JANVIER

Exposé clinique. — Période préfébriie. — Période fébrile. — Difficultés du diagnostic au début. — Éléments du jugement. -* Granuloie pulmonaire suraiguë. — Signes stéthoscopiques. — Suite de l'observatien. — Mort au dixième jour.

Des formes cliniques de la granulose aiguë. — Forme suffocante. ^ Forme catarrhale. — Forme typhoïde. — Diagnostic.

Résultats do l'autopsie. — Granulose pulmonaire confluente. — Diffusion extra-pulmonaire. — Un foyer caséeux ancien.

Messieurs,

Je me propose de vous entretenir aujourd'hui du malade qui a occupé pendant quelques jours le lit numéro 51 de notre salle Jenner; son histoire présente un intérêt vraiment exceptionnel, non seulement au point de vue de la clinique, mais aussi en raison des questions de pathogénie qu'elle soulève, et que notre étude nous permettra de résoudre.

Il s'agit d'un garçon de vingt-trois ans, pâtissier de son état, qui nous est arrivé le 30 décembre 1886, et qui a été tué en quelques jours par une tuberculose pulmonaire, je ne dirai pas aiguë, le terme serait trop faible, mais véritablement suraiguë. Il a succombé neuf

GRANULOSE SUFFOCANTE. 71

jours après son entrée à Thôpital, et comme les phénomènes caractéristiques de sa maladie ne dataient alors que de la veille, vous voyez que dix jours mesurent l'évolution totale de cette affection.

C'est le cas le plus rapide que j'aie jamais observé, et je ne crois pas que la littérature médicale présente un autre exemple d'une marche aussi foudroyante.

L'histoire clinique est des plus simples. Jusqu'à la veille de son entrée à l'hôpital, c'est-à-dire jusqu'au 29 décembre, ce jeune homme avait pu travailler comme âson ordinaire; pourtant, le travail lui était devenu pénible, et depuis un certain temps, qu'il évalue à deux mois, il avait remarqué une diminution persistante de ses forces et de son entrain; il avait en outre perdu l'appétit, il avait maigri, et il avait ressenti à plusieurs reprises quelques douleurs dans la gorge ; enfin il s'était mis à tousser un peu, mais cette toux était rare, elle ne causait aucune fatigue, ne troublait point le repos de la nuit, et le malade, en somme, s'en préoccupait beaucoup moins que de son affaiblissement et de son amaigrissement.

Cette altération générale de la santé, sans localisation symptomatique précise, est observée, comme période préalable, dans tous les cas de granulose aiguë, quel que doive être le siège de la lésion qui se prépare; ici celte phase a duré deux mois, cette durée est exception-^ nelle pour la gi'anulose pulmonaire; elle n'a rien d'insolite, en revanche, pour la méningite granuleuse.

En ces conditions, le 29 décembre, notre jeune homme est pour la première fois empêché de travailler,

parce qu*il est pris d'une fièvre forte, qui l'oblige immédiatement à s'aliter. Remarquez, je vous prie, que la précision de ces renseignements ne nous permet pas le moindre doute sur la date du début de la fièvre, bien que nous ne l'ayons pas observé nous-mème. Le lendemain 30, le malade se sent plus souffrant encore, et il se fait porter à l'hôpital ; le soir de l'entrée, sa température est de 39 degrés.

Ce qui frappe au premier coup d'œil, c'est l'abattement, c'est l'amaigrissement de ce jeune homme, qui donnent l'idée d'une altération organique profonde et déjà ancienne; cette impression, issue de l'habitus extérieur, s'impose avec une telle force que mon chef de clinique M. Bourcy, et mon interne M. Ménétrier, croient pouvoir conclure, avant toute recherche, qu'il s'agit là d'un cas de phtisie vulgaire, parvenue à une période avancée de son évolution. Mais ce diagnostic de première impression est bientôt démenti par l'examen de la poitrine, lequel ne donne que des résultats entièrement négatifs, tant à la percussion qu*à l'auscultation.

Le jour suivant, 31 décembre, je vois moi-même le malade, dont la fièvre persiste au même degré, et je constate la parfaite exactitude des renseignements qui me sont donnés. Cette absence de phénomènes stéthoscopiques est la règle, au début, dans tous les cas de cet ordre.

Détérioration persistante de la santé depuis deux mois, fièvre forte depuis quarante-huit heures, intégrité des viscères, notamment des poumons, tel était en somme le bilan de la situation au 31 décembre. Le dia-

GRANULOSE SUFFOCANTE. 73

gnostic était par là même nettement circonscrit entre une fièvre typhoïde et une tuberculose aiguë.

Mais la longue durée de la période préfébrile, l'altération du faciès, la déchéance de l'organisme, l'élévation de la fièvre dès le second jour de son apparition, enfin l'absence de tout symptôme abdominal et de toute altération de l'urine, militaient puissamment contre l'idée d'une fièvre typhoïde ; tandis qu'il y avait là autant de présomptions rationnelles en faveur d'une tuberculose aiguë, à localisation non encore saisissable. Pour ces raisons, que je vous ai exposées le jour même au lit du malade, je me suis arrêté à cette dernière conclusion. Par suite j'ai prescrit l'alcool et l'acide salicylique.

Le 31 décembre et le l*"" janvier n'amènent aucun changement; le soir du 31, la température est de 39% 2; —le 1" janvier au matin elle est de 38%6 et le soir elle s'élève à 40%6.

Le 2 janvier, pour la première fois, nous entendons quelques râles peu nombreux, disséminés çà et là dans les deux poumons, sans prédominance aux sommets, tous ces râles présentent sans exception le caractère sibilant ou ronflant. Ce même jour, la fièvre atteint son maximum; de 38%4 le matin, elle monte le soir à 41 degrés.

Le 3 et le 4 les râles augmentent de confluence, ils ne sont plus uniformément secs, bon nombre sont souscrépitants et d'une remarquable finesse, surtout aux bases ; du reste ils sont également répartis dans toute l'étendue des deux poumons. Il n'y a pas vestige de foyer pneumonique ou broncho-pneumonique, on ne

trouve ni submalité, ni souffle; tout se réduit, en tant que signes physiques, aux phénomènes de la bronchite capillaire.

Dès le soir du 3 janvier, un symptôme nouveau est apparu, c'est la dyspnée, qui va dès lors sans cesse en augmentant. La toux est peu fréquente, l'expectoration rare est purement muqueuse, sans caractères particuliers. La recherche des bacilles, pratiquée à plusieurs reprises le 4, le 5 et le 6 janvier, n'a donné que des résultats négatifs. La température de ces deux jours oscille entre 39* et 40%6; sauf une légère et fugace atténuation le 3 au soir, l'acide salicylique est impuissant à modifier la fièvre (Voy. plus loin le tracé.)

Le 5 janvier, la confluence des râles est à son maximum, ils sont tous humides et très fins, aussi bien aux bases qu'aux sommets ; la dyspnée est intense, et l'anxiété extrême; le faciès présente les caractères de l'asphyxie blanche, pâleur des joues, cyanose des lèvres; le pouls est rapide, petit et misérable. La diarrhée, quia débuté la veille, est devenue abondante; il y a décidément une détermination de la maladie sur le péritoine ou sur l'intestin ; cette dernière localisation est la plus probable, car il n'y a pas de douleurs abdominales, pas de météorisme, et les anses intestinales, en revanche, fortement distendues par des gaz, se dessinent nettement sous les téguments amaigris, auxquels elles semblent accolées. Je vous ai fait constater ce jour-là cette particularité tout à fait remarquable, qui a persisté jusqu'à la fin. -*- Ce même matin du 5 janvier, l'urine a montré pour la première fois une très faible quantité d'albumine.

CltANULOSE SUFFOCANTE. 75

Le 6 l'élal s'ag;g;rave encore, l'asphyxie s'accentue, des sueurs froides couvrent la surface du corps, et le 7, à une heure de l'après-midi, le patient succombe dans le collapsus, sans qu'il y ait eu de modification dans les signes stéthoscopiques. Li température, dans la matinée, était de 40 degrés; c'était le dixième jour de la phase féhrile de la maladie.

Yoos avez là, Messieurs, un exemple type de granulose pulmonaire aiguë pure, c'est-à-dire sans adjonction de.\ foyers broncho-pneumo niques.

.. iDdêpendamment de la rapidité terrifiante delà ma-

- ladie, nous retrouvons dans cette histoire clinique ' çielqiiesparlicularilés que j'ai dès longtemps signalées,. i ei;qBi mérilent toute votre attention.

.■ Çest en premier lieu l'absence de tout signe stétho^ sè^ffiie dans les premiers jours, alors même que la 0èvre est déjà allumée. Je vous le redis encore, cette àha&ace est la règle dans les cas de ce genre, quelque „ grave que doive être l'envahissement des poumons.

. Cest, en second lieu, la similitude absolue des signes stéthoscopiques, une fois qu'ils sont développés au maxi-

- mim, avec ceux de la bronchite capillaire ordinaire, ta raison de celle similitude est fort simple, c'est l'identité des conditions génératrices de ces signes dans les deux cas : ce ne sont pas les granulations qui produisent les râles caractéristiques, c'est le catarrhe bronchique associé à l'éruption granuleuse ; il est donc évident que lorsque cette éruption est généralisée, les signes de catarrhe sont également diffus, et le tableau stéthoscopique de la bronchite capillaire est nécessairement reproduit.

7G CLINIQUE DE LA l'ITIË.

La fièvre, chez notre malade, a pleinement réalisé, quant aux caractères thermiques, le type propre à celle foi-me de tuberculose : température très élevée le soir, véritahlement hypcrthermique, 41° le 2 janvier, 40",8 le 5 et le 6, avec de grandes oscillations matinales; le 4 au

iHHin

■HBHI

soir iO'jô, le lendemain malin 38'*,4; le soir 41°, le matin suivant 39 degrés. Cette courbe est loul à fait caractéristique de la granulose pure, sans comphcation pneumonique ou autre.

Précisons maintenaal, avant de passer outre, la

GRANULOSE SUFFOCANTE. 77

forme de tuberculose dont notre malade a été atteint. Il s'agit de cette forme que j'ai décrite il y a nombre d'années sous le nom de forme suffocante. Les observations en sont peu nombreuses ; de plus, elles ont été perdues de vue, parce qu'elles sont relativement un peu anciennes, et, par suite, cette forme a été bien à tort révoquée en doute. Vous venez d'avoir la preuve qu'elle n'est que trop réelle. Graves (de Dublin) l'a le premier nettement individua- -'fisée, il y a de cela plus de quarante ans, et il en a très * 'Ihéoreasement fixé la caractéristique par une compa- ^•uMbôii d'une rigoureuse justesse : le malade, a-til dit, *flirocombe à une asphyxie tuberculeuse aiguë. En effet, -'"fl n'y a pas de temps ici pour un processus de con- . ^^Iiftinption, il y a une suppression rapide, et bientôt to- ^'tfcte, dé la fonction d*hématose par l'envahissement gra- ''ifalétix des poumons; la diffusion et la simultanéité de 'It lésion ne permettent aucune accoutumance même ';'temporaire.

'^'î^'Aridral, qui a aussi observé cette forme, a été moins heureusement inspiré lorsqu'il a comparé les phénomènes cliniques de la granulose suraiguë à ceux de la ' période asystolique des maladies du cœur. La dyspnée est le seul trait commun entre ces deux tableaux. — La comparaison avec l'attaque d'asthme est moins satisfaisante encore. — Le rapprochement que j'ai indiqué avec la bronchite capillaire suraiguë est le seul légitime. Cette similitude clinique crée de sérieuses difficultés au diagnostic. Abstraction faite de l'existence d'autres lésions tuberculeuses, et des présomptions fournies par les antécédents individuels ou de famille, on ne peut

relever comme signes propres à la granulose que Télévalion plus considérable de la température vespérale, et Tapparition relativement plus tardive des râles généralisés. Il n'y a nullement à compter sur la présence des bacilles dans les crachats; ils manquent invariablement dans cette forme.

La durée en est toujours courte, de quinze à vingt jours d'ordinaire; ainsi que je vous l'ai dit, je n'ai pas connaissance d'un autre cas dans lequel l'évolution ait été aussi rapide que chez notre malade : le 30 décembre, début de la fièvre; le 2 janvier, premiers râles; le 7, mort par asphyxie. Entre l'apparition de la fièvre et la mort, moins de dix jours. — Dans l'un des faits de Graves, la durée a été également très courte, mais cependant la mort n'est survenue qu'au bout de trois semaines ; à l'autopsie on a constaté une généralisation complète des granulations dans toute l'étendue des poumons.

La forme suffocante de la granulose est de beaucoup la plus rare; il y en a deux autres que j'ai désignées sous les noms de forme catarrhale, et de forme typhoïde.

La FORME CATARRHALE a en commun ave& la précédente la localisation exclusive des phénomènes dans l'appareil respiratoire, elle en diffère par la lenteur relative de ses allures; l'éruption granuleuse n'envahit pas d'emblée la totalité des poumons, par suite la dyspnée, à peine marquée dans les premiers jours, est plus graduelle dans son développement; si la granulose est pure, sans foyers broncho-pneumoniques, les signes stéthoscopiques sont semblables à ceux que nous avons observés chez notre

GRANULOSE SUFFOCANTE. 79

malade : râles sibilants, puis râles sous-crépitants fins à généralisation plus ou moins rapide ; il n'y a pas de symptômes typhoïdes, tout est borné aux phénomènes issus de Tanhématosie ; la fièvre est rémittente comme dans la forme suffocante, mais l'élévation vespérale est un peu moins forte. Le patient succombe ainsi en trois ou quatre semaines aux progrès de Tasphyxie lente.

Au début, le tableau est celui d'une bronchite capillaire qui n'est pas d'emblée générale ; aussi en l'absence des signes de présomption dont j'ai parlé plus haut, le diagnostic est-il vraiment impossible. Plus lard, vers le dixième ou le douzième jour, on peut le tenter par une voie indirecte; à ce moment en effet la bronchite capillaire tue, ou s'amende; dans lagranulose catarrhale, le statu quo se prolonge pour faire bientôt place à une aggravation continue.

La FORME TYPHOÏDE cst bien caractérisée par cette désignation même; la durée, plus longue, s'étend jusqu'à quatre ou cinq septénaires, les symptômes thoraciques et la dyspnée ne sont qu'au second plan, le fait dominant est un état typhoïde précoce et grave; et si le malade présente, ce qui n'est poini; rare, de l'albumine dans l'urine, de l'augmentation <de volume de la rate, de la diarrhée, et par surcroit, des taches rosées, phénomène que j'ai constaté dans quelques cas, le diagnostic avec une fièvre typhoïde reste forcément douteux, à moins que l'on ne trouve des bacilles dans les crachats ; cette éventualité est possible en raison de la durée plus longue de cette forme.

On a cru pouvoir tirer de l'examen de l'urine quelques

caractères différentiels; et, en effet, dans la granulose il y a moins d'albumine et plus de matières colorantes que dans le typhus abdominal, mais ce ne sont pas là des éléments sérieux du diagnostic clinique.

Les antécédents personnels ou héréditaires du malade, l'examen de la courbe thermique5 l'analyse minutieuse des phénomènes thoraciques, sont les seules bases constantes de ce jugement toujours difficile, qui conserve le plus souvent quelque incertitude.

En résumé, la granulose aiguë revêt trois formes; deux d'entre elles reproduisent le tableau de la bronchite capillaire ; l'une tue en quelques jours, c'est la forme suffocante ; Vdiuire marche plus lentement, mais avec les mêmes prédominances syraptomatiques, c'est la forme caiarrhale. La troisième forme, plus prolongée, présente une étroite analogie clinique avec le typhus abdominal, c'est la forme typhoïde.

Cela dit sur le côté clinique de la question, j'arrive aux résultats de l'autopsie de notre malade. Vous verrez, dans les pièces que je vais faire passer sous vos yeux, un type parfait de granulose confluente des poumons, avec diffusion extra-pulmonaire.

A leur surface comme dans leur épaisseur, les poumons sont uniformément farcis de tlnes granulations grises; un coup d'œil suffit pour juger que ces granulations sont également réparties sur tous les points; qu'elles présentent partout la même abondance, qu'elles sont toutes exactement du même âge; elles sont tellement serrées, que je ne puis les comparer sous ce rap-

GRANULOSE SUFFOCANTE. 81

port qu'aux pustules d'une variole confluente. Le tissu interposé, à peine saisissable, ne présente d'autre altération qu'une hyperhémie très intense. Les plus superficielles de ces granulations font saillie sous la plèvre qu'elles soulèvent, mais cette membrane n'en renferme pas dans son épaisseur. Les cavités pleurales sont sèches.

La muqueuse trachéo-bronchique, fortement congestionnée, renferme dans la partie inférieure de la trachée et dans les grosses bronches, quelques fines granulations grises; il n'y en a pas dans le larynx qui ne présente d'autre lésion qu'un gonflement hyperhémique de la muqueuse, état qui peut rendre compte des douleurs de gorge, accusées par le malade au début de son affection. Le corps thyroïde est sain.

Les ganglions trachéo-bronchiques, ceux du hile des poumons, sont pour la plupart sains ; quelques-uns sont augmentés de volume, et renferment des granulations grises en proportion variable.

Vintestin grêle montre des lésions notables : dans la dernière portion de Tiléon, à côté de plaques de Peyer intactes, on en rencontre d'autres, une dizaine environ, qui, saines sur quelques points, présentent sur d'autres des ulcérations régulièrement arrondies, peu profondes, dont les bords sont saillants par tuméfaction ; moins le bourbillon, ces ulcérations sont absolument semblables aux furoncles typhiques; la séreuse n'est point modifiée à leur niveau. — Tout autour de ces plaques, et dans toute la partie terminale de l'iléon jusqu'à la valvule iléocaecale, la muqueuse, très congestionnée, porte un semis de fines granulations.

Le gros intestin et l'appendice sonf sains.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — IV. <>

Les ganglions mésentériques sont peu volumineux; deux seulement atteignent les dimensions d'une noisette, et renferment des granulations miliaires.

Le péritoine est intact.

Le foie, le rate et les reins contiennent des granulations grises.

Il n'y en a pas dans la vessie, non plus que dans la prostate. Les vésicules séminales et les testicules sont intacts.

Le canal thoracique est sain dans toute son étendue.

Y! encéphale présente une congestion intense des vaisseaux de la pie-mère; à la face convexe des hémisphères, cette membrane contient quelques rares granulations grises; aucun exsudât. — Dans la substance nerveuse, on trouve seulement une petite plaque de pointillé hémorrhagique, à la partie moyenne de la circonvolution du corps calleux.

Si nos constatations avaient été bornées là, si nous n'avions trouvé que des lésions granuleuses toutes récentes et de même date, nous aurions été en présence d'un fait complètement exceptionnel : car la règle constante, en pareille occurrence, est l'existence de lésions tuberculeuses anciennes, en un ou plusieurs points. Guidés par la connaissance de cette règle, nous avons multiplié nos recherches, et un examen approfondi a fini par enlever à notre fait son caractère d'exception; nous avons trouvé en effet, et je vous montre, à la partie moyenne di lobe inférieurdu poumon gauche, au niveau de son bon postérieur, un petit foyer du volume d'une aveline, qu^ i est entièrement caséeux. En rapport avec ce foyer, a^m^i

GRANULOSE SUFFOCANTE. 83

niveau du hile, sous la bronche gauche, vous voyez un gros ganglion qui ne renferme pas de granulations, mais qui, par une transformation déjà bien ancienne, est réduit à l'état de bloc caséeux. — Ce sont là, dans tout l'organisme, les deux seuls points affectés de lésion tuberculeuse ancienne.

Ainsi donc, un foyer caséeux ancien, une granulose généralisée récente, avec maximum pulmonaire, tel est le résumé anatomique du fait que nous avons étudié. Il soulève, ainsi que je vous le disais en commençant, une grave question de pathogénie; je vous l'exposerai, avectous les développements qu'elle comporte, dans noire prochaine conférence.