NATURE DU POULS

douloureux, ce n'est pas le tissu épithélial, fibreux ou séreux (il reste indolent, quoique enflammé) : ce sont les tissus adjacents ou les nerfs du voisinage envahis par l'inflammation rayonnante. Le travail morbide de Tendartérite s'accomplit donc silencieusement et ne se révèle au malade que lorsque la maladie n'est plus seulement l'endartérite, mais quand, par son extension aux autres tuniques de l'artère, ou par la propagation du mal aux tissus ou nerfs voisins, ou enfin par la compression de certains organes, elle produit des phénomènes de voisinage et se donne ainsi des symptômes d'emprunt.

L'endartérite aiguë n'entraînant aucune de ces conséquences — elle n'en a pas le temps — reste absolument inconnue du malade comme du médecin ; mais il n'en est pas ainsi de l'endartérite chronique; aussi le médecin peut-il la diagnostiquer avant que le malade en sache la moindre chose et s'en plaigne aucunement.

L'investigation physique consiste à a tâter le pouls », j'entends des artères centrales comme des artères périphériques. Quand la lésion s'est suffisamment généralisée pour avoir envahi celles-ci, l'artère radiale est rigide, flexueuse, moniliforme : elle est rigide, parce que ses parois ont augmenté de consistance et d'épaisseur; moniliforme parfois, parce que ces modifications n'occupent pas toute la continuité du tube artériel ; flexueuse, parce que, l'élasticité de celui-ci diminuant ou se perdant, l'artère cesse de revenir sous l'action de l'ondée sanguine, qui la distend et l'allonge à chaque systole cardiaque, de sorte qu'elle reste définitivement plus longue qu'à l'état normal, et, comme elle est située entre deux points fixes, elle devient nécessairement flexueuse. C'est pour les mêmes raisons que le pouls semble fort parce que l'artère est résistante.

Quant aux irrégularités du pouls, que vous observerez parfois en même temps que celte modification du tube artériel, elles ne tiennent pas et ne sauraient tenir à la lésion des artères, lésion sénile ou autre ; elles dérivent et ne peuvent dériver que d'une lésion du myocarde ou de ce qui l'anime, à savoir : le plexus cardiaque. J'ai déjà(i) réfuté cette erreur d'interprétation ; je n'y reviens actuellement que pour faire ressortir ce fait, à savoir : que,

(1) Voir la leçoo sur U Pouls dans Us maladm du cœur, p. 206^ S06 et 207.

ilO ENDARTÉRITE ET DÊ^àNÉRESCENCES ARTÉRIELLES.

l'adriité pouvant entraîner une périnévrite du plexus cardiaque, la coïncidence assez fréquente de l'irrégularité du pouls, dans le cas de dégénérescence athéromaleuse du système artériel, se conçoit non pas par une influence directe de la lésion sur le rhythme dti pouls, que Cette lésiott est absolument, physiquement, impuissante à troubler, mais par une influence indirecte et très-éloîgnée, par le trouble fonctionnel du plexus cardiaque, dont lès filets sympathiques et J)neumo-gastriques sont altérés par inflamrtiation de voisinage. Ainsi s'explique (quand il ne tient pas à une lésion granuleuse du cœur, si fréquente alors) le trouble possible dans le rhythme de l'organe et, par conséquent, du poûis flans les dégénérescences artérielles : c'est un contre-coup de la lésion aortique sur le cœur par l'intermédiaire du plexus cardiaque.

Quand les lésions sont moins généralisées, ou assez peu intenses périphériqnement pour être accessibles au toucher, on reconnaît encore là dégénérescence artérielle à l'aide d'un instrument plus délicat fc[ue le doigt, le sphygmographe : le tracé donne alors uhe

no. 28. ^ Vieillard de quaire-viu^l-deux ans (i...

ligne d'ascension verticale, suivie d'un plateau horizontal, puis d'une ligne de descente oblique et sans dicrotisme (fig. 28).

Quant aux artères centrales, vous pouvez encore leur tâter lo pouls, maii indirectement, à l'aide de l'auscultation et de la percussion. Ainsi, pour l'aorte thoracique, vous entendrez, au cas de dégénérescence èndartérique, que le bruit diastolique est sec au lieu d'être doux; que les battements sont plus forts qu'à l'état normal ; on encore, et la lésion est alors plus intense et plus étendue, qu'il existe un bruit de souffle au premier temps et sous le sternum, an timbre sec, rude, et qui se propage tout le long de

(1) Fi^, 118 de la Physiotogii médicale de Maroy.

SIGNEîi PHYSIQUES. Ht

l'aorte ascendante. Ce bfuil peut être dû soit aux rugosités de la paroi interne de Taorte dans l'endartéfite déformante, soit à ce que les ralfules aortiques épaissies, rigides, ne s'appliquant plus exactement contre la face interne du vaisseau au niomënt de là systole du cœur, opposent ainsi un obstacle à la sortie du sang et constituent une sorte de rétrécissement aortîque. Oti a intôquê encore, pour expliquer ce souffle, ou l'anéttiie, qui ne manque guère alors en effet, ou un rétrécisscrtienl (^ti'on dit être relatifs ^i, par le fait de l'altération de toutes ses tttniques, l'aorte est dilatée au-dessus de l'oriflce aorlique resté sain.

En mèrae temps qtie ce bruit systolique, ou môme isolément, vous enteridrez parfois un souffle au second temps, lié à une insafôsattce des valvules aortiques altérées, ratatinées, ou à l'existence d'tinô téritable poche anévrysnlatique, l'aorte âsèétidaftte ayant cédé dans un point de son trajet. Indépendamment de Ce^ anévrysmes faux^ qui sont une des conséquences de l'eiïdartérite déforhiante^ tous trouverez le plus souvent, par le fait de cette maladie, ttne dilatation générale de la portion ascendante de l'aorte, dilatation que la percussion vous révèle très-exactement. La percussion à l'aide du plessigraphe, qui perniet de limiter les organes à i inillimètre près, donne en effet alors dès résultats très-significatifs.

A l'état pTiysiologique, et chez l'adulte, si vous percdtez la région rétro-stérnale immédiatement au-dessus de la base du cœur, vous obtenez une surface de matité d'une plus grande éteildue thez rh6mme que chez la femme, et qui est due à la présence des troncs aortique et pulmonaire. Toutes les foii$ que vous trouverez en ces points une stirface de matité plus large qu'elle ne doit être, et que vous aurez été autorisés par l'examen à éliminer certaines tumeurs non vasculaires du médiastin, vous serez en droit de conclure à une dilatation de l'aorte (les dimensions de l'artère pulmonaire restant fixes). Quel est donc le diamètre de matité normale des troncs aortique et pulftionaire (car votis savez qu'ils sont accollés de telle sorle qu'il est impossible de les isoler dans la (percussion)? Une série de recherches personnelles, confirmées par celles qu'a bien voulu faire le docteur Choyau avec mon plessigraphe, me permet de votls affirmer que ce dia-

81i ENDARTÉRITE ET DÉQÉNÉRESCENCES ARTÉRIELLES.

mètre de matité vasculaire rétro-steraale est chez Thomme au minimum de 4 centimètres et demi, fréquemment de 5, et au maximum de 5 centimètres et demi; chez la femme, au minimum de 3 centimètres et demi et de 4 au maximum.

La connaissance de ces chiffres nous permet donc d'affirmer que notre malade de la salle Saint-Charles (n'» 18), qui présente au niveau du sternum, au-dessus de la base du cœur, une matité de 7 centimètres et demi d'étendue transversale, a une aorte dilatée et par conséquent malade, athéromateuse au moins si elle n'est pas calcaire. Nous avions diagnostiqué la dilatation de l'aorte par dégénérescence analogue de ses parois, chez son voisin de lit, au n^ 19, où l'on trouvait 8 centimètres de matité transversale, et voici les pièces anatomiques, où, sur la table de l'amphithéâtre, nous retrouvons les mêmes 8 centimètres à la mensuration des troncs réunis de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Vous voyez que le tissu cellulaire périaortique est plus vasculaire qu'à l'état normal, que le péricarde aortique présente des plaques blanchâtres, et que de petites fausses membranes le rattachent çà et là au péricarde pariétal. L'aorte incisée, vous la trouvez profondément altérée aux lieux d'élection, incrustée de plaques calcaires au voisinage des valvules sigmoïdes, au niveau des points où celles-ci viennent, sous la pression de l'ondée systolique du cœur, battre la paroi aortique (loi des frottements, dont je vous parlerai en traitant de V Endocardite) {i); présentant également des plaques calcaires à l'orifice des artères coronaires (loi des éperons), au sommet de la crosse (loi des courbures) el au voisinage des orifices des artères carotide primitive et sousclavière, ainsi que du tronc brachio-céphaliquo (loi des éperons); tandis que dans sa portion verticale, elle n'est atteinte que de l'altération athéromateuse.

Nous avons également diagnostiqué la dilatation par dégénérescence de l'aorte chez la jeune femme du n* 9, dont je vous ai parlé à propos de l'endartérite scrofuleuse (2), où nous avons trouvé, M. Ghoyau et moi, 5 centimètres et demi de matité préaor-

(l) Voir la leçon XIX sur VEndocardiU.

{%) Voir XV« leçon, p. 800.