QUATRIÈME LEÇON

lIVVECTieiV PALVSTRE

(Suite.)

Suite de Tobservation du malade. — Anémie. — Diarrhée chronique. — Ëtat des viscères. — Albuminurie. — Des origines diverses de Talbuminurie au cours de Timpaludisme. — Absence de mélanémie. — Conclusion diagnostique. — Phase intermédiaire entre Tinfection aiguë et la cachexie confirmée. — Des accès fébriles survenus au cours de cet état.

Des microbes de Tinfection palustre. — De la transmissiblité expérimentale de la malaria. — Exposé des expériences récentes sur ce sujet. — Conclusion.

Messieurs,

J'ai étudié, dans notre dernière leçon, l'histoire rétrospective de notre Tonkinois; je veux aujourd'hui vous entretenir de son état actuel, et des observations que nous avons faites depuis qu'il est dans notre service.

Je vous l'ai dit déjà : quoique ce jeune homme soit, depuis plus de deux ans, sous le coup de l'infection palustre, il n'est point aussi gravement affecté qu'on pourrait le supposer, et vous ne devez nullement le considérer comme un exemple complet de la cachexie paludéenne.

De quoi se plaint-il, en effet? De la diarrhée qu'il a conservée depuis sa dysenterie, et d'une grande faiblesse; nous ajouterons, nous, que le phénomène dominant de son état est une anémie fortement accentuée. Ce fait ne peut surprendre : il suffit de deux ou trois accès de fièvre intermittente pour amener l'appauvrissement de l'élément globulaire du sang; jugez du degré probable de l'hypoglobulie chez un malade qui a subi pendant si longtemps l'influence combinée de l'impalu- (lisme et d'un mauvais climat. Voici du reste les résultats des examens qui ont été pratiqués par M. Duflocq :

Le 14 novembre, le chiffre des globules rouges est de 2220000, c'est-à-dire à peine la moitié du chiffre normal, et celui des globules blancs est de 6000 au lieu de 8000, moyenne physiologique; l'appauvrissement porte donc sur les deux ordres de globules. Sous l'influence du repos, d'une alimentation substantielle et de la diminution de la diarrhée, il y a déjà, au bout de trois jours, une amélioration appréciable, au moins quant aux globules rouges ; le 1 7 novembre, en effet, le chiffre est de 2340000, les leucocytes se maintenant toujours :i 6000. Nous avons eu là un bel exemple d'un fait sur lequel mon collègue Hayem a insisté avec toute raison : je veux pai'ler de la rapidité avec laquelle se produisent les modifications quantitatives du sang.

Chez notre malade les globules rouges ont, pour la plupart, le volume normal, mais les blancs sont en général un peu petits, ils ne dépassent guère le diamètre des rouges. Les globules blancs pigmentés, si abondants dans certains cas d'impaludisme, sont ici très rares. Enfin on n'a trouvé ni granulations pigmentaires libres.

ni micro-organismes ; on n'a pas rencontré non plus les corps de Laveran.

Voilà pour l'anémie. Un mot sur la diarrhée dont notre malade est affecté depuis nombre de semaines. Cette diarrhée, vous vous le rappelez, a succédé à la dysenterie; jusqu'en ces derniers jours, le chiffre quotidien des selles a été de huit à dix, les déjections étant d'ailleurs abondantes, franchement muqueuses ou catarrhales,sans aucun caractère dysentérique; actuellement la fréquence des évacuations est moindre, mais il y en a encore quatre à six par jour; il n'y a donc pas à douter de la persistance de la diarrhée.

Un pareil incident à la suite d'une dysenterie grave n'a rien d'insolite; cette filiation pathologique est au contraire assez fréquente, surtout lorsque l'influence additionnelle de l'impaludisme est en jeu. Mais, dans ces conditions étiologiques spéciales, la persistance de la diarrhée après deux à trois mois de durée, et malgré le changement de climat, doit éveiller de sérieuses préoccupations : car on peut craindre alors le développement de la dégénérescence amyloïde de l'intestin, lésion qui est au nombre des effets possibles de l'infection palustre ancienne. La ténacité de la diarrhée, en dépit de traitements rationnels, est une présomption pour l'existence de cette altération; la certitude est fournie par la modification des selles qui perdent à un moment donné le caractère muqueux, pour prendre définitivement le caractère séreux.

Nous n'en sommes point là chez notre malade ; le défaut de soins peut bien expliquer la persistance de sa

diarrhée, jusqu'ici du moins, et, d'ailleurs, la dégénérescence amyloïde de l'intestin, d'origine palustre, est ordinairement associée à tout l'ensemble des altérations viscérales que cette infection peut produire, et nous établirons bientôt qu'elles manquent pour la plupart dans notre cas actuel. Je n'ai donc pas, à vrai dire, d'inquiétude à ce sujet, j'ai voulu simplement vous signaler une éventualité pathologique qui n'est pas assez connue.

Des considérations analogues sont applicables à l'albuminurie que notre malade présente, à un degré variable, depuis son entrée. La première analyse, pour les vingt-quatre heures du 14 au 15 novembre, a donné 0«',833 d'albumine; la suivante, du 15 au 16, 0«S64.; pour la journée du 16 au 17, 0*^70, avec un chiffre d'urée oscillant pour les vingt-quatre heures entre 17 et 21 grammes.

Que cette albuminurie soit la conséquence de l'impaludisme, cela n'est pas douteux; mais la signification du phénomène reste pour le moment incertaine : car, dans ces conditions étiologiques, les origines possibles du symptôme sont multiples. L'albuminurie, en pareille occurrence, peut être l'effet d'un simple trouble de la nutrition, d'une dyscrasie albumineuse, sans lésion rénale; — elle peut être liée à la néphrite palustre; — elle peut être produite par la dégénérescence amyloïde des reins.

Nous ne connaissons le malade que depuis peu de jours, nous ne savons rien des phases antérieures de cette albuminurie; comment pouvons-nous juger cette question si importante pour le pronostic? Uniquement, Mes-

sieurs, par une observation prolongée qui nous renseignera sur la durée et la marche du symptôme, et sur rinfluence qu'il exerce sur Tétat général de l'individu.

La quantité de l'albumine est ici sans valeur : eUe peut être indifféremment forte, faible, et même intermittente dans les trois cas.

Nous nous sommes assurés que l'albumine contenue dans l'urine est de la serine, et non pas de la globuline ; par suite, la qualité de l'albumine ne nous fournit aucun signe distinctif. S'il s'était agi de la globuline, au contraire, nous aurions eu dans ce seul fait une preuve suffisante de l'origine dyscrasique de l'albuminurie.

L'examen microscopique ne peut non plus nous fixer: il montre simplement quelques cellules des tubes droits du rein, des leucocytes et des cellules épithéliales de la vessie; éléments indifférents dont la présence est compatible avec l'une quelconque des éventualités pathogéniques en cause. Si nous avions trouvé des granulations pigmentaires, nous aurions eu là une raison valable pour admettre une néphrite palustre; mais l'absence de ces granulations n'est point un motif suffisant d'exclusion, puisqu'elles ne sont pas constamment présentes dans cette variété de néphrite.

Vous voyez bien que nous ne pouvons demander la solution de cette question qu'à l'observation ultérieure ; et si je pense dès maintenant qu'il s'agit ici d'une simple albuminurie dyscrasique, c'est uniquement pour la même raison indirecte qui m'a fait éliminer tout à l'heure la lésion amyloïde de l'intestin, c'est-à-dire pour l'absence des autres lésions viscérales, plus précoces et plus communes, de la cachexie paludéenne.

La rate elle-même ne présente pas chez notre homme les caractères tout spéciaux de la cachexie confirmée. Elle est agrandie dans tous ses diamètres, c'est vrai, et son extrémité inférieure dépasse de deux bons travers de doigt le rebord costal, si bien que par la seule palpation on peut en limiter nettement le contour ; mais cette augmentation de volume est bien loin d'égaler celle qui appartient à la rate cachectique : rien ne rappelle ici l'état qu'on a justement désigné sous le nom de gâteau splénique. Ce n'est pas tout : ce n'est pas seulement par son degré que cette hypermégulie s'écarte du type cachectique : c'est encore, et surtout, par sa variabilité. A l'occasion des accès de fièvre que le malade a subis sous nos yeux, nous avons pu constater que le volume de la rate augmente durant le paroxysme, et diminue pendant l'apyrexie. Ces modifications prouvent que l'organe possède encore, à un certain degré du moins, ses propriétés de turgescence et de retrait; or, ces propriétés sont perdues dans la rate vraiment cachectique, dont les dimensions présentent d'ordinaire une complète stabilité.

D'un autre côté, chez notre homme, le foie est normal ; il en est de même du cœur et des vaisseaux; si donc nous trouvons chez lui l'anémie, la diarrhée et l'albuminurie de rimpaludisme chronique, nous ne trouvons pas tes altérations caractéristiques de la cachexie confirmée; il n'a ni l'augmentation permanente de la rate et du foie, ni les hydropisies, ni la mélanémie. Vous vous rappelez, en effet, que, dans les examens du sang, on n'a rencontré les granulations pigmentaires

que dans un très petit nombre de globules blancs. 11 résulte de cet exposé, que notre malade est dans une phase transitoire, intermédiaire entre Timpaludisme chronique et la cachexie proprement dite. Les chances de curabilité complète sont par cela même infiniment plus nombreuses.

Notre appréciation diagnostique est d'autant mieux fondée que la capacité pyrétogène de Tinfection n'est pas encore totalement épuisée. Voici, en effet, ce que nous avons observé :

Lorsque cet homme est entré à l'hôpital le 10 novembre, plus d'un mois s'était écoulé depuis son dernier accès de fièvre, lequel avait eu lieu pendant la traversée; cette apyrexie a persisté jusqu'au 16 novembre. Mais ce jour-là, sans cause appréciable, sans phénomènes précurseurs, la fièvre éclate subitement dans la matinée par un violent frisson ; l'accès n'est pas moins remarquable par sa netteté que par sa brièveté : à midi la température est de 39%0; — à deux heures elle monte à 39%8; — à quatre heures elle n'est plus qu'à 38% — à six heures, après des sueurs abondantes, elle est à 36'*,8; — à huit heures et à dix heures du soir, elle est décidément sous-normale, à 36%4 et 36%2.

Le lendemain, 17 novembre, nouvel accès, semblable au précédent quant à l'intensité, différent quant à l'heure de l'acmé. Voici, pour ce jour-là, la marche de la température : à neuf heures du matin, 36%5; — à onze heures 36%6; — à une heure 37%4; — à trois heures 38%6; — à cinq heures A0\ A partir de ce moment, lu défervescence, accompagnée de sueurs, se

précipite avec une incroyable rapidité, et deux heures plus tard, à sept heures, la température est sousnormale, à 86%6.

Le jour suivant, 18 novembre, le caractère atypique de la fièvre se manifeste à nous, il n'y a pas d'accès du tout; la température se relève à 37" de sept à onze heures du matin, puis elle reste à ce chiffre, jusqu'à la fin du jour; le malade se sent d'ailleurs très bien.

Le lendemain, 19 novembre, un nouvel accès se produit, moins fort que les précédents : à dix heures du matin, la température est de 36%4; — à midi, 36% 7; — à deux heures, 37*» ; — à quatre heures, 39 ; — à six heures, de nouveau, 37°.

Cet accès à l'état d'ébauche fut le dernier; je vous présente le tracé de ces trois paroxysmes, et du jour intercalaire qui a séparé le deuxième du troisième; pour ces quatre jours-là les températures sont indiquées de Jeux en deux heures; pour les quatre jours qui suivent les observations sont, comme à l'ordinaire, biquotidiennes.

Je n'ai eu garde de négliger la recherche des microorganismes dans le sang de notre malade, mais les examens microscopiques, comme les cultures, n'ont donné que des résultats négatifs. Peut-être aurions-nous réussi, si nous avions examiné le sang provenant d'une ponction de la rate; mais quoique cette piqûre semble parfaitement innocente, c'est là, je vous le dis franchement, un procédé d'exploration auquel je ne me trouve pas autorisé.

Sans prétendre traiter à fond cette question de bacté-

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rîolc^e, je veux cependant profiler de cette occasion pour vous exposer en peu de mots l'état actuel de nos connaissances sur ce sujet.

Il faut bien le reconnaître, malgré de nombreux et importants travaux, Taccord est loin d'être fait entre les obseirvatéùrs; pourtant la vérité parait être du côté de Kiebs et de Tommasi Crudeli. Pour eux, le microbe de rinfeetian palustre est un bacille de dimension assez grande,' puisque sa longueur peut égaler le diamètre d'un^glpbùle rouge du sang. Klebs l'a dénommé bacillus malariœ. La culture en est difficile ; on trouve ce bacille dans le sang des malades au moment de l'accès, particuUèresMnt dans le stade de frisson et de chaleur. Tommasi ^Ghidèli a prouvé qu'on le rencontre aussi dans le terrain des pays à malaria, dans les marais Pontins, par exemple. C'est sur des cultures de cette dernière provenance, que cet émineht observateur a étudié l'influence des divers agents antiparasitaires.

D'après 'Klebs et Crudeli, l'injection des produits de culture de ce bacille dans le tissu sous-cutané de lapins,! déterminerait des accès de fièvre intermittente avec gonflement de la rate. On a objecté à ces expériences que cette fièvre pouvait être l'effet d'une septicémie^ et quelle lapin est un animal peu approprié à ce genre de recherches, en raison de la facilité avec laquelle il prend la fièvre; cette dernière critique n'a pas de valeur, puisque Cecci a obtenu des résultats semblables chez les chiens. Mais la première objection est fondée, et la condusion reste indécise entre une fièvre septique et une fièvre malarique; cette réserve est d'autant plus légitime, que les animaux qui vivent dans les pays

JACGOUD. — Clin, de la Pitié. — IV. 5

à malaria ne contractent pas spontanément la fièvre intermittente.

La production artificielle de la fièvre malarique, par rinjection aux animaux des cixliixr es dabacillusmalaricBy n'est donc pas encore parfaitement démontrée.

Je dois au surplus insister sur les difficultés, toutes particulières, que présente la recherche des microbes dans le sang des individus affectés de malaria; dans ces conditions, les globules sanguins subissent de nombreuses altérations, et ces globules modifiés peuvent être considérés à tort comme des parasites.

En résumé, Tanalogie conduit à affirmer l'existence d'un microbe pathogène dans l'impaludisme, et ce microbe est très vraisemblablement celui qui a été isolé par Klebs et Tommasi Crudeli.

Ces investigations bactériologiques ont suscité dans ces dernières années des recherches dirigées dans un autre sens, et dont l'importance est infiniment plus considérable; je veux parler des tentatives d'inoculation sur l'homme, à l'effet de démontrer la transmissibilité possible de l'infection paludéenne .

Depuis longtemps, vous le savez sans doute, les pathologistes avaient été frappés de ce fait que l'impaludisme, si étroitement comparable à beaucoup d'égards aux autres maladies infectieuses, en diffère par un caractère de premier ordi'e, par l'absence de transmissibilité de l'homme à l'homme; si bien que, pour cette raison, certains auteurs, notamment notre regretté Bouchardat, ont exclu cette maladie de la classe des infectieuses.

Or, les recherches récentes, que je veux vous faire

connaître, ont montré que, sur le terrain expérimental du moins, ce caractère différentiel ne doit pas être maintenu, et que la maladie peut être artificiellement transmise de Thomme malade à l'homme sain.

En 1884, Gerhardt soumit à cette expérience deux individus qui étaient depuis plusieurs mois à l'hôpital, et qui, pendant tout ce temps, n'avaient pas présenté le moindre mouvement fébrile; il fit sur eux des injections sous-cutanôeis avec du sang provenant de malades atteints de fièvres intermittentes, et recueilli soit dans le stade de frisson, soit dans le stade de chaleur de l'accès. Dans les deux cas, la fièvre prit naissance ; elle marcha d'abord sans régularité, mais au douzième jour, chez l'un des sujets, au vingt-cinquième chez l'autre, elle se régla conformément au type qu'elle affectait chez les malades qui avaient fourni le sang, c'est-à-dire suivant le type quotidien. Les accès atypiques qui avaient précédé, avaient été tantôt des accès isolés, tantôt des accès en série. Chez les deux individus en expérience, Gerhardt a constaté que l'heure des accès correspondait à l'heure de l'inoculation, ou bien que l'acmé de l'accès se montrait vers ce moment-là.

Quant à la durée de Tincubation, elle n'a pu être fixée avec précision : le premier mouvement fébrile s'est montré dans un cas le septième jour, dans l'autre le douzième jour ; mais les accès intenses ont débuté chez l'un des patients au dix-septième, chez Tautre au vingtcinquième jour. On put constater en même temps une notable tuméfaction de la rate. Le traitement par la quinine fut institué avec son efficacité ordinaire (1).

(\)GQThaiTdi,UeberIntermiHen8impfungen{Zei8tchr,fMin.Med.jiS8i).

En cette même année 1884, deux observateurs italiens, Mariotti et Ciarrocchî, ont fait connaître des expériences dont les résultats sont assez différents; ils ont choisi quatre malades qui n'avaient jamais été atteints de malaria et qui étaient depuis nombre de semaines à l'hôpital pour cause d'affection nerveuse chronique, et ils ont pratiqué sur eux des injections avec du sang d'impaludiques; or, ces injections sont demeurées sans effet lorsqu'elles ont été faites dans le tissu cellulaire sous-cutané ; mais lorsqu'elles ont été pratiquées dans les veines, elles ont donné lieu à des accès fébriles, régulièrement intermittents, dont l'observation a été suivie pendant plusieurs jours. Cette malaria artificielle a étépromptement guérie par la quinine. La cachexie palustre chronique a fourni un sang inoculable, tout comme la fièvre intermittente récente. Le sang des individus inoculés a été soigneusement examiné, tant par les expérimentateurs, que par le professeur Marchiafava, et il a été trouvé riche en pigment; il n'est pas fait mention de microorganismes. Notons enfin que les auteurs insistent sur l'antisepsie rigoureuse qu'ils ont observée pour la pratique de leurs injections; la quantité de sang injecté était le contenu d'une seringue de Pravaz (1).

L'année suivante, Marchiafava et Celli ont annoncé que par l'injection à des individus d'un gramme de sang recueilli pendant l'accès de fièvre intermittente, ils ont obtenu des résultats variables, tantôt positifs, tantôt négatifs. Dans les cas positifs, la malaria artifi-

(1) Mariotti e Giarrocchi, SuUa transmis Hbilita de W wfeiUme da malaria (Lo Sperimentale, 1884).

cielle a été caractérisée non seulement par les accès fébriles périodiques, mais par l'altération du sang, et l'efficacité rapide de la quinine (1).

Tel est, autant que je puis le savoir, le bilan de ces expériences aussi intéressantes que téméraires; malgré l'inconstance des résultats, elles me paraissent suffisantes pour prouver la transmissibilité expérimentale de l'infeclion malarique, et elles effacent ainsi la différence fondamentale qui semblait séparer la malaria des autres maladies infectieuses. Je suis heureux d'avoir pu, à l'occasion de notre malade, vous faire connaître ces données entièrement nouvelles.

La suite de l'observation a prouvé la justesse de mon pronostic; deux mois après cette leçon, le malade a quitté l'hôpital en parfaite santé; le quinquina en nature, puis l'arsenic et l'hydrothérapie pendant toute la durée du séjour, à partir du dernier accès de fièvre, ont été les moyens du traitement.

(1) Marchiafava e Celli, Nuove ricerche sulla infeùone malarica (Arek. per le 9C, med.y 1885).