MAI 188C

Histoire d'une pneumonie par refroidissement. — Complication de péricardite. — Ëvolution. — Autopsie. — Présence de pneumocoques dans les crachats et dans les poumons. — Interprétation. — Infection extrinsèque. — Infection intrinsèque.

Histoire d*une femme prise de pneumonie et de néphrite vingt-quatre heures après un reflroidissement. — Accidents urémiques. — Amélioration momentanée. — Endocardite secondaire. — Signes cliniques du caractère infectieux de cette endocardite. — Signes tirés de l'examen du sang. — Longue durée de la maladie. — Mort. — Autopsie (I).

Messieurs,

Les faits dont je me propose de vous entretenir aujourd'hui ont certes un grand intérêt pathologique, mais cet intérêt est secondaire auprès de l'importance considérable qu'ils présentent au point de vue de Tétiologie.

Sous l'empire d'un entraînement qu'explique, sans le justifier, la grandeur des découvertes microbiennes, on en est venu à dénier toute influence réelle aux autres causes des maladies inflammatoires, et le froid notam-

(1) J'ai communiqué une note sur ces faits à l'Académie des sciences, dans la séance du 25 avril 1887.

ment a été rayé de la liste des causes de la pneumonie. Les faits du genre de ceux que je vais vous exposer démontrent que cette exclusion n'est pas justifiée.

Le premier concerne un homme robuste de cinquante et un ans, exerçant Tétat de maçon, qui était venu dans notre service, salle Jenner, numéro 19, pour une bronchite simple prédominant à la base gauche. Il en était parfaitement guéri, et se disposait à quitter l'hôpital, lorsque dans la nuit du 9 au 10 mai, pendant un violent orage, la partie supérieure de la fenêtre située à la tête de son lit s'ouvrit brusquement, et resta ouverte jusqu'au matin. Resté endormi malgré l'orage, cet homme fut donc exposé pendant plusieurs heures à l'action directe de l'air froid.

Le 10 il est mal & l'aise; après avoir eu connaissance de l'incident de la nuit, j'annonce la probabilité d'une pneumonie ou d'une pleurésie, ajoutant que la détermination locale ne peut encore être effectuée; mon examen en effet est négatif.

Le lendemain, 11, le malade est agité, il trouve qu'il a de la peine à respirer; cependant le matin la température est à STy comm^ les jours précédents. Mais le soir elle est à 38*,4, et il v a de la douleur dans le côté droit de la poitrine. M. Netter constate des signes de pneumonie commençante au sommet du poumon droit.

Le 12 au matin, la température est de 39**,6 et je trouve une pneumonie qui occupe toute la moitié supérieure du poumon droit. Le processus local a marché avec une grande rapidité, car dans la plus grande partie de cette étendue,rhépatisation est pleinement constituée.

158 CLINIQUE D£ LA PITIË.

Les signes physiques sont réguliers et complets. 11 y a quelques crachats caractéristiques.

Le soir la température est de 39%8. — La médication alcoolique a été instituée dès le début.

Le 13, la journée est mauvaise; Tanxiété et la dyspnée ne sont vraiment pas en rapport avec l'étendue de la lésion pneumonique, qui n'a point progressé. L'aspect du malade donne Tidée d'une infection grave. — La température est de 39%4 le matin etde 39%61e soir. . '■'■ '^^ ^

Le 14 au malin, il y a 40%2, et je trouve aussitôt la raison dès phénomènes qui m'ont frappé la veille ; avec la pneumonie dwi^e-mstàtù quo^ il y a une péricardite généralisée, à gros frottements perçus dans toute l'étèndue de la région précordiale. L'adjonction de cette péricardite est grave par ^Ué-uiéùie, et elle l'est encore par une autre raison qiie je n'ai pas manqué de signaler immédiatement, c'est l'indice à peu près certain d'autres déterminations inflammatoires sur les poumons, ou sur plèvres. *'-

Bien que toute récente, cette complication a notablement augmenté la prostration du malade, de sorte que j'hésite un peu sur la détermination thérapeutique. D'un point vue de général, la médication par le tartre slibié est nettement indiquée, car il est certain que le processus aigu n'est pas à son terme, et je suis également certain, de par une expérience jamais démentie, que ce traitement préviendra l'épanchement liquide dans le péricarde, ce qui est un résultat des plus désirables ; mais, dans le cas particulier, le coUapsus est à craindre par suite de l'aclion du remède, et j'y renon-

cerais, si je n'avais la possibilité de soumettre le malade à une surveillance incessante.

M. Netter veut bien se charger de cette tâche, et dans ces conditions je prescris une potion contenant 40 centigrammes de tartre stibié ; elle sera prise par cuillerées à bouche d'heure en heure, et Ton suspendra l'administration au moindre signe inquiétant.

Ces précautions n'étaient pas exagérées ; le médicament a provoqué des selles abondantes, sans vomissements, et i la moitié de la potion, il fallut s'arrêter, fious avons évité ainsi les inconvénients du remède, et nous en avons eu les bons effets dans toute la mesure du possible : la péricardite a été maintenue à l'état de siccité, la dyspnée a été amoindrie, et la température est tombée le soir à 37%5 {Voy. tracé XI).

Malheureusement, ainsi qu'il arrive d'ordinaire en pareil cas, l'effet a été passager, et comme il ne pouvait ^tre question de répéter la médication, j'ai dû me borner à l'administration de l'alcool, et des stimulants. Deux jours plus tard, mes craintes quant au développement de nouvelles poussées inflammatoires, étaient pleinement justifiées : à droite, la pneumonie primitive •est dans le siatu quo\ à labase, il y a une pleurésie sèche <le tout le pourtour, les frottements en sont si gros qu'ils sont très facilement perceptibles à la main ; — à gauche, il y a dans le lobe inférieur un foyer pneumoni-

que avec léger épanchement pleural ; — la péricardite

est sans changement.

L'état du malade est des plus alarmants, l'adynamie est

tellement profonde qu'elle crée un danger imminent, je

prodigue les stimulants, et les injections d'éther. Vingt-

quatre lieures plus tard ce péril immédiat est conjuré, et je puis combattre directement l'affaiblissemenl du cœur

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qui est voisin de la parésie ; je donne l'infusion de digitale d'abord à 30 centigrammes, puis à 40, et j'ai la satisfaction de constaler qui: le ctiuirj'eprcnd une énergie suffi-

santé pour que toute inquiétude, de ce fait, puisse être écartée.

Depuis deux jours, il y a un commencement de résolution dans la pneumonie droite, qui a été le point de départ des accidents; mais les autres altérations persistent sans modification. La température a été hier, 21 mai, de'38<^,8 le matin, de 38'',4 le soir; ce matin elle est de 38*. Le malade est mieux, mais le pronostic doit être absolument suspendu ; le péril peut renaître d'un moment ^ l'autre, ; soit par nouvelle défaillapce du cœur, soit par le développement d'autres foyers pleuro-pneumofliques (I).

^O'ii'insiste pas sur l'intérêt clinique de ce fait, non plas que svr l'utilité évidente de la médication dans ses irqiB phases successives : tartre stibié, stimulants, digitale;; mais j'appelle votre plus sérieuse attention sur la question étiologique, et cela à deux points de vue différeiits :

Contrairement à l'enseignement traditionnel, on tend i mei;a,i4ourd*hui l'influence du froid comme cause de la pneumonie;

Or cette influence est ici saisie sur le fait avec une évidence qui défie toute contestation; cet homme était bien portant, il est exposé à l'air froid, le lendemain il est pris. Conclusion : il faut maintenir le refroidissement dans l'étiologie de la pneumonie.

Voilà le premier point. L'autre est plus notable encore.

(1) L*événenient n'a que trop justifié ces réserves; le malade a succombé très peu de jours après cette leçon. L'antopsie a confirmé le diagnostic dans tous ses points ; une bonne partie du lobe supérieur du poumon droit était en hépatisatton grise.

JACCOUD. — Cltn. de la Pitié. — IV. Il

16â CLINIQUE DE LA PITIË.

Dès le début de la maladie et pendant tout son cours, nous avons trouvé les pneumocoques en abondance dans les crachats. Cette pneumonie, en dépit de son étiologie si spéciale, était une pneumonie à pneumocoques (1) : ces parasites ont-ils donc envahi Toi^anisme au moment précis où il s'est refroidi? sont-ils entrés par la fenêtre? nullement. Ces pneumocoques existaient préalablement chez cet homme, probablement dans sa salive, ainsi que

cela a été constaté dans plusieurs cas par Frsenkel, et par mon chef de clinique Netter; cantonnés dans ce liquide, ils étaient innocents; la perturbation organique résultant du refroidissement les a rendus nuisibles et difTusibles.

Cette interprétation, qu'imposent les particularités si précises de notre fait, est la même que je vous ai fait connaître Tan dernier à propos de Tendocardite parasitaire spontanée; cette conception est d'une importance considérable pour l'étiologie, et la pathogénie des maladies à microbes. Je renvoie pour plus de détails à la leçon dans laquelle j'ai exposé mes vues sur Vinfection extrinsèque par microbes venus du dehors, — et sur Vinfection intrinsèque par modification de la résistance de l'organisme aux microbes qu'il porte en lui.

L'influence morbigène du froid n'a pas été moins nette chez la femme de vingt-deux ans, qui occupe, depuis le 17 mai, le numéro 15 de la salle Laënnec; les effets ont seulement été plus complexes, il y a eu à la fois peumonie et néphrite.

(1) A Tautopsie, l'examen microscopique du raclage des poiaU hépalisés dans les deux poumons a démontré, après coloration, la présence de nombreux pneumocoques encapsulés.

Voici le fait :

Cette fille est robuste, d'une excellente santé, elle fournît sans fatigue un travail pénible, car elle est à la fois cuisinière et bonne d'enfants dans une maison dont le personnel est nombreux. Peu de jours avant son entrée, elle était aussi bien portante que d'habitude, lorsqu'elle commit l'imprudence de conduire les enfants au jardin du Luxembourg, vêtue comme elle l'était à son fourneau. Elle ressentit très nettement l'impression d'un refroidissement, et elle rentra toute frémissante; le soir elle se trouva tout à fait malade ; elle souffrait de la tête, du côté droit de la poitrine et des reins. Étant très courageose, elle continua tant bien que mal à travailler les jours suivants, quoique dès le second jour des vomissements se fussent ajoutés aux symptômes initiaux. La toux s'était établie avec un certain degré de gène respiratoire, dès lelefkéemaàB>é%}a promenade au Luxembourg.

Cette femme, luttant toujours, est plus malade de jour en jour; la veille de son entrée, elle est prise d'un symptôme nouveau, à savoir de violentes palpitations ; c'est le signal d'une aggravation considérable ; la dyspnée est extrême, la huit est des plus mauvaises, et le 17 cette malheureuse nous est apportée à peu près mourante.

L'imminence du péril est amplement expliquée par les résultats de notre examen.

Il démontre une grosse pneumonie droite occupant

toute la partie inférieure et moyenne du poumon avec

'>i'onchile généralisée; — une endocardite diffuse à

Pï*édominance mitrale, dont le souffle est tellement fort,

Q^i'en arrière il gêne l'appréciation des bruits pulmo-

naires; — une néphrite grave avec diminution considérable de la quantité de Turioe qui est chargée d'albumine. Les membres inférieurs en totaUté sont le siège d'une infiltration œdémateuse considérable. Il n'y a pas d' œdème supérieur.

Je vais revenir sur la suite de cette observation qui a un grand intérêt pathologique, mais je dois vous faire remarquer avant tout l'influence positive du firoid comme cause unique de la maladie.

Cette femme est en bonne santé, elle subit un refroidissement dont elle a parfaitement conscience; le soir elle a des frissons, le lendemain elle souffre dans le côté droit de la poitrine et dans les reins. Ici, comme dans le cas précédent, le rapport de la cause à l'effet est d'une précision mathématique, qui défie toute contestation. Le froid a provoqué une pneumonie et une néphrite, dont les premiers symptômes se sont montrés moins de vingt-quatre heures après l'action de la cause.

N'oubliez jamais ces faits, non plus que les enseignements qui en découlent : les découvertes microbiennes ne peuvent supprimer l'influence du froid comme cause des maladies aiguës; l'étiologie médicale traditionnelle est enrichie par ces découvertes, elle n'est point sup« primée.

La filiation symptomatique qui établit nettement chez notre malade la simultanéité de la pneumonie et de la néphrite, démontre non moins clairement que l'endocai*dite a été plus tardive ; en fait, cette endocardite n'est point imputable à l'action directe du froid, c'est une

DU FROID GOMME CAUSE DE PNEUMOiNIE. 165

conséquence de la pneumonie, et il importe que vous sachiez que cette conséquence n'est pas très rare.

A son arrivée, la malade, ainsi que je vous l'ai dit, était dans un état des plus alarmants ; le danger le plus immédiat résultait de la dyspnée, et Texamen de Turine montrait que cette dyspnée ne devait pas être uniquement attribuée à la lésion du poumon et du cœur, et que l'insuffisance urinaire en était une cause non moins importante. L'aspect de la malade, les caractères de sa dyspnée reproduisaient trait pour trait le tableau du petit garçon scariatineux, à propos duquel j'ai fait mes leçons sur l'urémie. Le désordre de la fonction respiratoire était, pour une bonne part au moins, la conséquence de la rétention urémique.

L'urine, dont la quantité était de 500 grammes pour le jour de l'entrée, n'arrivait qu'à 300 grammes pour les vingt-quatre heures suivantes; la densité était de 1025; lechiflredel'uréepourlesvingt-quatreheuresn'atteignait que 6«^,43; il y avait 3»%08 de chlorures, 0e%96 d'acide phosphorique, 2«',35 d'albumine-sérine. — L'examen microscopique montrait en outre une obstruction rénale bien certaine, car cette urine était chargée de globules blancs, de globules rouges, de cellules épithéliales des reins, de cylindres hyalins et de cylindres épithéliaux, dont quelques-uns étaient couverts de leucocytes.

Malgré la complexité de la situation, l'indication thérapeutique dominante se dégageait nettement, elle était fournie par la rétention urinaire. Le premier jour je donnai un fort drastique, je mis la malade au régime lacté absolu, et aux inhalations d'oxygène.

J'obtiens ainsi une amélioration sensible, et le surlendemain 19, je répète le drastique, tout en maintenant le reste du traitement . L'effet est encore satisfaisant, la dyspnée est assez diminuée pour que la nuit du 19 au 20 soit plus calme que les précédentes, et la journée du 20 est relativement bonne.

Mais dans la nuit du 20 au 21, la dyspnée reprend son intensité première, il s'y joint une agitation incessante, et à ma visite du 21 je trouve la malade dans un état de péril plus imminent encore qu'au moment de son entrée. Je fais pratiquer sur l'heure une saignée de 300 grammes; l'effet a été aussi rapide, aussi merveileux que chez le petit malade auquel j'ai fait allusion tantôt. La dyspnée et l'agitation ont cessé, et la malade a dormi toute la nuit. — Le sang de la saignée contenait 1»%45 d'urée par litre de sérum.

Ce matin le mieux persiste; la malade est hors d'affaire quant à l'urémie, elle reste avec sa néphrite, sa pneumonie, et son endocardite. C'est assez vous dire combien son état est grave, et que j'aurai plus d'une fois à vous entretenir de la suite de cette observation. Je ne vous en ai parlé aujourd'hui qu'en raison de l'intérôt considérable qu'il y avait à la rapprocher du cas précédent, au point de vue de l'étiologie .

29 mai 1886.

Une semaine s'est écoulée, et l'amélioration de l'état de la malade, en ce qui concerne l'urémie^ s'est complètement maintenue.

La quantité de l'urine s'est légèrement accrue de jour en jour, si bien que pour la dernière période de vingt-

quatre heures, elle a été de 900 grammes; la proportion quotidienne de l'urée a augmenté parallèlement, et elle, est arrivée de 6ff%43 à iS^^SO. Tandis que se produisaient ces modifications favorables, la quantité de l'albumine augmentait chaque jour; de 2&%35 elle s'est élevée hier à 7»'',16. Dans les circonstances présentes, cet accroissement du chiflre de Talbumine ne doit point vous effrayer, il n'a pas de signification pronostique fâcheuse; ce phénomène est de règle toutes les fois que la sécrétion urinaire redevient plus abondante, après une période d'obstruction rénale; les raisons du pronostic doivent être cherchées dans la quantité de l'urine, dans la quantité de l'urée qui donne implicitement la mesure des autres éléments de l'urine, et non point dans le chiffre de l'albumine, qui est tout à fait accessoire. C'est là un fait trop peu connu, que je recommande à toute votre attention.

Donc du côté de la néphrite, nous sommes hors d'inquiétude, l'état est relativement satisfaisant.

Il est également meilleur en ce qui concerne la pneumonie, qui a présenté il y a deux jours un commencement de résolution, stationnaire depuis. L'endocardite malheureusement est tout aussi grave, si ce n'est plus grave encore, et c'est elle aujourd'hui qui domine la situation. Les signes physiques n'ont pas changé, c'est toujours le souffle systolique diffus dont je vous ai signalé la prédominence mitrale, et l'intensité exceptionnelle; mais quoique ces phénomènes n'aient point varié, cette endocardite m'inspire de bien plus grandes inquiétudes qu'au début, car je crains que nous n'ayons affaire à une endocardite infectieuse.

108 CLir^lQUK DE LA PiTlÊ.

Les raisons de cette crainte sont de deux ordres.

C'est d'abord le fait que l'endocardite consécutive à la pneumonie revêt souvent le caractère infectieux» engendrée qu'elle est par les microbes de la pneumonie elle-même.

C'est ensuite que notre malade, qui, du fait de sa néphrite et de sa peumonie, est positivement mieux, présente depuis deux ou trois soirs une température un peu plus élevée qu'auparavant, 38%4 38*,6, alors que nous n'avions jamais eu plus de 38%â, et souvent moins {Voy. plus loin le tracé XII). Quelque légère qu'elle soit, cette recrudescence de la fièvre vespérale prend, dans les circonstances présentes, une signiûcation fâcheuse, et pour ces motifs il y a tout lieu de penser que l'endocardite est de nature infectieuse.

Un examen du sang au point de vue des microcpques a été négatif; mais ce fait, qu'il faudra vérifier par de nouvelles recherches, ne peut diminuer à mes yeux la valeur des éléments de jugement, dont je viens de vou$ rendre compte.

En résumé la malade est sous le coup d'une endocardite de nature suspecte, et aujourd'hui, comme il y â huit jours, mais pour des raisons différentes, le pronostic doit être formellement réservé; les chances à vrai dire sont plus mauvaises que favorables.

25 juin 18S6.

L'événement a justifié mes prévisions. Malgré le début de résolution de la peumonie et l'état stationnaire de la néphrite, la situation de la malade s*est aggravée de nouveau; elle a pris l'aspect typhoïde, et une fièvre

vespérale irrégulière, mais généralement au-dessus de ^9^, s'est définitivement établie. Les abaissements thermiques profonds que vous voyez sur le tracé résultent d'interventions thérapeutiques, au moyen de l'acide salicylique et de la quinine.

Le souffle cardiaque, sans perdre de sa force, s'est localisé; il occupe le foyer de la pointe, il est présystolique et systolique. L'endocardite est surtout mitrale, et il est bien possible que le souffle de la base et de l'aorte dorsale soit simplement un effet de propagation.

L'endocardite infectieuse estcertaine, et ce diagnostic est confirmé par l'examen du sang; M. Netter Ta pratiqué trois fois, et chaque fois il a trouvé des microcoques qu'il a pu cultiver. Il y en a deux formes différentes : les uns lancéolés, ovoïdes, sont semblables aux pneumocoques; les autres arrondis rappellent le staphylocoque.

A plusieurs reprises, la malade a eu des frissons, exactement comme la femme enceinte sur laquelle j'ai fait leçon au mois de novembre 1885. Il y a eu deux fois déjà des accès de dyspnée qui ont fait craindre une suffocation immédiate, et qui n'étaient liés à aucune modification de l'urine; ils étaient dus sans doute à des embolies pulmonaires, dont le petit volume a permis la dissociation ou la compensation.

Il y a quelques jours, la malade a été prise soudainement d'une vive douleur dans Thypochondre gauche, cette douleur persiste encore aujourd'hui, surtout à la pression ; vous avez là les signes certains d'un infarctus de la rate.

Il est possible que le foie soit intéressé de la même manière, car une ascile est survenue qui a notablement

augmenté depuis hier, et si l'on peut s'en rapporter au ilire de la malade, il y aurait un peu de douleur dans la région du foie.

Ce cas nous prouve à nouveau deux propositions sur lesquelles j'ai bien des fois insisté dans mes Leçons de 1884 et 1885; premièrement, l'endocardite infectieuse peut avoir une durée bien plus longue que celle qui lui est ordinairement assignée; ici la maladie est au maximum de gravité, et elle dure depuis plus d'un mois; — secondement, la fièvre de cette endocardite n'est pas nécessairement hyperthermique et continue; l'irrégularité, l'intermittence, la marche par poussées séparées par des intervalles d'apyrexie, en sont des caractères au moins aussi fréquents; vous les avez constatés chez plusieurs de nos malades, notamment chez la femme à l'endocardite gravidique que je rappelais il y a un instant, et vous les retrouvez dans le cas actuel.

Vous vous rappelez sans doute que les formes microbiennes de l'endocardite infectieuse sont multiples; <îelle-ci, étant développée sous l'influence de la pneumonie, est certainement une endocardite à pneumocoques. Par suite une autre complication est encore à redouter chez cette malade, c'est la méningite, dont je vous ai montré l'association fréquente avec cette variété de l'endocardite.

o juillet 1886.

La malade a succombé le S juillet au soir, à six heures ; une heure aupai*avant, la température était de 39%8, chiffre supérieur à tous ceux qui avaient été observés. ' L'autopsie, pratiquée le i juillet, a justifié le diagno-

Stic; je n'en consigne ici que les résultats les plus im* portants.

Hépatisation encore notable du lobe inférieur du poumon gauche; la résolution, dont le début est signalé dans Tobservation, avait en effet depuis longtemps cessé de faire aucun progrès; cette hépatisation est d'un rouge brun, assez plane, sans points gris. — Le lobe supérieur présente, dans sa languette antérieure, une bande d'hépatisation assez semblable à celle du lobe inférieur, mais plus plane et plus humide.

Le poumon droit présente, dans le lobe moyen et dan^ le lobe inférieur, quelques nodules bronchopeumoniques en Yoie de résolution.

Les reins montrent les lésions caractéristiques de la néphrite parenchymateuse ; le gauche plus altéré pèse 280 grammes, le droit 170.

Le cœur est hypertrophié en totalité. •— Les cavités et les orifices droits sont sains.

L'orifice aortique est intact, mais l'aorte présente à partir de son origine quelques plaques graisseuses, et le vaisseau est dans toute sa longueur d'un calibre inférieur & la normale.

La valvule mitrale est profondément altérée. On trouve sur sa grande valve, juste au-dessus de l'épanouissement des tendons du pilier droit, une ulcération du diamètre d'une pièce de vingt centimes environ, arrondie, et dont l'orifice est entouré de petites végétations, qui le rétrécissent sans l'oblitérer entièrement. La perforation est complète en effet, et devait permettre le passage du sang du ventricule dans Toreillette, pendant la systole ventriculaire.

I7i cLLMQLii; de; la pitié.

A la l'ace auriculaire de la valvule, la perforation est cnlourée d'un bouquet de végclalions plus volumineuses, hautes d'un cenlimètre environ, et qui présentent à leur point d'implantation une petite cavité, remplie d'une bouillie grisâtre, au niveau de laquelle l'ulcération parait avoir atteint jusqu'au myocarde. — On trouve en outre quelques petites végétations miliaires^ au niveau du bord libre de cette valve.

La rate renfeirme deux gros infarctus. — Il n'y en a pas dans le foie. Les ganglions mésentériques et préaortiques sont fortement tuméfiés.

Ce fait a donc une double importance : il prouve, comme le précédent, llnfluence du froid sur le développement de la pneumonie; — il fournit un nouvel exem- [)le de la relation patliogénique, qui unit la pneumonie à l'endocardite infectieuse.