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Exposé d*ua cas de rétrécissement mitral. — Plusieurs phases d*asystolie. — Prédominance des accidents pulmonaires.

État de la malade avant la grossesse. — État de la malade au septième mois de la gestation. — Appréciation comparative. — Conclusion.

De la question du mariage pour les femmes affectées de lésion organique du cœur. — Distinction de deux groupes de cas. — Éléments multiples du jugement. — La conclusion ne peut être absolue.

Suite de l'observation de la malade. — Fin de la grossesse. — Accouchement. — Pas d'accidents cardiaques. — D'une albuminurie temporaire à la suite de l'accouchement.

Messieurs,

Au mois de novembre 1885, je vous ai exposé l'histoire d'une jeune femme enceinte, qui a été affectée d'endocardite sous l'influence de sa grossesse; chez elle, la grossesse était la cause de l'endocardite. Je vous ai rappelé, à ce propos, que la question du rapport entre la grossesse et les maladies du cœur présente une autre face, savoir l'influence de la gestation sur les lésions préalables de l'endocarde.

J'ai aujourd'hui l'occasion de vous entretenir de ce sujet, dont l'intérêt est considérable, et dépasse de beau-

coup, comme vous le verrez, l'importance d'une simple étude clinique.

Il s'agit de cette fille de dix-neuf ans, relieuse de son état, qui occupe, depuis le 17 mars dernier, le n"9 de notre salle Laënnec. L'étude de cette malade, au point de vue spécial que je viens de vous signaler, est d'autant plus instructive, d'autant plus fructueuse, que nous avons pu l'observer longuement avant sa grossesse, pendant un séjour qu'elle a fait dans notre service de janvier à juin 1885. Par suite de cette heureuse coïncidence, nous connaissons très complètement les caractères et les effets de la maladie du cœur avant la grossesse, et nous sommes dans des conditions exceptionnellement favorables, pour apprécier, pour mesurer, si je puis ainsi dire, l'influence de la gestation sur la cardiopathie ; cette appréciation précise, qui ne peut être basée que sur la comparaison des deux époques, nous serait impossible si nous voyions cette femme actuellement pour la première fois. D'autre part, elle affirme que deux semaines seulement la séparent du terme de sa grossesse, et nous pouvons juger de cette influence dans sa totalité.

Vous voyez bien que ce cas est particulièrement précieux et démonstratif, pour la solution de l'importante question qui nous occupe.

Donc, il y a seize mois, au commencement de janvier 1 885, cette femme entrait dans notre service avec des palpitations, et une dyspnée quasi-continue qui rendait impossible son travail, pourtant peu pénible, de re-

lieuse; elle n'avait pas d'œdème, pas d'albumine dans l'urine; l'examen montrait un type de rétrécissement mitral; légère augmentation de volume du cœur, frémissement vibratoire très fort à la pointe, souffle présystolique rude et râpeux couvrant la systole et le petit silence.

Le foie et la rate étaient dans des conditions normales, mais les deux poumons étaient le siège d'une forte congestion, qui en occupait au moins toute la moitié inférieure; l'expectoration cependant n'était pas sanglante.

Cette maladie du cœur était la suite d'une violente attaque de rhumatisme articulaire aigu, qui, en 1881, avait obligé la malade à faire un séjour prolongé à l'Hôtel-Dieu. A dater de ce moment, cette fille fut sujette à des palpitations, à de l'essoufflement, mais elle n'a jamais eu d'enflure.

En 1883, elle fut prise d'hémoptysies abondantes, pour lesquelles elle fit un séjour de cinq semaines à l'Hôtel-Dieu; à la suite, elle est envoyée à l'asile du Vésinet, où elle est atteinte de nouveaux crachements de

sang; reconduite à l'Hôtel-Dieu, elle y reste encore plusieurs semaines.

Dans le courant de l'année 1884, elle a plusieurs fois craché du sang, mais ces incidents ont été moins graves que ceux de l'année précédente, elle n'a pas été obligée de rentrer à l'hôpital.

Enfin cette femme nous est arrivée en janvier 1885, avec les symptômes que je vous ai dits, mais sans nouvelle hémoptysie depuis celles de 1884. La congestion pulmonaire intense que je lui trouve à son entrée, n'a

donc pas été hémorrhagipare^ mais il est évident que c'est à des congestions de même ordre que doivent être attribuées les hémoptysies, dont la malade a souffert en 1883 et 1884.

Le repos au lit, le lait, la digitale, les ventouses sèches ont constitué le traitement; l'amélioration a été lente mais elle a été complète ; quand la malade a quitté notre service, après six mois de séjour, elle était délivrée de tous ses accidents, et la restauration des forces était des plus satisfaisantes. — Les signes stéthoscopiques de la lésion mitrale persistaient sans changement aucun.

A la sortie de la malade, j'ai eu soin de la renseigner sur les précautions qu'elle devait prendre pour éviter, autant que possible, le retour de pareils accidents, et je lui ai recommandé, par-dessus tout, de ne pas s'exposer à devenir enceinte. Cette recommandation je l'eusse faite, quelle que fût la lésion valvulaire en cause, mais elle était particulièrement nécessaire en présence d'une lésion mitrale, dont l'effet prédominant avait toujours été la congestion des poumons; car c'est précisément par ce mécanisme que la grossesse peut nuire aux malades affectées d'altérations mitrales.

Sortie de l'hôpital dans le commencement de juillet, cette fille s'est empressée de ne tenir aucun compte de mes conseils, et elle est devenue enceinte vers le milieu du mois d'août.

Pendant les premiers mois de la grossesse, elle ne s'est pas trouvée plus mal que d'habitude, mais à partir du mois de janvier, cinquième de la gestation, elle a

JÀCCOUD. — CUd. de la Pitié. — IV. 15

commencé à souffrir de nouveau de palpitations, d'essouQlement, elle a perdu ses forces, elle a maigri, et elle nous est revenue le 17 mars dernier, au septième mois, dans un état véritablement alarmant.

Cependant les symptômes étaient les mêmes qu'à répoque du premier séjour de la malade, seize mois auparavant : oppression constante, pouls petit et misérable à 130, signes stéthoscopiques exactement semblables, congestion pulmonaire bilatérale, voilà les phénomènes constatés. Ce qui rendait la situation plus saisissante, et plus grave, c'était l'amaigrissement parvenu au degré du marasme, et la débilité profonde. Du reste, pas de fièvre, pas d'hémoptysie, pas d'albuminurie, pas d'augmentation de volume du foie, ni de la rate. L'ensemble symptomatique était donc de tous points le même que l'année précédente.

La seule différence, c'est que la congestion pulmonaire était positivement moins généralisée que dans l'autre attaque d'asystolie. Voici, en effet, quels étaient, au mois de mars, les résultats de l'examen : à gauche, diminution de la sonorité dans toute la région postérieure, mais surtout à la base; à droite, la sonorité n'est diminuée qu'au sommet, tant en avant qu'en arrière. L'auscultation fait entendre, à gauche au sommet, une respiration rude et soufflante avec quelques râles sous-crépitants, dans tout le reste de la hauteur du poumon de nombreux râles sous-crépitants de tout voluipe, qui dominent à la base ; — à droite, le lobe inférieur et le moyeji sont normaux, mais au sommet, soit dans la fosse sus-épineuse, soit sous la clavicule, la respiration est rude, et à chaque examen on perçoit quelques râles sous-crépitants.

GROSSESSE ET MALADIE DU CŒUR. Ul

Celte distribution des phénomènes stéthoscopiques nous a créé de sérieuses difficultés dans nôtre diagnostic, j'y reviendrai dans un instant; mais il est bien certain que retendue des régions pulmonaires intéressées était moins considérable qu'en 1885.

Les mouvements et les bruits du cœur du fœtus étaient parfaitement normaux.

En résumé, la grossesse, parvenue à son septième mois au moment de l'entrée de cette femme, a produit une détérioration constitutionnelle profonde, parce que ce surcroît de travail dépassait les forces d'un organisme débilité, mais elle n'a eu aucune influence appréciable sur la lésion du cœur; nous la retrouvons telle que Tannée dernière.

Ainsi que je vous l'ai dit, l'interprétation de l'état des poumons n'est pas sans difficultés, en raison de la distribution des signes stéthoscopiques, et la question ne comporte certainement pas une solution immédiate. Que l'altération du lobe inférieur gauche soit due à une simple congestion passive, nous ne pouvons en douter quand nous tenons compte, et déjà lésion mitrale, et de la nature des accidents pulmonaires éprouvés par la malade, lors de son premier séjour; mais il y a des signes aux sommets, notamment au sommet du poumon droit dont la base est libre, et l'éventualité de la tuberculose se présente nécessairement à l'esprit, d'autant plus que l'état constitutionnel de la malade est on ne peut plus favorable au développement de cette affection.

Les signes physiques ne peuvent rien nous dire de

plus précis, T observation seule nous permettra un jugement positif.

Or, voici ce qu'elle nous a montré : à mesure que le repos et le traitement ont fait leur œuvre salutaire, les sommets des poumons se sont peu à peu dégagés ; les signes de la base gauche sont restés les mêmes, et, depuis une dizaine de jours, la base droite est prise de la même manière. D'un autre côté, plusieurs examens des crachats, au point de vue des bacilles, sont restés négatifs. Donc il n'est pas question de tuberculose; l'altération pulmonaire, malgré l'anomalie de sa distribution initiale, est simplement due à la congestion passive, entretenue par la lésion du cœur.

Cette conclusion est encore démontrée par l'amélioration notable de l'état général de la malade, pendant le temps qui s'est écoulé depuis son entrée. Grâce à l'influence bienfaisante du repos absolu, on peut dire vraiment que son état s'est amélioré à mesure que la grossesse avançait vers son terme.

Si la supputation de la malade est exacte, deux semaines à peine la séparent de la délivrance, et tout nous autorise à croire que ce terme sera atteint sans autre incident.

Nous sommes donc parfaitement en mesure de déterminer, pour ce cas particulier, l'influence de la grossesse sur la maladie du cœur; et il est évident que cette influence a été littéralement nulle. En effet, il n'y a pas eu de modification dans l'état du cœur apprécié par les signes physiques ; — il n'y a pas eu d'accidents nouveaux, différents de ceux que cette femme avait anté-

rieurement éprouvés, en dehors de la gestation, et par le seul fait de la lésion valvulaire; — les accidents pulmonaires actuels ont été moins graves que ceux des époques précédentes, car ils ont été plus limités, et il n'y a pas eu d'hémoptysie ; — malgré la présence des conditions les plus favorables pour la production de ces symptômes, la grossesse n'a amené ni albuminurie, ni hydropisie ; — remarquez enfin que nous ne devons pas même imputer à la grossesse la stase pulmonaire, puisque l'an dernier, sans grossesse, une stase plus forte a été produite par le seul fait de la lésion du cœur.

D'un autre côté, la maladie du cœur n'a nullement troublé le cours de la grossesse; il n'y a pas eu de fausse couche, et le fœtus est en parfait état; ses mouvements ont toute l'énergie désirable, et, ce matin encore, je vous ai fait constater la complète intégrité des bruits de son cœur. La grossesse a épuisé la malade parce qu'elle est naturellement faible, et que les six premiers mois se sont écoulés dans les conditions mauvaises d'une vie irrégulière, mais quant à l'influence réciproque de la grossesse et de la maladie du cœur, elle a été, je le répète, absolument nulle.

A l'étude que nous venons de faire se rattache une des questions les plus graves sur lesquelles le médecin puisse être appelé à donner son avis. La question est la suivante : Au point de vue médical doit-on autoriser ou interdire le mariage des jeunes filles affectées de lésion organique du cœur?

Sous l'influence légitime du remarquable travail de mon collègue Peter, on a peut-être un peu trop assom-

bri le tableau, et trop facilement formulé Tinterdiction, en se fondant sur les accidents pulmonaires graves, qui peuvent se développer, au cours de la grossesse, chez les femmes ainsi affectées, suitout lorsqu'il s'agit de lésions mitrales* Les observations qui montrent ce danger spécial ne sont pas toutes assez complètes, pour qu'on ait le droit d'accuser exclusivement la grossesse, car elles ne renseignent pas toujours sur les phases antérieures de la maladie du cœur, sur les accidents qu'elle avail pu déterminer avant la gestation. Si nous avions vu notre malade cette année pour la première fois, nous n'aurions pas manqué d'imputer à la grossesse sa congestion pulmonaire, et nous aurions ainsi commis une erreur complète d'interprétation.

Cette première réserve exprimée, il faut encore remarquer que le danger redouté n'est certainement pas constant, puisque tous les observateurs n'en ont pas élé également frappés, et que, par suite, ils n'ont pas tous formulé la même interdiction. A la suite du travail de Peter, nous voyons Berthiot et Casanova conclure dans le même sens, si ce n'est même plus absolument encore pour l'interdiction du mariage; tandis que Lôhlein et Baumel, invoquant aussi les faits par eux observés, se montrent infiniment moins sévères. Lôhlein a eu soin d'ailleurs, à propos des cas où la grossesse est associée à une lésion organique du cœur, de signaler la grande incertitude que présente alors l'interprétation des phénomènes pathologiques (1).

(1) Peter, Accidents gravido-^cardiaques (Acad. de médecine. Prix Capuron, 1875).

Berthioty Groêseêse et maladie du cœur. Thèse de Paris, 1876.

La vérité est, Messieurs, qu'il n'y a pas lieu de poser ici une règle absolue; avant tout je distingue deux groupes de cas.

Dans le premier groupe, la lésion valvulaire, bien et dûment démontrée par les signes physiques, n'a jamais produit d'accidents ; dans ces conditions, je ne vois aucune raison valable pour interdire le mariage, si la personne intéressée le désire.

Dans le second groupe, la lésion du cœur a produit déjà des accidents sérieux, confinant de plus ou moins près à l'asystolie. Même alors il n'y a pas de règle absolue, et l'exemple dé notre malade vous prouve que les choses peuvent se passer au mieux. En pareille occurrence il faut considérer la nature des accidents antérieurement provoqués par la cardiopathie ; s'il s'agit d'accidents pulmonaires il faut être plus sévère que s'il s'agit simplement d'oedème ou de congestion hépatique ; — il faut considérer en outre comment ces accidents ont été supportés par la malade, comment elle s'en est remise ; — il faut aussi tenir grand compte de l'effet que pourra produire l'interdiction sur la personne intéressée, de son désir ou de son indifférence à l'endroit du mariage. Il y a là une appréciation complexe, dont les éléments non médicaux doivent être pris en sérieuse considération ; — enfin il faut tenir compta, avec une égale attention, des conditions dans lesquelles la femme

Casanova, Grouesse dans »e» rt/pports avec le» maladies au cour. Thèse de Paris, 1876.

Lôhlein, Ueher das Verhalten des Henens hei Sehwangeren und Wôchnerinnen (Zeits. f. GeburisMlfe ««d FrauenkrankeUen, 1876).

Baumel, Troubles gravido^ardiaqties {Montpellier méd,,iSSO),

passera le temps de sa grossesse. Si elle est obligée de vivre de la vie ordinaire, de se fatiguer par le travail, je n'hésiterai pas à interdire le mariage; si, au contraire, elle est en situation d'éviter toute fatigue, de garder le repos aussi complètement que cela sera jugé nécessaire, alors je passerai outre. C'est là un motif de décision qui ne peut être négligé sans de graves inconvénients.

Vous voyez combien je suis éloigné de donner une réponse uniforme à la question du mariage, pour les personnes affectées de lésions organiques du cœur. Le médecin peut beaucoup pour conjurer les accidents dont la grossesse peut être le point de départ en pareille circonstance; n'oubliez pas ce qui s'est passé chez notre malade : ce qui Ta réduite à l'état grave qu'elle présentait à son entrée, c'est la fatigue du travail et d'une vie irrégulière; du moment qu'elle a été soumise au repos, au régime lacté mixte, à l'administration entrecoupée de petites doses de digitale, son état s'est amélioré de jour en jour, encore bien que les conditions mécaniques de la circulation devinssent de jour en jour plus mauvaises, par suite des progrès de la grossesse. Cet exemple ne doit pas être perdu pour vous.

Juillet 1886.

Cette femme s'était trompée sur le terme de sa grossesse, elle n'est accouchée que le 17 juin, cinq semaines après la leçon précédente; l'observation durant cette période a pleinement confirmé mon pronostic favorable; aucun incident nouveau n'est survenu, l'état général a continué à s'améliorer, la congestion des deux

poumons est restée stationnaire, la lésion cardiaque est demeurée immuable, et jusqu'au dernier moment nous avons constaté l'absence d'œdème et d'albuminurie.

L'accouchement a été normal, mais le travail a été lent et laborieux; à la suite la malade était littéralement épuisée, et dès ce même jour, 17 juin, je trouvais sur son visage une expression d'anxiété, que je ne pouvais rapporter uniquement à la fatigue.

Le lendemain 18, j'en eus la raison, il y avait de la bouffissure de la face, et l'urine contenait, pour la première fois, une notable quantité d'albumine. Voilà un fait d'un grand intérêt : avec son rétrécissement mitral et sa congestion pulmonaire, cette femme a fait toute sa grossesse sans avoir le moindre vestige d'albumine dans l'urine, et dans les heures qui suivent la délivrance, elle est prise d'une albuminurie assez importante, pour que, dès le second jour, il y ait de l'œdème du visage.

Gomment devons-nous interpréter cette albuminurie vraiment intempestive ? devons-nous l'attribuer à la maladie du cœur? non pas; le fonctionnement de l'organe est exactement le même que dans les jours qui ont précédé l'accouchement, et malgré la production de l'œdème à la face, il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs. Cette albuminurie est uniquement due aux modifications produites par l'accouchement dans la circulation rénale, et voici comme :

Les douleurs, qui sont autant d'efforts, produisent de la stase dans les veines rénales; on sait depuis Ludwig que cette condition est une cause suffisante d'albuminurie. — Puis l'accouchement a lieu, l'utérus se vide; il y a, par suite, une diminution considérable de la près-

sion dans les artères rénales, ce qui entraîne la dilatation et le ralentissement de la circulation dans les vaisseaux glomérulaires ; or, les expériences de Thoma, Runeberg, et Litten ont établi que c'est là une cause efficace d'albuminurie. Nous avons donc ici la réalisation pathogénique complète de l'albuminurie de cause mécanique.

En conséquence de mon interprétation, je n'ai pas été alarmé par ce phénomène, que j'ai considéré comme devant être temporaire. Tout en maintenant une potion tonique, que la débilité de la malade rendait nécessaire, j'ai institué le régime lacté exclusif, et, au bout d'une semaine, il n'était plus question ni d'albuminurie, ni d'œdème. Le retour au régime ordinaire a été sans influence sur l'urine, et quelques semaines plus tard, cette femme a quitté l'hôpital parfaitement restaurée quant à Tétat des forces, sans trace de congestion pulmonaire, sans modification aucune du côté du cœur; l'état de l'organe et de sa lésion était tel que nous l'avions connu, un an et demi auparavant.

Il est clair que les choses auraient pu tourner moins bien quant à l'albuminurie, et que des accidents rénaux graves auraient pu survenir; mais en ce qui concerne le cœur, vous voyez que l'accouchement n'a pas eu sur hii plus d'influence que la grossesse.

A côté de cet enseignement fondamental, retenez le fait de l'apparition de l'albuminurie à la suite de l'accouchement, chez une femme qui n'en avait jamais eu auparavant; cette éventualité n'est réellement pas assez connue.

28 mai 1887.

Un an plus tard, cette femme, qui avait repris sa vie de désordre, est venue mourir dans notre service où elle a succombé le 12 mai, après avoir présenté comme phénomènes nouveaux des symptômes de cirrhose hépatique.

L'autopsie a montré un type achevé de rétrécissement mitral; la sténose de l'orifice est considérable, et les valvules sont transformées en bourrelets inextensibles. L'orifice aorlique est également altéré, mais il n'y a pas d'insuffisance.

Les poumons ne sont point tuberculeux, ils ne présentent'que lesjlésions de la pneumonie chronique; à la partie moyenne du poumon gauche on trouve quelques bronches dilatées, [ce qui explique le caractère cavernuleux des râles en ce point.

Le foie offre les caractères du foie cardiaque; il est plutôt diminué de volume car il pèse 1070 grammes. L'examen microscopique, pratiqué par M. Duflocq, a démontré les lésions de la cirrhose biveineuse; sur les coupes que je vous fais passer, vous pouvez constater, même à l'œil nu, par transparence, ou avec une simple loupe, la répartition des bandes scléreuses, et la dilatation des veines centrales des lobules.

Les reins et les autres viscères sont sains.