DÉCEMBRE

Histoire d*un homme pris soudainement d'hémoptysie en parfaite santé. — Recherche du siège, de la source et de la cause de l'hémorrhagie. — État de Tappareil respiratoire. — Ëtat du cœur. — Conclusion pathogénique et étiologique.

Foyer pneumonique consécutif à Thémorrhagie. — Des diverses modalités de révolution. — De Thypotrophie du poumon comme cause de tuberculose. — Suite et fin de l'observation. — Résultats de l'autopsie. — Phtisie ab hœmoptoe.

Messieurs,

Depuis tantôt vingt ans j*ai défendu la théorie de Norton touchant la phtisie a& Ati^mojoto^; j'ai montré, d'après mes vues personnelles, que l'influence causale de l'hémoptysie sur le développement de la tuberculose, s'explique très bien par ma doctrine étiologique de l'hypotrophie pulmonaire, et j'ai rapporté, soit dans ma Clinique de Vhôpital Lariboisièrcj soit dans mes Leçonssur la phtisie plusieurs observations, qui prouvent nettement cette relation de cause à effet, entre l'hémoptysie et la tuberculoseconsécutive.

Mais quelque probantes qu'elles soient, aucune de ces observations n'égale en précision, en valeur démonstra-

tive, celle dont je veux vous entretenir aujourd'hui; ici IMnfluence causale de l'hémoptysie est vraiment saisie sur le fait, comme touchée du doigt; et qui plus est, les particularités de l'autopsie en ont donné une preuve indirecte, qui pour être tardive, n'en est pas moins valable. Voici le fait.

Un homme robuste, de quarante-huit ans, décorateur de son état, est entré dans mon service, salle Jenner, numéro 7, le 15 décembre 1886 ; je vous l'ai montré le lendemain 16, et vous n'avez point oublié, je suppose, le tableau qu'il vous a présenté. Abattu dans le décubitus dorsal, les yeux demi-clos, d'une couleur exsangue, il avait la respiration haute et fréquente, le pouls rapide, petit et concentré, et à la tête de son lit, vous pouviez voirdeuxcrachoirs complètement pleins d'un sangrouge, qui avait été rendu dans les dernières heures de la nuit, surtout à partir de trois heures du matin. Nous apprenions en outre que, depuis quatre jours, du sang de même qualité avait été rendu en abondance et à plusieurs reprises; le sang était rutilant, spumeux, il avait été rejeté avec des secousses de toux; toute hésitation était impossible, tout diagnostic différentiel superflu, il s'agissait d'une hémoptysie, dont le début remontait à quatre jours, au dimanche 12 décembre.

L'hémorrliagie, qui donnait lieu à cette hémoptysie, n'avait certainement pas lieu dans le parenchyme pulmonaire; l'hémorrhagie pulmonaire, en effet, qu'elle soit en foyer ou en infiltration, produit une hémoptysie, composée de sang noir, non aéré, et fractionné généralement en crachats distincts. Un coup d'oeil sur

JACCOUD. - Clin, de la Pitié. — IV. 10

le sang rendu par noire malade suffisait ponr nous permettre de repousser celte hypothèse, et je ne vous signalé celle éventualité que pour mémoire. - . '.

L'hémorrhagie génératrice de l'hémoptysie avait donc son siège dans Tappareil bronchique, c'était une bronchorrhagie, el si le sang expectoré présentait au complet les caractères du sang artériel, c'est qu'il était rendu dès qu'il était versé dans les bronches. Cela dit quant au siège de l'hémorrhagie, quelle en était la source ? de quels vaisseaux venait le sang? En raison de sa coloration, l'artère pulmonaire est hors de cause ; ce sont les artères bronchiques, ou les veines pulmonaires qui sont intéressées. Entre ces deux éventualités, il n'est pas possible de.se prononcer directement, c'est-à-dire par les caractères du sang. Nous verrons bientôt que l'étude du malade permet une conclusion au moins fort vraisemblable.' < ''

Hémoptysie pai' bronchorrhagie, tel est donc le diagnostic symptomatique ; à cette première étape du jugement doit succéder le diagnostic pathogénique;> quelle est la cause de cette hémoptysie? Le pronostic, la signification nosologique, tout le diagnostic médical, en iin mot, est dans la réponse à cette question. :"

La solution en est souvent malaisée; pour la poursuivre avec sécurité, conformez-vous toujours à la méthode que vous m'avez vu appliquer dans le cas actuel. La marche est celle-ci :

1* Constater l'état des poumons ;

2** Établir les conditions dans lesquelles l'hémoptysie est apparue ;

3** Si l'examen démontre l'existence d'une altération

des poumons, rechercher le rapport chronologique entre cette lésion et Thémoptysie.

Premier point, constater l'état des poumons. L'examen démontre l'intégrité parfaite du poumon droit; quant au poumon gauche, il est également irrépro* chable en avant; mais, en arrière, à la partie moyenne, un peu au-dessous de l'épine de l'omoplate, dans une étendue restreinte qui ne dépasse pas en surface la paume de la main, je trouve dès l'entrée du malade un foyer de submatité et de râles sous-crépitants fins.

Second pioint,^établir les conditions dans lesquelles riiémoplysie.astapparue.^s conditions ^ontici d'une précision; peu. commune: Le 1â novembre, le dimanche avantj'entçëe à l'hôpital, cet homme étant en parfaite santé, fit une course très rapide de plusieurs minutes pour rejoindre un omnibus; au moment où, près du but, il allongeai t. le bras pour saisir la barre de la voilure, il fut brusquement arrêté par une violente quinte de toux, et sur l'heure et sur place, il rendit une grande quantité de sang d'un rouge vif, tout semblable à celui que nous avons .vu ce matin dans le crachoir. Le temps de rentrer chez lui, l'hémoptysie avait cessé; elle reprit le dimanche dans la soirée, puis le lundi, et ainsi chaque jour jusqu'à l'entrée à l'hôpital, le mercredi 15 décembre, — A un moment indéterminé de l'intervalle du dimanche au mercredi, la fièvre s'était allumée, car la température à l'entrée était de 38'',5; le lendemain matin, il est vrai, elle était seulement à 37'',8 mais le soir elle remontait à SO',^. — En résumé, l'hémorrhagie s'est produite à l'occasion d'une course précipitée.

Troisième point, rechercher le rapport chronologique

entre la lésion des poumons et l'hémoptysie. Ce rapport est des plus nets : l'hémoptysie est apparue brusquement dans un état de santé parfaite, elle est donc le premier incident : la lésion du poumon gauche et la fièvre sont des effets secondaires. . ,

Cette enquêta impose donc la conclusion suivante : hémoptysie survenue à l'occasion d'un exercice musculaire violent, équivalant à un effqrt, chez un individu dont l'appareil respiratoire étaits sain.

Cette conclusion, inattaquable en soi, puisqu'elle est la simple expression des faits, est évidemment insuffi* santé; il faut que chez cet homme. quelque autre oondition existe, qui ait rendu l'effort hémorrhagipare. Quelle est cette condition?

Devons-nous admettre une tuberculose totalement latente jusqu'au moment de la course? tout condamne cette présomption qui est une pure hypothèse. Cet homme n'a jamais toussé, il n'a jamais eu de maladie des organes respiratoires, sa santé ne s'est point altérée dans les mois qui ont précédé l'accident; d'un autre côté ses antécédents de famille sont irréprochables, son frère, sa sœur, ses enfants jouissent d'une excellente santé; enfin, si nous trouvons à la partie moyenne du poumon gauche, le foyer de râles que je vous ai signalé; nous constatons non moins sûrement, que les sommets sont remarquablement intacts. En ces conditions^ la tuberculose latente n'est plus seulement une hypothèse, c'est une impossibilité.

Nous sommes conduit dès lors à rechercher si la condition, qui a rendu l'effort hémorrhagipare, ne siégerait

pas dans rappareil circulatoire, quoique a priori les caractères du sang expectoré ne justifient guère l'idée d'une hémon*hagie d'origine cardiaque.

L'examen démontre une cardiopathie constituée par une sténose et une insuffisance aortiques, avec athérome de l'aorte dorsale. Cette lésion, évidemment ancienne, n'a jamais donné lieu à aucun symptôme, et le malade est profondément étonné de nous voir rechercher avec insistance, dans ses antécédents, toutes les causes possibles d'une affection du cœur, dont il n'a jamais ressenti le moindre effet. Cette recherdie d'ailleurs demeure stérile, et nous restons dans une complète ignorance tou- <:hant l'origine de cette cardiopathie, qui pourait être une malformation congénitale.

Quoi qu'il en soit de cette question d'origine, la lésion est là qui modifie les conditions de la circulation car* dio-pulmonaire dans le sens le plus favorable à la production des hémorrhagies ; en effet, de par cette altération de l'orifice aortique, le ventricule et l'oreillette gauches tsont maintenus dans un état de réplétion et de distension anormales; par suite, la pression est constamment accrue dans les canaux veineux qui se déversent dfins l'oreillette 5^'auche, c'est-à-dire dans les veines pulmonaires; vienne alors un effort qui élève brusquement cette tension déjà t^xcessive, des ruptures auront lieu dans les radicules les plus ténues du système vasculaire intéressé, c'est-à-dire dans le réseau alvéolo- bronchique des veines pulmonaires.

Telle est la cause, tel est le mécanisme de l'hémorrhagie dont cet homme a été brusquement atteint, à l'occasion de sa course violente. Le foyer infiammatoire du

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poumon gauche indique le point où s'est fait l'épanchement du sang ; c'est cette effusion môme qui a provoqué l'inflammation du tissu, et la fièvre symplomatique. . , . ■ . ,.

Durant les six jours qui se sont écoulés depuis l'entrée du malade^nous avons observé des modifications favorables quant à l'hémorrhagie et à la fièvre, des changements fâcheux quant à la lésion du poumon gauche.

L'hémoptysie a persisté avec les mêmes caractères de rutilance dans la journée du 16, dans la huit du WsniT; nulle dans la journée du 17, elle a repris dans la nuit du 17 au 18, mais avec une moindre aboùdance, et procédant deux fois encore par reprise nocturne,' elle a cessé depuis hier matin. — La fièvre a diminué jusqu'à 38 degrés, comme vous pouvez le voir sur la courbe, mais hier soir elle est remontée à 39^ de sorte que nous ne pouvons rien augurer encore quant à son évolution ultérieure.

L'état général est très satisfaisant, eu égard aux accidents subis. 11 n'y a pas de bacilles dans l'expectoration, qui depuis vingt-quatre heures se compose de crachats sanglants noirâtres, mêlés à des mucosités visqueuses.

Pendant ce même intervalle, le foyer pulmonaire gauche agrandi sans cesse, et ce matin même, je vous ai fait constaterles modifications survenues; jeudi dernier, il y a quarante-huit heures, il n'y avait dans une étendue grande comme la paume de la main que de la submatité et des râles fins; aujourd'hui, la lésion a gagné dé bas en haut jusqu*au sommet du poumon, et la condensation

db tissu est notablement accrue : la matité est complète

hémoptysie: — TIÎBERCL'LOSE CONSÉCUTIVE. 151

etdUns folite cette zone, les râles de volume variable sont.mèlés à dâ souffle avec retentissement vocal.

L'élévation thermique de hier soir est vraîsemblatlement en rapport avec celle aggravation locale; ce qui est hien certain, c'est que nous avons là, dix jours après

Tracé IK. — hëkoptvsie. , '.; r', .j.. i .. . .DiicêmljMA886.

le début des accidents, un foyer pneumonique créé par rtiémorrhagie, que ce foyer était déjà appréciable au quatrième jour, et que, depuis lors, nous en avons suivi, jour par jour, le développement et les modifications. Cette première phase de l'observation, qui est itidis-

pensable pour l'exacte interprétation des phénomènes ultérieurs, est donc ici d'une précision exceptionnelle.

Et maintenant se présente la question majeure; que va-l-il advenir de cet homme? on ne peut le dire aujourd'hui, car sa destinée dépend de l'évolution incertaine et variable du foyer pneumonique, issu de l'hémorrhagie.

Une résolution complète est possible ; cette terminaison favorable, qui implique avant tout l'état stalionnaire de la lésion actuelle, peut avoir lieu après un intervalle de six semaines à trois mois.

Le loyer peut persister sans extension, sans change ; ment de nature, et aboutir à la destruction des parties <;entrales par inflammation de voisinage, et élimination des noyamt fibroïdes, résultant de la stagnation du sang. Les observations de Thomson ont fait connaitru cette évolution, que je n'aijamaisobservée; elten'eslpas, àbeauooup près, aussi favorable que la précédente, mais elle n'a point l'irrémédiable gravité de celle que je vais vous signaler,

La lésion crééeparThémorrhagiene se répare pas, ou ne se répare qu'incomplètement; un reliquat persiste, *t la situation du malade est exacleraenl celle que je vous ai fait connaître l'an dernier, à propos de la résolution imparfaite de la pneumonie; au niveau de cette lésion persistante la vitalité du tissu est amoindrie, il est «n état d'hypotrophie, et devient dès lors un terrain favorable pour la fixation et la puUulation du bacille tuber- -culeux. Qu'il intervienne dans ces conditions, il sera

certainement efficace et le foyer pneumonique sera transformé en un foyer bacillaire.

Voilà, Messieurs, la phtisie ab hœmoptôe^ voilà comment il faut la concevoir et l'interpréter; je suis convaincu que notre malade vous fournira un nouvel exemple de cette forme de phtisie que Ton conteste bien à toit, et cet exemple sera d'autant plus probant, que rhémorrhagie initiale n'a pas eu sa cause dans l'appareil respiratoire.

26 mars 1887.

L'événement a confirmé mes prévisions ; le malade a succombé le 19 mars à la tuberculose pulmonaire, trois mois et une semaine après le début de son hémorrhagie.

Pendant c6temps,nous avons constaté l'ulcération multiple du foyer primitif du poumon gauche, l'infiltration progressive de la totalité de ce même poumon, et jusqu'à la fin nous avons reconnu l'intégrité parfaite du poumon droit. L'hémorrhagie ne s'est pas reproduite, l'expectoration est devenue graduellement purulente, et depuis la fin (ie janvier, nous y avons trouvé des bacilles en abondance, alors qu*ils avaient été vainement cherchés dans les semaines, qui ont suivi l'entrée du malade dans mon service.

Pendant les mois de décembre, janvier, et la plus ;,'rande partie de février, la fièvre a été fort irrégulière, souvent intermittente, parfois nulle; mais à pairtir du :25 février, eÙe a repris, forte et continue, et a persisté jusqu'à la'în entre 38" et 39* ; la chiite profonde du 3 mars est artificielle, elle est duc à l'acide salicylique.

H£M0PTYSIE. — TUBERCULOSE CONbÉCUTlVE. 155

Je vous présente celte dernière période de la courbe depuis le 25 février jusqu'à la mort du malade.

L'autopsie a été démonstrative; vous pouvez vous en convaincre par Texamen des pièces que je mets sous vo:s yeux.

Le poumon gauche est criblé de cavernulesdans toute sa moitié supérieure, et la plus grande, qui dépasse le volume d'une grosse noix, répond exactement au foyer crépitant constaté à l'entrée du malade, foyer qui est resté longtemps la lésion unique. Dans l'intervalle des cavernes, et dans toute sa moitié inférieure, ce poumon est le siège d'une infiltration tuberculeuse compacte, et totale.

Le poumon droit est absolument sain, il ne contient 'pas un seul tubercule, et présente simplement un léger oedème.

Les valvules aortiques sont rigides, indurées et épyissies par des dépôts athéromateux anciens, qui se prolongent dans toute l'aorte dorsale.

Retenez, Messieurs, l'enseignement de ce fait, qui démontre une fois de plus la réalité de la phtisie ab hcemoptoej et qui justifie pleinement ma doctrine déjà ancienne de Thypotrophie pulmonaire, comme cause de tuberculose.