JANVIER

Sur la pathogénie de la granulo8e miliairc aiguë. — Doctrine de Tautoinfection. — Des preuves qui rétablissent.

Démonstration expérimentale. — Démonstration anatomo-pathologique. — Démonstration bacillaire. — Des voies de Tinfection secondaire. — Infections d'origine thoracique. — Infections d'origine abdominale. — Travaux de Weigert, de Miig^e et de Ponflck.

Application à notre malade. — Origine de son foyer ancien. — De la phase d'innocuité. — Interprétation de l'évolution clinique. — Période préfébrile. — Période fébrile.

De la gravité des reliquats caséeux dans l'organisme.

De l'absence des bacilles dans les crachats au cas de granulosc aiguë. — Conclusion.

Messieurs,

Je remets sous vos yeux les pièces provenant du malade que nous avons .étudié dans notre dernière leçon, et je vous rappelle l'ensemble des lésions anatomiques constatées : granulose généralisée récente, avec confluence maximum dans les poumons; un foyer caséeux ancien dans le poumon gauche.

Vous pressentez, je suppose, la question pathogénique que soulève un pareillait : pourquoi ce jeune homme de

GRANULOSE SUFFOCANTE. 85

vingt-trois ans a-t-il été affecté d'une éruption granuleuse aussi soudaine, aussi diffuse, aussi confluente?

La réponse est identique pour tous les faits semblables : parce qu'il s'est infecté lui-même par son foyer ancien. Notre cas actuel est uu type parfait du processus que j'ai désigné, il y a nombre d'années, sous le nom à^ auto-infection : la lésion tuberculeuse ancienne est la cause des lésions récentes. L'étude que nous allons faire vous démontrera nettement la réalité et l'importance de cette auto-infection.

A l'appui de ma proposition, je puis invoquer trois ordres de preuves.

L Démonstration expérimentale. — Cette preuve est la plus ancienne, car les premières recherches sur lesquelles elle repose remontent à 1865; ce sont celles de Villerain. Depuis lors, elles se sont tellement multipliées, qu'une énumération complète serait aussi ardue qu'inutile; je me borne donc à vous rappeler les principales expériences qui ont établi ce fait fondamental : le caséum tuberculeux est inoculable, et la granulation miliaire est le produit de celte inoculabilité fertile. '

Tandis que les expériences de Villemin avaient surtout révélé l'inoculabilité de la granulation tuberculeuse, celles de Lebert, qui ont suivi de près, ont eu surtout en vue le fait qui nous occupe : l'inoculabilité des produits tuberculeux dégénérés ou caséeux. Cette portée du travail de Lebert est d'autant plus remarquable, qu'il l'avait entrepris pour renverser les conclusions de Villemin, en montrant que l'inoculabilité n'appartient pas seulement à la granulation tuberculeuse type; on n'était pas lixé à

cette époque sur la signification des produits caséeux, et lorsque plus tard ces produits eurent été définitivement considérés comme un résultat de l'évolution tuberculeuse, il est arrivé que les recherches de Lebert, bien loin d'ébranler la découverte de Villemin, en ont grandement étendu la portée, puisqu'elles ont établi l'inoculabilité du tubercule en bloc, à toutes les phases de son développement, ou de sa régression.

Un peu plus tard, dans la période de 1873 à 1875, les expériences de Biffi et Verga, dont un grand nombre furent faites sur de grands animaux, mulets, chevaux, déposèrent dans le même sens(l); peu après, les recherches d'Orth, de Iluguenin, de Wolff, celles de Colin (d'Alfort), qui méritent une mention spéciale, ont parachevé la démonstration du rapport pathogénique entre l'inoculation des produits caséeux et le développement de la tuberculose miliaire(2). Il est dès lors inutile de poursuivre l'énumération des travaux, auxquels cette question a donné lieu.

Vous voyez, Messieurs, que l'inoculabilité de la matière caséeuse est établie, non pas sur une ou deux expériences heureuses ou de hasard, mais sur un nombre imposant de recherches, dans lesquelles les espèces animales en expérience, et les procédés d'inoculation ont été égale-

(1) Biffl e Verga, Sulla inoculabilita délia tuberculosi (Ga**, med. ital. Lombard., 1876).

(i) Orlh, Ueber Tuberculose {Berlin, klin. Wochen,, 1875).

Huguenin, Ueber die Verbreitungsweise der Miliartuberculose im Kôrper (Corresp. Bl. der SchweUer Aerzle^ 1876).

Wolff, Ueber entzundliche Veiànderungen innerer Organe nachexperimentell bei Thieren erzeugien subcutanen kâsigen Ilerden mit Rûcksicht aufdie Tuberculosenfrage {Vinhow's ArcfiiVy 1876).

Colin, Sur la tuberculisation généralisée à la suite de Vinoculation de la tuberculose {Bull, de VAcad. de méd.f 1879).

GRANULOSE SUFFOCANTE. 87

ment diversifiés. L'uniformité des résultats est par làmême plus remarquable et plus probante : qu'il s'agisse d'inoculation sous la peau, dans le péritoine, dans la chambre antérieure de l'œil, les effets sont les mêmes : il y a d'abord une tuberculose localisée au point d'inoculation; pendant un temps variable qui peut s'étendre jusqu'à plusieurs mois, tout est borné à ces accidents locaux; puis survient une généralisation granuleuse plus ou moins rapide, plus ou moins complète, qui indique la phase nouvelle de l'infection secondaire : inoculation, — tuberculose locale, — granulose généralisée, telle est la succession des phénomènes observés.

Les observations deSalomonsen présentent un intérêt particulier, en ce qu'elles montrent que chez des lapins inoculés dans l'œil, la généralisation tuberculeuse n'a eu lieu qu'après plusieurs mois (1).

Voilà pour la démonstration expérimentale; elle est aussi complète qu'on peut le souhaiter.

IL Démonstration anatomo-pathologique. — Pour indirecte qu'elle soit, cette démonstration n'en a pas moins une grande valeur, si on la rapproche des faits expérimentaux que je viens de vous exposer.

Voici en quoi elle consiste : depuis que la notion de l'auto-infection est acquise, on a trouvé des foyers caséeux anciens dans la plupart des cas de granulose aiguë, et si, je m'en rapporte à mes observai ions, je puis dire, dans tous les cas. Bref, la granulose aig^uë primitive et isolée a cessé d'être observée, à tel'point qu'on est en

(I) Salomonsen, Om Impodning af Tuberkulose saerligli Kaninens Jris (Nordisk. med. Arkiv, 1879).

8^i CLINIQUE DE LA PITIÉ.

droit de se demander si dans les cas de ce genre antérieurement publiés, les foyers anciens n'ont pas échappé à des recherches insuffisantes. Je vous montrerai bientôt, eneflFet, que ces foyers sont souvent solitaires, et singulièrement cachés dans les profondeurs de l'organisme.

La situation est donc telle, que, d'une part, on trouve une éruption granuleuse plus ou moins diffuse, mais évidemment récente, et, d'autre part, sur un point quelconque, un ou plusieurs foyers caséeux évidemment anciens. N'est-ce pas exactement ce que Ton observe chez les animaux inoculés? et ne voyez-vous pas que les constatations de la clinique et de l'anatomie pathologique sont absolument identiques à celles de l'expérimenlation?

Les exemples de cette association caractéristique sont extrêmement nombreux. Après les cas de Lebert et de Buhl, qui sont, je pense, les premiers en date (1), je vous rappellerai les faits d'Orth, de Brigidi, de Huguenin, de Wolff (2;, puis les observations de Knœvenagel, et les miennes propres, qui démontrent la relation des anciens foyers pleurétiques avec la granulose aiguë (3) ; celles de Thompson, qui se rapportent plus particulièrement

(1) Leberl, Actes du Congrès méd. international de Paris, 1867. — Grundiùge der àntlichen Praxis. Tubingen, 1867. — Klinik der Brustkrankheiten. Tubingen, 1873.

Buhl, LungentiûndunÇy Tuberculose und Schmndsucht. Mûnchen» 1872. — 2« édition, 1874.

(2) Orth, Ueber Tuberculose (Berlin, klin. Wochen., 1875).

Brigidi, Intomo aile flogosi caseose e aile relaMoni che possano fra esse e la tuberculosi {Lo Sperimentale, 1875). Huguenin, Wolflf, loc cit,

(3) Knœvenagel, Beitràge iur localen Entwickelung phthisischer Zustànde in den Lungen (SchmidVs Jahrb., 1878-1879).

Jaccoud, Leçons sur la curabilité et le traitement de la phtisie pulmonaire. Paris, 1881.

GRANULOSE SUFFOCANTE. 89

àTauto-infection des poumons (1). Tuckwell, dans huit autopsies de méningite tuberculeuse et de granulose généralisée, a trouvé huit fois des foyers caséeux anciens comme lésion primitive, si bien qu'il conclut que tous les foyers de ce genre sont générateurs de tuberculose miliaire, à l'exception des foyei's encapsulés. Mazzotti, sur dix cas de granulose miliaire, a rencontré quatre fois un foyer caséeux comme point de départ, trois fois un foyer purulent (2). Je m'arrête, il serait superflu d'insister plus longtemps sur un rapport qui ne peut plus être aujourd'hui l'objet d'aucune contestation. Ainsi que je vous le disais il y a un instant, avec la granulose aiguë on trouve les foyers anciens, toutes les fois qu'on les recherche avec une suffisante persévérance.

Mais cette constatation est souvent difficile, et il ne sera pas hors de propos de vous montrer, par quelques exemples, combien est variable et imprévu le siège de ces foyers.

Chez un homme de trente-cinq ans, rapidement tué par une tuberculose diffuse à prédominance méningitique, Malmsten et Blix ont trouvé avec une granulose pure de la pie-mère, des poumons, de la plèvre, du foie, de la rate et du bassinet du rein droit, des masses caséeuses dans la substance médullaire de ce même

(i) Thompson, On the auto-infection of Ihe lungs as a cause of tu-' bercle (The Lancet, 1878).

(2) TuckwelU A short account of eight cases of acute tuberculosis with spécial référence to the présence of caseous centres of infection {The Lancet, 1875).

Mazzotti, SuUa tubeiculosi miliare acuta (Rivista clin, di Bologna, 1875).

organe, et ils n'hésitent pas à conclure que la granulose est partie de ces foyers (1).

Une fille de dix-sept ans, observée par Brieteux, fut prise de tuberculose aiguë quatre mois après l'accouchement de deux jumeaux; elle succomba en vingt jours. L'autopsie a montré une tuberculose miliaire en granulations grises et jaunes dans les poumons, les reins, le péritoine et la rate ; il y avait des foyers caséeux dans les deux trompes utérines (2).

Chez un homme de vingt-sept ans, rapidement enlevé par une tuberculose aiguë, Heiberg a constaté, avec une granulose miliaire des poumons et une méningite tuberculeuse basilaire, une infiltration caséeuse de l'épidid y me gauche, laquelle remontait, par le canal déférent et l'uretère, jusqu'au bassinet du rein correspondant (3).

Dans l'une des observations de Weigert, l'unique foyer ancien était caché dans le médiastin (4).

Des faits analogues non moins instructifs sont contenus dans le travail de KôsLer, qui conclut, avec toute raison, que la tuberculose miliaire diffuse est une infection par métastase; dans la dissertation soutenue par MûUer à Berlin en 1880, sur les rapports de la tuberculose miliaire avec les foyers caséeux; et dans la thèse présenté par Verchère en 1884 (5).

(1) Malmsten et h\ix,Fall of akut miliàr tuberculose (flygiea, 1875).

(2) Brieteux, Tuberculose miliaire ; tuberculose dans les poumons y les reins, le péritoine, la rate; salpingite chronique (Presse méd. belge, 1876).

(3) Heiberg, Die Urogenitaltuberculose bei Mdnnem (Norsk. Maga», f. Ldgevid, 1877).

(4) Weigert, Zur Lehre von der Tuberculose uni von verwandten Erkrankungen (Virchow's Arch., LXXVII, 1879).

(5) Koster, Vortràg ilber Phtisie und primàre Tuberculose der Lungen

GRANULOSË SUFFOCANTE. 91

Tous ces faits montrent bien qu'avant d' affirmer, dans un cas donné, l'absence de foyers caséeux, il faut chercher partout, non seulement dans les ganglions et dans les viscères qui sont le siège ordinaire de ces lésions, mais dans les points mêmes, où Ton ne rencontre pas habituellement des altérations de ce genre. On n'oubliera pas, dans cette enquête anatomique, les os et les articulations; les reliquats d'anciennes arthrites fongueuses ont ici la même importance que les foyers caséeux proprement dits; c'est un fait bien établi par les inoculations dont Fehleisen a fait connaître les résultats en 1881 (1).

III. Démonstration bacillaire. — Cette preuve, qui suffirait à elle seule pour établir la doctrine de l'autoinfection, est d'acquisition récente. Il n'y a aucune analogie de structure entre les foyers caséeux et les granulations; celles-ci présentent au complet les caractères microscopiques du tubercule ; ceux-là n'en offrent plus de vestiges, ils ne montrent que des éléments en pleine régression. Ce n'est donc pas par l'histologie, que l'on peut saisir et prouver un rapport de nature entre les foyers anciens et les granulations récentes; mais la découverte de Koch nous donne les moyens de cette démonstration, car elle nous permet de prouver l'iden-

{Sitiungsbericht der Niederrheinischen GeselUchafl, fur Natur und Heilkunde in Bonn, 1876).

Millier, Ueber dos VerhàUniss der acuten Miliartuberculose zu kàsigen Ilerden, Berlin, 1880.

Verchère, Des portes d'entrée de la tuberculose. Thèse de Paris, 1884.

(1) Fehleisen, Ueber Impfungen mit Abscessmembranen und den Producten fungôser Gelenkentiûndungen. {Deutsche Zeits. /*, Chirurgie y 1881).

î#e i:limole de la pitié.

Ijté, devant le bacille, des foyers caséeux et des granulations.

Cette preuve, d'une valeur absolue, ne fait pas défaut dans notre cas actuel, et grâce aux recherches persévérantes de MM. Bourcy et Ménétrier, je puis vous affirmer la présence de nombreux bacilles tuberculeux dans toutes les lésions récentes, et dans les deux foyers anciens de notre malade. Je me ferai un plaisir de vous montrer ces préparations dans notre laboratoire.

Je vais du reste vous donner lecture de la partie de la note de MM. Bourcy et Ménétrier, qui est relative à la granulose pulmonaire et aux foyers anciens.

cr 1« Granulose pulmonaire. — Les granulations, extrêmement nombreuses, sont réparties d'une façon tout à fait régulière. Elles sont à peu près toutes de même volume (un grain de chêne vis), et présentent la même structure : centre jaune où les éléments cellulaires ne sont plus distincts, périphérie constituée par un amas de cellules rondes, fortement serrées les unes contre les autres, et vivement colorées en rouge par le picrocarmine. C'est dans cette dernière zone que se rencontrent de nombreuses et belles cellules géantes.

» Les tractus alvéolaires qui partent des granulations, sont légèrement épaissis, et infiltrés d'éléments jeunes; répithélium qui les tapisse est desquamé par places, néanmoins les altérations du parenchyme pulmonaire, à part les granulations, sont fort peu accusées. — Par place, les granulations deviennent confluentes sans que leurs centres se confondent.

» Les granulations siègent au pourtour des petits vaisseaux, ou bien sont accolées à leur paroi ; sur certains

GRANULOSE SUFFOCANTE. 93

points, assez rares à la vérité, elles semblent faire saillie xlans la lumière du vaisseau ; il y a aussi des granulations péribronchiques, mais le plus grand nombre n'affecte aucun rapport particulier avec les canaux sanguins ou aériens. — En aucun point le centre jaune des granulations ne présente de tendance à l'élimination.

1 Les bacilles tuberculeux existent en grand nombre au sein des granulations.

» 2* Foyer caséeux pulmonaire. — Ce foyer est constitué par une grande masse de tissu dégénéré, de couleur jaune orangé, dans lequel on peut retrouver néanmoins la forme des acini pulmonaires, dessinés par la persistance de leurs fibres élastiques pariétales ; par places, au centre de la masse dégénérée, mais surtout à la périphérie, le tissu conjonctif a proliféré, et se montre soit •en faisceaux fibreux, notamment au voisinage de la plèvre, soit en amas de cellules jeunes du type embryonnaire, fortement colorées par le picrocarmin.

)) Des cellules géantes se retrouvent en grand nombre dans la zone périphérique; elles sont au contraire fort jrares dans les parties entièrement caséifiées.

» Les bacilles tuberculeux ont été constatés en petit nombre, et irrégulièrement répartis dans toute l'étendue -du fover.

» s*» Ganglion. — Sur une coupe portant sur la totalité du ganglion, on ne retrouve en aucun point la structure normale.

» Le ganglion est entièrement transformé en une masse caséeuse, dans laquelle on constate par places des amas pigmentaires, et des tractus, partie fibreux, partie infiltrés de cellules de type embryonnaire.

» Les cellules géantes, surtout nombreuses dans ces tractus, se rencontrent aussi au sein de la masse caséeuse. Cette masse est contenue dans la coque fibreuse du ganglion^ notablement épaissie, et semée elle-même de fines granulations, dont quelques-unes sont caséifiées au centre.

> Les bacilles sont constatés en petit nombre et dans la masse caséeuse, et dans les granulations. »

La démonstration, vous le voyez, est des plus complètes : nous avons dans les foyers anciens les mêmes éléments infectants que dans les lésions récentes. La conclusion s'impose, les foyers anciens ont été le point de départ de Tinfection généralisée qui a tué le malade. Je ne crois pas qu'un seul des nombreux faits que je vous ai cités réalise, aussi nettement que le nôtre, les preuves démonstratives de Fauto-infection ; il n'y a plus seulement ici une induction logique basée sur l'association des deux ordres de lésions, et sur l'inoculabilité fertile des produits caséeux : il y a une preuve réelle, tirée de l'identité des éléments infectants dans les deux groupes d'altérations.

Le fait de l'auto-infection par les foyers anciens étant ainsi bien établi, une question plus délicate se présente à nous, celle qui est relative au mécanisme et aux voies de V infection secondaire.

11 y a lieu de distinguer à ce point de vue deux groupes de cas, suivant que le foyer générateur siège dans les organes thoraciques, poumons, plèvre, médiastin, ou bien dans l'abdomen ou les organes génitaux.

Examinons d'abord la première éventualité.

GRANULOSE SUFFOCANTE. 95

A priori on est porté à admettre que dans ce cas l'infection secondaire peut se faire indifféremment soit par les vaisseaux sanguins, soit par les vaisseaux lymphatiques des poumons ; mais les travaux de Weigert et de Mûgge, qui ont jeté une vive lumière sur cette question de pathogénie, démontrent que les voies d'infection sont exclusivement fournies par les veines pulmonaires. Dans plusieurs cas de tuberculose miliaire, Weigert a constaté, dans l'intima de ces veines et dans les caillots, des productions tuberculeuses qui étaient plus anciennes que les granulations pulmonaires; Mûgge, un élève d'Orth, a fait, dans neuf cas, les mêmes observations; les plus petites de ces granulations veineuses étaient grises, les autres étaient jaunes au centre; comme Weigert, Mûgge oppose ces lésions de l'intima à l'intégrité de la tunique externe, et il en conclut que l'agent nuisible a altéré le vaisseau de dedans en dehors, c'est-à-dire par l'intermédiaire du sang; issu du foyer ancien, l'agent infectant arrive dans le sang des veines pulmonaires, et détermine la lésion spécifique de leur membrane interne.

Ces lésions tuberculeuses intra-veineuses deviennent à leur tour une source d'infection, et à un moment donné, à une époque variable, il se produit de par leur fait, selon l'heureuse expression de Weigert dans un travail ultérieur, une véritable inondation tuberculeuse du sang, répandant partout les germes infectants (1)*.

(1) Weigert, Zur Lehre von der Tuberculose und von verwandten Erkrankungen (Virchow*8 Archiv, LXXVII, 1879).

Mûgge, Ueber dos Verhalten der Blutgefdfse der Lungen bei disseminirter Tuberculose (Virchow^s Arch.y LXXVI, 18i9).

On conçoit facilement comment les agents phymatogènes, issus des veines pulmonaires, arrivent dans le cœur gauche, et sont de là projetés dans les divers organes. On ne peut demander une démonstration plus satisfaisante du mécanisme de l'auto-infection tuberculeuse prenant sa source dans le poumon.

Dans le second groupe de cas, le foyer générateur siège dans Vabdomen. Par extension des notions dues aux travaux de Weigert et de Mùgge, on peut admettre encore ici l'infection par la voie veineuse : par les veines, les éléments nuisibles arrivent dans le cœur droit, passent <le là par les artères et les veines pulmonaires dans le cœur gauche, d'où ils sont projetés, comme tantôt, dans l'ensemble des organes. On ne peut arguer des difficultés et des détours de ce long voyage intra-vasculaire pour en contester la possibilité, puisque la réalité en est prouvée pour des particules bien autrement grossières que les éléments ici en cause, à savoir, pour des particules charbonneuses, ainsi que je l'ai établi en 1881 dans mes Leçons sur la phtisie pulmonaire.

Mais quelque probable que soit cette voie de l'infection d'origine abdominale, elle n'est pas aussi bien ^.tablie que pour l'infection d'origine thoracique ; en tout cas elle ne peut pas être considérée comme la seule voie possible de la généralisation : les lymphatiques y ont certainement un grand rôle, qui est prouvé par les recherches de Ponfick en date de 4877. Cet observateur a constaté, en effet, dans l'intérieur du canal thoracique, une éruption multiple de petites nodosités tuberculoïdes

Weigert, Ueber Venentuberkel und ihre Be*iehungen »ur tuberculôsen Blutinfection (Virchow's Archiv, LXXXVllI, 1882).

GRA!(CLOSE SUPFOCAXTE. »7

qu'il a attribuées au passage d'une lymphe contenant un irritant spécifique (1). L'analogie est frappante avec les lésions trouvées par Weigert et Miîgge dans les veines pulmonaires. Nous savons aussi par les expériences de Klebs, — et j'ai eu soin de signaler le fait dans mes travaux antérieurs, — que la tuberculose produite par l'ingestion du lait de vaches tuberculeuses frappe d'abord les ganglions mésentériques, plus tard le foie et la rate, pour aboutir enfin à une gi*anulose miliaire dans les poumons (3).

Il résulte de cet exposé que, pour les infections (forigine abdominale^ les veines et les lymphatiques peuvent être également incriminés ; tandis que, pour les infec^ lions (Torigine thoraciquej le rôle des veines pulmonaires est serl établi jusqu'ici sur une démonstration positive.

Lie mécanisme de l'auto-infection donne la raison de la soudaineté et de la diffusion de la granulose qui l'exprime : ici les agents pathogènes pénèlrent directement dans le sang, pai* les veines ou par les lymphatiques, peu importe ; l'infection peut être plus ou moins rapide, mais elle est d'emblée générale. Dans la tuberculose pulmonaire primitive, l'agent pathogène pénètre dans le poumon, il s'y fixe et s'y multiplie aux dépens de l'organe, l'infection est purement locale à son début.

Revenons maintenant à notre malade : nous avons

(1) Ponfick, Veber dU Entstehungs-und Verbreitungswege der acuten Miliartuberculose (Berlin, klin, Wochen.j 1877).

(2) Klebs, Die kûmlliche Erzeugung der Tuberculose {Arch, f. expe^ riment Palh. und. Pharmac., 1874).

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. ~ IV. 7

trouvé chez lui un foyer tuberculeux ancien. Quelle en est l'origine? elle reste incertaine. L'influence de l'hérédité est hors de cause, les antécédents de famille sont excellents. Tout ce que nous avons pu établir, c'est qu'à l'âge de douze ans, c'est-à-dire il y a onze ans, ce garçon, qui avait toujours joui d'une santé parfaite, a été atteint d'une maladie fébrile qui Ta retenu trois semaines au lit. La nature de cette maladie n'a pu être élucidée; il s'est agi vraisemblablement d'une fièvre typhoïde, ou éruptive, ou bien de quelque affection aiguë de l'appareil respiratoire; mais, comme depuis ce moment jusqu'au début de la granulose, la santé n'a pas été troublée un seul instant, il est bien certain, ou du moins bien probable, que le reliquat pulmonaire, cause de tout le mal, remonte à cette maladie aiguë indéterminée. La longue durée de la période d'innocuité de ce foyer n'a rien de très surprenant, car, même, dans le domaine expérimental, je vous l'ai dit, il y a toujours un intervalle considérable entre la tuberculose locale et la tuberculose généralisée; les observations de Kôster, de Salomonsen, de Martin, de Schuchardt entre autres, ne laissent pas de doute sur ce point (1).

(1) Kôster, Vortrag ùbev PhiUe und primàre Tuberculose der Lungen {Sitiungsbericht der Niederrheinischen Gesells. f, Natur und Heilkunde inBonny 1876).

Salomonsen, Om Impodning af Tuberkulose saerligti Kanineus Iris (Nordisk. med. Ark. 1879).

Martin, Hech. sur les propriétés infectantes du tubercule (Arch. de physiol.y 1881).

Schuchardt, Die Impftuberculose des Auges und ihr Zusammenhang mit der allgemeinen Impf tuberculose {Breslauer àntLZeit.j 1882).

Voyez aussi :

Orth, Zur Frage nach den Beùthungen der sogenannten acuten Miliartuberculose und der Tuberculose uberhaupt iur Lungenschwindsucht {Berlin, klin. Wochen., 1881).

GRANULOSE SUFFOCANTE. 99

Je suis loin de croire, d'ailleurs, que la période d'innocuité ait duré onze années : car je ne pense pas du tout que ce foyer ait été dès son origine un foyer bacillaire; je pense qu'il s'est agi d'abord d'un simple reliquat broncho-pneumonique, du genre de ceux dont j'ai démontré l'importance à propos de la résolution imparfaite de la pneumonie (1) : en ce foyer d'hypotrophie locale où le tissu altéré a perdu sa résistance aux agents morbigènes, les bacilles sont arrivés un beau jour, je ne sais quand, et, trouvant là des conditions favorables à leur survie et à leur pullulalion, ils ont transformé une lésion banale et stérile en lésion tuberculeuse spécifique; mais cette tuberculose est restée locale pendant tout le temps nécessaire à son évolution complète jusqu'à la caséification totale; le fait est certain, puisqu'il n'y avait pas dans tout l'organisme un seul autre tubercule de même âge. Dès lors, et pendant un temps que je ne puis préciser, ce jeune liomme s'est trouvé exactement dans les mêmes conditions que les animaux, qui en sont à la phase locale de la tuberculose expérimentale.

Telle est, à mon sens, la seule interprétation légitime de notre fait, et de tous les cas de ce genre.

Mais pourquoi cette phase locale, cette phase d'innocuité a-t-ellepris fin? pourquoi ce foyer, si longtemps stérile, a-t-il produit soudain une granulose généralisée? C'est là une dernière question, à laquelle je ne puis faire ^6 réponse positive. Des modifications locales au voisi- '^^ge du foyer, l'affaiblissement de la résistance orga-

(t) Voyez, dans mes Leçons de 1885-86, celle qui est consacrée à Vin- '^tion iuherculeuie suite de pneumonie.

nique, voilà sans doute les raisons de ce fait; mais, quelque plausibles qu'elles soient, il faut bien reconnaître que la substitution binisque de la phase généralisée à la phase locale de la tuberculose, reste entourée, quant à sa cause intime, d'une réelle obscurité.

J'ai dit substitution brusque; elle ne l'a pas été dans le sens absolu du terme, et je crois pouvoir tenter un rapprochement intéressant entre une particularité de l'évolution clinique, et les notions histologiques que je vous ai fait connaître.

Rappelez-vous l'histoire de notre malade : deux mois avant l'explosion de la fièvre et des autres symptômes aigus, il a éprouvé un malaise général, une inappétence continue, de la difficulté au travail, une perte graduelle des forces, bref, tous les phénomènes de déchéance organique qu'on retrouve, dans les cas de cet ordre, avant l'apparition des signes caractérisés de la granulose aiguë. Tenant compte des observations anatomiques de Weigert et de Mîkgge, j'attribue cette période préfébrile à la tuberculose des veines pulmonaires, et je considère le début de la fièvre et de l'état aigu comme le signal de Yinondation du sang par les germes infectants, issus des veines altérées.

Notre observation nous fournit un autre enseignement de portée générale, sur lequel j'ai maintes fois insisté depuis nombre d'années : je veux parler de la gravita constante des reliquats caséeuxdans l'organisme. Quelle qu'en soit l'origine, scrofule, rougeole, fièvre typhoïde ,

GRANULOSE SUFFOCANTE. 101

coqueluche, pneumonie ou broncho-pneumonie, pleurésie, il n'importe; ces reliquats peuvent, d'un jour à l'autre, et même après une longue période d'inertie, devenip- phymatogènes (4). Du moment donc que leur existence est constatée, on n'a plus le droit d'être tranquille pour l'avenir; car tout individu, ainsi atteint, est menacé par là même de Tauto-infection tuberculeuse.

Ce danger subsiste longtemps; il ne prend fin que lorsque les foyers caséeux sont entièrement calcifiés. Il résulte, en effet, des recherches de Déjerine que les bacilles manquent dans les parties totalement calcifiées, tandis que dans les foyers caséocalcifiés, on les retrouve dans les parties caséeuses ou molles, non encore envahies par les sels calcaires (2).

Vous vous rappelez sans doute que, malgré des examens répétés, nous n^avons jamais trouvé de bacilles dans les crachats de notre malade, tandis qu'à l'autopsie notis en avons constaté la présence en grande abondance dans les granulations des poumons. Il importe que vous sachiez que cette discordance est la règle en pareille circonstance, et qu'il n'y a point à compter sur l'altération bacillaire des produits de l'expectoration, pour le diagnostic de la tuberculose miliaire aiguë; c'est là un

(1) Jaccoud, Traité de pathologie, — Clinique de Lariboinère, 1871. — Leçons 9ur la curabilUé et le traitement de la phtisie pulmonaire, Paris, 1881. — Clinique de la Pitié, 1883-1884; — 1885-1886.

(2) Déjerine, Recherche des bacilles dans la tuberculose calcificée ou cuéo'calcifiée {Revue de méd,, 1884).

fait constaté par nombre d'observateurs, entre autres par Leyden (4).

Mais l'intérêt de ce fait négatif n'est pas borné à la question du diagnostic; en montrant que la présence des bacilles dans les poumons ne suffit pas pour qu'ils apparaissent dans les crachats, il prouve que cette apparition est subordonnée à des lésions, à des destructions de tissu plus profondes que celles qui caractérisent la granulose aiguë. Du reste, la nécessité de cette condition a été établie, suivant une autre voie, par deux observateurs d'une irrécusable compétence ; Dettweiler et Meissen ont démontré que les bacilles dans les crachats sont presque toujours associés aux fibres élastiques; cette association a été constatée par eux dans une proportion de 96,5 pour 100 des cas examinés (2).

Tenez compte de ces recherches que j'ai déjà fait connaître dans mes Leçons de 1884, tenez compte de l'enseignement de notre observation actuelle, et vous serez pleinement et définitivement convaincus de l'absolue vérité de mes conclusions d'alors, touchant la valeur diagnostique du bacille : « Sa présence est immédiatement significative; son absence, même plusieurs fois constatée, laisse au jugement toutes ses incertitudes. La recherche du bacille est un moyen de diagnostic de plus, nous devons nous empresser de l'ajouter à ceux^ que nous possédons déjà ; mais ce moyen, comme tous les autres, a son champ d'application limité, sa porté» nettement définie, et il ne peut à aucun égard absorbeir

(1) Leyden, Klinisches ûber den Tuberkelbactlltts (Zeits, f. klin, Med^ , 1886).

(2) Dettweiler und Meissen, Der Tuberkelbacillus und die chronisck'^ Lungenschwinducht (Berlin, klin. Wochen.y 1883).

GRANULOSE SUFFOCANTE. 103

à son profit tous les autres éléments du diagnostic médical (1). »

Yous voyez, Messieurs, que je n'ai rien exagéré en vous signalant, à l'avance, l'importance exceptionnelle et multiple de notre étude.

(1) Jaccoud, Clinique de la Pitié, 1883-84 (p. 329 et 331).