse vous en présenter l'exposé.

Cette femme, âgée de vingt-neuf ans, est une inlir-

Ht CUMQUE bt: LA I-ITIE.

miëre de notre service, de surte f|ii'elle a étéobsenrée dès les premières henres de sa maladie.

Or donc, sans malaise préalable, elle a été prise d'na violent frisson dans l'après-midi da 35 novembre ; on la fait coodier, et, k quatre heures, la température était de 40',4, sans symptAme de localisation.

Le lendemain matin, le tbomomètre m»iiBe 39^ Ji; la respiration est un peu accélà^ «t nous constatons dans le côté droit un point limité de fluxion pulmonaire, dans la partie moyenne de la ligne auUaire postérieure; tes signes sont une légère obscurité du son sans augmentation des vibrations vocales, et de vrais râles crépitants types ; il n'y a pas vestige de souflle. L'étal général n'était pas modifié malgré la brusquerie et l'intensité de la fièvre. Le soir, la température eslde39*,ti, en baisse de 2/10 sur celle du malin. — Aucun traitement n'est intervenu.

Au matin du 27 novembre, troisiiJme jour, nous voyons quelques craciiats visqueux légèrement rouilles, les phénomènes stétlioscopiques sont les mêmes que la veille, mais la tempi;ralure n'est que de 37°, 8, et il s'est fait dans la nuil une éruption d'herpès, qui occupe la lèvre supérieure et le sillon naso-Iabial gauche.

Je vous ai dil alors que, malgré les apparences des deux premiers jours, nous n'avions pas affaire à une pneumonie véiilahlc, qu'il s'agissait d'une affection bien plus raie, à savoir d'une lluxion pulmonaire aiguë, qui n'aboutirait ccriainemcnt pas à l'bépatisation; j'ajoutais que la maladie évoluerail dans le délai le plus court, en cinq jours, que les signes physiques et les phénomènes généraux disparaîtraient simultanément.

Les choses se passèrent de tous points comme je l'avais annoncé : du quatrième au cinquième jour survint la défervescence qui amena la température au matin du cinquième jour à S7*,2; en même temps que la chute thermique, il y avait résolution complète de Tétat local .

En présence de cette évolution achevée, je ne manque pas d'appeler à nouveau l'attention sur un fait qu'il est rare d'observer avec une telle précision, et je le présente à nouveau comme un type de fluxion pulmonaire aiguë. Un seul phénomène m'inspire un certain étonnement dont je fais part à mes auditeurs, c'est une légère augmentation de volume de la rate que j'ai constatée dès le deuxième jour, et qui persiste au moment de la chute de la fièvre.

Des températures sous-normales suivent la défervescence; la malade accuse un bien-être complet, elle ne cesse de s'applaudir de la rapidité de sa guérison.

Mais au matin du neuvième jour (3 décembre) la situation n'est plus la même; la malade se plaint d'avoir eu une mauvaise nuit, et d'avoir souffert depuis la soirée delà veille (huitième jour) d'un véritable malaise; le thermomètre interrogé sur l'heure répond par 39*,6; le soir il y a 38%6, et, le lendemain matin, au dixième jour, après une nuit troublée par des sueurs abondantes, il n'y a plus que 37%4. Pendant cette nouvelle phase fébrile, l'examen le plus minutieux ne révèle aucune trace de détermination pulmonaire.

Cette manifestation fébrile si soudaine et si brève, indépendante cette fois de toute localisation organique

MO CLIMOLE DE I.A PlTlfi.

saisissable, me donne foiL à penser, et lorsque je conslnle la persistance de l'aii<:tnenLat)on de volume de la raie je conclus qu'il peut bien s'agir d'une fièvre palustre. Une fois l'accès terminé, l'état de la malade est de nouveau tellement satisFiiisant que, sans scrupule aucun, je me suis cru autorisé à ne donner aucun traitement, afin de pouvoir apprécier l'évolution naturelle des pliénoraènes.

Deux jours pleins d'apyrexie se succèdeat; dans t'après-niidi du troisième nouveau malaise, nouvel accès qui se chiffre le soir par SQ'jS, et dont la défervescencc n'a lieu qu'au bout de trente-six heures, s' exprimant par 37° ,4, le surlendemain malin, quatorzième jour de la maladie. — Comme le second, ce troisième accès esl sans localisation pulmonaire.

Nous observons de nouveau deux jours pleins d'apyrexie; le soir du lioisième jour un autre paroxysme amène la température à 39%8, et le lendemain malin à 40'. Cet ncco's, qui esl legit(i/n'è»ie, dure soixante heures, il est arcouipagné de symptômes pulmonaires identiques & ceux du premier paroxysme, mais plus circonscrits ; le foyer ég-ale à peine l'élendue de la paume de ta main, il occupe, comme la première fois, la partie moyenne du poumon droit, mais il est silué plus en arrière ; du reste les phénomènes physiques sont absolument les mêmes: légère obscurité du son, râles crépitants types, le tout dispaiaissant sans reliquat avec la chute de la fièvre.

Dés la lin du troisième accès j'ai renoncé à une abstention thérapeutique, qui pouvait êlre préjudiciable à la

FIÈVRE intermittente: accompagnée PNEUMONIQUE. Gil malade, et j'ai donné chaque jour 1 gramme 1/2 de bromhydrate de quinine, le 10, le 11 et le 12 décembre. La médication n'a pas prolongé la durée de l'apyrexie, et le quatrième accès est survenu au jour voulu avec sa localisation pulmonaire, avec une intensité et une durée qui prouvent clairement l'absence de toute modification par le fait de la quinine.

Une fois le quatrième accès terminé, je fais prendre à nouveau le bromhydrate de quinine à la dose quotidienne de 1^50 le 15, le 16, le 17, le 18, et le 19 décembre. L'action thérapeutique se manifeste par la prolongation de l'apyrexie, qui arrive au double, et par l'atténuation du cinquième accès, qui se montre le soir du 19 décembre; le maximum thermique n'atteint cette fois que 39%4 et la durée de l'accès n'est que de douze heures ; le lendemain matin il y a37%6; le lendemain soir37°,4; le surlendemain matin 21 décembre il n'y a que 37°. Ce fut là vraiment un accès ébauché; inutile d'ajouter qu'il ne présenta aucun symptôme pulmonaire.

Dès le 21 décembre, j'ai repris l'usage du bromhydrate de quinine, à la même dose quotidienne; je le continuerai une semaine encore en diminuant graduellement la dose des derniers jours, et nous obtiendrons ainsi une guérison complète, à laquelle nous touchons aujourd'hui : j'en ai pour preuves, d'une part le retard et la brièveté du cinquième accès, et d'autre part le retour de la rate à ses dimensions normales. Notons toutefois que la région splénique est encore un peu sensible à la pression.

Cinq accès, le premier et le quatrième accompagnés d'une fluxion pulmonaire aiguë, avec des périodes inlerca-

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. ii

S4S CLIMQDC DE L& PITIÉ.

taires varianl de deux à quaire jours, voilà le bilan résumé de celte maladie à l'heure où je vous parle, b représentation graphique que je fais passer sous vos ■yeux vous montrera d'unemanière plus Trappaate encoR les traits caractéristiques de celte évolulion pathologique.

Quoique cette femme n'ait eu que cinq accès de fièvre, et que la durée totale de sa maladie ne soit aujourd'hui que de vingt-huit jours, elle— ^sente quelques indices de cette anémie rapide que détermine l'atTection paluslrt.' ; OD trouve au cœur, et dans les vaisseaux du cou, de.' souffles qui n'existaient pas au moment où nous t'avons observée pour la première fois, et les globules du sanp ont subi une altération quantitative, qui n'est pas trè^ accusée, je le reconnais, mais qui prend néanmoins une signification positive, si l'on songe qu'il s'agit d'une fille robuste, airivée depuis peu de temps de la campagne dans un état de santé parfait.

Les numérations pratiquées avec le plus graud soin par M. Derlioz ont fourni les résultats suivants : pour les globules rouges, la moyenne de trois numérations donne 4 393 000; au lieu de 5000 000;— pour les globules blancs la moyenne de trois numérations donne 8990 au lieu de 8000. Il y a donc, A n'en pas douter, une légère diminution des globules rouges, et une légère augmentation des globules blancs.

Telle est, sans commentaires, celte intéressante observation; voyons les enseignements que nous pouvons en tirer.

Laissons momentanément de côté les phénomènes pulmonaires, qu'avons-nous ici? de toute évidence.

Hl CLIMQrE BEI.A l*ITIÉ.

àiie fièvre intermillente légitime, c'est-à-dire malaiique. — La fièvre n'a pas élé réplée immédialemeDl ; une fois i-églée elle a pris le type quarte. — Les accès survenaient dans l'après-midi, cela est très ordinaire, et presque de règle, dans le lypequarli"; se\iles, les tierces etlesqnotidiennes doivent avoir leur accès avant midi, je veas dire Mitre minuit et midi. — Chaque accès a débnlé par des ft-iBsons et s'est terminé par des sueurs abondantes.

Le premier accès a élé "--• longueur insolite; ceh n'est pas absolument rare d'une manière générale, raaîs cela est la règle lorsque la première manifeslation de l'impaludisme aigu esl associée à une détermination or- ^niqiic, quelle qu'elle soit. Le fait est bien connu pour l'embarras gastrique qui, dans un grand nombre de cas, accompagne le début de la fièvre intermittente; non sftuloiuent l'accès se prolongée! la fièvre ne se règle pas tant que cet élatsubsiste, mais la quinine n'agit avec son efficacité ordinaire, que lorsqu'une médication spéciale a fait justice de cette complication. — Chez notre malade le premier accès a coïncidé avec une fluxion pulmonaire, et il n'est pas surprenant qu'il ait présenté par suite une durée anormale. Les deux accès suivanis ont été isolés, et ils n'ont duré que vingt-qualre cl Irente-six heures; le quatrième aétcdc nouveau accompagné d'un point de congeslion pulmonaire et il n'a pris fin qu'au bout de .'^oixanle heures; peut-être eût-il duré autant que lcpremier,si déjà la médiL'ationn'étaitintcrveiiue dans les trois jours précédents. Donc la longueur du premier et du quatrième accès n'est point une objection à notre diagnostic.

Knfin l'origine de cette fièvre a pu être déterminée

FIËVRE INTËRMiTTËNTt^ ACCOMPAGNÉE P>EUMONIQUE. 615

d'une façon satisfaisante : avant de venir à Paris la malade a toujours habité Saint-Malo où la malaria n'est point endémique, elle n'en a du reste jamais souffert; elle arrive à Paris en novembre. Avant d'entrer dans cet hôpital comme infirmière, elle passe huit jours dans le quartier du Panthéon où Ton faisait justement alors de grands bouleversements de terrain. Il m'est revenu, du reste, qu'au même moment, quelques élèves du lycée Louis-le-Grand ont eu des accidents de fièvre intermittente. Il est donc très vraisemblable que cette femme a contracté sa maladie pendant son séjour dans ce quartier; elle n'habitait l'hôpital que depuis deux ou trois jours, lorsqu'elle a été prise de son premier accès.

Voilà pour la fièvre. Revenons maintenant aux phénomènes pulmonaires, que voyons-nous?

Au premier accès, un type parfait de iluxion pulmonaire très circonscrite, laquelle, malgré la durée relativement longue du paroxysme, cinq jours, ne présente pas trace d'hépatisation; aussi la résolution est complète quand la défervescence thermique est effectuée; la fièvre et la congestion disparaissent en même temps.

Dans l'intervalle du premier au second accès, durant ce second paroxysme, dans l'intervalle du second au troisième, toute manifestation pulmonaire fait défaut; il en est de même dans l'apyrexie qui sépare le troisième du quatrième accès.

Avec ce quatrième paroxysme une nouvelle fluxion a lieu sur un autre point du même poumon; elle est plus limitée, plus fugace encore que la première; comme

646 CLiMQCfi DE LA PITIÉ.

celle-ci. elle reste à son état initial de fluxion, et tout se dissipe lorsque l'acès prend fin.

Ce fait, Messieurs, est aussi remarquable que rare par sa netteté vraiment mathématique; cette netteté toute particulière consiste dans la disparition totale des symptômes pulmonaires à la fin des accès durant lesquels ils se sont montrés; ici ces symptômes ont été intermittents comme la fièvre elle-même, c'est l'exemple le plus complet, le plus démonstratif que j'aie jamais observé, du complexus qu'on appelle à tort pneumonie intermittente.

Il importe que vous compreniez bien pourquoi les phénomènes pulmonaires ont complètement disparu chez notre malade à la fin des accès; c'est simplement parce que le processus n'a pas dépassé le degré de la simple fluxion; il n'y a pas' eu de solidification du tissu, en d'autres termes pas d'hépatisation, et la congestion résultant du paroxysme fébrile une fois dissipée, le tissu était rendu d'emblée à ses conditions normales, sans qu'il fut besoin d'un travail intermédiaire de liquéfaction et d'élimination. Lorsque, au contraire, la lésion du poumon va jusqu'à l'hépatisalion, la restitution ad integrum dans l'intervalle des accès n'est pas possible, parce que les modifications produites dans le poumon ne sont pas susceptibles d'une réparation immédiate; dans ces conditions, les phénomènes fébriles s'atténuent ou prennent fin à la défervescence du paroxysme, mais il reste les signes physiques d'une hépalisation plus ou moins étendue. C'est donc le degré de la lésion pulmonaire qui détermine sa disparition ou sa persistance dans l'intervalle des accès; cette distinction trop méconnue est de majeure importance, et je l'ai formulée il y a plus de

vingt ans dans une de mes annotations à la Clinique de Graves. Néanmoins, par un regrettable abus de langage, on applique également la qualification de pneumonie intermittente à ces cas, dans lesquels la lésion pulmonaire persiste d'un accès à Tautre.

Les choses étant ainsi précisées dans leur réalité, il m'est facile de vous montrer que cette dénomination de pneumonie intermittente est impropre en toute circonstance :

Elle exprime un fait faux pour les cas à hépatisation, puisque la lésion pulmonaire est alors persistante, et que Tinlermittence n'est vraie que pour les symptômes fébriles.

Quel que soit le degré de la lésion pulmonaire, et alors même qu'elle s'efface complètement d'un accès à l'autre, la dénomination de pneumonie intermittente exprime un fait faux en donnant la première place au processus pneumonique, et en impliquant ainsi une pneumonie qui d'elle-même, par une propriété autonome, est intermittente, alors qu'elle ne l'est que par une influence d'emprunt issue de la lièvre palustre. Cette fièvre est le fait primordial, le fait dominant; il faut donc que la dénomination employée lui assigne en tout cas sa place véritable, qui est la première; par suite il faut dire fièvre intermittente pneumonique, c'est la seule qualification conforme à la subordination naturelle des choses dans les cas que nous étudions.

Vous pouvez cependant être plus corrects encore, si vous utilisez les appellations classiques proposées par les anciens pyrétologues, car elles ont le mérite

rare de valoir par elles seules toute une définition. Or la FIÈVRE INTERMITTENTE est appelée solitaire lorsqu'elle ne présente pas d'autres phénomènes que les symptômes fébriles ; — elle est dite accompagnée^ lorsqu'elle est associée à une détermination organique qu'elle tient sous sa dépendance. Ces qualifications sont d'une vérité lumineuse, il faut les retenir; appliquonsles au groupe de cas qui est en question, et nous dirons fièvre intermiltenle accompagnée pneumoniqtie. Il n'y a plus dès lors ni confusion, ni obscurité possible dans le sujet.

La fièvre intermiltenle pneumonique n'est point commune, mais c'est la moins rare des accompagnées. Je maintiens qu'il faut en distinguer deux variétés suivant le degré de la lésion pulmonaire, et vous allez bientôt apprécier Timportance de cette distinction pour le salut du malade.

Dans une variété, la lésion ne dépasse pas la fluxion, elle s'efface avec la fin de l'accès fébrile, l'intermitlence est absolue, elle porte à la fois sur la fièvre et sur la localisation organique qui l'accompagne; il n'y a pas d'erreur possible ni pour le diagnostic ni pour le traitement. De cette variété notre malade est un type parfait, et vous observerez rarement une évolution aussi nette, aussi caractéristique.

Je la retrouve cependant avec le même degré de précision dans l'observation publiée par Weinberger en 1862 (1) : la disparition totale de la fluxion pulmonaire

(I) Weinberger, Oester, Zeits, f, praet, Heilkunde, 1S62.

FIÈVKE INTERMITTENTE ACCOMPAGNÉE PNEUMONIQUE. 649

après chaque accès est expressément indiquée, et le siège do la fluxion a changé avec chaque paroxysme, ce qui est un autre point de contact avec l'histoire de notre malade. Il y eut en tout sept accès ainsi constitués, la guérison due à la quinine fut alors définitive.

Cette remarquable observation prouve qu'il ne faut pas accepter dans toute leur rigueur les conclusions de Griesinger, à savoir que dans les fièvres intermittentes à forme pulmonaire, s'il y a plus de trois ou quatre accès, la lésion du poumon devient persistante parce qu'elle arrive à l'hépalisalion ; — et que la mort est certaine, si la guérison n'a pas lieu au bout de quatre ou cinq accès.

Je crois pouvoir rattacher aussi à celte variété fluxionnaire de Tinlermittente pneumonique, les quatre cas publiés par Dumeige en 1880, et celui de Bax en 4884; pourtant la disparition des symptômes pulmonaires durant Tapyrexie n'est pas aussi formellement affirmée que dans les faits précédents, et la conclusion de Dumeige touchant les lésions du poumon, qui sont intermédiaires entre la congestion et la pneumonie, implique une plus grande stabilité dans le processus anatomique. Dans tous ces cas, la guérison a été promptement obtenue par la quinine (4).

Dans l'autre variété, la lésion du poumon arrive à rhépatisation; il y a réellement un bloc pneumonique

(1) Dumeige, Z)e la congestion pulmonaire d* origine paludéenne, Thèse de Paris, 1880.

Bax, De la congestion pulmonaire d'origine paludéenne {G a*, des hôp.y 1881).

650 GLINIQUX M là «TIÊ.

qui donne lieu aux signes ordinaires de la solidification du poumon. Dans ces conditions l'évolution clinique est toute différente, et la nature de la maladie peut être méconnue; cetle erreur est la mort du patient.

Les différences portent sur la lésion pulmonaire et sur la fièvre.

Du moment que Thépatisation est constituée, les signes stéthoscopiques ne disparaissent pas dans Tintervalle des accès, le processus local est continu.

Par suite, et cette autre différence est la plus importante au point de vue du diagnostic, la lièvre est rarement intermittente, elle est rémittente; Tapyrexie est remplacée par un minimum fébrile, les accès sont représentés par des exacerbations périodiques que caractérisent rélévation de la température et l'exagération de tous les symptômes, tant locaux que généraux. Gardezvous donc de croire que vous serez guidés dans l'interprétation et dans le traitement des cas de ce genre, par une intermittence complète et franche, au moins dans les phénomènes fébriles; non, cent fois non, ce n'est pas ainsi que les choses se passent, la marche rémittente, voilà le seul indice de l'influence malarique en pareille circonstance; comptez sur l'intermittence, attendez-la avant d'agir, vous laisserez périr les malades. Il n'y a pas d'erreur plus formidable que celle qui attribue à la fièvre palustre accompagnée, le caractère intermittente alors que la lésion organique qui accompagne la fièvre est elle-même persistante et pyrétogène.

Lorsque ces faits sont bien interprétés, la gqérison est la règle, et elle peut être très rapide si un diagnostic précoce permet l'intervention d'emblée de la média-

lion quinique. Ainsi dans le cas de Hildebrandt, qui appartient manifestement à ma seconde variété, la guérison eut lieu après le second paroxysme (1).

Il est essentiel de noter que dans cette variété, à lésion et à signes stéthoscopiques persistants, le processus pulmonaire n'est pas toujours celui de la pneumonie fibrineuse pure; souvent la détermination porte à la fois sur les bronches et sur le poumon, et le tableau clinique est celui de la bronchopneumonie. Je tiens de mon éminent collègue et ami le professeur Padieu (d'Amiens) que cette forme est assez fréquente dans cette ville et dans les régions environnantes, et qu'un diagnostic trop tardif peut avoir les plus redoutables conséquences. Les observations publiées en 1879 par Cripps- Laurence nous apprennent, d'autre part, que cette variété se montre aussi dans l'Amérique du Nord (2); il n'est pas une contrée où elle ne puisse être observée, n'oubliez jamais ce fait.

Lorsque la fièvre accompagnée pneumonique débute par la variété fluxionnaire et que le traitement quinique n'intervient pas de bonne heure, on peut observer le passage graduel de cette variété à l'hépatisation persistante, et une fois cette modification organique effectuée, il est de règle que l'intermittence fébrile fasse place à la rémillence, La tendance à cette mutation fâcheuse croît avec le nombre des accès, et Griesinger pensait

(t) Rildebrandt, Ein intermiitirende Pneumonie {Deutsch. med. Woehens., 1876).

(i) Cripps-Laurenco, On intermittent broncho-^eumonia (Med. Press and Circular, 1879.)

flSf CLINIQUE 1>F. LA PITIE.

qu'elle est constaii le après le qualrîèaie, si la médication n'a pas enrayé les accidents ; l'observatiou de Weiubergei', dont je vous ai parlé précédemment, prouve que cette limite est Irop rigoureuse, el que, durant sept accès consécutifs, la déterminalion pulmonaire peut conserver le caractère de la lliixioii pure avec disparition complète dans l'intervalle des paroxysmes.

Des deux former <le la lièvre a<:coiupaguée pneunio* nique, la âuxionnaire est sans contredit la plus nette, la plus régulière, celte qui se rapproche le plus, par son évolution, de la fièvre intermittente solitaire; le processus pulmonaire fugace qui caractérise cette forme me parait de tous points comparable ii la congestion splénique, qui, bien souvent aussi, s'atténue ou disparaît d'un accès à l'autre, surtout quand le type permet une a^yrexie d'une certaine durée.

Il est extrêmement difficile de distinguer l'intermittente accompa!»née pneumoniquc de certaines pneumonies anormales, lieureuscment rares, qui tout en étanl indépendantes de l'inl'cction nialariquc, présentent une marche iriéfîulîère quasi paroxystique; la lésion pulmonaire progresse par étapes, chaque extension est marquée par une exacerlialiou de la lièvre qui perd ainsi la continuité caractéristique de la pneumonie franche, pour se rapprocher de la lémitlence. Le diagnostic avec la pneumonie palustre est vraiment obscur; il n'y a pas à compter, comme on l'a cru longtemps, et commeGriesingerle professait encore, sur la tuméfaction

■■ la rate; nous savons aujourd'hui qu'elle peut être Dtrée dans des pneumonies vulgaires étrang^ères à

la malaria ; il n'y a pas à compter sur Therpès, car Tobservation de noire malade prouve que cette éruption peut se faire dans la pneumonie palustre ; je ne vois pas d'autres caractères différentiels que les suivants : dans la pneumonie paroxystique non palustre les exacerbaiions n'ont rien de périodique dans leur retour; il n'y a pas de frisson au moment de la reprise fébrile, il n'y a pas de sueurs au moment de la rémission. Or ces trois phénomènes : périodicité, frisson, sueurs, sont constants dans la fièvre palustre pneumonique.

On classe d'ordinaire la fièvre intermittente pneumonique dans le groupe des pernicieuses; c'est là une erreur issue d'une observation insuffisante et de l'oubli des enseignements classiques; les fièvres accompagnées ne sont pas nécessairement pernicieuses; de même qu'il y ados solitaires bénignes et des solitaires pernicieuses; il y a des accompagnées bénignes et des accompagnées pernicieuses. Notre malade nous a présenté un type achevé de fièvre pneumonique bénigne, et cette, béni*^ gnité est très ordinaire dans la variété fluxionoaire pure; en revanche la variété à hépatisation est toujours plyis grave, sans présenter cependant le péril imprévu et soudainement démasqué, qui est le caractère traditionnel de la perniciosité.

Je ne vous dis rien du traitement de ces fièvres, vous le connaissez tous, mais retenez un conseil qui trouve son application la plus importante dans les cas à lésion persistante : pour peu que les allures d'une pneumonie

65t CLINIQl'E DE LA miÉ

TOUS inspirent quelque soupçon sur son origine paluslre, n'allaidez pas que la suite de l'observation tranfoime ces soupçons en ceilitude, agissez sur l'heure, donnez la quinine à forte dose, et n'oubliez jamais qu'il vaui mieux ici pécher par excès qaa pav défaut.