DIX-SEPTIÉME LEÇON

SrR UIV CAS BE GOUTTE SÂTIJRIVIIVE

Histoire d'un malade affecté d'une attaque de goutte. — Antécédents. — Enquête étiologique. — Conclusion.

Rapport du saturnisme avec la goutte. — De la fréquence de ce rapport. — Interprétatiou pathogénique de la goutte saturnine. — Distinction de deux groupes de cas. ~ L'excès dans l'introduction des matériaux azotés, l'insuffisance dans l'élimination de l'acide urique ne peuvent rendre compte de la goutte saturnine. — De la dystrophie urique.

La pathogénie de la goutte saturnine doit être étendue à la goutte commune.

Sur le traitement de l'attaque de goutte.

Messieurs,

Nous étudierons aujourd'hui le malade couché, depuis le 3 novembre dernier, au numéro 37 de notre salle Jenner. Son histoire est intéressante par elle-même, et elle me paraît avoir une réelle importance au point de vue de certaines questions de pathogénie, bien souvent discutées.

Cet homme, âgé de cinquante-sept ans, de constitution robuste, nous est arrivé au quatrième jour d'une attaque de goutte, qui avait débuté le 34 octobre. Dans les jours précédents il s'était refroidi plusieurs fois, il

avait été notamment longtemps exposé à la pluie, et sans grand malaise précurseur, l'attaque de goutte s'est manifestée le 31 octobre par de la douleur et du gonflement au lieu d'élection, c'est-à-dire à la partie interne du gros orteil, au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne. Le gauche fut pris d'abord, mais peu d'heures après le droit l'était aussi, et exactement dans les mêmes points. Le lendemain, les deux articulations tibio-tarsiennes étaient intéressées, et le jour suivant, 2 novembre, le genou gauche devenait également le siège de douleurs et de gouflement.

A l'entrée du malade, les douleurs étaient en pleine acuité, et les caractères locaux de la fluxion articulaire étaient nettement accusés, surtout aux gros orteils ; la peau était tendue et luisante, la teinte rosée n'était pas très marquée, mais elle était bien visible et s'étendait un peu sur le dos du pied ; la douleur térébrante et dilacérante était exaspérée par la moindre pression. Les articulations tibio-tarsiennes étaient prises de la même manière, le genou gauche était le siège d'une hydarthrose assez abondante. Les régions périmalléolaires présentaient un œdème notable, qui remontait jusque vers la partie moyenne des jambes.

Avec ces symptômes locaux, il y avait une fièvre médiocre ne dépassant guère 38% laquelle a persisté jusqu'à la fin de l'attaque, se montrant seulement le soir pendant les derniers jours (Yorj. le tracé XX).

Cet ensemble, déjà bien caractéristique, était complété par les caractères de l'urine ; la première analyse com-

m CUNIQUK DE LA PITIÉ.

plète se rapporte à la période du 5 au 6 novembre, et à ce moment, après trois jours de régime lacté absolu, il y avait un notable excès d'acide urique, savoir 71 centigrammes pour les vingt-quatre heures; la moyenne

Tracé SX. — aiiaoue

normale avec le régime ordinaire, est comprise, comme vous le savez, entre 55 et 60 centigrammes.

Nous avons également recherché l'acide urique dans la sérosité par le procédé du fil, mais pour des raisons

dont je vous dois compte, qûus n'avons pas réussi. Les premiers vésicatoires sont restés sans effet; uq peu de temps a été ainsi perdu ; lorsqu'enfln nous avons pu obtenir un peu de sérosité, l'attaque était à son terme, et la recherche de l'acide urique n'a pas donné de résultat. Il n'y a là rien d'anormal, étant donné le rapport chronologique entre notre recherche et la phase de l'atitecpie..

L'évolution ultérieure a été des plus simples ; le 6 no-

-vembre, le genou droit a été pris commele gauche, mais

cette manifestation a été tout à fait temporaire; cette

jointure a été complètement dégagée au moment delà

chute définitive de la fièvre, alors que le genou gauche,

pris le premiei", présentait encore un certain gonfle-

iiment, que la disparition de l'hydarlhrose m'ohiige i

rstlribuer à la tuméfaction des tissus articulaires eux-

'^mêmes.

La fièvre a cessé le 10 novembre, et pour les vingt- ■qoatre heures du 10 au 11, l'analyse de t'urine n'a plus nné que 6i centjgi'ammes d'acide urique avec 30«',74 d'urée. L'attaque a été ainsi terminée après une durée de dix joui-s, durée tout à fait normale pour une attaque subaiguë, qui procède sans reprises.

Vous avez eu là, Messieurs, un tableau complet et fidèle de l'attaque de goutte légère ; les localisations en dehors des articulations mélatarso-phalangienncs ne sont point une irrégularité, il faut bien que vous le sachiez, et sous tous les rapports, symptômes locaux, fièvre, urine, durée, l'attaque a été parfaitement normale.

Cette attaque n'est pas la première chez cet homme ; il en a éprouvé deux antérieurement. La première s'est manifestée il y a deux ans, dans la même saison, au mois de novembre 1884; elle a débuté au lieu d'élection par le gros orteil droit, puis elle a gagné l'orteil gauche, les articulations tibio-tarsiennes, et les deux genoux ; les localisations ont donc été les mêmes que nous constatons en ce moment. Cette attaque a-t-elle été fébrile ? nous ne pouvons le savoir au juste, mais cela est fort probable, car elle a été plus violente que celle d'aujourd'hui, et elle a certainement procédé par reprises successives, puisque le malade, à cette occasion, a dû faire un séjour de six semaines à l'hôpital Lariboisière.

Il reste une année en parfaite santé, et au mois de novembre 1885, il est pris de sa seconde attaque; les localisations, pour cette fois, ont été différentes, elles ont élé bornées au poignet et au coude gauches; ce n'est pas là une anomalie dans l'évolution de la goutte; pour fréquente que soit la détermination sur les articulations métatarso-phalangiennes, elle n'est cependant pas constante, surtout lorsqu'il ne s'agit pas de la première attaque. Cette seconde manifestation fut légère et de courte durée, tout a été fini en une dizaine de jours, exactement comme dans les conditions actuelles.

Une année se passe sans incident, et à la même date, cet homme a été pris de l'attaque que nous avons observée.

Veuillez remarquer la régularité mathématique de cette série de manifestations ; cette concordance parfaite dans les dates des attaques à un intervalle d'une année, est la règle dans la goutte normale. Ordinairement, c'est

au printemps que se font les fluxions annuelles sur les jointures ; et Fan dernier je vous ai exposé l'histoire remarquable d'un jockey anglais qui, pendant dix-neuf ans de suite, fut pris de son attaque de goutte à la fm du mois d'avril. Cependant l'échéance peut se faire en automne, comme chez notre malade, de sorte que, pour la goutte réglée à manifestations annuelles, ce sont les deux saisons de transition qui appellent les accès.

Jugée par ses déterminations extérieures, la goutte n'existe chez cet homme que depuis trois ans, c'est peu pour une maladie essentiellement chronique, dont la durée se compte par quinze ans, vingt ans et plus ; il s'agit donc ici d'une goutte récente, d'une goutte encore jeune. Il est très vraisemblable, par suite, que les lésions viscérales sont au minimum ; l'examen prouve en effet qu'elles sont nulles ou à peu près. Je constate une induration diffuse de l'endocarde, révélée par un souffle systolique à la pointe et à la base, sans aucun symptôme de lésion d'orifice ; d'autre part, un léger épaississement alhéromateux des artères, mais vraiment peu prononcé si l'on songe que le malade a cinquante-sept ans, et c'est là tout. L'appareil respiratoire est sain, l'appareil digestif, le foie notamment, est parfaitement normal. L'urine est surabondante, mais le fait n'a rien de pathologique, la diurèse étant bien en rapport avec la quantité de lait ingéré.

Il s'agit donc en somme d'un goutteux sans lésions viscérales, ayant éprouvé trois attaques de goutte régulière, séparées par des intervalles d'une année, durant lesquels la santé a été absolument bonne.

Le diagnostic étant ainsi établi, une question se pose naturellement : pourquoi cet homme est-il devenu goutteux? cette question présente ici une importance toute particulière en vue de certaines théories étiologiques et pathogéniques.

Cet homme est un ouvrier, il n'ajamais souffert de privations, il n'ajamais pâti, c'est vrai, mais enfin il a vécu de son travail au jour le jour, et il est impossible d'accuser chez lui la richesse excessive de régime raffiné qui figure au premier rang des causes de la goutte. Ce fait est le troisième de ce genre que je vois en trois ans. Le jockey dont j'ai étudié l'histoire dans mes Leçons de l'année dernière, suivait un régime des plus sévères pour rester dans les limites de poids voulues, et il faisait journellement, dans le même but, de longues courses à pied dans les montagnes d'Ecosse; tout cela ne l'a pas empêché d'avoir dix-neuf attaques de goutte en dix-neuf ans. J'ai observé, d'autre part, un marchand des quatre saisons qui en était à sa quatrième attaque de goutte, lorsqu'il est venu dans notre service, où il a occupé le numéro 35 de la salle Jenner.

Des faits de cet ordre découlent deux conséquences que voici : l'introduction surabondante des matériaux azotés dans l'organisme, l'excès d'alimentation azotée n'est pas une condition indispensable pour le développement de la goutte. — La vie sédentaire et confinée n'est pas non plus une condition indispensable pour le développement de la goutte.

Est-ce donc l'hérédité qui est en cause chez notre malade? pas le moins du monde. Son père n'a jamais eu ni

goutte, ni rhumatisme, et il est mort à l'âge de soixantedix-huit ans d'une maladie de cœur compHquée d'alcoolisme. La mère est morte, à cinquante-sept ans, d'une affection utérine, vraisemblablement de nature cancéreuse.

De là un troisième enseignement non moins positif que les deux précédents : l'hérédité n'est pas une condition indispensable pour le développement de la goutte. C'est là, du reste, un fait bien établi depuis longtemps, car si l'on réunit les statistiques des observateurs les plus compétents des différents pays, on arrive à reconnaître que l'hérédité ne figure, dans l'éliologie de la goutte, que dans une proportion de 40 à 45 p. 100. Ce qui revient à dire que dans plus de la moitié des cas l'influence héréditaire est absente.

De cette enquête, dont les conclusions négatives ont une remarquable netteté, il résulte donc que les trois causes classiques de la goutte, souvent considérées à tort comme causes nécessaires, font absolument défaut chez notre malade. Excès d'alimentation, vie sédentaire, hérédité, tout manque à la fois, et nous retrouvons entière notre question de tantôt.

Pourquoi cet homme est-il devenu goutteux?

Uniquement, Messieurs, à cause de sa profession. Il est peintre en bâtiments ; il a commencé ce genre de travail à l'âge de quinze ans; dix ans plus tard, il a . éprouvé une première attaque de colique saturnine ; ces accidents se sont reproduits à diverses reprises, la dernière atteinte remonte à dix-huit mois seulement. Cet homme est donc un saturnin, et non seulement un saturnin de profession, mais un saturnin par intoxication.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — IV. 18

Toute réserve faite de la prédisposition, le saturnisme est chez lui la cause unique de la goutte.

La relation étiologique entre le saturnisme et la goutte a été signalée par Garrod, mais il en a grandement exagéré la fréquence ; d'après lui 38 p. 100, c'est*à-dire le tiers des goutteux, ont souffert de saturnisme ; personne n'a jamais constaté une telle proportion. Dans un travail qui date de 1882, Duckworth fixe cette proportion à 18 p. 100 (1); cela est certainement exact pour les faits analysés par l'auteur, puisque sur 136 cas de goutte avérée, il a trouvé 25 fois le saturnisme; mais, comme moyenne générale, j'estime que cette proportion est encore trop élevée, et, d'après mes impressions personnelles, je pense qqe le chiffre de 10 p. 100 est le plus voisin de la vérité. Au surplus la fréquence de ce rapport n'est pas la même dans les^ différentes contrées; elle est au maximum à Londres, elle est moins grande en France, et elle est si rare eu Allemagne, que l'influence du saturnisme comme cause de goutte a encore pu être contestée dans une discussion qui a eu lieu en 1884 à la Société médicale de Berlin.

L'observation enseigne que le saturnisme produit plus sûrement la goutte, lorsqu'il est associé à des excès alcooliques ; notre malade n'infirme point la règle, car^ sans être un alcoolique invétéré, il a toujours fait une large consommation de vin et de liqueurs. Il est digne de remarque que son frère, qui était comme lui peintre

(1) Duckworth, On lead-impregnation in i^elalion io Goût {SL Bortho^ lom, Hosp, Reports, 1882).

en bâtiments, et franchement alcoolique, a succombé il y a dix ans au cours d'une attaque de goutte.

L'association du saturnisme et de l'alcoolisme est donc particulièrement efficace pour la production de la goutte, mais elle n'est cependant pas indispensable : le saturnisme peut être à lui seul une cause suffisante.

On a dit aussi, et Duckworth a particulièrement insisté sur ce fait, que l'influence du saturnisme est surtout marquée lorsqu'elle coïncide avec une disposition héréditaire ; mais ce sont là des cas complexes qui ne doivent point figurer dans une statistique destinée à établir l'importance étiologique de l'imprégnation saturnine. L'hérédité suffit à elle seule pour produire la goutte dans la proportion considérable que je vous ai rappelée tout à l'heure, et, par suite, lorsqu'elle se trouve associée au saturnisme, TefiTet ne doit pas, en bonne logique, être imputé à cette dernière cause. Les faits de cet ordre doivent être éliminés, et je suis convaincu que c'est pour avoir négligé cette élimination, que les auteurs anglais ont attribué au saturnisme dans l'étiologie de la goutte les proportions excessives que j'ai précédemment signalées.

La goutte saturnine peut procéder, à son début, par attaques franchement aiguës ou subaiguës, séparées par des périodes régulières, durant lesquelles la santé est parfaite, au moins en apparence. Mais si l'individu continue le travail qui le soumet à l'intoxication plombique, la goutte perd rapidement cette franchise d'allures, rtle tourne à la torpidité et à la cachexie, et cela en peu d'années, et quel que soit l'âge du malade. Un potier.

dont Voigt a rapporté l'histoire, avait commencé ce métier à l'âge de douze ans ; à vingt-deux ans il a été pris de goutte, dont les accès répétés ont d'abord été tout à fait aigus et francs; peu à peu l'évolution s'est modifiée, et dix ans plus tard, à trente-deux ans, cet homme était profondément cachectique (1).

Notre malade ne présente pas de lophus, et je crois pouvoir dire, d'après les quelques faits que j'ai observés, que les tophus articulaires et abarticulaires sont plus rares, dans la goutte saturnine, que dans la goutte commune. Cependant ils peuvent s'y produire, et Virchow a présenté, en 1884, à la Société médicale de Berlin, les pièces anatomiques d'un cachectique saturnin, lesquelles montraient, avec une atrophie granuleuse des reins, des dépôts uratiques dans plusieurs join- 1»ures (2).

Voilà les faits.' Reste maintenant l'interprétation. Comment l'imprégnation saturnine de l'organisme produit-elle la dyscrasie urique, qui est le caractère et la • condition tangible de la goutte? Question pleine d'intérêt, dont la portée dépasse la goutte saturnine, pour embrasser la pathogénie de la goutte dans son ensemble.

Une distinction préalable est ici nécessaire : il faut éliminer les cas dans lesquels le saturnisme a produit une néphrite interstitielle avant de provoquer la goutte. En cette condition, la perméabilité des reins est complètement modifiée, et il est aussi simple que logique d'at-

(1) Voigt, Gichtanfall in Folge làngerer Einwirkung des Bleies (Prager med, Wochen.y 1883).

(2) Virchow, Ueber Nephritis arthriUca (Berlin, klin. Woehen., 1884)-

SUR UN CAS DE GOUTTE SATURNINE. 27f

tribuer ruricémie à la rétention deracideuriquedans le sang par insuffisance de l'élimination.

Ces cas sont l'exception, et ils ne nous apprennent rien pour les cas plus nombreux dans lesquels la goutte saturnine survient sans néphrite préalable. Admettre en pareille occurrence une imperméabilité rénale serait une pure hypothèse; rien ne la justifie, et j'ai déjà fait remarquer dans ma Pathologie qu'on ne peut même pas la comprendre: car on ne voit pas pourquoi le rein, perméable pour tous les autres éléments urinaires, deviendrait imperméable pour le seul acide urique.

D'un autre côté, vu les conditions hygiéniques des malades affectés de goutte saturnine, il est impossible d'invoquer comme cause de la dyscrasie urique l'introduction surabondante des matériaux azotés dans l'organisme.

On n'est donc nullement fondé à chercher l'interprétation de la goulte saturnine dans l'excès du régime azoté, ou dans le défaut d'élimination de l'acide urique. Entre ces deux termes extrêmes, il est un terme intermédiaire qui ne doit pas être méconnu, car c'est assurément le plus important des trois : je veux parler de l'évolution intra-organique des matériaux azotés. Vous comprenez fort bien que, pour arriver à l'excès permanent d'acide urique qui constitue la dyscrasie goutteuse, il n'est pas nécessaire d'introduire dans l'organisme trop de matériaux uratogènes, ou de mal éliminer l'acide urique produit; si le processus nutritif est troublé, et que l'évolution de la matière azotée soit arrêtée, en proportion excessive, au terme d'oxydation inférieur représenté par l'acide urique, au lieu de parvenir aux

termes supérieurs dont le type est Turée, la surcharge du sang en acide urique, ruricémie habituelle est produite, encore bien que l'introduction des substances azotées soit normale, et la perméabilité rénale parfaite. C'est précisément ce qui arrive dans le saturnisme ; l'imprégnation plombique de l'organisme ralentit et entrave les combustions, soit par une action purement chimique, soit par l'altération des tissus, en particulier des capillaires, et l'état d'uricémie est ainsi constitué, indépendamment de tout excès dans l'ingestion des matériaux azotés, de toute perturbation dans l'élimination rénale.

La pathogénie que j'assigne à la goutte saturnine est également, àmon'sens,celle de la goutte commune. Une manque pas de cas, et je vous en ai montré deux en trois ans, dans lesquels on ne peut invoquer comme causes ni le vice du régime, ni le vice de l'élimination. Ce qui est constant, c'est le trouble du processus nutritif, c'est la dystrophie, qui arrête indûment et prématurément les métamorphoses intra-organiques des matériaux quaternaires. Dans la goutte vulgaire, comme dans la goutte saturnine, cette dystrophie urique est la condition fondamentale, et l'essence même de la maladie.

Cette dystrophie est-elle provoquée par un trouble d'ordre chimique, par la présence d'un excès d'acide lactique dans le sang, comme le voulait Todd, ou par la présence d'un excès d'acide oxalique, selon l'opinion de Garrod?Résulte-t-elle, au contraire, d'une perturbation nerveuse, comme le pensait GuUen, et la goutte doit-elle être par suite considérée comme une trophonévrose,

ainsi que l'enseignent quelques observateurs contemporains, notamment Duckworth et Meldon (1)? Ce sont là des questions subsidiaires dont la solution reste encore indécise. Le seul fait positif, c'est la dystrophie urique, indépendante à la fois de l'excès dans le régime et du défaut d'élimination, et provenant de l'évolution incomplète des matériaux azotés dans l'organisme.

Vous savez l'importance que Garrod assigne, dans sa théorie de la goutte, à l'imperméabilité des reins pour l'acide urique, et il invoque à l'appui de son opinion le fait que la proportion d'acide urique contenue dans l'urine est au minimum au début de l'attaque. Qu'il en soit ainsi en ce moment déterminé, je n'en disconviens pas; mais ce n'est pas là, selon moi, la vraie manière de juger la question : si l'on veut être renseigné sur la perméabilité rénale pour l'acide urique chez les goutteux, il faut analyser l'urine dans les périodes intercalaires, à bonne distance de l'attaque ; je l'ai fait maintes fois, et j'ai invariablement constaté que le chiffre quotidien de l'acide urique éliminé est au moins égal, et le plus souvent supérieur, à la moyenne normale. Mon savant collègue Bouchard a fait les mêmes constatations, et je ne puis par suite accepter comme exacte la théorie de Garrod, touchant l'imperméabilité des reins pour l'acide urique.

Vous avez vu combien a été simple le traitement que j'ai institué chez notre malade, pendant son attaque; le

(1) Duckworth, On Gùut coniidered as a troptuhneuronU (Brit* Med.Joum,, 1881).

Meldon, Path. and ireatment of Goût {Eodem loco, 1881).

régime lacté absolu en a fait tous les frais, et je vous engage expressément à agir de même, dans les attaques subaiguës de durée normale. Lorsque Facuité initiale est très vive, il convient d'attendre quatre à cinq jours avant de recourir à l'administration du lait; jusque-là vous vous bornerez aux boissons délayantes données en abondance. Si, après l'orage du début, la fièvre reste forte, j'associe à la médication lactée le bromhydrate de quinine, et cet ensemble de moyens représente toute ma thérapeutique.

Lorsque les douleurs sont encore très violentes après les premiers jours, il est bien tentant d'utiliser les propriétés analgésiantes du salicylate de soude, mais le risque est grave, et vous allez en comprendre la raison : tout le monde est d'accord sur un point, c'est que ce médicament ne doit être employé que lorsque les reins sont intacts ; il semble donc qu'en se conformant rigoureusement à ce précepte, on doive être à l'abri de tout accident. Or, il n'en est rien, sachez-le bien, et cela parce qu'on n'est jamais sûr de l'intégrité de ces organes; on prétend juger de leur état par la présence ou l'absence de l'albumine dans l'urine; mais ce critérium est insuffisant; l'albumine peut manquer quoique les reins soient altérés : l'histoire de la néphrite interstitielle commune le prouve surabondamment. Par suite, lorsque vous donnez le salicylate de soude au cours d'une attaque de goutte, vous le donnez toujours un peu au hasard, en ce qui concerne l'état des reins, surtout s'il s'agit d'un malade que vous ne connaissez pas de longue date; dès lors, vous courez incessamment le risque des accidents redoutables qui dans l'espèce peuvent résulter de l'usage

iniempeslif de ce médicament. En cette situation, le plus sage est certainement de s'abstenir. '

Je vous donne le même conseil en ce qui concerne les préparations de colchique; depuis nombre d'années j'ai complètement renoncé à leur emploi.