HUITIÈME LEÇON

TUBERCULOSE PlVEUlIlOnriQUi:

(suite) (25 JANVIER 1887)

suite et fin de Thistoire du malade affecté de tuberculose pneumonique primitive. — Mutation de la fièvre. — Sa persistance comme intermittente vespérale. — Développement d'un pneumothorax. — Diagnostic de la topographie de Tépanchement. — Résultats de Tautopsie.

De la tuberculose pneumonique secondaire. — Sur un cas à début hémoptoïque. — Guérison de la phase aiguë. — Sur deux cas de mort avec persistance de Tétat aigu. — Autopsies.

Des anévrysmes de Tartère pulmonaire.

Messieurs,

Six semaines environ se sont écoulées depuis ma leçon sur la tuberculose pneumonique, et j'ai à vous exposer aujourd'hui la fin de l'histoire du malade qui en a été l'objet ; un accident, qui n'est point rare dans cette forme de tuberculose, un pneumothorax, en a brusqué le dénouement, mais, jusqu'à ce moment, l'évolution a été rigoureusement conforme à ce que je vous avais annoncé.

Ainsi que je vous l'ai dit en terminant ma leçon du 14 décembre, la mutation de la fièvre, de continue en

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en intermittente, a été de bon aloi, mais nous n'avons pu obtenir davantage, et presque jusqu'à la fin nous avons observé, avec une apyrexie complète le matin, des températures vespérales presque toujours supérieures à 39% et atteignant parfois 40 degrés. Dans les derniers jours seulement, alors que la destruction de l'organisme avait amené un état voisin du collapus, la fièvre a cessé faute d'aliment, et la température s'est deux fois abaissée jusqu'à 36 degrés.

A la suite de cette modification dans le mouvement fébrile, il y a eu une amélioration positive dans Tétai général, et cette accalmie, due à la suspension quotidienne de la fièvre, a persisté jusque vers la fin de décembre; mais à ce moment, les lésions pulmonaires avaient fait de tels progrès, que la résistance de l'organisme fut définitivement vaincue, et que le malade nous présenta en peu de jours, et au complet, les symptômes marastiques et dyspnéiques de la phtisie à sa dernière période.

Le lobe inférieur gauche, qui avait été pris le premier, était excavé dans une notable étendue; le reste de l'organe était occupé par une infiltration compacte en voie de ramollissement ; une infiltration moins dense, mais également générale, était disséminée dans toute la hauteur du poumon droit; les surfaces d'hématose étaient par suite presque totalement annihilées.

Tel était l'état de cet homme au début du mois de Janvier, après cinq semaines et demie de maladie; la tuberculose pneumonique avait donc présenté chez lui l'évolution exceptionnellement rapide de la phtisie galopante, et la mutation favorable du mouvement fébrile

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n'avait pas enrayé un seul instant ta marche destructive du processus local.

Le i janvier au matin, tout en constatant comme d'habitude une température quasi normale de ST^^^G, je suis frappé du chiffre thermique enregistré la veille au soir; il est de 4C%6; c'est le plus élevé qui ait été observé depuis le début. Le malade est d'ailleurs plus dyspnéique que de coutume, et il se plaint d'une douleur vive dans le côté gauche de la poitrine. Je pense aussitôt à une perforation du poumon, et à la formation d'un pneumothorax, mais mes recherches ce jour-là restent infructueuses; le travail ulcératif, auquel je crois devoir imputer l'exaspération thermique du 3 janvier au soir, n'est évidemment pas achevé, l'air n'a pu encore pénétrer dans la plèvre.

Le lendemain matin, Sjanvier, la situation est changée; je trouve sans nulle difficulté les signes d'un pneumothorax gauche : tympanisme, abolition des vibrations vocales, respiration, voix et toux amphoriques; il n'y a pas de tintement métallique. La douleur et la dyspnée persistent comme la veille.

Ce jour-là, les signes d'épanchement gazeux n'étaient perceptibles qu'à la partie moyenne du thorax en avant; au-dessus, au-dessous, et en arrière on retrouvait les bruits pulmonaires. Cette disposition insolite ne pouvait être immédiatement interprétée, car nous ne savions pas encore si elle serait passagère ou définitive; or, tout était là. Définitive, cette disposition indiquait un pneumothorax partiel limité de toute part par de solides adhérences; passagère, elle indiquait simplement que nous

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avions surpris pour ainsi dire le pneumothorax en voie de formation, avant la réalisation totale de l'épanchemenl. Comme nous avions positivement constaté l'envahissement gazeux de la plèvre à un moment très voisin de son début, les deux éventualités étaient aussi probables l'une que l'autre, et une conclusion ferme ne pouvait être demandée qu'à l'observation des jours suivants.

La nécessité de ces réserves est constante en pareille occurrence, et vous devez retenir, comme précepte général, que la configuration définitive d'un pneumothorax ne doit pas être jugée dans les premières heures qui en suivent la formation.

La vérité de mon précepte a été bien démontrée chez notre malade ; le lendemain de l'examen, dont je viens de vous exposer les résultats, l'épanchement gazeux avait notablement gagné en étendue, et, ie jour suivant, 7 janvier, il occupait non plus seulement la région antérieure, mais aussi la région axilîaire et la postérieure.

En revanche, et malgré cette extension, le pneumothorax gardait en avant la disposition que nous avions notée dès son apparition; il ne remontait pas jusqu'à la clavicule, il ne descendait pas jusqu'à la base de la poitrine; dans ces deux points extrêmes, on continuait à percevoir nettement les bruits pathologiques issus du poumon altéré. Cette particularité pour le coup était persistante,etelledémontraitrexistence d'obstacles fixes, qui empêchaient l'épanchement de se répandre dans ces régions, quoiqu'il eût fait assez de progrès pour envahir l'aisselle et la partie postérieure du thorax; ces obstacles ne pouvaient être que des adhérences unissant le poumon à la paroi costale.

Quoique fort élendu, ce pneumothorax n'était donc pas total, et nous avions là un nouvel exemple de ces pneumothorax partiels, dont j'ai longuement exposé les variétés et le diagnostic dans mes Leçons de 1884 (1). Je me borne à vous rappeler que le pneumothorax partie) est certainement plus fréquent que le total, et cela pour une raison facile à concevoir : à de rares exceptions prés, ce n'est pas dans une poitrine saine que cet accident se produit, c'est chez des individus dont la plèvre a été antérieurement plus ou moins aUérée,de sorte que l'existence préalable de brides ou de membranes cloisonnantes, est infiniment probable;qu'un épanchement gazeux se produise alors, et il doit nécessairement obéir, dans sa répartition, à la configuration préétablie de la cavité dans laquelle il a lieu. On comprend aussi que les variétés topographiques du pneumothorax partiel soient extrèmiement nombreuses, puisque les dispositions des membranes et des bribes, qui rompent la continuité de la cavité pleurale, varieftlà l'infini.

Revenons à notre malade.

Le 7 janvier, lorsque le pneumothorax se fut étendu ainsi que je vous l'ai expliqué, il se fit un léger épanchement liquide, et, à partir de ce jour, nous avons constaté le bruit de clapotement, la succussion hippocratique; mais le tintement métallique a toujours fait défaut.

 la suite de cet incident, le malade a éprouvé un soulagement temporaire, qu'il n'est pas rare d'observer dans ces circonstances; mais, après quelques jours, soa

(1) Clinique de la Pitié, 1883-1884; onzième et douzième leçon.

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état s'aggrava de nouveau^ les douleurs thoraciques, momentanément calmées, reparurent avec une nouvelle intensité, la dyspnée devint continuelle, et le patient finit par succombera l'asphyxie lente le 20 janvier, sans autre incident nouveau qu'une diminution notable dans rétendue de Thydropueumothorax, et dans les signes stéthoscopiques qui s'y rapportent.

Celte diminution déjà positive le 17 janvier, a progressé jusqu'au 19, et, ce jour-là, lesphénomènesamphoriques avaient totalement disparu; mais le bruit de succussion persistait dans une zone très circonscrite de la région moyenne postérieure, et dans cette zone les vibrations vocales faisaient défaut. J'appelle expressément votre attention sur ce fait, qui ne me paraît pas connu, à savoir que lorsqu'un hydropneumothorax se réduit dans son étendue, le bruit àa dspcÊemGA peut survivre à l'amphoriMae. Ce matin même, vous vous le rappelez, je^vow aï fait constater cette particularité chez un aetre malade, dont l'hydropneumothorax est en vofe de gnérison.

L'autopsie a confirmé notre diagnostic dans toutes ses particularités.

A gauche, la cavité pleurale est libre dans sa partie moyenne, mais le sommet du poumon est coiffé d'une coque membraneuse épaisse qui l'unit au thorax; de plus, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, il y a une bride courte, large et forte, qui, sans effacer complètement la cavité à son niveau, empêche le poumon de s'écarter de la paroi. Dans son quart inférieur, l'organe adhère dans tout son portour ; en avant, les membranes

sont friables et peu résistantes ; en arrière, elles sont plus fortes et plus serrées. Cet étal de la plèvre est donc parfaitement en rapport avec la topographie que nous avons assignée à rhydropneumothoraxy il ne pouvait occuper que la partie moyenne de la cavité, laquelle était complètement libre en avant, sur le côté, et en arrière. 7- Le liquide pleural, peu abondant d'ailleurs, était purulent.

Le poumon gauche présente, comme vous le voyez, une infiltration tuberculeuse généralisée ; dans les parties supérieures on distingue encore le tissu rougeâtre de Torgane, sur lequel tranchent les tubercules grisâtres. Mais à partir du tiers moyen, il n'y a plus qu'un bloc compact d'un gris sale, creusé de cavernes multiples, dont la plus volumineuse occupe le lobe inférieur. Ce tissu plonge immédiatement au fond de l'eau, il est vide d'air, et imperméable à ce point, que TinsufQation même ne peut le pénétrer; aussi la perforation qui a donné lieu au pneumothorax n'a-t-elle pu être retrouvée. — Sur ce même poumon en arrière, vous voyez une petite caverne tout à fait superficielle, dont la paroi est réduite au feuillet pleural ; une rupture en ce point était (les plus imminentes, et elle eût eu lieu sans doute, si le malade eût vécu quelques jours de plus.

Le poumon droit estle siège d'une infiltration tuberculeuse plus discrète, mais étendue à la totalité de l'organe.

Il n'y a pas de granulations sur les plèvres, ni sur les autres séreuses. Pas de lésion notable en dehors de l'appareil pulmonaire.

Tel est, au complet, ce cas de tuberculose pneumoni-

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que ; à dater du frisson initial, la durée a été de soixante et un jours; elle est de dix jours plus longue, si Ton tient compte de la période préfébrile, pendant laquelle la santé, jusqu'alors parfaite, s'est graduellement altérée. Malgré la rapidité de l'évolution, les lésions tuberculeuses ont parcouru toutes leurs phases jusqu'aux formations caverneuses comprises ; la tuberculoise pneumonique a donc présenté ici la variété dite galopante.

Dans le fait que nous venons d'étudier, la tuberculose pneumonique a été primitive, elle a d'emblée affecté cette allure spéciale, elle est apparue dans un état de santé parfaite. Ce sont là les conditions les plus ordinaires du développement de cette forme de tuberculose, mais ce ne sont pas les seules; au lieu d'être primitive, elle peut éclater secondairement, avec son acuité habituelle, dans le cours d'une tuberculose pulmonaire chronique plus ou moins ancienne.

Les cas de cet ordre ont une grande importance pratique : plus ou moins avancée la tuberculose était restée torpide; l'individu vivait tant bien que mal de la vie ordinaire, soudainement la scène change, une fièvre forte avec point de côté, souvent une hémoptysie fébrile, est le signal de cette mutation; le patient est confiné au lit, il ne le quittera plus. En raison des signes stéthoscopiques constatés les premiers jours, on peut croire un moment qu'il s'agit d'une pneumonie commune, développée chez un tuberculeux ; mais bientôt la persistance de la fièvre, l'extension rapide des lésions, l'aggravation de l'état général, démontrent trop clairement qu'il s'agit de la tuberculose pneumonique; le pronostic doit être dès lors

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — IV, 9

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radicalement modifié ; il est fatal, et Téchéance n'est jamais bien éloignée.

D'après ce que j'ai vu, en effet, la tuberculose pneumonique secondaire est plus grave encore que la primitive, et cela non seulement en raison des conditions préalables du malade, mais surtout parce qu'elle ne permet presque jamais le retour, même temporaire, de la torpidite qu'elle a brusquement interrompue; je n'ai observé que deux ou trois exemples de cette évolution favorable. Souvent aussi on voit apparaître, dans cette nouvelle phase, des symptômes abdominaux ou cérébraux, qui n'ajoutent pas peu à la gravité de la situation.

Nous avons eu depuis le mois de novembre plusieurs cas très nets de cette tuberculose pneumonique secondaire; je vous lésai fait étudier jour par jour, mais jeveux vous en rappeler ici les enseignements fondamentaux.

26 mars 1887.

Je VOUS parlerai d'abord de la malade qui a occupé, au mois de mars, le lit numéro 21 de notre salle Laênnec ; son histoire est d'autant plus digne de votre attention, qu'elle vous présente un de ces cas exceptionnels à évolution favorable, dont je viens de vous signaler la rareté. Atteinte, au cours d'une phtisie déjà ancienne, d'une pneumonie tuberculeuse de la forme la plus grave, c'està-dire de la forme hémorrhagique, cette femme a résisté à celte poussée aiguë, elle a recouvré le bénéfice de la torpidité première de sa maladie, et elle a quitté l'hôpital après un séjour de deux mois, dans des conditions relativement satisfaisantes.

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Cette femme âgée de quarante-trois ans, cuisinière de son état, avait toujours joui d'une bonne santé jusqu'au commencement de Tannée 1886; elle fut atteinte alors d'une pleurésie droite de longue durée qui finit par guérir ; mais dès lors elle continua à tousser, elle perdit ses forces, elle maigrit, elle devint sujette à d'abondantes sueurs nocturnes, et ses règles se supprimèrent. Elle travaillait néanmoins, lorsque le 18 mars, cinq jours avant son entrée dans mon service, elle fut prise dans l'après-midi de malaise, de frissons, d'anxiété respiratoire, et, le soir, elle eut une hémoptysie abondante composée de sang pur. Le jour suivant, nouvelle hémoptysie, aggravation du malaise et de la dyspnée, apparition d'une douleur vive dans le côté droit de la poitrine. Le lendemain, troisième hémoptysie moins abondante que les précédentes ; ce fut la dernière pour le moment, et lamalade, délivrée de ses hémorrhagies, resta encore deux jours chez elle, croyant toucher à la guérison; détrompée par la persistance de la fièvre, de la dyspnée et du point de eôté, elle vint à l'hôpital le 23 mars, c'était le sixième jour de cette maladie hémoptotque aiguë.

Le soir de l'entrée, la température était de 38%8, le lendemain matin de 38%5; la respiration était fréquente et enchaînée par la douleur thoracique droite, les crachats étaient visqueux, adhérents, rouilles, bref, franchement pneumoniques. L'examen révélait au complet le« signes physiques d'une solidification compacte dans le lobe inférieur du poumon droit, matilé, augmentation des vibrations vocales, souffle tubaire, bronchophonie forte, tout y était; la pectoriloquie aphone était également présente, ainsi qu'il arrive dans tous les cas de

condensation absolue du tissu pulmonaire ; la région soufQante était entourée d'une zone de râles sous-crépitants très fins, ne méritant cependant pas la qualifica* tion de crépitants.

Ces signes étaient parfaitement en rapport avec les symptômes initiaux, et l'évolution de la maladie jusqu'à ce jour ; nous avions là Une pneumonie à la période d'hépatisation. Mais cette pneumonie avait débuté par des hémoptysies répétées trois jours de suite^^et ce seul fait modifiait radicalement le diagnostic ; oui, il s'agissait bien d'une condensation pneumonique, mais il ne pouvait être question d'une pneumonie commune ; c'est la forme pneumonique de la tuberculose qui était ici en cause, et toute la question était de détermina si cette pseudo-pneumonie était la manifestation initiale de l'infection tuberculeuse, ou si elle appartenait, comme incident aigu, à une tuberculose déjà constituée.

L'altération survenue dans la santé de cette femme, depuis une année, à la suite de la pleurésie dont je vous ai parlé, était une forte présomption en faveur de cette dernière éventualité, que démontrait bientôt l'examen des poumons en dehors de la zone pneumonique; si au sommet gauche, en effet, nous ne trouvions que des modifications peu probantes du timbre respiratoire, nous constations au sommet droit, tant en avant qu'en arrière, une respiration rude et soufflante avec craquements humides, et submatité, signes certains d'un foyer tuberculeux déjà assez ancien. — Les bacilles de Koch étaient présents en abondance dans les crachats. Nous avions donc affaire à la forme secondaire de la tuberculose pneumonique; la poussée aiguë datait de

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sept jours, le début avait été franchiement hémoptoïque ; l'acuité n'était pas épuisée, car le septième jour au matin, la température était de38%4, le soir de 38%6; au huitième jour, il y eut le matin un semblant de défervescence, 37%6 ; mais le soir il y avait de nouveau 38% et le matin suivant, neuvième jour, 38%4. Ces oscillations, ces irrégularités thermiques sont très ordinaires en pareille circonstance; d'après ce que j'ai vu, je puis vous affirmer que la tuberculose pneumonique secondaire ne conserve pas, au delà des premiers jours, rhyperthermie continue et régulière qui persiste durant des semaines dans la forme primitive de la maladie. La comparaison du tracé de notre précédent malade, avec la courbe du cas actuel, est des plus instructives à cet égard. {Voy. tracé VL)

En raison de la gravité toute spéciale de la tuberculose pneumonique secondaire, en raison du début hémoptoïque de cette poussée aiguë, j'ai pensé que Tacuité serait défmitive, et que la malade succomberait plus ou moins rapidement, mais sans autre rémission, à la phtisie galopante ; ce pronostic, que me dictaient à la. fois les particularités du cas et mes observations antérieures, n'a point été justifié; l'état aigu n'a persisté que pendant une dizaine de jours à partir de l'entrée ; durant cette période, il y a eu deux nouvelles hémoptysies avec redoublement fébrile, et assez abondantes pour que j'aie cru devoir les combattre par l'ipéca à doses fractionnées, selon la méthode que j'ai adoptée pour les cas de ce genre; mais après tous ces incidents, une défeiTescence de bon aloi s'est établie,

les hémorrhagies ont pris fin, et la maladie, rendue à sa torpidité première, a repris son évolution lente, ce qui constitue, dans Tespè ce, ainsi que je vous Tai dit déjà, le maximum possible de l'amélioration. J'ai à peine besoin d'ajouter qu'il n'y a pas eu de résolution dans le foyer pseudo-pneumonique, et que la malade a gardé une notable addition à ses lésions primitives, sous forme d'une infiltration compacte de tout le lobe inférieur droit.

Cette femme n'a quitté le service que bien des semaines après la défervescence, et l'apyrexie ne s'est pas démentie un instant.

Ce fait vous prouve nettement que la tuberculose pneumonique secondaire ne présente pas toujours une gravité immédiate, et qu'elle peut s'arrêter en tant que maladie aiguë ; j'ai rapporté quelques exemples de même ordre dans ma Clinique de Fhâpital Laribaiiière, et dans mes Leçons sur la phtisie j mais je suis obligé néanmoins de vous répéter que cette évolution, relativement favorable, est extrêmement rare. Le plus souvent, cette manifestation conserve son acuité, elle précipite la marche de la tuberculose, de sorte que malgré les variétés de sa durée, qui est comprise entre quelques jours et plusisurs semaines, elle doit vraiment être considérée comme l'incident ultime de la maladie.

Ainsi se sont passées les choses chez deux de nos malades, sur lesquels j'ai bien souvent fixé votre attention, et dont je veux vous rappeler* très saccinctement l'histoire.

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Une femme de cinquante-quatre ans nous arrivait le 10 novembre 1886, sous le coup d'une maladie aiguë, qui avait brusquement éclaté, onze jours auparavant, par des frissons, de la fièvre, et un point de côté gauche. L'examen démontrait en arrière une solidification compacte du poumon gauche dans ses deux tiers supérieurs; l'état général était profondément atteint, l'idée d'une pneumonie grave se présentait à l'esprit; mais la véritable nature de cette pseudo-pneumonie était bientôt révélée par la suite de Texamen ; la région sous-daviculaire gauche présentait les signes complets d'une vaste caverne avec adhérence à la paroi thoracique, et Ton trouvait dans la fosse sus-épineuse droite un foyer de craquements humides. Nous apprenions en outre que depuis plusieurs années cette femme toussait habituellement^ et qu'elle avait beaucoup maigri dans les derniers mois, sans avoir été pourtant obligée de s'aliter.

Il s'agissait donc d'une poussée de tuberculose pneumonique, et comme la phtisie était ancienne et déjà parvenue à la période d'excavation, il était bien certain que cet incident aigu imposait un pronostic fatal. Il n'a pas tardé à se réaliser, et douze jours après son entrée, la malade.a succombé à l'asphyxie lente, la fièvre ayant eu dans les derniers jours des allures tout à fait irrégulières, comme vous pouvez le constater sur la courbe que je vous montre. (Voy. tracé VIL)

L'autopsie a pleinement confirmé le diagnostic. L'adhérence du poumon gauche à la paroi thoracique dans la région sous-claviculaire était telle, qu'il n'a pu être

t3H GLINIQtE Ot LA PITIÉ.

extrait sans déchirure; le sommet de ce poumon est creusé en avant d'une vaste caverne, qui ne présente aucune particularité notable.

Dans tout le reste de ses deux tiers supérieurs, ce poumon est transformé en un bloc solide imperméable.

Tracé VII. — TDBëICDLOSE FRECHOMIUDE SECOHDAIBE.

dont tous les fragments plongent au fond de l'eau ; des noyaux tubeiculeux de volume variable, séparés par un tissu infiltré de granulations consliluent la totalité de ce bloc solidifié; à la partie inférieure seulement, on trouve une zone d'hépatisation plane. — Au sommet du poumon droit, en arrière, infiltration tuberculeuse en

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voie de i^mollissemenL Vous pouvez sisément constaler tous ces détails sur les pièces que je vous fais passer.

Pendant la vie de la malade, des bacilles tuberculeux avaient été constatés en abondance dans les crachats ; à l'autopsie, nous les avons trouvés non moins nombreux dans les produits de raclage de la caverne. Mais en outre, et c'est là un point que je signale tout spécialement à votre allention, nous avons observé dans la zone en hépatisation plane, et dans l'exsudat fibrinenx qui tapisse en ce point la surface du poumon, des microbes ovoïdes, encapsulés, groupés par deux ou par quatre, présentant en un mot les caractères objectifs •'\ des pneumocoques. D'après les résultats que nous a

; donnés l'étude microbienne complète d'autres cas analogiieSy nous pouvons penser qu'il s'agissait là de véritables microbes pneumoniques, mais en l'absence de euHûre et d'inoculation, nous n'avons pas le droit de l'affirmer, et je saisis cette occasion pour vous rappeler

' ' que si les propriétés microchimiques suffisent pour caractériser le bacille tuberculeux, il n'en est point ainsi pour le microbe pneumonique, non plus que pour les autres micro-organismes; leur signification pathogénique ne peut être affirmée qu'après culture et inoculation.

C'est surtout en raison d'une particularité de l'autopsie, que je veux vous parler de notre troisième malade, car son histoire est vraiment calquée sur la précédente.

Un garçon de vingt et un ans est entré dans notre service, salle Jenner, numéro 30, le 22 octobre 1886, avec

liO CLINIQUE DE LA PITIÉ.

une pneumonie tuberculeuse droite datant de six jours, et des cavernes dans le sommet du poiimon gauche. La fièvre, d'abord continue, est devenue intermittente vespérale, mais c'est toute l'amélioration que nous avons pu obtenir, et le malade a succombé le trente-septième jour, à compterdu débutdela poussée aiguë. {Yoy. tracé VIII.)

L-autopsie nous a montré dans le poumon droit une infiltration pneumonique tuberculeuse du lobe supérieur, avec des points d'hépatisation plane dans le lobe inférieur parsemé de granulations miliaires ; et dans le poumon gauche, les lésions ordinaires de la tuberculose ^ la période de cavernes.

La plus grande de ces cavernes, celle du lobe supérieur, présente un remarquable exemple d'une lésion que vous aurez rarement l'occasion de voir à un tel degré de développement, je veux parler des anévrysmes de l'artère pulmonaire. Signalés pour la première fois en 1861 par Rokitansky, ces anévrysmes ont été plus complètementétudiés septansplus tard,en 1868, par Rasmussen, et c'est d'après les travaux de ce dernier observateur que je les ai fait connaître en France dans ma Clinique de Vhôpital Lariboisière . La genèse de ces anévrysmes est facile à comprendre : le processus ulcératif qui produit la caverne dénude les branches de l'artère pulmonaire, non pas uniformément, mais sur certains points de leur contour, et la partie du cylindre vasculaire qui regarde l'intérieur de la caverne, privée du soutien que lui donnait le tissu détruit, se laisse dilater en ampoule par la pression de la colonne sanguine, à moins que l'hypertrophie compensatrice de la tunique musculaire n'intemenne efficacement pour prévenir cet effet. Le

lU CLINIQUE DE LA PITIÉ.

plus souvent, l'inQuence de la pression sanguine sur la production de la dilatation ampuUaire, est encore accrue parce fait qu'en aval du point dénudé l'artère est comprimée, ou même oblitérée par le tissu condensé, qui forme la paroi de la caverne.

L'anévrysme ainsi formé se présente sous l'aspect d'une ampoule qui se détache de la paroi de la caverne,

Fig. 4. — AKtVHTSHIS Dl L'AITËBE

chef de cllalqua H. Boire;.

et tait h l'intérieur une saillie proportionnelle à son volume ; ces anérrysmes sont généralement multiples, les plus gros atteignent à peine les dimensions d'uneamande. Parfois, la saillie fondamentale est surmontée d'une ampoule secondaire figurant une calotte sphérique; cette disposition, rencontrée par Rasmussen, se retrouve sur Tun des anévrysmes, que je mets sous vos yeux.

TUBERCULOSE PNEUiMONIQUE. 143

Les anévi7smes sont au nombre de quatre ; trois sont relativement volumineux, l'autre est beaucoup moins développé; aucun d'eux n'est rompu; le plus gros, qui est bien près du volume d'une amande, a été incisé, et sa cavité a été trouvé remplie de caillots fibrineux stratifiés ; vous saisissez là le travail curateur qui prévient la rupture du sac, et ses funestes conséquences; les caillots étant enlevés, vous pouvez voir l'orifice qui fait communiquer l'anévrysme avec le rameau artérier, sur lequel il s'est développé.

Ce rameau est très petit, il n*a pas un demi-centimètre de diamètre ; cette disposition est la règle, c'est sur des rameaux de un à cinq millimètres que se forment généralement ces anévrysmes. — Vous pouvez constater enfin sur l'ampoule de droite la saillie secondaire en forme de calotte sphérique, dont je vous ai parlé il y a un instant. — Par l'ensemble de ses caractères notre pièce présente donc un type parfait de ces formations anévrysmatiques.

La disposition sacciforme de ces anévrysmes est à peu près constante ; cependant les observations de Ras* mussen ont établi que l'on peut par exception rencontrer la dilatation simple, cylindrique et uniforme des rameaux artériels dénudés, et que cette ectasie peut aboutir, comme l'anévrysme proprement dit, à la rupture, et à l'hémorrhagie mortelle.