AVRIL

Histoire d*an malade affecté de pneumothorax à la suite d'une compression thoracique. — Phénomènes initiaux. — Résultats des premiers examens. — Pneumothorax pur sans épanchement liquide. ■

Évolution des accidents. — Adjonction d'un épanchement liquide transformation du pneumothorax en hydro-pneumothorax. — Développement d'une Inflammation secondaire de la plèvre. — Modifications dans la topographie de Tépanchement par suite de formations membraneuses. — Enkystement dn liquide à la partie moyenne du thorax. — Ponction exploratrice. — Thoracentèse* — Nature du liquide.

Guérison par adhérences inférieures. — Phénomène de la rétraction costale inspiratoire. — Importance du diagnostic des adhérences phréno-costo-pulmonaires. — Conclusion.

Messieurs,

Bien des fois déjà J'ai eu Toccasion de vous faire constater la guérison de la pleurésie par adhérences partielles, et, tout récemment, je vous ai montré, et fait suivre jour par jour, l'évolution favorable d'une pleurésie diaphragmatique, ou plutôt phréno-costale, qui s'était terminée par la formation d'adhérences occupant la presque totalité de l'espace semi-lunaire et la région postérieure correspondante, et donnant lieu avec une

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amplitude peu commune au phénomène que j'ai décrit sous le nom de rétraction inspiratoire, et dont j'ai fixé la valeur séméiologique.

Aujourd'hui j'ai à vous entretenir d'un fait plus notable encore ; je vais vous démontrer le même processus curateur à la suite d'un hydropneumothorax; il y a six semaines que le malade en question a quitté l'hôpital; je l'ai fait revenir ce matin devant vous, pour que vous puissiez juger de la solidité de la guérison, et des caractères de la rétraction inspiratoire, à une date où les fausses membranes ont produit la totalité des effets de leur rétractilité.

Voici l'histoire de cette grave affection pleurale :

^Un jeune homme de vingt ans, bien constitué, et diine parfaite santé habituelle, se livrait dans la soirée du 10 janvier dernier à son travail de niarchand de futailles, lorsqu'il se trouva soudainement serré entre deux voitures; c'est sur le côté gauche de la poitrine que la pression porta le plus fortement. Au moment même, il s'affaissa, à demi suffoqué, sans perdre néanmoins connaissance, et il commença à cracher du sang; cette hémoptysie paraît avoir été peu abondante, elle s'arrêta d'elle-même dans la soirée. Transporté chez lui, ce garçon éprouva de la dyspnée, et une vive douleur dans le côté gauche.

Le lendemain 11 janvier, l'hémoptysie reparut, aussi peu abondante que la veille, et elle prit fin au bout de quelques heures; mais la dyspnée et la douleur étaieit plus fortes, et le malade se sentant encore plus m^l le 12 au matin, se fit porter à Thôpital, où il arriva dans

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raprës-midi, moins de quarante-huit heures après Taccident, qui avait eu lieu Tavant-veille à sept heures du soir.

Avant tout nous recherchons la fracture de côte, et nous en constatons l'absence; les hémoptysies doivent donc être attribuées à une déchirure limitée du tissu pulmonaire, produite directement par la compression et Teffort; à ce traumatisme doit être également imputée Télévation de la température, qui, le soir de rentrée, est de 38% 8.

Au niveau de la rupture pulmonaire, la plèvre a été déchirée, car Texamen démontre Texistence d'un vaste pneumothorax gauche, caractérisé par une voussure antérieure, par Tabolition des vibrations vocales, par une sonorité tympanique, par Tamphorisme de la respiration, de la voix et de la toux; l'épanchement est purement gazeux, il n'y a pas un atome de liquide, nous ne trouvons ni bruit desuccussion, ni tintement métallique. Ce pneumothorax occupe la presque totalité de la cavité pleurale; ce n'est que tout à fait au sommet, notamment en arrière, qu'on entend un bruit respiratoire normal.

L'intégrité du poumon droit, du cœur et des viscères abdominaux était complète; il n'y avait pas d'albumine dans l'urine.

Les signes physiques demeurèrent sans changement pendant toute la journée du 13; la dyspnée était toujours très forte; la température, tombée le matin à 38% était remontée le soir à 38% 8. Cette fièvre était évidemment liée à l'inflammation secondaire de la plèvre, et Ton pouvait prévoir, sans crainte d'erreur, l'adjonction prochaine d'un épanchement liquide A

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répanchement gazeux qui avait immédiatement suivi la déchirure pleuro-pulmonaire.

Viiigt-quatre heures plus tard cette prévision était réalisée, et le 14 janvier nous avons perçu en arrière et en bas les phénomènes de matité, de souffle, et d'égophonie qui dénotaient la présence d'une effusion liquide dans la plèvre gauche ; dès ce moment, nous avons obtenu par la succussion un bruit de flot des plus nets.

Très peu abondant le premier jour, l'épanchement augmenta graduellement, refoulant les gaz en haut et en avant, si bien qu'après quatre à cinq jours, les signes de pneumothorax pur n'étaient constatés que dans la région cléido-mamelonnaire, et dans la moitié supérieure de la région axillaîre. Bien loin d'aggraver la situation, la formation de cet épanchement liquide fut le signal d'une amélioration réelle; la dyspnée perdit dès lors de son intensité, la fièvre diminua, puis ne se montra plus que le soir, et le 19 janvier au matin, sixième jour de l'effusion liquide, la température fut sous-normale à 36*» 4. — Le malade avait d'ailleurs parfaitement conscience de cet état de mieux-être, et ce jourlà il se sentit si bien, qu'il se crut complètement hors d'affaire.

Les choses restèrent ainsi dans le statu quo pendant quelques jours, durant lesquels on put constater une diminution notable dans l'étendue de l'épanchement gazeux; mais le 24 janvier, cette torpidité fut brusquement interrompue par une forte reprise de fièvre; le matin le thermomètre était à 37"*, comme les jours précédents ; le soir il était à 39® 6 (Voy. le trace).

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Cependant nous ne trouvions aucun signe de complication pulmonaire; il était donc vraisemblable que cette reprise fébrile était liée à une nouvelle poussée inflammatoire sur la plèvre, ou à quelque modification fâcheuse dans la nature du liquide, ou bien encore à la réunion de ces deux conditions.

La situation resta ainsi un peu indécise pendant deux jours, la température étant toujours au-dessus de 39" le soir ; et l'examen pratiqué le 26 janvier démontra la réalité de la pleurite secondaire, en révélant de notables changements dans la topographie de l'épanchement, qui s'était évidemment enkysté.

Pendant la période d'accalmie qui avait précédé la reprise fébrile, le liquide était uniformément et régulièrement accumulé dans la moitié inférieure de la cavité pleurale, la distribution normale des signes de l'épanchement ne permettant aucun doute sur ce point. Mais deux jours après la réapparition de la fièvre, le 26 janvier, nous avons constaté que la répartition des signes physiques avait totalement changé.

En ce qui concerne la percussion, nous avons reconnu que la région postérieure du thorax présentait trois zones superposées, d'étendue respectivement égale : les deux extrêmes, la supérieure et l'inférieure, étaient sonores, celle d'en haut plus que celle d'en bas; la zone moyenne était complètement mate. Dans les zones sonores on entendait le bruit respiratoire; dans la zone mate, on trouvait réunis les signes d'un épanchement liquide, souffle, égophonie type. Le liquide avait donc été résorbé en partie, ce qui en restait était suspendu h la partie moyenne de la cavité, condition qui ne pou-

vait être réalisée que par des fausses membranes enkystant l'épanchement. — Quant au gaz on n'en trouvait plus de vestige que dans la région sous-claviculaire ; les signes de pneumothorax perçus en ce point s'étendaient jusqu'à la ligne axillaire antérieure, au delà de laquelle ils n'étaient plus perceptibles. L'enkystement du liquide était encore démontré par ce fait, que dans la région où l'on constatait les signes du reliquat gazeux, il n'était plus possible d'obtenir le bruitde succussion.

Nous avons eu aloi*s une nouvelle période stationnaire qui s'est prolongée jusqu'au 2 février, et durant laquelle je me suis borné à combattre la fièvre et l'auto-infection au moyen de l'acide salicylique. Le 2 février, sans cause appréciable, sans modification dans les signes physiques, la dyspnée reparaît; le lendemain elle est plus forte, et la voyant persister le jour suivant, 4 février, je me décide à faire une ponction exploratrice. Je m'assure à nouveau que la répartition des signes n'a pas changé, et je plonge la seringue de Pravaz à la partie moyenne de la zone mate, à égale distance à peu près des deux zones sonores. Je retire un liquide fibrineux rougeâlrc, opaque et trouble, dans lequel le microscope décèle la présence de nombreux globules rouges et blancs; c'est donc un mélange de sang et de pus.

Ainsi renseigné sur la qualité du liquide épanché, je pratique le lendemain 5 février une ponction évacuatrice dans le même point, mais à ma grande surprise, je ne puis obtenir que 60 grammes d'un liquide absolument semblable à celui de la veille.

Quelque médiocre qu'eût été cette évacuation, les

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effets en furent dès le lendemain on ne peut plus sensibles : dans le lieu même de la ponction, on percevait de très gros frottements; mais en dehors, et jusque vers Faisselle, on retrouvait les signes de la présence d*un liquide, matité, souffle, égophonie; il fallait donc conclure que répanchement occupait deux loges distinctes, et qu'une seule avait été évacuée.

Cette conclusion donnait à penser qu'une nouvelle ponction, plus excentrique, serait nécessaire; j'attendis néanmoins, vu Tabsence d'urgence, et bien m'en prit, car la première évacuation, bien qu'incomplète, facilita la résorption de l'autre partie du liquide, et devint le point de départ d'une amélioration, dont la rapidité fut vraiment surprenante.

Les jours suivants les frottements s'étendirent en dehors vers l'aisselle, en même temps que la disparition graduelle de la matité, du souffle et de l'égophonie démontrait la résorption progressive de l'épanchement.

La fièvre ne survécut guère à la ponction, car le 7 février elle cessa définitivement ; à partir de ce moment l'état général s'améliora très vite, l'appétit et les forces revinrent, la respiration recouvra sa liberté normale, et dès le milieu de février la guérison était complète ; si nous avons retenu le malade trois semaines encore, c'est uniquement pour nous assurer de la solidité de cette guérison, et pour vous faire apprécier les modifications qui devaient ultérieurement se produire du côté affecté.

Ces modifications inévitables résultent du mode même de la guérison ; elle a été réalisée par la formation d'adhérences; de ce fait nous sommes aussi certains que si

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nous Tavions constaté éà nos yeux; en effet, dans une première période après la ponction, nous observons Fextension excentrique des frottements ; puis, dans une seconde période, nous avons assisté à la diminution graduelle de ces frottements, et nous avons vu apparaître aloi^ le phénomène de rétraction, dû à l'organisation et à la rétractilité des fausses membranes. Le processus, dans toutes ses étapes est aussi net que possible, et ce sont justement ces symptômes de rétraction secondaire que je désirais vous montrer : car si bien des fois déjà j'ai pu vous les faire observer à la suite de la pleurésie, et tout dernièrement à la suite d'une pleurésie diaphragmatique, je n'avais jamais eu l'occasion de les constater à la suite d'un hydropneumolhorax.

Or, vous le concevez, en raison même de leur cause, ces phénomènes ne sont pas immédiats; ce n'est pas au moment même où les adhérences se forment qu'ils peuvent être appréciés ; c'est seulement lorsque les membranes unissantes ont acquis un certain degré de condensation; aussi n'est-ce pas non plus dans les premiers jours de leur manifestation que ces signes sont le plus marqués; à partir du jour où ils sont saisissables, ils vont croissant pendant un temps assez long; souvent c'est seulement après plusieurs semaines» qu'ils arrivent à leur plus grande intensité.

Ce sont ces modifications que nous avons pu observer jour par jour chez notre malade, depuis sa guérison au milieu de février jusqu'à sa sortie le 6 mars. Ce fut d'abord la simple immobilité du tiers inférieur du côté gauche du thorax, et cela non seulement dans l'espace semi-lunaire, mais sur le côté et en arrière ; quelques

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jours plus tard est apparu à im ûâhle d^ré le phénomène de la rétraction costale inspiratoire, sur l^qnol j'ai ^souvent insisté depuis que je Tai fait connaître dans ma communication à TAcadémie de médecine ; dans la région sous-mammaire gauche, les mouvements résul* tant des actes réspiraloires étaient inverses de^ mouve* ments normaux, il y avait rétraction des espaces intercostaux et des côtes au moment de Tinspiration, et projection excentrique des mêmes parties au moment de Texpiration. Le fonctionnement régulier du côté droit contrastait vivement avec le fonctionnement interverti du côté gauche; il y avait par suite, d'un côté à l'autre, un véritable mouvement de bascule, qui se montrait surtout évident lorsqu'on se plaçait au pied du lit, en face du malade.

Au début, ces phénomènes étaient assez légers pour rester ignorés d'un observateur peu exercé à ce genre de constatation; mais à partir des derniers jours de février, ils devinrent des plus manifestes, et perceptibles même en arrière, ou ils se traduisaient par une rétraclion des dernières côtes avec dépression des espaces intercostaux lors de l'inspiration, et par un mouvement inverse à l'expiration.

Je vous ai fait examiner à nouveau ce malade, ce matin même, plus de six semaines après sa sortie, et vous avez pu constater que ces phénomènes persistent sans changement; ils sont donc définitifs, et nous sommes certains par là même que la partie inférieure de la cavité pleurale gauche est complètement oblitérée.

C'est justement là,ce qui donne une si grande importance au diagnostic de ces adhérences, lequel est bien

loin d'être une subtilité clinique. Supposez, en effet, que cet individu soit ultérieurement atteint de pleurésie gauche, l'épanchement ne pourra pas tomber comme à l'ordinaire dans les régions les plus déclives de la cavité, puisqu'elle est fermée, il restera élevé dans le thorax à une hauteur déterminée par le niveau de l'occlusion, et si cette disposition est ignorée, la thoracentèse expose le patient aux plus grands dangers. Dans mon premier travail sur ce sujet, j'ai noté des cas dans lesquels la ponction aouvert le péritoine, a déchiré la rate, a pénétré dans le cœur, et cela, non seulement dans des thoracentèses latérales, mais aussi dans des thoracentèses postérieures. Dans tous ces faits, la cause de l'erreur a été la même : on a omis de songer aux adhérences phréno-costo-pulmonaires, et elles avaient fait disparaître toute trace de cavité dans la région inférieure du thorax. En présence de pareils enseignements, je ne laisserai jamais passer une occasion d'affirmer, avec une insistante énergie, l'importance de cette question vraiment vitale.

L'observation que nous venons d'étudier, et que nous avons suivie dans tous ses détails depuis le débutjusqu'à la fin, présente une importance d'un autre ordre; elle démontre la possibilité de la guérison d'un hydropneumothorax Iraumatiquc, dans des conditions où elle n'a pas, que je sache, été signalée jusqu'ici.

On sait bien, et j'ai moi-même noté le fait dans un travail qui date de 1864, que le pneumothorax par inipture de vésicules emphysémateuses, et le pneumothorax traumatîque sont souvent suivis de guérison, mais

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cette heureuse terminaison suppose que l'épanché ment est resté purement gazeux, ou qu'il a été compliqué d'une effusion de pure sérosité; or, ce qui donne à notre observation un intérêt exceptionnel, c'est la nature du liquide secondairement épanché dans la plèvre ; la ponction a prouvé que ce liquide élait constitué par un mélange de sang et de pus^ et pourtant la guérison a pu seproduire,et demeurer solide. Je ne connais pas d'autre exemple semblable, et je crois pouvoir attribuer ce résultat, au moins pour une part, à Tadministration persistante de l'acide salicylique, pendant toute la durée des périodes fébriles.

Jusqu'au moment de son accident, ce jeune homme avait toujours eu une excellente santé; nous avons dû néanmoins nous préoccuper de Tétat de ses poumons, parce que sa mère et sa sœur sont mortes phtisiques. Des examens répétés après la guérison n'ont révélé aucun vestige de lésion pulmonaire, et la recherche des bacilles dans les crachats, pratiquée à mainte reprise , a donné des résultats complètement négatifs.