U DÉCEMBRE

Exposé d*un cas de maladie pulmonaire aiguë. — Difficultés du diagnostic. — Mode de début. — Ressemblance trompeuse avec le début de la pneumonie vulgaire. — Éléments du jugement. — Conclusion : tuberculose pneumonique. — Justification du diagnostic par l'évolution de la maladie.

De la tuberculose pneumonique. — Ses divers modes de début. — Modalités multiples de l'évolution.

Traitement. — Importance de la médication par Tacide salicylique. ^ Diversité de ses effets. — Résultats obtenus chez le malade.

Messieurs,

Le malade couché, depuis trois mois environ, au numéro 5 de notre salle Jenner, me fournit une occasion favorable de vous entretenir de la tuberculose pneumonique. Je n'ai garde de laisser perdre cette opportunité : car cette forme de tuberculose n'est vraiment pas assez connue, et l'ignorance en pareille matière est une source trop féconde d'erreurs dans le diagnostic, et de cruelles déceptions dans le pronostic. Ce sont surtout les phases initiales de la maladie qui sont trompeuses, ce sont celles-là qu'il importe de connaître dans les plus minutieuses particularités, et l'histoire de notre malade vous

TUBERCULOSE PNEUMONIQUE. 105

présentera un type très net de révolution pathologique en pareille circonstance.

Cet homme, âgé de vingt-quatre ans, est de forte constitution; il n'a jamais eu de maladie grave, et en ce qui concerne l'appareil respiratoire, tout se borne €^ une bronchite de courte durée en 4870. Il fait le métier de conducteur d'omnibus, et lorsqu'il nous est arrivé, le 24 novembre, il nous a raconté qu'il était malade depuis quatorze jours. Mais l'interrogatoire nous a bientôt appris que cette période de quatorze jours est composée en réalité de deux parties bien différentes. Tune de dix jours, l'autre de quatre.

Durant la première, cet homme s'est senti atteint dans sa santé, il a perdu l'appétit, il a éprouvé un malaise et un affaiblissement croissants, sans souffrance locale; mais avec des efforts de jour en jour plus pénibles, il a pu continuer à travailler. Après dix jours de cet état mal défmi, le début de la seconde phase s'est manifesté par du frisson, par une vive douleur dans le côté g:auche de la poitrine, par de la toux, et une gêne notable de la respiration. Ces phénomènes, indicateurs d'une maladie aiguë de l'appareil respiratoire, étaient à leur quatrième jour, lorsque le malade est venu dans notre service.

J'appelle expressément votre attention sur ce mode d'invasion; il est d'une importance capitale pour le diagnostic : l'apparition brusque des symptômes aigus ne marque pas le début réel de la maladie; cette explosion éclatante, qui est en elle-même de tous points semblable à celle de la pneumonie la plus franche, a été

précédée d'un^ phase apyrétique de dix jours de durée, laquelle a été uniquement caractérisée par Taltération croissante de la santé, sans nulle détermination locale; par l'existence de cette phase première, le début de l'acuité, malgré sa brusquerie apparente, perd toute sa signification comme indice d'une pneumonie vulgaire. Nous trouvons là, en définitive, avant le développement des symptômes fébriles et respiratoires, la même période de détérioration organique, qui précède constamment la granulose miliaire aiguë. Ce seul fait, ne l'oubliez jamais, impose une grande circonspection dans le diagnostic de tous les cas de ce genre.

A ne considérer que les trois jours qui ont précédé l'entrée à l'hôpital, le diagnostic semble des plus nets : frisson, fièvre, point de côté, toux, gène respiratoire, voilà les symptômes qui ont obligé cet homme à se mettre au lit; quand il nous arrive au quatrième jour, nous constatons la réalité de tous ces phénomènes, nous voyons en outre que la gêne respiratoire a atteint le degré d'une dypsnée véritable, que les pommettes sont plaquées de rouge, que la température le soir de l'entrée est de 40%i2 ; le lendemain matin de 39% et que les crachats, peu abondants d'ailleurs, sont visqueux et adhérents, avec une teinte sucre d'orge facilement appréciable.

Le malade ne soufi're que de son côté gauche, où la douleur persiste aussi vive que le premier jour, et l'examen démontre, en effet, l'intégrité complète de la plèvre et du poumon droits; il ne révèle non plus aucune altération à gauche dans la région antérieure ; mais en arrière nous trouvons, dans toute la moitié inférieure,

TUBERCULOSE PNEUMONIQUE. 107

une submatité arrivant presque à la matilé, une légère

augmentation des vibrations vocalei^; et nous entendons

dans toute cette zone des râles sous-crépi tan ts fins,

éclatant par bouffées, non seulement à l'occasion des

secousses de la toux, mais aussi dans les fortes inspira-

jrations. Malgré leur finesse et leur sécheresse, ces râles

ne méritent pourtant pas la qualification de crépitants.

— Au-dessus de cette zone, tout est normal jusqu'à la

JFosse sus-épineuse ; mais là nous constatons une légère

diminution de la sonorité, et des râles sous-crépitants,

de volume moyen, notablement moins fins que ceux des

régions inférieures.

Le cœur et tous les autres organes sont intacts, l'urine n'est pas albumineuse.

Tel était l'état du malade au moment de son arrivée et dans les jours qui ont suivi. Rien de plus simple en appai*ence, n'est-il pas vrai? L'idée de pneumonie surgit aussitôt : symptômes fébriles et respiratoires, état général, signes physiques, tout l'impose et semble la justifier.

J'hésite pourtant, et, après mûre appréciation, j'arrive à une autre conclusion, pour des motifs que je vous ai exposés le jour même au lit du malade, et que je vais vous rappeler.

Quand j'ai vu cet homme pour la première le 25 novembre, le frisson et le point de côté avaient cinq jours de date; depuis ce moment, l'ensemble des symptômes était nettement pneumonique, et pourtant nous ne trouvions sur aucun point les signes de l'hépatisation ; ce retard était bien extraordinaire. D'un autre côté, il était impossible d'admettre que l'hépatisation fût déjà passée, et entrée en résolution, puisque l'état du ma-

lade s'était encore aggravé depuis son entrée. L'absence d'hépatisation était* dans l'espèce, une véritable anomalie; cette discordance entre la lésion pulmonaire, d'une part, la date et les symptômes de l'état aigu, d'autre part, fut la première raison de mon hésitation.

J'en trouvais une seconde dans la présence du foyer de râles sous-crépitants qui occupait la fosse sus-épineuse; cette lésion circonscrite, bien et dûment isolée du gros foyer inférieur par une large zone de tissu sain, constituait, elle aussi, une anomalie complète dans l'hypothèse d'une pneumonie commune; je ne savais en vérité qu'en faire, et même en supposant que les deux lésions fussent contemporaines, ce qui était assez vraisemblable d'après l'état de santé antérieur de l'individu, et d'après l'absence de bacilles tuberculeux dans les crachats, je ne pouvais découvrir une relation satisfaisante entre une lésion catarrhale isolée du sommet, et une pneumonie du lobe inférieur.

L'état aigu avait été précédé d'une période apyrétique de dix jours, durant laquelle la santé s'était progressivement altérée; troisième raison d'un doute légitime, sur laquelle j'ai déjà appelé votre attention; un pareil mode d'invasion est étranger à la pneumonie vulgaire.

Mis en éveil par ces indices tirés de la maladie même et de son évolution, j'ai cherché aussitôt la confirmation de mes soupçons dans une enquête sur les antécédents de cet homme; ses antécédents personnels sont insignifiants, ils ne présentent qu'une bronchite sans gravité et sans suites dans l'hiver de 1870; mais les antécédents de famille sont déplorables : le père est mort phtisique, et sur ses six enfants, cinq ont succombé, savoir, un

TUBERCULOSE PNEUMONIQUE. 109

à l'âge de vingt et un ans à la phtisie pulmonaire, et cjuatre en bas âge, probablement à des affections luberc;uleuses; notre malade est le seul sui^ivant des six.

Vous comprenez, sans que j'y insiste, l'importance de oes données; une fois en possession de ces éléments de jugement, je n'ai plus hésité, et je vous ai annoncé que, xnalgré les apparences, nous n'avions point affaire à une pneumonie, et que nous étions en présence de cette forme spéciale de tuberculose, qui est justement désignée sous le nom de tuberculose pneumonique.

Je vous ai fait remarquer en même temps qu'à cette date voisine du début de la maladie, 25 et 26 novembre, l'absence de bacilles dans les crachats ne pouvait être invoquée comme argument contre notre diagnostic, vu que les lésions étaient trop peu avancées pour permettre l'apparition de ces éléments dans l'expectoration; et je vous ai présenté une remarque de même ordre au sujet du siège de Tinfiltration dans le lobe inférieur du poumon. Cette localisation déviée n'est point très rare dans la tuberculose pneumonique; quant au caractère unilatéral des lésions, il est constant dans les phases initiales de l'affection. Ce sont là des faits d'une grande importance, et j'en ai rapporté des exemples dans mes premières études sur le sujet, dans mes Leçons de V hôpital Lariboisière.

Après avoir ainsi établi mon diagnostic, je vous ai dit que, s'il était exact, nous attendrions en vain une défervescence fébrile de bon aloi, et que nous verrions les lésions s'étendre de proche en proche dans le poumon intéressé, et gagner ensuite le poumon sain.

Ces prévisions, vous le savez, se sont réalisées de point en point : la lésion première du lobe inférieur gauche nous a présenté une condensation de jour en jour plus complète; les parties saines intermédiaires entre ce foyer pseudo-pneumonique et la fosse susépineuse ont été envahies de bas en haut par des râles sous-crépitants fins; puis, dès les premiers jours de décembre, le poumon droit a été pris de la môme manière, si bien qu'aujourd'hui on entend dans les deux tiers inférieurs des râles sous-crépitants, semblables à ceux qui étaient perçus à gauche au moment de l'entrée du malade; mais dans toute cette zone nous ne trouvons aucun signe d'une condensation du tissu, pas de matité vraie, pas d'augmentation des vibrations vocales, pas de souffle bronchique, pas de retentissement anormal de la voix, bref, il n'y a que les râles indicateurs d'une affection catarrhale portant sur les plus fines ramifications bronchiques, — Tout autres sont les résultats de l'examen dans la fosse sus-épineuse de ce même côté droit : matité, souffle rude à timbre creux associé à des râles humides de volume moyen; voilà ce que l'on constate, c'est-à-dire qu'il y a là une solidification compacte en voie de ramollissement. C'est la même combinaison de signes que dans le bloc pseudo-pneumonique du lobe inférieur gauche. Quant au catarrhe du sommet de ce même côté gauche, lésion également initiale, comme vous vous en souvenez sans doute, il ne présente pas de modifications.

Il y a aujourd'hui vingt et un jours que cet homme est dans notre service, il y en a vingt-cinq que les accidents aigus ont débuté sous le masque trompeur de la

TUBERCULOSE PNEUMONIQUE. 111

pneumonie, et vous pouvez mesurer l'étendue et la rapidité de l'envahissement des poumons : hépatisation tuberculeuse en voie d'ulcération dans le lobe inférieur gauche, — foyer semblable au sommet droit, — infiltration granuleuse au sommet gauche, et dans les deux tiers inférieurs du poumon droit ; tel est l'état actuel, et, grâce à la précocité de notre observation, nous pouvons affirmer, en outre, que la tuberculose pneumonique du poumon gauche a été le point de départ de toutes les autres altérations.

Bien et dûment établie par l'évolution même des accidents« la nature tuberculeuse de ces lésions est en outre démontrée par la présence des bacilles spécifiques dans les crachats; depuis nombre de jours déjà ils y sont constatés en abondance, alors qu'au début, vous vous le rappelez sans doute, ils faisaient complètement défaut.

Le mode de début et les allures de cette forme de tuberculose ne sont pas toujours les mêmes, et je veux vous exposer, d'après mon expérience, les diverses modalités cliniques de la maladie dans ses premières périodes, qui sont les plus fécondes en erreurs de diagnostic.

Le début ordinaire est celui-là même que nous avons observé chez notre malade : l'explosion est brusque, elle est caractérisée par du frisson, une fièvre forte, un point de côté, de la toux, en un mot, par l'ensemble des symptômes de la pneumonie la plus franche, et avant que quarante-huit heures se soient écoulées, le patient présente l'état grave, qui appartient à la pneumonie commune violente. Cet orage semble éclater au miheu d'une

santé parfaite, mais, à examiner les choses de près, on voit que celte apparence n'est pas la réalité, et que, depuis un certain temps, compris entre quelques jours et un mois, l'individu était moins bien portant que d'habitude, sans éprouver d'ailleurs aucune souffrance locale. Je n'ai jamais vu manquer cette période préalable; nous l'avons nettement constatée dans le cas actuel, et je vous en ai montré la grande importance pour le diagnostic.

Dans un second groupe de cas, déjà moins nombreux, l'invasion manque de l'acuité franche et soudaine qui la distingue d'ordinaire, le début est bien fébrile, mais la fièvre est moins haute d'emblée, l'explosion des accidents est moins totale, le développement en est plus traînant, le malade ne présente pas, au bout de de vingt-quatre ou quarante-huit heures, l'état inquiétant qui caractérise à cette date la pneumonie grave; bref, le tableau clinique rappelle bien plutôt la broncho-pneumonie vulgaire, et ce diagnostic erroné ne peut être évité dans ces conditions qu'en raison de la disposition unilatérale des lésions. Quelle qu'en doive être en effet la distribution ultérieure, les lésions de la tuberculose pneumonique sont d'abord limitées à un seul côté, et, d'après mes observations, c'est le côté droit qui est le plus souvent atteint le premier.

J'ai fait connaître en 1880, dans mes Leçons sur la phtisie pulmonaire y un troisième mode de début, qui est le plus rare de tous, et qui mérite une particulière attention. L'acuité fébrile fait défaut dans les phases initiales de la maladie. Le début est lent comme dans la tuberculose chronique; le malade ne s'alite pas, il n'est point condamné au repos, mais il éprouve du

TUBERCULOSE PNEUMONIQUE. 115

malaise, de la fatigue, des douleurs vagues dans l'un des côtés de la poitrine, parfois un peu de fièvre le soir, et la nuit; puis il se met à tousser, et lorsqu'on vient à l'examiner quelques semaines après l'apparition de ces accidents, on trouve, non pas les signes d'un catarrhe du sommet, ou d'une granulose discrète et disséminée, mais les signes d'une infiltration compacte et homogène, d'étendue variable, dans l'un des poumons. C'est la lésion caractéristique de la tuberculose pneumonique lentement et presque silencieusement produite. Ce mode de début ne met point à l'abri des incidents aigus ultérieurs, et cette variété ne diffère que par son invasion torpide, du type ordinaire de la maladie.

Vous voyez, par cet exposé, que c'est la première forme, la forme à début brusque et maximum thermique précoce, qui offre les plus grandes difficultés au point de vue d'un diagnostic immédiat avec la pneumonie commune; vous en avez eu un exemple chez notre malade, je n'y insiste pas davantage. '

Mais dans bon nombre de cas de cet ordre, le diagnostic est au contraire d'une extrême facilité, parce qu'aux phénomènes ordinaires de l'explosion pneumonique, se joint un autre symptôme, qui ne permet aucun doute sur la signification réelle des accidents. Ce symptôme, c'est l'hémoptysie; elle a totalement manqué dans notre cas actuel, mais cette lacune est assez rare; le plus souvent, la forme vraiment aiguë de la tuberculose pneumonique s'établit avec de l'hémoptysie, qui peut se montrer dès le premier ou le second jour. Il ne s'agit point ici, prenezy garde, de crachats plus ou moins chargés de sang, il

JAOCOUD. — Clin, de la Pitié. — IV. 8

s'agit de véritables hémoptysies, avec les caractères complets de pureté et de rutilance. L'abondance de ces hémorrhagies est variable, mais, ce qui est constant c'est qu'elles se répètent plusieurs jours de suite. Parfois elles sont assez fortes pour entraîner une mort rapide ; lorsqu'il n'en est pas ainsi, la cessation définitive de l'hémoptysie est indiquée par l'apparition de crachats pneumoniques, et la maladie, dont le caractère est révélé d'emblée par ce raptus hémorrhagique, poursuit son évolution, suivant l'un des modes que je vous indi querai dans un instant. Il convient, ainsi que je l'ai proposé il y a plusieurs années, de faire des cas à hémoptysie un groupe distinct, ils représentent la forme hémorrhagique de la tuberculose pneumonique.

L'évolution de la tuberculose pneumonique n'est pas moins variable que son mode de début; retenez bien cette série d'éventualités.

La mort peut survenir dans les dix premiers jours, par suite d'hémoptysies abondantes.

La mort survient plus tardivement, mais en pleine acuité, du quinzième au soixantième jour, par suite des lésions pulmonaires, avec ou sans foyers granuleux secondaires.

L'état aigu persiste jusqu'à la fin comme dans le cas précédent ; mais la fièvre ne garde pas la vivacité et la continuité initiales; la mort ne survient qu'après plusieurs mois; on voit alors succéder aux infiltrations compactes du début (hépatisations lobaires ou lobulaires) les lésions du ramollissement et de l'excavation; le malade passe ainsi, dans un temps relativement