JUILLET

Sur le diagnostic des cancers abdominaux. — Double obligation à remplir. — Diagnostic nosologique. — Diagnostic topographique. — Difficultés inhérentes à chacun de ces diagnostics.

Histoire de deux malades. — Tumeur du foie de nature douteuse. — Absence de tout symptôme cachectique. — Ressemblance avec un kyste hydatique. — Diagnostic de cancer par la tuméfaction des ganglions inguinaux. — De la valeur séméiologique des indurations ganglionnaires au cas de cancer viscéral.

Histoire du second malade. — Affection abdominale. — Nature cancéreuse évidente de par la cachexie. — Difficultés de la localisation. — Altérations ganglionnaires. — Conclusion.

Suite et fin des observations. — Résultats des autopsies.

Messieurs,

L'étude de deux malades, actuellement présents dans notre service, me permettra de fixer votre attention sur la DOUBLE OBLIGATION que comporte le diagnostic des cancers abdominaux, et de vous montrer les difficultés très grandes que peut présenter ce diagnostic, dans l'une ou l'autre de ses parties.

La double obligation que j'assigne au diagnostic existe pour toutes les tumeurs; il faut en déterminer le siège,

SUR DEUX CAS DE GANGËil ABDOMINAL. 253

diagnostic topographique; — il faut en préciser la nature, diagnostic nosologique.

L'application de ce principe aux cancers abdominaux n'est donc qu'un cas particulier d'une règle générale, mais c'est ici peut-être que cette application rencontre le plus de difficultés.

Il peut arriver que, chez un même malade, les deux parties du diagnostic soient également aisées, ou égale* ment obscures; mais il peut se faire aussi que l'un de ces diagnostics soit évident, alors que l'autre se heurte aux plus sérieuses difficultés.

C'est précisément cette dernière éventualité qui est réalisée par nos deux malades, et cela, chez chacun d'eux en sens inverse. Tandis, en effet, que chez celui du numéro 7 de la salle Jenner, le diagnostic topographique est d'une évidence qui s'impose, le diagnostic nosologique demeure presque douteux ; — mais chez l'homme du numéro 28 de la même salle, le diagnostic nosologique peut être affirmé à première vue, alors que le diagnostic topographique reste forcément obscur, pour ne pas dire incertain.

Entrons dans le détail des faits.

Notre malade du numéro 7 est un homme de cinquante-huit ans, corroyeur de son état, qui est entré à l'hôpital le 22 juin dernier, parce qu'il éprouvait depuis quelque temps des douleurs dans le ventre. Il dit en outre qu'il a un peu maigri, mais il n'accuse aucune autre altération dans sa santé; l'appétit est bon, les digestions parfaites, il n'a ni diarrhée ni constipation; il est possible qu'il ait maigri ; mais, tel qu'il est, son

embonpoint est encore très rassurant; le faciès est animé, un peu haut en couleur, rien chez cet homme n*éveille l'idée d'une affection grave, encore moins d'une affection cachectisante.

Procédant à l'examen du ventre pour rechercher la cause des douleurs abdominales, dont se plaint uniquement ce malade, je constate aussitôt à la vue avant toute palpation, une grosse tumeur occupant toute la région sus-ombilicale, où elle s'étend d'un hypochondre à l'autre ; dans le sens vertical, la saillie anormale se montre de la pointe de l'appendice xiphoïde jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic; là un sillon profond la sépare nettement de la région inférieure de l'abdomen.

Cette volumineuse tumeur obéit sans retard aux mouvements respiratoires, et se déplace en totalité aussi bien lors de l'inspiration que de l'expiration ; elle suit donc exactement et immédiatement les mouvements du diaphragme.

Déjà à la simple vue, cette saillie, en raison de son volume et de sa configuration, donne l'idée d'une production dure; et en effet, lorsqu'on pratique la palpation on trouve que la tumeur est partout d'une dureté compacte, et que cette dureté est à peu près uniforme sur tous les points; je dis à peu près, car pour être minutieusement exact, je dois ajouter que l'on peut, à cet égard, diviser la tumeur en deux parties. Tune droite, l'autre gauche, et que la partie droite est un peu plus bombée, et un peu plus dure que l'autre.

A la percussion la tumeur est absolument et uniformément mate dans toute son étendue ; cette matité se continue, sans ligne de démarcation, avec celle du foie,

dont la limite supérieure ne parait point déplacée.

En résumé, tumeur sus-ombilicale volumineuse, obéissant aux mouvements du diaphragme, non séparable du foie, présentant sous des dimensions agrandies la forme de cet organe, voilà le résultat de nos investigations; la conclusion topographique est aussi nette que possible, il s'agit d'une tumeur du foie.

Cette conclusion serait confirmée, s'il en était besoin, par la présence d'un réseau veineux très développé sur la paroi abdominale; ce réseau, que nous avons vu augmenter rapidement dans les jours qui ont suivi l'entrée du malade, est tout à fait semblable à celui que l'on observe dans les cirrhoses avancées.

La rate est normale, les poumons et le cœur sont intacts. Â la partie inférieure de la plèvre gauche, on perçoit quelques légers frottements; ce sont là des phénomènes de contiguïté qui ne fournissent aucune notion sur la nature de la tumeur; elle a déterminé de la périhépatite, d'où les douleurs éprouvées par le malade, et de proche en proche l'inflammation a gagné la plèvre, et y a produit sur quelques points de la pleurésie sèche.

Arrivons au diagnostic nosologique. Quelle est la nature de cette tumeur du foie ? Pour répondre à cette question majeure, nous ne pouvons tirer aucun indice ni des frottements pleuraux, je viens de vous le dire, ni du développement des veines sous-cutanées; pouvons nous trouver des éléments de jugement dans les caractères physiques de la tumeur? oui, sans doute, mais ici je les crois tout à fait trompeurs.

Par la netteté de son contour, par sa voussure régu-

lière, cette tumeur donne immédiatement l'idée d'un kyste hydatique, et cette impression première est corroborée par l'absence de tout désordre digestif, de tout phénomène cachectique chez notre malade. Nous avons réellement chez lui, tant au point de vue local qu'au point de vue de l'état général, le tableau normal et classique d'un gros kyste à échinocoques; et je me serais certainement arrêté à ce diagnostic, que je tiens pour fautif, si je n'avais suivi la règle que j'ai adoptée depuis nombre d'années pour tous les cas de ce genre.

Avant de me prononcer, et tout en signalant la ressemblance de la tumeur avec un kyste hydatique, j'ai exploré les régions inguinales, et j'ai trouvé, dans toute l'étendue du triangle de Scarpa, les ganglions augmentés de volume, fortement indurés, et cela des deux côtés. Sur cette constatation, dont une expérience mainte fois répétée m'a démontré l'absolue signification, j'ai immédiatement rectifié mon jugement, et j'ai formulé le diagnostic de cancer du foie.

C'est assez vous dire l'importance que j'attache à l'état des ganglions lymphatiques pour le diagnostic nosologique des tumeurs abdominales, et c'est avant tout des ganglions de l'aine qu'il faut se préoccuper en pareille occurrence. L'année dernière, mon collègue Troisier a appelé l'attention sur l'altération des ganglions cervicaux et sus-claviculaires dans le cancer de l'estomac, et plus généralement dans les cancers abdominaux. Cette altération est importante sans nul doute, mais, selon moi, elle est moins fréquente, et plus tardive que celle des ganglions inguinaux; bien souvent, j'ai observé les différences que vous pouvez aisément constater chez notre

malade : les pléiades inguinales sont complètement et fortement atteintes, tandis qu'au cou, c'est à grand'peine qu'on trouve du côté gauche un unique ganglion, qui est nettement induré, mais qui n'est nullement tuméfié, car son volume ne dépasse pas celui d'une lentille. Dans bien des cas aussi, j'ai constaté une altération plus ou moins prononcée des ganglions de l'aine, alors qu'un examen minutieux démontrait la parfaite intégrité des glandes cléido-cervicales.

Je maintiens donc l'importance prépondérante de l'altération des ganglions inguinaux comme signe de cancer abdominal, qu'il s'agisse d'ailleurs de l'estomac, ou de tout autre viscère.

Je saisirai cette occasion pour rectifier à nouveau une erreur de séméiologie, qui a été commise au sujet de l'induration des ganglions cervicaux dans le cours des lésions pulmonaires. Chômai, et surtout Grisolle ont avancé que, dans ces conditions, l'altération ganglionnaire est un signe certain du cancer du poumon. Cette proposition est trop absolue; il y a longtemps déjà, dans ma Clinique de la Charitéy j'ai prouvé que celte altération peut être liée à des lésions tuberculeuses.

Depuis l'arrivée de notre malade jusqu'à ce jour, c'està-dire depuis dix jours, nous n'avons observé chez lui d'autre changement qu'un accroissement rapide du réseau veineux sous-cutané de l'abdomen; de sorte que, aujourd'hui, comme au début, mon diagnostic est uniquement fondé sur l'altération des ganglions de l'aine. Si ce diagnostic est ultérieurement confirmé,

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — IV. 17

notre observation prouvera une fois de plus la valeur séméiologique de ces indurations glandulaires ; s'il venait au contraire à être démenti, la signification de ces lésions en serait singulièrement ébranlée. À vrai dire je n'ai pas grande inquiétude à ce sujet, car jusqu'à présent ce signe ne m'a jamais induit en erreur.

J'en aurai fini avec ce premier malade, quand je vous aurai indiqué le chiffre de ses globules rouges ; il est de 3545000, chiffre sous-normal, sans doute, mais qui n'indique point un état cachectique.

L'autre malade est un homme de soixante-deux ans, cordonnier, qui nous est arrivé cinq jours après le précédent, le 27 juin; il occupe le lit numéro 28 de la salle Jenner.

Lui aussi souffre du ventre, et il n'est pas difficile de savoir pourquoi ; cet homme en effet est tellement amaigri, son teint est tellement blafard, sans être pourtant jaune paille, que du moment où nous savons que le siège de son mal est dans l'abdomen, nous pouvons être certains du même coup qu'il s'agit d'un cancer abdominal.

Je cherche, et je trouve la confirmation de ce diagnostic nosologiqne dans les ganglions lymphatiques; deux groupes sont intéressés, mais à des degrés très différents. Dans les régions inguinales, tous les ganglions sont volumineux et indurés, parfaitement indolents d'ailleurs; — au côté gauche du cou deux ganglions sont pris, entre les deux chefs du sterno-mastoïdien; le supérieur n'est pas bien augmenté de volume ; l'autre en revanche est aussi gros que l'extrémité du pouce, il est.

très dur, et il plonge dans le thorax par son extrémité inférieure.

D'après cette disposition, et en tenant compte d'autre part de l'altération générale des ganglions inguinaux, je suis certain que les glandes intermédiaires sont également intéressées, soit dans le mésentère, soit dans le médiastin, soit dans les deux régions à la fois. Retenez ce détail, que nous aurons certainement avant peu l'occasion de vérifier.

La dyscrasie globulaire est plus accusée que chez le précédent malade, le chiffre des hématies étant de 2 385 000 ; mais la cachexie profonde de cet homme ferait supposer un abaissement bien plus considérable.

Certainement donc, ce malade est affecté d'un cancer abdominal, pas de doute possible. Mais où siège ce cancer? ce diagnostic topographique rencontre ici les plus réelles difficultés; je vais vous en faire juges.

Depuis longtemps cet homme souffre dans le ventre, mais ces douleurs sont vagues, diffuses, sans localisation précise; quant à la pression, elle n'est pas plus pénible sur un point que sur un autre; ces symptômes ne peuvent nous éclairer.

Quels ont été les autres? outre l'amaigrissement et l'affaiblissement qui ne peuvent nous servir, il n'y en a eu qu'un seul, c'est la constipation, laquelle a présenté par deux fois une ténacité telle, que l'on a cru à de l'occlusion intestinale; dans la première de ces phases, la suppression des garde-robes a duré sept jours ; un purgatif intervenant au huitième jour, après beaucoup d'autres, a eu raison de cet accident. La seconde période

d'arrêt a élé bien plus grave ; ce n'est pas seulement en raison de l'absence de selles qu'on a admis l'occlusion de l'intestin, c'est parce que ce phénomène a coïncidé avec un ballonnement rapide du ventre, avec une vive exaspération des douleurs, et surtout avec des nausées; il ne parait pas qu'il y ait eu des vomissements. En cette situation, le médecin qui soignait cet homme en ville, pouvait légitimement croire à la nécessité prochaine d'une opération, et il l'envoya, avec toute raison, dans l'un des services de chirurgie de cet hôpital. L'administration répétée de purgatifs énergiques rétablit le cours des matières, après quoi le malade fut dirigé sur mon propre service.

Voilà tous les symptômes observés. Sont-ils assez significatifs pour révéler le siège de la lésion? assurément non.

La première idée qu'ils éveillent est celle d'un cancer de rinlestin, et cette idée est surtout en rapport avec les accidents d'obstruction par deux fois constatés. Mais lorsqu'un cancer rétrécit assez l'intestin pour donner lieu à des phénomènes d'occlusion, même temporaires, on observe dans le cours de la maladie des périodes alternantes de constipation et de diarrhée, de plus les selles sont hémorrhagiques, ou bien glaireuses ou mucopurulentes; or, tous ces symptômes font défaut, nous nous en sommes assuré par l'examen quotidien des matières.

D'autre part, dans les conditions supposées d'un cancer intestinal produisant de l'occlusion, la palpation donne habituellement des résultats positifs, lorsqu'on a soin d'examiner spécialement les régions qui sont le

siège d'élection de celle tumeur, savoir le rectum, les fosses iliaques, les flancs, et la partie sous-ombilicale de l'abdomen; mais chez notre malade, ces investigations, minutieusement pratiquées, sont entièrement stériles; l'abdomen est un peu saillant dans son ensemble, mais dans les régions indiquées nous ne trouvons rien, absolument rien.

Je repousse dès lors le diagnostic d'une localisation intestinale et, sans me laisser détourner par les nombreuses lacunes et anomalies symptomatiques qui semblent condamner ce jugement, j'en viens à penser à un cancer de l'estomac, et je cherche la preuve de cette présomption dans une exploration attentive de la région épigastrique.

Je constate ainsi que c'est uniquement dans cette région que l'on trouve quelque chose d'anormal; ce ne sont que des nuances, mais ces nuances sont réelles; la sonorité à la percussion n'est pas complète, il y a presque de la submatité, non seulement à l'épigastre, mais jusqu'à Tombilic; et, dans cette étendue, notamment à la partie moyenne, je sens une résistance un peu trop forte, cette résistance est uniforme, sans saillie ni tumeur. En conséquence de ces observations, j'admets un cancer diffus de la paroi antérieure de l'estomac, bien que les symptômes caractéristiques de cette affection aient complètement manqué jusqu'ici.

Ce diagnostic, j'ai à peine besoin de vous le dire, n'explique point les accidents d'obstruction intestinale ; mais, en raison de l'extension de la submatité et de la résistance jusqu'à l'ombilic, je pense que l'épiploon est intéressé, et il se peut aussi que les ganglions du mésentère

participent à l'altération, ainsi que je vous l'ai dit en signalant la tuméfaction des ganglions de l'aine, et de deux ganglions cervicaux. Par suite, je rapporte l'occlusion intestinale temporaire à la compression exercée par des ^productions cancéreuses péritonéales ou ganglionnaires, et non pas à une lésion de l'intestin lui-même.

Le rapprochement de ces deux observations me paraît avoir une réelle utilité, car il vous prouve les difficultés sérieuses que peuvent présenter, chacun pour son compte , le diagnostic nosologique et le diagnostic lopographique des cancers abdominaux ; il nous enseigne, en outre, les moyens dont nous disposons pour triompher de ces difficultés, qui, je dois le dire, ne peuvent pas toujours être surmontées.

Le second de ces malades succombera fatalement dans un avenir peu éloigné, et, pour celui-là, du moins, nous aurons l'occasion de vérifier l'exactitude du diagnostic auquel je me suis arrêté.

10 août 1887.

Le malade a succombé le 2 août, un mois après cette leçon ; le diagnostic a été confirmé, avant la mort, par l'adjonction de quelques symptômes fort importants, savoir de la douleur à la pression épigastrique, — des vomissements (non sanglants), — et un ictère définitif, sans modification appréciable du foie lui-même; cet ictère accompagné d'urines ictériques et de selles décolorées, était évidemment dû à la compression des voies biliaires par les tumeurs gastriques, ou périgastriques.

L'autopsie, dont je ne consigne ici que les particulari-

tés fondamentales, d'après la note de M. Duflocq, a montré les lésions que voici : cancer de la petite courbure de Testomac et du pylore; — oblitération mécanique, par compression, du canal cholédoque ; — rétention biliaire dans la vésicule et dans le foie; — envahissement ganglionnaire généralisé. Le mésentère ne forme qu'un bloc cancéreux inégalement bosselé. Les ganglions de la petite courbure de l'estomac, les prévertébraux et ceux du bassin sont fortement tuméfiés, ainsi que les ganglions inguinaux, bronchiques et cervicaux.

L'intestin est sain dans toute sa longueur ; le grand épiploon est intact. La rate est petite.

Sauf la lésion de l'épiploon qui, du reste, n'avait pas été affirmée, le diagnostic est vérifié dans toutes ses parties.

5 octobre 1887.

Le diagnostic nosologique fondé, chez le premier malade,uniquement sur l'altération des ganglions, a été également confirmé. La note suivante de M. Bourcy fera connaître les phénomènes cliniques qui se sont développés après la leçon précédente, ainsi que les résultats de l'autopsie.

Pendant le mois de juillet, l'état général se maintint assez bon; dans les derniers jours du mois seulement, l'appétit diminua, puis disparut; l'amaigrissement survint, il y eut le soir un peu d'œdème des malléoles, eu un mot les premiers phénomènes d'une cachexie, dont les progrès furent dès lors extrêmement rapides.

En août, il y eut, à deux reprises, des vomissements abondants, noirâtres, tout à fait marc de café.

Dès lors, l'alimentation fut quasi nulle, et l'amaigris-

sèment devint extrême. L'œdème des jambes fut permanent, il gagna les cuisses, le scrotum, la paroi abdominale, et s'accompagna d'ascite. Le développement excessif des membres inférieurs, et de Tabdomen hydropiques, présentait le plus frappant contraste avec Témaciation squelettique du tronc, des bras et de la face.

Dès lors il ne fut plus possible d'explorer les viscères abdominaux.

Les ganglions inguinaux restèrent jusqu'à la fm au degré de tuméfaction qui avait été constaté à l'entrée du malade, mais le ganglion cervical gauche s'accrut rapidement, et à la fm de septembre, il avait le volume d'une grosse noisette.

En septembre^ la cachexie s'accentua de plus en plus, des eschares se formèrent au sacrum, et le malade succomba dans la matinée du 30, après quelques jours d'un état semi-comateux.

L'autopsie a montré les altérations que voici :

A l'ouverture de l'abdomen, issue d'une quantité considérable de liquide asci tique ; le foie occupe toute la région épigastrique, recouvre complètement l'estomac, et apparaît littéralement farci de noyaux cancéreux jaunâtres, de volume variable : c'était donc le foie cancéreux qui formait la tumeur épigastrique, sentie pendant la vie.

La détermination du foyer primitif du cancer fut des plus simples.

Vestomac offrait autour du pylore une sorte de bourrelet cancéreux, profondément creusé d'ulcérations déchiquetées et sanieuses, avec conservation de la lumière pylorique.

C'était le foyer primitif d'où s'étaient disséminés, par

la suite, de nombreux noyaux secondaires, savoir :

i^ Dans le foie, qui augmenté de volume, mais non déformé, sans grosses bosselures superficielles, étaitinfiltré d'innombrables noyaux,isolés par places,confluents dans d'autres, de volume variant entre un grain de chanvre et une châtaigne, d'une coloration blanc jaunâtre, tranchant vivement sur )a substance hépatique réduite à une bien faible expression;

2** Dans les ganglions du hile du foie, qui comprimaient fortement la veine porte, d'où l'ascite;

3" Dans la tête du pancréas ;

4* Sur la face inférieure du diaphragme;

5* Dans les ganglions trachéo-bronchiques ;

& Dans un des ganglions cervicaux du côté gauche.

Les poumons, le cœur, la rate, les reins, l'intestin, les organes génitaux, ne présentaient pas de noyaux secondaires.