ONZIÈME LEÇON

(li MAI 1887)

Trois observations de fluxion de poitrine. — Symptômes et marche.

— Caractères thermiques. — Date de la défervescence. — Êtiologic.

— Diagnostic. — Absence de pneumocoques dans les crachats. Delà PNEUMONIE A REPRISES. — Différences avec la fluxion de poitrine,

et avec la pneumonie vulgaire. — Caractères et marche de la HèVre.

— Possibilité de deux reprises successives. — Trois observations. — Question des pneumocoques. — Question de la malaria.

Messieurs,

A l'occasion du malade de vingt-trois ans, que je vous ai fait récemment étudier au n" 3 de notro, salle Jenner, je me propose de vous entretenir aujourd'hui de l'affection désignée sous les noms de fluxion de poitrine, congestion pulmonaire aiguë ; et de vous faire connaître d'autre part une forme non décrite de pneumonie, à laquelle je crois devoir donner le nom de pneumonie à reprises. Ces deux ordres de faits ont un grand intérêt clinique, et le nombre de mes observations, qui, pour l'année courante et la précédente réunies, sont au nombre de six, vous prouve qu'il ne s'agit point ici de faits exceptionnels ou insolites.

La FLUXION DE POITRINE présente à son début, et pendant deux jours au moins, une étroite analogie avec la pneumonie.

Voici, en effet, comment les choses se passent :

Le début est brusque^soudainement annoncé, dans un état de santé parfaite, par un frisson et un point de côté associés à une certaine gêne respiratoire. Dès le premier jour la température s'élève, l'ascension est donc aussi rapide que dans la pneumonie franche ; mais elle est moins forte ; je ne l'ai pas encore vue dépasser SO*", ni le premier, ni le second jour.

Au bout de vingt-quatre heures, parfois même plus tôt, on trouve, en une zonelimitée de l'un des poumons, des signes physiques identiques, eux aussi, à ceux d'une pneumonie de même date : diminution de la sonorité et de l'élasticité à la percussion, submatité; — affaiblissement des vibrations vocales à la palpation. Je dois vous dire, à ce propos, que la proposition classique qui affirme l'augmentation des vibrations vocales dans la pneumonie pèche par trop de concision; elle n'est juste que si on l'applique à la période où la condensation du poumon est effectuée, c'est-à-dire à la période d'hépatisation ; elle est complètement inexacte^au contraire, pour lapériodç initiale dite d'engouement, pendant laquelle les vibrations thoraciques sont normales ou diminuées ; — avec ces phénomènes fournis par la percussion et. par la palpation, on constate à l'ausimltation des râles crépitants types, comme finesse, comme timbre, et comme rapport avec les différents temps de l'acte respiratoire.

Les crachats sont adhérents, visqueux, aérés, plus ou

FLUXlOiN DE POITRINE. — PNEUMONIE A REPRISES. 177

moins teintés par le sang : ce sont des crachats pneumoniques.

Vous voyez bien que, pour les deux premiers jours, la similitude est à peu près complète avec la pneumonie; je dis à peu près, parce que la température ne s'élève pas aussi haut, et surtout parce que, malgré Tidentité des symptômes et des signes physiques, l'état général est beaucoup moins atteint; l'aspect du malade peut bien donner l'impression d'une affection pénible en raison de la douleur et de la dyspnée, mais il n'éveille point l'idée d'une affection grave. Ce ne sont là que des nuances, il est vrai, mais ces nuances ont leur intérêt et leur valeur.

Après trois jours pleins, parfois plus tôt, au matin du troisième jour {Voy. le tracé XIII), toute incertitude cesse, et le diagnostic s'impose, car la similitude avec la pneumonie est soudainement effacée par une défervescence, qui présente tous les caractères de la défervescence brusque ou critique : chute thermique d'une seule venue, du soir au matin, jusqu'à un chiffre normal ou sous-normal, — modifications de l'urine qui présente un dépôt d'urates pouvant atteindre plusieurs centimètres de hauteur, — souvent sueurs profuses.

Avec la défervescence, le malade éprouve un sentiment de bien-être complet; dès ce moment il est guéri; pourtant les signes sthéthoscopiques persistent encore, mais ils s'atténuent et disparaissent graduellement en trois ou quatre jours, sans qu'aucun incident interrompe un seul instant le travail favorable de la réparation ad integrum.

Abstraction faite des nuances symptomatiques que

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — IV. 12

j'ai signalées il y a an instant, c'est uniquement la durée de la période fébrile qui fixe le diagnostic entre la pneumonie et ta fluxion de poitrine. Ici la défervescence, — j'entends une défervescence légitime et définitive dans les cas où la supputation des jours est absolument cer-

Tracé XIU. — FLixio» de poitbise. — iommb di ïwoi-ieois ans.

Jourt do lu maUdie.

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laine, — peut avoir lieu déjA dans la nuit du deuxième au troisième jour; c'est précisément ce que nous avons vu chez lé jeune homme qui occupait récemment le lit numéro 3 de notre saile Jenner; au soir du second jour la température était de iJ9°, le lendemain matin, nous avions 37*,5, et le soir, 36',8; (Foy. tracé XIIL)

Plus souvent ta défervescence se Tait dans la nuit du troisième au quatrième jour, ainsi que vous le voyez sur cette courbe qui provient d'un de nos malades de l'annéedernière, un jeune homme de vingt ans. (Foy. tracé XIV.)

îe n'ai jamais observé de défervescence plus tardive.

Tracé XIT. — FLUXION DE poiiiine. — homhe de vinci

conséquemment la date de ce phénomène tranche la question de pneumonie, et si le diî^Dosiic n'a pas été Tait déjA,ilB'imposeà ce moment avec une entière évidence. Alors même que la urisë est différée jusqu'au matin

180 CLINIQUE DE U PITIË.

du quatrième jour, la fluxion de poitrine n'arrive jamais à l'hépatisation, il n'y a donc ni matiié complète, ni souffle ; mais, comme dans la pneumonie à longue évo* lution, la condensation du tissu peut très bien ne pas être réalisée à cette date, ce caractère différentiel n'a point la valeur du précédent, et la date de la défervescence est, en somme, le véritable et supérieur moyen de jugement.

La maladie que je viens de vous décrire n'est pas rare ; en moins de deux ans j'en ai recueilli trois observations ; de la troisième, je vous parlerai dans un instant.

D'après ce que j'ai vu, je puis, en ce qui concerne l'étiologie, formuler un certain nombre de propositions que voici.

La fluxion de poitrine est plus fréquente chez rhomme que chez la femme.

Elle se montre surtout chez les jeunes gens ; l'une de mes observations concerne un jeune homme de vingttrois ans, une autre un jeune homme de vingt ans; la troisième se rapporte à un homme qui avait dépassé la quarantaine, mais, dans ce cas, la maladie n'était point primitive, elle était liée à une affection constitutionnelle ; je vais revenir sur ce fait.

La fluxion de poitrine appartient aux saisons de transition, et surtout au printemps, où elle est bien plus fréquente qu'en automne.

Quant aux causes proprement dites, la plus commune est l'impression brusque du froid, et je pense que cette maladie est le type parfait des incidents pathologiques

que les anciens auteurs ont rapportés au coup de froid.

Une autre cause moins fréquente, mais non moins positive, est la fatigue organique, qui agit, soit par ellemême, soit en rendant les individus plus impressionnables à l'influence du refroidissement.

La fluxion de poitrine peut être liée à la goutte; au mois de mai 1886, j'ai observé un exemple très net de cette relation étiologique. Un homme de quarante-deux ans arrive dans mon service au deuxième jour d'une fluxion pulmonaire des mieux caractérisées : 39Me soir de l'entrée, SQ'',^ le soir suivant, avec des signes stéthoscopiques très nets. Dans la nuit du troisième au quatrième jour, la défervescence a lieu, et au matin la température était à 37^ J'en ai été surpris d'abord, car en raison de l'âge du malade, j'avais pensé que celle fluxion était probablement la première phase d'une pneumonie. Bientôt j'eus l'explication du fait : le quatrième et le cinquième jour Fapyrexie persiste, la défervescence est donc légitime ;mais le sixième jour, la fièvre se rallume, SB"" le matin, 38%4 le soir, et en même temps apparaît un accès de goutte parfaitement régulier, tant pour le siège que pour les symptômes. {Voy. tracé XV.)

J'ai observé d'autres exemples de cette relation pathogéniquCy et par suite je vous affirme qu'une fluxion de poitrine peut précéder de quelques jours l'apparition d'un accès de goutte, et cela sans aggravation particulière ni dans la détermination pulmonaire, ni dans la manifestation articulaire.

J'ai obsei*vé le rapport inverse : la fluxion de poitrine peut suivre l'accès de goutte; mais, dans ce cas, la situalion est plus grave, cette fluxion n'a ni la franchise

18S CLIMQUE DE LA mit.

d'allures, ni la défervescence rapide qui la caractérisent d'ordinaire, el elle est souvent le point de départ d'une série d'accidents sérieux.

La goutte n'est paît la seule maladie constitulionaellc

FLUXION Dt; FOITBINf. — BOUE DE ODARitNTE-DECX

qui soit en rapport de cause à effet avec la fluxion de poitrine; j'ai observé à l'hôpital Lariboisière un homme jeune el robuste, chez lequel une attaque de rhumatisme articulaire aigu a été précédée d'une fluxion pulmonaire.

demi la défervescence était achevée, coinmed*habitude,au quatrième jour. Deux jours plus tard, sans reprise aucune du côté du poumon, l'attaque articulaire a débuté. Ce fait n'est point surprenant, car j'ai démontré, il y a nombre d'années, que l'endocardite est susceptible de la même inversion chronologique.

En résumé, le sexe masculin, — l'âge de quinze à trente ans, — les saisons de transition, surtout le printemps, — le refroidissement, — la fatigue organique, — la goutte et le rhumatisme, tels sont les éléments positifs qui, d'après mon expérience personnelle, composent Féttologie de la fluxion de poitrine.

J'appelle votre attention avant dépasser outre sur un fait d'un grand intérêt : chez les trois malades, dont je vous ai présenté les tracés,, les crachats, bien et dûment pneumoniques par l'ensemble de leurs caractères, ne contenaient pas de pneumocoques. Je n'ai pas le droit de conclure d'après trois cas, mais si l'absence de ces microbes est démontrée constante dans la fluxion de poitrine, comme j'en ai la conviction, il y aura dans ce fait négatif un signe difl<êréntiel précoce entre cette affection et la pneumonie.

La PNEUMONIE A REPRiSES,dont je vcus maintenant vous entretenir, n'est pas non plus une rareté pathologique, car pour ne parler que des faits récemment obsenés dans mon service, j'en ai vu trois en dix-huit mois.

Cette pneumonie est anormale, et l'anomalie consiste en ce que l'évolution, au lieu d'être continue et d'une seule traite, se fait en deux ou trois étapes séparées par

\Si CLINIQUE DE LA PITIÉ.

des intervalles notables d'apyrexie ; cependant ces interruptions sont assez précoces, et les reprises assez rapides, pour que la durée totale delà maladie n'excède pas celle d'une pneumonie, qui suit régulièrement son cours.

Le début est celui de la pneumonie franche, l'atteinte de Torganisme est plus marquée que dans la fluxion de poitrine, les signes stéthoscopiques initiaux sont ceux de la première période de la pneumonie commune. Les choses vont ainsi progressant pendant deux ou trois jours, puis du troisième au quatrième, plus rarement du deuxième au troisième, ou du quatrième au cinquième, une défervescence complète a lieu, avec tout l'ensemble des phénomènes critiques ; l'apyrexie et l'euphorie durent vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures; puis la fièvre reprend, et s'élève rapidement aux chiffres du début. Pendant l'apyrexie, la lésion ne reste pas seulement stalionnaire, elle progresse, de sorte que, durant la reprise, on constate les signes de l'hépatisation. Cette reprise est généralement unique, et suivie^ dans les délais voulus, d'une défervescence déCnitive; dans un cas cependant, celui d'un de nos infirmiers, qui a été observé dès le premier jour, cette première reprise a été suivie, après vingt-quatre heures d'apyrexie, d'une deuxième exacerbation fébrile.

J'ajoute, pour prévenir toute équivoque, que la reprise n'est point associée à une extension, ou à un déplacement de la lésion ; celle-ci suit son cours dans le foyer même où elle est tout d'abord apparue, et elle n'en dépasse point les limites.

Quelques détails de l'observation de notre infirmier,

FLUXlOiN DE POITRINE. — PNEUMONIE A REPRISES. 185

et roxamen de son tracé achèveront de vous éclairer sur la marche paroxystique de cette pneumonie.

Agé de vingt-trois ans, de constitution robuste, ce garçon a été pris en parfaite santé, le 17 mai 4886, de malaise, de courbature, et d'un violent point de côté sous le sein gauche; le soir, la température est de 38%6, le lendemain matin 18, elle est de 40, et le soir de40%2. La pommette gauche est injectée, et Texamen montre, au niveau du lobe inférieur du poumon gauche, de la submatitéy l'afTaiblissement dans les vibrations vocales, un mélange de râles crépitants et de respiration ^oufQante. Les crachats sont abondants ; visqueux et adhérents, ils sont très fortement teintés de sang, et présentent en somme tous les caractères des crachats pneumoniques. Quoique la dyspnée soit médiocre, le malade parait assez abattu, et comme il a de la diarrhée depuis le matin, nous avons tout lieu de craindre que sa pneumonie, actuellement au deuxième jour, ne prenne sous peu une réelle gravité.

Il en va tout autrement, et le matin suivant, 19 mai, la défervescence est totale, la température est tombée de trois degrés à 37%2, et le malade éprouve un bienotre complet. Il n'y a pas de changement dans le foyer pulmonaire; néanmoins, me Tondant sur Tachèvement du cycle fébrile au troisième jour, je pense que cette pneumonie, si menaçante dans son invasion, est une simple fluxion de poitrine, dont le début a été un peu plus orageux que de coutume. Cette opinion est confirmée par la persistance de l'apyrexie; le soir de ce troisième jour, la température est à 37%6, au matin du

186 CLINIOUE DE LA PlTlE.

^Mtnèise jour elle tombeàSô'.S, pour remonter le soir à 37°,6 ; impBwihh minait de douler de ta légitiiuité de la défervescence, d'autant plus que 4mn cc11« jonrnée du 30 mai, nous voyons apparaître de nombreuses vésicules d'herpès aux lèvres, et au côté gauche du nez.

Une seule particularité discordante me tient en éTeil, c'est l'absence de toute résolution dans la lésion pneumonique; la condeusation du tissu est même accrue, car la respiration soufflante est remplacée sur plusieurs points par du souille véritable, avec retentissement de la voix.

Le matin du cinquième jour, noua constatons une reprise de la fièvre, le thermomètre marque 39°,2, et le; soir 40°; le malade se plaint d'avoir eu du frisson pendant la nuit, de tousser davantage, et l'expectoration, qui s'était notablement décolorée, est autisi fortement' teintée de sang qu'au début. Les signes d'hépatisatioo sont présents au complet, mais l'étendue du foyer n'a nullement augmenté. Cette reprise ne dure que vingtquatre heures; le lendemain matin, sixième Jour, nous trouvons une nouvelle défervescence, la température est à'37°,2 et le soir à 37-,4 ( Voy. tracé XVJ).

Par une exception dont je n'ai pas encore vu d'autre exemple, ce malade a présenté une deuxième reprise après un jour d'apyTexie; au matin du septième jour, tethermomètre était remonté & S9',6, mais le soir il ne marquait que S8-,G, et le matin suivant, il était de nouveau tombé à 37*,^.

L'apyrexie pour le coup fut définitive; dès ce jour-là, la résolution franchement établie marcha sans entraves, et un peu plus tard, le malade pouvait reprendre son

LDXIOS M I-OITRLNE. - PStUMOMt A llKl'IllSKb. IMT

service en un parfait état de santé. Je m'étais assuré par un interrogatoire minulieux que la malaria n'était point en cause, et je n'ai pas donné de quinine; l'évolution que je viens de vous décrire a été complètement naturelle.

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La lésion a parcouru ses phases comme dans la pneumonie vulgaire, qui arrive à résolution du septième au huitième jour; mais la lièvre, dissociée du processui^ local, et indépendante dans ses allures, a manqué de la

continuité ordinaire, et a procédé par trois paroxysmes successifs, dont le plus long a été celui de l'invasion.

La dénomination de pneumonie à reprises, que j'ai adoptée pour les cas de ce genre, vise donc uniquement la marche de la fièvre, et non point celle de la lésion, qui suit son «ours normal.

L'observation dont je viens de vous entretenir date du mois de mai 1886; depuis lors, j'ai vu deux autres cas semblables, à cette différence près que Tinterruption et la reprise de la flèvre ont été uniques.

Le premier de ces cas concerne un homme de trentedeux ans, raffineur de son état, qui est entré dans mon service le 2 Tévrier dernier, salle Jenner, numéro Ai. A son arrivée, il était au quatrième jour d'une pneumonie gauche parvenue à la période d'hépatisation. La défervescence eut lieu dans la nuit qui suivit son entrée, si bien que la température qui, la veille au soir, était h 39%4, était tombée le matin du cinquième jour A SB^^^S. Le foyer pneumonique ne présenta d'ailleurs aucune modiiication, et la reprise eut lieu le jour suivant; le matin le thermomètre marquait déjà d&'^fiy le soir il était à 39«,4 et la fièvre persista ainsi jusqu'au huitième jour; dans la nuit du huitième au neuvième, défervescence définitive à 37%2 avec commencement de résolution.

De môme que dans le cas précédent, pas de malaria, pas de quinine (Voy. tracé XVII).

Mon troisième cas est celui d'un jeune homme de vingt-cinq ans, qui est encore, actuellement dans mon

service, sàlïe Jenaer numéro 16; je vous l'ai fait examiner ce matin, et vous avez pu constater que sa

pneumonie, qui occupe la partie moyenne du poumon gauche, est en pleine et Tranche résolution.

Lorsqu'il nous est an-ivé le 8 mai, il étail au troisième jour de sa maladie, et la température vespérale était de 40*,5. Le lendemain matin, quatrième jour, une défervescence brusque avait fait tomber le thermomètre à

180 CUKHilE pE LA WTIÉ.

37%i, sans changement d^ps l'élat local. Mai» ici l'apyrexie, beaucoup plus courte que chez les autres malades, fui à peine de douze heures; dès le seir, la température était remontée à 38\8, le lendemain elle

Trac* iVUl. — «liiMOKia A «(MISE. — ki^^iie he \iMsiv*i«a us.

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19°, et la chute définitive n'eut lieu que le

septième jour, avec résolution rapide(Vojr.lr(u^XF///).

Chez ce malade les signes stéthoscopiques ont été

bornés aux râles crépitants et ù la respiration soufSante,

il n'y a pas eu de souffle proprement dit, partant pas de condensation complète du tissu; par cette particularité, comme par la brièveté de Tapyrexie, ce cas s'éloigne des deux premiers, et l'interprétation reste quelque peu douteuse. Faut-il voir là une pneumonie à reprise? est-ce au contraire une fluxion de poitrine anormalement prolongée jusqu'au septième jour? je n'oserais me prononcer d'une façon absolue.

Par l'ensemble du tableau clinique, par la date de l'apyrexie définitive, ce cas se rapproche étroitement des deux précédents qui sont d'incontestables exemples de pneumonie à reprises; et comme d'autre part je n'ai jamais vu la résolution de la fluxian de poitrine différée jusqu'au septième jour, je n'hésiterais pas à conclure dans le sens de la pneumonie, si je n'étais arrêté par une considération d'un autre ordre. Voici le fait.

Chez nos trois malades à la fluxion de poitrine, je vous l'ai dit déjà, nous n'avons pas trouvé de pneumocoques dans les crachats; or, dans nos deux premiers cas de pneumonie à reprise nous avons constaté la présence de ces éléments, tandis que dans le troisième nous les avons vainement cherchés. En présence de ce fait négatif, l'interprétation de ce dernier cas conserve forcément quelque incertitude.

La connaissance de la pneumonie à reprises que je viens de vous décrire, a une grande importance pour la pratique, en ce qu'elle préserve le médecin de fautes graves dans le pronostic; s'il ignore cette forme spéciale de la maladie, il annoncera la guérison lorsqu'il observera au troisième ou quatrième jour une

défervescence compièle, et de nouvelles exacerbations fébriles viendront bientôt démentir son jugement précipité.

Chez les malades que nous venons d'étudier, la pneumonie était indépendante de toute influence palustre, j'ai pu en avoir la certitude, et je n'ai pas donné de quinine ; mais dans tous les cas de ce genre, il faut penser à la malaria, et pour peu qu'il reste quelque doute il faut instituer sur l'heure la médication quinique; mieux vaut en effet y recourir à tort, que la négliger lorsqu'elle est nécessaire. Vous ne serez pas surpris de ce conseil un peu banal en apparence, si vous considérez que le tracé d'un de nos malades ( Voy. le tracé XVI)y reproduit exactement celui d'une fièvre intermittente accompagnée pneumonique.

DOUZIÈME LEÇON pivcrniOTHORAx TRAimiA'riQrE