AVRIL

Histoire d'un malade arrivé à la phase cachectique d*un cancer de Testomao. — Symptômes actuels. — État du sang. — Vomissements par sténose pylorique. —Absence de dilatation. — Raison de ce fait.

Phase antérieure ou phase dyspeptique de la maladie. — Ses caractères. — Considérations sur l'étiologie et les symptômes du cancer gastrique. — Variabilité de ces derniers. — Raisons de cette inconstance.

BiflQcultés possibles du diagnostic. — Des éléments de jugement fournis par la composition de Turine.

D*un signe fourni par Tabsence d*acide chlorhydrique dans le contenu de l'estomac. — Historique de la question. — Résultats séméiologiques. — Observations chez le malade. — Réactifs de Tacide chlorhydrique. — Fin de Tobservation. — Autopsie.

Messieurs,

Le malade de cinquante-huit ans, qui occupe, depuis le 23 mars dernier, le numéro 46 de la salle Jenner, est affecté de cancer de l'estomac, et l'étude de ce fait me permettra d'appeler votre attention sur certaines particularités intéressantes.

Au point de vue des symptômes et du diagnostic, le cas est des plus simples.

Cet homme, dont l'amaigrissement est vraiment sque-

lettique, nous raconte que depuis cinq mois au moins, il Yomil invariablement tout ce qu'il prend, et que ses vomissements ont été, à mainte reprise, noirs et pulvérulents; aussi a-t-ilsubi une énorme diminution de poids, il y a cinq mois, il pesait 142 livres, aujourd'hui il est tombé à 88, il a donc perdu 54 livres dans cet espace de temps relativement court. L'aspect est d'ailleurs profondément cachectique, et malgré l'absence de toute tumeur épigastrique, cet ensemble de symptômes nous permet d'affirmer sans réserve l'existence d'un cancer de l'estomac.

Il est bien remarquable qu'avec un tel état de marasme la diminution des globules rouges du sang soit relativement peu prononcée ; la numération en fixe le chiffre à 3453000; cette diminution sans doute est notable, mais d'après l'aspect du malade nous pouvions la supposer bien plus grande. Vous vous rappelez, sans doute, que dans des cas de chlorose grave nous avons constaté des chiffres fort inférieurs à celui-là. Pourtant la contradiction n'est qu'apparente, et l'altération globulaire du sang est, en réalité, des plus accusée chez notre malade : en effet le chiffre des globules blancs est de 4500 au lieu de 8000, et nous devons conclure de là que le processus hématopoiétique, compromis dans son opération première, est considérablement restreint. Vous voyez, par cet exemple, que la numération des globules rouges ne doit pas être tenue pour un indice suffisant de la composition globulaire du sang.

Quoi qu'il en ait été, au début de la maladie, de la fréquence des vomissements, il est certain que depuis

longtemps déjà le vomissement est total ; le malade ne garde rien de ce qu'il ingère, si bien que nous avons dû Vecourir à l'aliniientation par la toie rectale au moyen de lavements qutritifs. Cette condition démontre la pré* sence d'un obstacle. invincible dans la région du pylore : le causal qui établit la comrnunication «ntre T'estoiiiac et rintestin est.fonctionnellement supprimé ; eh bien, malgré cela, il n'y a pas de dilatation de Testomac; je m'en suis ass^réi i plusieurs reprises, et, ce matin encore, je vous l'ai fait constater*

L'enseignement classique affirme pourtant qu'au cas de sténose pylorique, il existe une dilatation permanente, de l'estomac^ proportionnellie dans son degré à la puissance de l'obstacje. Notre observation prouve l'inconstance de çett^ relation, et nous indique par suite que la dilatation secQpdalre est subordonnée à un ûicteur variajble, indépendant de l'obstacle lui-même: Ce facteur, c'est le rapport chronologique entre le vomissement et l'ingestipQ des aliments. Si, par suite de l'irritabilité de la muqueuse gastrique, le vomissement est précoce ou immédiat, il ne peut pas se faire de dilatation; si, au contraire, le vomissement est tardif, s'il permet le séjour et l'accumulation des aliments dans le ventricule, alors la réplétion constamment excessive de l'organe en amène forcément la dilatation permanente. Telle est la raison pour laquelle l'ectasie de l'estomac, quoique d'origine mécanique, est en réalité inconstante dans son existence, et variable dans son degré .

Je vous ai signalé, chez notre malade, l'absence complète de tumeur; je puis être d'autant plus absolu dans

mon affirmation que l'émaciation extrême du sujet donne à notre examen un degré de certitude qu'on est loin de pouvoir toujours atteindre; non seulement il n'y a pas de tumeur au sens étroit du mot, mais on ne trouve aucune trace d'induration diffuse dans la région épigastrique ; même, lorsque dans les inspirations profondes, l'estomac vient s'étaler en quelque sorte sous la paroi abdominale amincie, je ne puis constater sur aucun point une modification quelconque dans la consistance, ou dans la résistance des tissus.

Pareil fait n'est point exceptionnel, et vous ne devez pas oublier que, dans le cancer de l'estomac, les résultats de la palpation peuvent être entièrement négatifs ; alors même qu'on tient compte, à côté des tumeurs proprement dites, des indurations diffuses résultant de l'infiltration en nappe des parois gastriques, l'observation prouve qu'il reste des cas dans lesquels l'exploration directe est tout à fait stérile. Brinton a fixé à 80 p. 400 la proportion des cas dans lesquels la palpation donne des résultats positifs, et cette évaluation, selon moi, dépasse encore la réalité.

Chez notre malade, les autres viscères sont sains; le foie, notamment, ne participe point à la néoplasie, et l'examen démontre que ses dimensions sont au-dessous de la normale.

En revanche, l'exploration des ganglions^ qui est pour moi depuis nombre d'années une règle constante dans tous les cas de cancer viscéral, montre que les ganglions inguinaux sont un peu augmentés de volume, et que cette modification est plus accusée à droite qu'à gauche.

Au point de vue de I'étiologie^ notre cas ne présente rien d'insolite; le malade a cinquante-huit ans, c'est bien l'âge ordinaire du cancer gastrique, dont le maximum de fréquence appartient à la période de quarantecinq à soixante ans. Ainsi qu'il arrive dans un bon nombre de cas, 16 à 18 pour 100 environ, la maladie est due à une transmission héréditaire, car le père de notre homme a succombé à une affection chronique de l'estomac, au cours de laquelle il a eu de fréquents vomissements de sang.

Si le cancer gastrique se montre surtout après quarante ans, il peut néanmoins être observé plus tôt, dès l'âge de trente ans, et, par exception, on peut le rencontrer dans le jeune âge ; ces cas de cancer précoce doivent être connus, car cette notion peut devenir, le cas échéant, un guide précieux pour le diagnostic. En 1884, Bard a rapporté deux cas de cancer stomacal chez des hommes de vingt-huit ans, et il a insisté avec raison sur la rapidité exceptionnelle que présente parfois la maladie chez les sujets jeunes, de sorte que la mort n'est pas. toujours précédée d'une cachexie bien caractérisée (1).

La malade dont Riegel a publié l'histoire et l'autopsie n'était âgée que de vingt-cinq ans (2). L'observation de Moore concerne une jeune fille de treize ans, morte d'une affection gastrique dont le microscope a démontré

(1) Bard, Note sur le cancer précoce de Veslomac (Lyon méd.y 1884).

(2) Riegel, Zur diagnostisehen Verwerthung des Magensaftes (Berlin, klin, Wochen., 1885).

CANCER DE L'ESTOMAC. Ul

la nature cancéreuse; la grand'mère de cette fille avait succombé à un cancer de l'intestin (i).

Retenez avec soin l'enseignement qui découle de ces faits.

En ce qui concerne les sybcptôhes, notre cas peut être considéré comme normal; il présente même très nettement la succession des deux phases qui forment le tableau complet du cancer stomacal. Depuis cinq mois, je vous l'ai dit, notre malade a maigri rapidement, il a eu des vomissements noirs, il s'est cachectisé ; mais auparavant il n'était point en bonne santé, car depuis un an il avait éprouvé toutes les incommodités qui caractérisent la phase initiale, la phase dyspeptique du cancer de l'estomac; il avait eu des digestions pénibles, il avait perdu l'appétit, et il avait bientôt été pris d'une insurmontable répugnance pour la viande. Durant cette même année, c'est-à-dire bien avant cette date de cinq mois, à laquelle on peut faire remonter le début de la phase cachectique de l'affection, il avait eu fréquemment des vomissements alimentaires ou par indigestion, et des vomissements pituiteux, témoignant de l'irritation de l'estomac sous l'influence du néoplasme .

A ces vomissements, qui appartiennent à la première période de la maladie, ont succédé les vomissements par obstacle mécanique, et les vomissements noirs, de sorte que cet homme a présenté toutes les variétés de ce symptôme que peut produire le cancer gastrique, à l'exception du vomissement par réplétion et paralysie de la tunique musculaire, et du vomissement rouge.

(1) Moore, Carcinoma of stomach in a child {Trans, of ihe Path. Sac.y 1885).

JACCOUD. — Gin. de la Pitié. - IV. 16

Gardez-vous de croire en effet que le vomissement noir soit la seule variété de vomissement sanglant, que Ton puisse observer dans le cancer de Testomac; le vomissement de sang non altéré, rhématémèse véritable, peut se montrer au cours de cette affection, et avec une assez grande fréquence pour que l'on ne doive point en faire un symptôme propre à Tulcère simple; il peut même arriver que cette hémorrhagie soit foudroyante, comme le prouve une observation de Hanot (1).

Dans cette symptomatologie, si complète à certains égards, nous trouvons pourtant une lacune qu'il importe de vous signaler, c'est l'absence presque totale de douleurs ; ce symptôme, auquel on a souvent accordé une trop grande valeur, n'est donc pas plus constant que les autres.

La cachexie spéciale, qui est aujourd'hui le trait dominant chez notre malade, est en somme le plus constant des symptômes du cancer gastrique, si bien que Brinton en a ûxé la proportion à 98 pour 100 des cas observés. Mais cette cachexie, qui est parfois l'unique phénomène appréciable lorsque la lésion est rigoureusement limitée aux parois de l'organe, comme cela eut lieu dans le cas de Raymond (2), est souvent très tardive dans son apparition, et elle peut même faire totalement défaut jusqu'à la fin; c'est surtout dans les cancers limités à la petite courbure que cette exception rare se présente (3).

(1) Hanot, Cancer de V estomac simulant l*ulcère simple; mort par hémonhagie foudroyante {Arch. de med., 1885).

(2) Raymond, Cancer latent de Vestomac (Progrès méd,y 1882). (3)Hebb, Case of extensive malignant disease of the stomach with

obscure symptoms of very short duration (Med. Times and Goi., 1885).

En sommey vous le voyez, Messieurs, la symptomatologie du cancer de l'estomac est en réalité fort variable ; très nette lorsque les phénomènes sont au complet, et se succèdent dans leur ordre normal, elle devient indécise et obscure, lorsque les signes caractéristiques sont tardifs ou absents; bien souvent alors le diagnostic reste incertain pendant un temps plus ou moins long, et, dans plus d'un cas, il demeure douteux jusqu'au dernier jour. Vaus ne serez point surpris de cette variabilité dans les symptômes, si vous songez que les plus notables de ces phénomènes sont commandés par la topographie de la lésion, laquelle n'a rien de fixe, et diffère d'un malade à l'autre.

Les choses étant ainsi, on s'est efforcé de faciliter le diagnostic des cas obscurs par des signes indirects, qui dépendant de la nature de la lésion, et non point de son siègCy présenteraient par cela même la constance et la fixité qui manquent aux autres symptômes.

Dans cet ordre d'idées on s'est d'abord préoccupé de la COMPOSITION DE l'urine, et Rommelaire, en ces dernières années, a fait dans ce sens de très louables tentatives; mais l'observation ne permet pas d'accepter ses conclusions sans réserves (1).

Visant surtout le diagnostic différentiel du cancer et de l'ulcère simple, Rommelaire avance que le cancer est caractérisé par une diminution considérable et per-

(1) Rommelaire, Du diagnostic du cancer et de Vulcère de Vestomac {Jourm de méd. de Bruxelles, 18S3, — De Vhypophosphaturie dans les cas de cancer {Eodem loco, 18H4).

Ui CLINIQUE DE LA PITIÉ.

manenie du chiffre de Purée dans Turine ; malheureusement il ne paraît pas avoir tenu compte de l'alimentation, qui varie considérablement chez les divers malades ; cette omission enlève beaucoup de leur valeur aux chiffres qu'il a présentés; tout ici est relatif , tel chiffre d'urée qui parait des plus faibles, si on le compare à la moyenne normale, peut être très suffisant, si le sujet est condamné, de par sa maladie, à un régime restreint.

Voyez le résultat de nos observations dans le cas actuel; la proportion de l'urée pour vingt-quatre heures oscille entre il grammes et 12 grammes et demi; d'une manière absolue, c'est bien peu, mais, dans le cas particulier, c'est une proportion excessive, puisque le malade vomit immédiatement tout ce qu'il ingère, et qu'il n'est alimenté que par la voie rectale. Voilà donc un cancer à diagnostic certain, dans lequel le chiffre de l'urée n'est nullement diminué.

Mais il y a plus , une diminution considérable et persistante de l'urée n'implique point l'existence du cancer; Dujardin-Beaumetz a rapporté un cas, dans lequel la proportion quotidienne de l'urée n'était en moyenne que de 4 grammes par jour; par suite, et en raison des conclusions de Rommeiaire, on avait diagnostiqué un cancer de l'estomac et du foie; or l'autopsie a montré qu'il s'agissait d'un kyste hydatique de ce dernier organe (1).

Les propositions de Rommeiaire semblent plus exactes en ce qui concerne la diminution de l'acide phosphorique et des chlorures, au cas de cancer; ce qui est cer-

(1) Digardin-Beaumetz, Sur le diagnostic du cancer de l'eitomac {Ga*. hebdom.y 1884).

tain c'est que les analyses de M. Berlioz démontrent chez notre malade un abaissement considérable dans la proportion de ces éléments, la diminution est telle qu'elle ne peut pas être imputée, au moins en ce qui concerne les chlorures, à Tinsuffisance de Talimentation. Pour Tacide phosphorique, le chiffre des vingt-quatre heures a été une fois de 1«%46, une autre fois de l^'^jSA, c'est-à-dire moins de moitié de la proportion normale; c'est un abaissement notable, mais l'état d'inanition du patient me paraît en rendre compte. Pour les chlorures, c'est autre chose; dans une des analyses, le chiffre des vingt-quatre heures a été de 0«',85; dans une autre on n'a trouvé que 0»',70, la moyenne normale étant de il grammes.

Cette diminution est vraiment colossale, elle est indépendante, au moins pour une part, de l'insuffisance alimentaire, et je crois pouvoir l'attribuer à la nature même de la maladie. Suit-il de là que l'abaissement considérable du chiffre des chlorures soit un signe diagnostique du cancer stomacal? je me garderai bien de lé prétendre, faute d'observations plus nombreuses; et je me borne à noter que, dans ce cas, cette altération spéciale de l'urine a été la seule que je pusse imputer à la maladie elle-même. Ce qui prouve bien, du reste, qu'une conclusion générale en pareille matière exige des observations multiples et variées, c'est que notre fait, par un point est en contradiction avec les conclusions de Rommelaire; il avance en effet que la dimunition des chlorures est moins prononcée que celle de l'acide phosphorique ; or, nous trouvons pour ce dernier une diminution de moitié par rapport au chiffre

normal de trois grammes, tandis que pour les chlorures les proportions trouvées sont une fois le douzième, l'autre fois le quinzième de la moyenne normale.

Il résulte de cet exposé que cette question est encore à l'étude, et que, pour le moment, la composition de l'urine ne peut être invoquée comme moyen certain de diagnostic du cancer de l'estomac.

Il est un autre élément de jugement que l'on peut utiliser avec plus de certitude, mais il n'a pas la simplicité du précédent; je veux parler de l'absence d'acide chlorhydrique libre dans l'estomac, au cas de cancer.

C'est van den Velden qui, le premier, en 4879, a

constaté l'absence d'acide chlorhydrique libre dans les dilatations gastriques dépendant d'un cancer du pylore. Il a reconnu que cet acide peut manquer également dans le catarrhe de l'estomac, ou pendant la fièvre; mais cette absence est alors temporaire, l'acide reparaît lorsque le catarrhe est guéri, ou que le processus fébrile est terminé; si c'est le cancer qui [est en cause, cette absence est définitive (1).

Remarquez bien ces conclusions, car on n'en a pas tenu exactement compte ; ce n'est pas le simple fait de l'absence d'acide chlorhydrique qui est caractéristique du cancer, c'est seulement la persistance constante du phénomène qui prend cette signification. Plusieurs des observateurs qui ont suivi, ont méconnu cette distinction fondamentale de van den Velden, et ont soulevé

(1) Van den Velden, Ueber Vorkommen und Mangel der freien Sot»sSure im Magensaft bei Gastrectasie (Dents. Arch, f. klin.Med., iS19).

par suite des discussions qui n'avaient pas de raison d'être.

L'année suivante, en 1880, Uffelmann a soumis à une étude complète les réactifs les plus propres à déceler la présence de l'acide chlorhydrique, et, un peu plus tard, en 4884 et 1885, les recherches de Kredel, de Riegel et de Schellhaas ont complètement confirmé les propositions de van den Velden; en 1886, Debove est arrivé à des résultats identiques (1).

On peut donc avancer que, dans le cancer, la règle est l'absence constante d'acide chlorhydrique; il est possible que cette règle comporte de rares exceptions, comme Ev^ald paraît en avoir rencontré, mais, ce qui est certain, c'est que dans les autres affections gastriques, l'absence de cet acide n'est que momentanée. Dans son travail de 1885, Schellhaas a de nouveau insisté avec raison sur la nécessité absolue de cette distinction. Pour ce motif, je ne puis considérer comme contradictoires les faits d'Edinger qui a constaté l'absence d'acide dans deux cas de dégénérescence amyloïde, ni ceux d'Ewald qui a fait la même constatation dans l'ulcère simple (2) ; car il ne paraît pas bien établi que,

(1) Uffelmann, Ueber die Méthode der Untersuchung des Mageninhalts auf freie Sduren, Versuche an einem Gastrotomirten (Dents. Areh. f. klin. Med., 1890).

Kredel, Ueber die diagnostische Bedeutung des Nachweises freier Sal%Sure im Mageninhalt beiGastrectasie (Zeits, f. klin^ Med,, 1S84).

Riegel, Beitràge iur Pathologie und Diagnostik der Magenkrankhei- Un {Eodem loco). — Zur diagnostischen Verwerthung des Magensaftes iBerlin. klin. Woehen,, 1885).

Schellaas, Beitràge »ur Pathologie des Magens (Deuts. Arch. f. klin. Med., 1885).

Debove, Soc. méd. des hôp. de Paris, 1886.

(2) Ewald, Ueber das Vorkommen freien Saltsàure bei Carcinom des Magem (Berlin, klin. Wochen., 1885).

dans ces cas, on se soit assuré, par des recherches suffisamment répétées, que le phénomène était permanent.

Les recherches, faites d'après mes indications par M. Berlioz sur notre malade, ont donné les résultats suivants :

Pendant les premiers jours, alois que le malade prenait du lait, on a constaté dans les matières vomies des chlorures et de l'acide chlorhydrique ; on pouvait s'y attendre, ces éléments provenaient du lait.

Dans une seconde période, le malade étant alimenté par la voie rectale, et ne prenant plus de lait, les matières vomies, et celles qui ont été extraites de l'estomac, soumises aux mêmes réactifs que dans les opérations précédentes, ont toujours été exemptes d'acide chlorhydrique ; les recherches ont été faites, non seulement sur le liquide filtré, mais sur le résidu de la filtration, évaporé à siccité, calciné et repris par l'eau distillée. Dans les deux cas, les résultats ont été complètement négatifs; je répète devant vous les réactions sur les liquides ainsi préparés, vous voyez qu'elles sont nulles. Vous pouvez facilement apprécier le contraste des résultats que nous obtenons d'autre part sur les liquides provenant de la période des vomissemehts lactés; j'en ai fait conserver une partie, afin que vous puissiez juger de visu de la différence, et de la netteté des colorations produites dans l'une et l'autre série.

Nous avons utilisé dans ces recherches les quatre

EdiDger, Das Verhalten der^ freUn Sal%saure du Magensaftes in iwei Fàllen von amyloider Degeneration der Magenschleimhaut (Berlin, klin. Wochen., 1880).

réactifs recommandés par van den Velden et par Uffel* mann. En voici l'indication.

La solution de violet de méihyle prend en présence de l'acide chlorhydrique une teinte bleue . — D'après Uffelmann, ce réactif est assez sensible pour déceler l'acide lorsque le liquide stomacal en contient un el quart pour mille; si la dilution est plus grande, il faut faire intervenir le spectroscope, pour apprécier le changement de couleur ; si la proportion d'acide n'est que de un demi pour mille, le réactif est impuissant.

La tropéolifiey produit dont la coloration rappelle celle de la fleur de capucine, prend, en présence ^e l'acide chlorhydrique, une teinte franchement rouge. — Ces deux réactions ont été fort employées par van den Velden.

Le réactif d'Uffelmann est ainsi composé : 20 centimètres cubes d'eauy 3 gouttes de pevchlorure de fer y 3 gouttes d'une solution concentrée d' acide phénique ; la solution ainsi formée est d*un bleu améthyste; en présence de l'acide chlorhydrique, elle devient gris d'acier, c'est-à-dire qu'elle est décolorée. — Ce réactiJ peut servir à distinguer l'acide lactique de l'acide chlorhydrique; avec le premier de ces acides, il prend une teinte jaune, qui rappelle celle de la liqueur de la Chartreuse.

Le mélange de deux solutions, l'une d'acétate de fer^ l'autre de sulfocyanure de potassium^ prend une coloration rouge en présence de l'acide chlorhydrique. — Ce réactif, proposé par Mohr, est un peu moins sensible que les précédents.

Quoiqu'ils ne se rapportent pas directement à celte

question, il ne me parait pas hors de propos de vous signaler deux points constatés par Uffelmann et par Schellhaas, au cours de leurs recherches sur l'acide chlorhydrique.

Le premier, observant chez un gastrotomisé, a constaté que l'acide chlorhydrique manque complètement dans l'estomac, trente à quarante minutes après l'ingestion des aliments, quoique la métamorphose de l'albumine en peptone, de l'amidon en dexlrine et en sucre soit déjà alors en activité; à ce moment on ne trouve que de l'acide lactique. C'est seulement de quarante-cinq à soixante . minutes après l'ingestion alimentaire, que l'on commence à découvrir l'acide chlorhydrique libre (1). — Ces observations confirment donc pleinement les opinions de Lehmann et de van den Velden, qui affirment que l'acide chlorhydrique n'apparaît pas dans la première période de la digestion.

Schellhaas a fait des expériences de digestion artificielle avec l'albumine d'œuf cuite, et le contenu de divers estomacs malades; il a constaté, dans ces recherches, que l'alcool ne ralentit la digestion que s'il intervient dans la proportion de dix pour cent du mélange, mais que, si l'estomac est cancéreux, il suffit d'une addition minime d*alcool à la masse, pour arrêter complètement le travail de la digestion (2). A des points de vue différents, ces faits, vous le voyez, ont un réel intérêt.

Deux jours après cette leçon, le malade a succombé

(1) UfTelmann, loc. cit.

(2) Schellhaas, loc. cit.

sans autre accident nouveau que l'apparition de nombreuses et larges suffusions sanguines, qui se sont montrées la veille de la mort.

En raison des exigences de la famille, l'autopsie n'a pu être complète; les seuls organes examinés ont été le foie et l'estomac.

Le foie était petit, cirrhotique, non cancéreux.

L'estomac, non dilaté^ présentait un épaississement de ses parois dans leur ensemble, un anneau cancéreux d'une extrême densité, à peine exulcéré, entourait le pylore; la coarctation était telle, que la lumière pouvait à peine admettre l'extrémité d'une sonde cannelée.