ÉCLAMPSIE ET NON ÉPILEPSIE

Nous venons de voir que rintelligence était intacte chez ce malade, frappé de temps à autre d'attaques éclaraptiques dont nous avons pu déterminer, au moins en partie, la raison matérielle provocatrice ; eb bien, voici un cas de même nature, à cela près que l'intelligence était habituellement troublée.

Le 8 mai 1872, j'étais consulté pour une dame de Limoges, au nom de laquelle on me remettait une note détaillée du docteur Boudet:

(( Cette dame, âgée d'une cinquantaine d'années, n'avait pas encore complètement cessé d'être réglée. Elle avait souffert périodiquement de violentes migraines qui se terminaient par des vomissements. Ces accès de migraine coïncidaient toujours avec une époque menstruelle, et ils avaient lieu principalement lorsqu'une préoccupation morale y prédisposait.

«C'est la 2 octobre i871 qu'eut lieu une véritable attaque d'éclampsie, précédée pendant quelques heures d'embarras de la parole et suivie d'une période comateuse très-prononcée.

« 11 y avait eu des prodromes depuis le printemps de 1871, madame avait des céphalalgies fréquentes, un certain embarras de la mémoire, un peu d'œdème aux malléoles.

« Le traitement consista en émissions sanguines révulsives, révulsifs sur le tube digestif et à la peau des membres inférieurs.

« Quoiqu'il restât un peu d'embarras de la mémoire des mots, l'état de la malade était redevenu assez bon et se maintint jusqu'au 22 janvier. Ce jour-là, la malade ayant assisté au mariage de sa nièce, fut prise, au sortir de la cérémonie à la mairie, d'embarras de parole et dans la soirée une nouvelle attaque survint. Les accidents se dissipèrent sous l'influence des moyens déjà employés, mais les accidents cérébraux, embarras de mémoire, paresse intellectuelle, lenteur de parole, persistèrent, malgré les précautions pour entretenir la liberté du tube digestif et l'application à deux reprises de deux sangsues aux membres inférieurs, à des époques calculées de manière à correspondre à la fin d'une période menstruelle. L'usage du bromure de potassium à la dose de 4 grammes par jour avait été ajouté au traitement.

« Il n'y a pas eu d'attaque complète depuis ce moment ; mais

180 ENDARTÉRITE ET OÉOÉNÉRESCENCRS ARTÉRIELLES.

rétat de la malade laisse encore beaucoup k désirer sous le rapport des fonctions intellectuelles : la mémoire des mots est imparfaite, le travail intellectuel presque impossible. De plus, il y a un certain degré d'état congestif de la peau du visage qui présente souvent des papules rouges; les extrémités et surtout les mains sont habituellement froides.

ce Le 19 mars, la malade étant à table, il y a eu une sorte d'ab* sence et une tendance marquée à la somnolence, nous avons cru à une attaque avortée sous l'influence du bromure de potassium. L'état général a été plut mauvais pendant quelques jours à la suite de cet accident, puis une apparition des règles a eu lieu vers le i5 avril et une légère amélioration de l'état général a paru en ôtre la conséquence. »

En résumé, affaiblissement habituel de l'intelligence, et at* taques d'éclampsie de temps à autre. Ce qu'il y avait de plus remarquable dans l'aspect de cette dame, c'était la rougeur un peu vineuse de son visage et la teinte de même couleur de ses mains, qui ressemblaient à celles que le froid extérieur a engourdies. Il en était ainsi de ses pieds. Or, bien qu'on fût au mois de mai et qu'il fît chaud, figure, mains et pieds étaient glacés; et la malade se plaignait assex vivement de ce refroidissement périphérique.

Si Von n'avait tenu compte que de la coloration du visage et qu'on n'eût pas recherché quelle était la température du nez et d^s oreilles, on aurait pu croire que la face était le siège d'une eong0stion active etqua U chaleur devait y être intense. C'était^ tout le contraire qui avait Ueur II ne s'agissait point en ces lieux d'une hypérémie active, mais passive, le sang circulait ma) en ces points qui sont des extrémités, et le fonctionnement comrn^ la calorification s'y accomplissaient mal, ainsi qu'il arrive, par exemple, aux obtins qu'a envahies le froid extérieur et qui en sont engourdies. Il importe peu aux organes, en effet, que la chaleur y fasse défaut par rayonnement trop excessif ou par défaut de calorification intrinsèque, Mais ce qui était vrai de la fAoe, des mains ^tdes pieds, devait l'ôtre du cerveau, qui est placé dans les mômes conditions physiques de circulation que la face ; les mêmes troubles observés dans le déparlenwînl do la carotide

ÉQLAMP8IE ET NON ÉPILEP8IE, 8Si

exlerne devaient s'effeotuer dans celui de la carotide interne; de sorte que cette malade devait avoir le cerveau froid comn^e sa face et engourdis comme ses mains. Dans ces conditions, lo cerveau est comme un marécage ; le sang n'y circule pas en toute liberté et à plein canal, il croupit dans les réseaux oapillairps, et n'y entretient plus, comme h Tétat normal, une nutrition sufHsante, un fonctionnement régulier et une caloriflcation adéquate.

Je traiterai plus tard à fond et dans des leçons spéciales cette grosse question de Tépilepsie et des phénomènes épileptiformes (1 ), mais incidemment et h propos de cette malade, je ne peux ra'erapôcher de vous dire qu'on a fait, d'une part, la plus déplorable confusion entre une maladie et des symptômes qui la simulent assex grossièrement; comme on a fait, d'autre part, l'application la plus erronée et la plus légère, à la patbogénie de répilepsie et de Téclampsie, d'expériences qui ne prouvaient que pour le fait en observation. Il n'en est pas seulement résulté une théorie patbogéqique insufflsante — ce qui, après tout, est de médiocre importance — mais, ce qui est bien autrement grave, une théorie thérapeutique aussi aveugle que désastreuse à pro pos de l'éclampsie.

La théorie physiologique actuelle consiste à considérer répilepsie (et l'éclampsie qu'on confond avec elle) comme un effet de l'anémie du cerveau ; les faits invoqués, c'est qu'une attaque d'éclampsie peut résulter de la cessation de l'arrivée du sang au cerveau par compression des vaisseaux qui l'apportent, c'est ainsi qu'un animal qu'on saigne u h blanc » a des convulsions avant de mourir. Je ne fais pas difficulté de croire que le plus souvent, et non toujours, l'attaque d'épilepsie vraie est provoquée par un état de brusque anémie cérébrale, mais j'affirme que l'éclampsie peut être due soit à l'anémie, soit à un état absolument Inverse, l'hypérémie du cerveau. Je l'affirme surtout en raison du résultat immédiat du traitement antiphlogistique en certains cas : Trousseau nous a appris à faire cesser les convulsions de l'enfance par la compression des carotides, et nous verrons plus tard les merveilleux résultats d'une saignée sagement abondante

(1) Voir, p'.us loin, leçons sur VKpilepsie.

m ENDARTÉRITË ET DÉGÉNÉRESCENCES ARTÉRIELLES.

dans des cas d'éclampsie presque désespérés {\). Dans la théorie que je combats, on ne fait pas suffisamment attention que la molécule cérébrale ne peut fonctionner normalement qu'à la condition de ne recevoir ni trop peu ni trop de sang ; que, si elle est affamée ou indigérée, c'est une môme chose pour la fonction qui en est également pervertie ; ce qu'Hippocrate avait admirablement exprimé en disant : « Convulsio fit aut a replettone aut a vacuatione (2). » Dans l'un comme dans l'autre cas, la nutrition souffre et la fonction s'effectue mal. Ce n'est donc pas une mauvaise thérapeutique que de faire comme les médecins de cette dame, MM. Boudet et Bleynie, de petites saignées dérivatives et, d'une façon générale, de la dérivation au cas d'attaque d'éclampsie, afin de retirer du cerveau une certaine quantité du sang dont l'encombrement par stagnation causait l'attaque.

Maintenant, comment cette stagnation avait-elle lieu et y avait-il quelque moyen de la combattre ? Or, il était facile de reconnaître que tout le mal venait du mauvais état des agents de la circulation et que les vaisseaux comme le coeur étaient altérés, ainsi que vous l'allez voir. En conséquence, j'adressai à mon honorable confrère la consultation suivante :

ce Les artères radiales sont rigides, comme moniliformes à droite, un peu flexueuses à gauche ; le pouls est petit, dur, régulier.

a Les bruits aortiques sont secs, sans mélange de souffle.

« Il n'y a pas de souffle cardiaque et l'impulsion non plus que le volume du cœur ne sont pas augmentés ; au contraire, les bruits cardiaques seraient plutôt un peu faibles.

a Les mains et les pieds sont froids, violacés ; il en est ainsi de la face, qui est le siège, non pas d'une congestion active, mais d'une stase par langueur générale de la circulation périphérique (ainsi les parties les plus saillantes de la face sont froides : le nez, les oreilles).

c( En conséquence, ce qui me paraît incontestable, c'est un état d'asthénie cardio-vasculaire par sénilité prématurée du cœur et des vaisseaux (commencement de dégénérescence granuleuse

(i) Voir, plus loiD, leçons sur VEpileptie: (2) Aplwr.f seot, vi, S 39.

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des muscles du cœur et altération déjà très-prononcée, athéromato-calcaire, du système artériel).

« C'est par cette asthénie que s'explique la torpeur si remarquable de la circulation des extrémités et de la face, ainsi que l'abaissement de la calorification, qui n'en est que la conséquence.

« Eh bien, je n'hésite pas à croire que ce qui se passe aux extrémités s'accomplit dans l'intérieur du crâne, et que la circulation cérébrale est aussi languissante que celle des extrémités : en d'autres termes, qui voit les mains et la face de madame, voit aussi son encéphale. Cette malade a froid au cerveau,

« La langueur de la circulation encéphalique produit un état de dystrophie du cerveau et du bulbe qui pourrait bien ultérieurement entraîner le ramollissement de certains points.

« En tout cas, les attaques d'éclampsie sont symptomatiques de cette nutrition plus particulièrement insuffisante de quelques points de la région du bulbe ; et les phénomènes vagues de trachélisme indiqués par la malade sont l'indice de cet état presque habituel de la région bulbaire.

« De môme, l'hébétude incomplète , l'amnésie verbale , les rires sans motif, me paraissent symptomatiques des mêmes troubles trophiques de certaines régions du cerveau et particulièrement de la substance corticale et des lobes antérieurs.

((La ménopause a révélé, en l'exagérant, cet état mobide de la circulation encéphalique.

(( Ce qu'il importe de faire me parait être de stimuler la circulation et de faire agir ce qui reste encore de valide dans la musculature cardio-vasculaire et d'entraver, s'il est possible, le travail de dégénérescence.

(( En conséquence, je propose d'employer à l'intérieur l'éther, sous forme de perles (4 par jour), le café noir (60 grammes d'infusion à la fin de chacun des deux principaux repas), la valériane en infusion (une tasse matin et soir), l'iodure de potassium (à la dose de i à 2 grammes, une cuillerée à soupe de solution avecsirop d'écoree d'orange amère avant chacun des deux principaux repas),

« Une alimentation réparatrice sans excès et un peu de bon bordeaux après le potage.

nk ENDARTÉRltE fet OÉdâNÉnftSCÀNCËS AnTÉRIELLES.

R A l'extériëUf un bain de sel de Pennés daux fbis par semaine, de vingt minutes de durée, à 30 degrés centigrades; des frictions stittiillantes sUr la nuque et la région dorsale (lieu d'origine des Mth cardiaques et splanchniques), ainsi que sur les membres sUpéHeut^, avec une bi'osse anglaise imbibée de baums de Fioraventi.

tt Si les bains et les frictions produisaient, comme je l'espère, un bon effet, une saison thermale à fiourbonne-les-Bains serait indiquée. »

Quoi quil eu puisse être de ce traitement, le fait est qu'à la suite la malade alla mieut: l'intelligence était lucide» la parole facile et les fbrces satisfaisantes ; il n'y avait pas eu de retour des attaques éclampliques, lorsque, à la suite d'Une promenade, une « douleur vive et subite se fit sentir dans l'œil droit, d'où elle s*élettdit dans différentes parties de la tèle, et flit suivie de Mmissement dans la main gauche et d'affaiblissement des deux membres du côté gauche, sans embarras de la parole ni de l'en* tendement. »>

Il est difficile de ne pas voir, dans ce récit de la malade et des assistants, les symptômes d'une petite attaque d'apoplexie, consistant ph)bablement en une tt*ês-petite hémorrhagîe^ peut-être au Voisinage d'un des tubercules quadrijumeaux droits (douleur directe dans l'œil droit et paralysie croisée à gauche). Quand je vis la malade deui jours plus tal*d, à Versailles, il y avait de la faiblesse de la vue à droite et un peu de difficulté dans la marche: évidemment la malade était légèrement hémiplégique à gauche. Ces accidents disparurent au boUt de huit à dix jours.

Depuis, la malade alla mieux par rapport aux fonctions intellectuelles et physiques — mais voici que d'autres phénomènes mnt^bides apparurent, pour lesquels on me demanda de nouveau mon avis et que je crois pouvoir localiser "dans le département des pneumo- gastriques: ces troubles consistaient en une sensation douloureuse , depuis la gorge jusqu'à l'estomac, nausées, vomissements, selles liquides et battements de cœur très-violents et tt^s-irréguliers ; d'autres fbis il y a une sorte de constriction à la gorge, gênant la parole et empêchant d'élever la voix.

Deux mois après mon premier examen , de l'œdème s'était

ÉCLAMP81B ET NOR ÉPlLEPStE. gg|

montré aux malléoles et j'avais pu entendre un bruit de souffle très-circonscrit à la base et au premier temp«, tenant à un léger rétrécissement aortique. On m'écrivait en septembre , de LimogeS) que l'œdème malléolaire avait augmenté»

Le 15 et le 23 août, puis le il septembre, nouveaux symptômes consistant en malaise général avec frisson, lourdeur de tête, difficulté de trouver ses mots, et envies de pleurer, « car la malade, m'écrit mon ami le docteur Bôudet, malgré son afliiiblissemeiit intellectuel, se rend bien compte de la gravité de son état. »

A la suite de chacune de ces attaques, la faiblesse avait augmenté, et tout ce que désirait le médecin, c'était la persistance du statu quo%

On avait cessé l'iodure de potassium ; mais on avait continué l'usage de la valériane à l'intérieur, ainsi que du vin de quinquina au malaga (trois cuillerées par jour seulement, mais la malade n'avait jamais bu que de l'eau); on continuait également les bains de sel de Pennés, à la suite desquels la malade se trouvait toujours soulagée, et enfin les frictions stimulantes.

Je dois ajouter ici que le frère de cette dame avait un an auparavant succombé , à quarante-huit ans, aux accidents ultimes d'une affection du cœur.

Maintenant, supposez qu'on ne sût pas que la malade dont je vous parle avait une affection généralisée du système circulatoire, comment comprendrait-on cette succession de symptômes cérébraux dissemblables ? On en serait réduit à la considérer comme ayant quatre ou cinq maladies successives (de l'épilepsie, de l'apoplexie, de l'aphasie, un ramollissement inflammatoire partiel, des spasmes nerveux, etc.). Tandis qu'au contraire, sachant que sa canalisation artérielle encéphalique était défectueuse et que le sang y était d'ailleurs mal lancé par un cœur devenu lui-même malhabile, on saisit l'agent morbide sur le fait, pour ainsi dire, dans chacun de ses actes divers : accumulation passive du sang près du bulbe , attaque d'éclampsie ; rupture d'un petit vaisseau, apoplexie par hémorrhagie ; arrêt plus ou moins complet de la circulation par coagulation dans une artériole , symptômes de ramollissement limité; ischémie des origines des pneumo-gastriques, névrose plus ou moins bien accusée de ces

nerfs. Ainsi, toujours et partout dans cet encéphale, vous voyex qu'il s'agit de perturbations fonctionnelles par troubles de la circulation locale.

Je pourrais multiplier les exemples de ces faits d'épilepsie de la Tieillesse — je veux dire d'éclampsie. — Je pourrais vous citer entre autres le cas d'une dame qui eut pour la première fois de formidables attaques épileptiformes à quatre-vingt-deux ans; et, qui après (( être devenue épileptique à un si grand âge, » comme disait son médecin ordinaire, succomba à une attaque d'apoplexie. C'est, en effet, assez souvent de la sorte, et vous en comprenez maintenant la raison, que finissent ces faux épilep tiques : le diagnostic vrai de l'accident et la connaissance de sa cause prochaine impliquent donc le pronostic ; c'est ce qui motive et justifie les détails sur lesquels j'insiste. Il n'est pas un médecin d'asiles de vieillards, pas une des religieuses qui les soignent, qui ne sache que a ces épileptiques-là » finissent ainsi quand ils ne meurent pas par un ramollissement progressif du cerveau ou dans la démence sénile, ainsi que j'ai pu maintes fois le constater à l'asile de La Rochefoucauld.

Je préfère maintenant, messieurs, vous parler d'accidents assez singuliers en apparence, directement liés à la dégénérescence athéromato-calcaire des artères, et dont vous allez comprendre l'importance : il s'agit û*hémorrhagies.

Tout récemment j'étais appelé dans une petite ville des environs de Paris pour donner mon avis « sur un accident des plus graves » arrivé à une dame de soixante et dix ans. L'avant-veille, la malade avait senti comme une déchirure dans son œil droit, puis une douleur s'en était suivie avec vertiges, nausées, vomissements; un peu après il y avait eu de la céphalalgie avec lourdeur de tête; mais le tout sans perte de connaissance comme sans altération du mouvement ni de la sensibilité. Cependant, peu à peu l'œil droit s'était gonflé outre mesure, et avait fini par faire une énorme saillie hors de l'orbite. Grand effroi de la dame et de la famille. Le médecin n'était pas plus rassuré : il croyait à un phlegmon de l'œil, bien qu'il n'y en eût aucun signe, et pensait devoir appeler un spécialiste fpour ponctionner l'œil ou le débrider. En atten-

HÉHORRHAGIES. 337

dant, il n'était pas resté oisif : il avait mis des sangsues derrière les oreilles, purgé la pauvre dame de façon à la faire aller une vingtaine de fois à la garde-robe, prescrit une diète rigoureuse, appliqué sinapismes sur sinapismes et il se promettait bien de couronner Tœuvre par un vésicatoire ; de façon que lorsque je vîs de la dame, elle était vraiment devenue malade, mais ce n'était pas son accident qu'elle l'était.

En réalité, il n'y avait pas à tant batailler, il n'y avait rien à faire qu'à attendre la résorption du caillot, car c'était d'un exorbitis par hémorrhagie intra-orbitaire qu'il s'agissait. Je dis du mieux que je pus que la médication antérieure avait été sufûsante, que le vésicatoire en était devenu inutile, et qu'il suffirait, pour continuer l'amélioration, d'appliquer sur l'œil des compresses d'eau fraîche. C'est ce qu'on fit, en revenant peu à peu à l'alimentation; mais, malgré mon assurance qu'on pouvait donner davantage, on ne voulut d'abord alimenter la pauvre femme qu'avec du bouillon coupé, un œuf à la coque ou une pomme cuite. Car il faut bien que vous sachiez qu'en présence d'un accident qui l'effraye , le populaire veut une médication tumultueuse et se fait le complice volontaire, quand il n'en est pas l'instigateur direct, de tous les méfaits médicaux. Aussi n'acceptait -on mes compresses d'eau fraîche que parce qu'on avait fait antérieurement un traitement de nature à calmer les appréhensions. En pareil cas, comme vous ne pouvez changer la sottise ni la lâcheté humaines, faites à peu près ce que j'ai fait, seulement, au lieu que vos compresses soient imbibées d'eau fraîche, qu'elles le soient avec de l'eau additionnée d'extrait de ratanhia ; faites appliquer quelques sinapismes et prescrivez solennellement un lavement purgatif ; tout cela est innocent, et fera ce bien au malade qu'on n'ira pas, derrière vous, chercher un autre médecin, peut-être plus téméraire et certainement alors malfaisant.

Pour en revenir à la malade et à son cas, vous allez voir si, envisagé dans tous ses détails, le fait était sans intérêt. Il était évident qu'il y avait eu là déchirure d'une des artères ciliaires longues, artères flexueuses, comme vous savez, pour se prêter aux mouvements du globe de l'œil (flexueuses, c'est-à-dire soumises i*ETER. — Clin, méd. î» — ^^

388 ENDARTÉRITE ET DÉÛÉNÉRESCENCES ARTÉRIELLES.

à la loi des courbures) ; il était non moins évident que le sang s'était accumulé dans Torbite, ne pouvant s'échapper au dehors; qu'il avait refoulé la capsule de Tenon, produit le chémosis et l'exorbitis ; et, comme l'œil était repoussé en dehors, il était enqpre évident que c'était l'artère ciliaire longue interne qui s'était rompue. Voilà pour le diagnostic de l'accident.

Mais pourquoi cette artère s'était- elle rompue ? et nous arrivons au diagnostic de la cause de l'accident : parce que cette artère était altérée dans ses parois et que l'altération était athéromato-càlcaire : en effet, le pouls radial était dur, et l'artère manifestement flexueuse ; l'aorte était dilatée, car elle avait 6 centimètres de diamètre au lieu de 3 et demi à 4 au maximum ; son endartère était altéré, car on percevait sur toute l'étendue du vaisseau ascendant un premier bruit sec et soufflant. Ainsi la lésion de l'artère ciliaire n'était qu'un cas particulier d'une dégénérescence généralisée du système artériel ; ainsi l'hémorrhagie intra-orbitaire n'était qu'un cas également particulier d'une disposition générale à la rupture du système artériel ; de sorte que, si le pronostic de l'accident actuel était bénin, il n'en pouvait être ainsi du pronostic de l'avenir de cette dame, et qu'il fallait avertir sa famille, comme nous le fîmes, qu'un jour peutêtre une hémorrhagie de môme nature s'accomplirait, non plus dans la cavité de l'orbite, mais dans celle du crâne, et que la malade serait alors ftappée d'une attaque d'apoplexie qui pourrait être fatale. Mais vous comprenez bien que si j'avais examiné la radiale, percuté et ausculté l'aorte, et découvert ce que je viens de vous dire, c'est parce que je pensais que la rupture était due à une lésion athéromato-calcaire d'un des vaisseaux intra-orbitaires et que je voulais, par la certitude de l'existence d'une lésion semblable dans la radiale et dans l'aorte, vérifier mon hypothèse et donner h mon diagnostic comme à mon pronostic une assurance qui, sans cette investigation, leur eût absolument fait défaut.

Qu'une attaque d'apoplexie soit un accident à prévoir et à prédire au cas d'hémorrhagie circum ou intra-oculaire, voici un fait qui le démontre et qui fait honneur à la sagacité d'un oculiste de talent, M. Desmarres père. Un jour un magistrat s'aperçut avec terreur, après avoir éprouvé un Irès-léger étourdisse-

imi EXTERKE. t89

ment, qu*il voyait de ToqH droit tous les objets comme à travers un nuage rouge. 11 courut aussitôt chez rocuIiste« qui essaya de le rassurer sur la nature de son accident actuel, et lui dit .que ce n'était qu'une légère hémorrbagie de l'un des ramuscules de l'artère centrale de la rétine. Mais comme le malade était « philosophe » (c'était, en effet, un esprit très-éclairé), et qu'il voulait savoir le fond et le fin des choses, il supplia l'oculiste de ne lui rien celer. « C'est une apoplexie dans l'œili lui dit alors celui-ci* — Mais encore? — Elle est limitée aujourd'hui, mais elle pour* rait bien se reproduire un jour, et plus intense et plus redoutable, si un vaisseau plus volumineux se rompait et que ce vaisseau fût intra-cérébral au lieu d'être iniranDCulaire. » Le magistrat, philosophe et esprit fort, n'en demanda pas davantage et revint chez lui en proie à l'agitation la plus vive que j'aie jamais vue : il n'avait pas peur de la mort, oh I non, à de pareils sentiments son &me était inaccessible! mais il aurait désiré quitter la vie autre-' ment. Malheureusement il n'avait pas le choix et, trois ans après son accident intra-oculaire, le pauvre monsieur, qui, dans les premiers mois, et malgré mes encouragements, était devenu presque fou de peur, succomba en quelques heures à une apoplexie cérébrale foudroyante. Ce qui prouve au moins deux choses, à savoir la justesse du pronostic de l'avenir en pareil cas et la nécessité de n'en rien dire au malade, surtout s'il est c( philosophe ».

S'il est vrai, messieurs, en anatomie générale, qu'on doive envisager l'œil comme un prolongement extérieur du cerveau, cela n'est pas moins vrai en bonne médecine clinique, aussi ai-je coutume d'explorer attentivement le globe de l'œil et de faire ce que j'appelle la séméio tique de Vceil externe. J'entends par Vœil externe tout ce qui est immédiatement accessible à la vue sans le secours d'aucun instrument, c'est-à-dire la cornée transparente, la sclérotique, l'iris et le cristallin.

Je vous ai trop souvent parlé de la valeur du cercle sénile de la cornée pour y insister à nouveau en ce moment ; mais l'état de la sclérotique a bien sa valeur : vous serez fréquemment consultés par des vieillards pour des hémorrhagies sous-conjonctivales de la portion sclérotidienne du globe de l'œil, allant parfois jusqu'à

produire un chémosis qui forme à la cornée un bourrelet sanglant. Us en sont quelquefois fort effrayés et n'ont pas si grand tort; car cela veut dire dégénérescence graisseuse des petits vaisseaux sous-conjonctivaux. Ces hémorrhagies sous-conjonctivales se produisent le plus fréquemment sur la partie découverte du globe de l'œil, et je les ai observées le plus souvent à l'angle externe. C'est surtout pendant le sommeil qu'elles se produisent ; au moins est-ce le matin que les individus s'en aperçoivent. Elles surviennent aussi à la suite de travaux fatigants, de veilles prolongées ou de quintes de toux chez des sujets jeunes encore; elles n'ont pas alors la grave signification pronostique qu'elles acquièrent dans la vieillesse. Quant aux hémorrhagies spontanées qui se produisent dans l'intérieur de l'œil, elles ont plus d'impqrtance encore que celles dont je vous parle, attendu qu'elles résultent de la rupture d'une division de la carotide interne, c'est-à-dire de l'artôre qui dessert la circulation cérébrale ; tandis que les hémorrhagies sous-conjonctivales sont fournies par des divisions de la carotide externe. Cependant défiez-vous, môme dans ce dernier cas ; cherchez attentivement si le pouls radial n^est pas dur et Tartère flexueuse ; s*il n*y a pas de souffles, de bruits secs ou de battements dans Taorte, et si celle-ci n'est pas dilatée; cherchez encore si ces mômes souffles ne se font pas entendre à la base du cœur au premier et môme au second temps, et souvent ainsi vous serez conduits à découvrir une dégénérescence vasculaire et cardiaque que rien jusqu'alors n'avait fait soupçonner.

D'autres fois, au lieu d'hémorrhagies vous pourrez constater de petits dépôts de pigment le long des divisions les plus fines des vaisseaux qui rampent dans la portion découverte du globe de l'œil. Ces vaisseaux sont eux-mômes tortueux, dilatés, variqueux. La teinte générale de la conjonctive scléroticale à ce niveau est jaunâtre, brunâtre et non pas blanche. Il y a là évidemment une hypérémie habituelle et passive. Il en résulte Tépaississement, l'hypertrophie générale du tissu comme chez le malade du n** 6, et fréquemment, comme c'est le cas du malade du n« iO, la production de petites tumeurs d'un blanc jaunâtre du volume d'un grain de mil ou de chènevis, toujours situées sur le trajet d'un vaisseau, et sillonnées elles-mômes par de fines divisions de

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celui-ci. C'est ce qu'on appelle la pinguecula ou tumeur graisseuse; en réalité, elles sont dues, d'après les recherches du professeur Ch. Robin, à une hypertrophie du tissu conjonctif condensé et de répithélium pavimenteux (i). Eh bien, chez ces deux malades, je vous ai fait voir que le pouls est dur, l'aorte un peu soufflante et qu'ainsi les vaisseaux sont athéromateux. Ne négligez donc jamais, pas plus que je ne le fais, l'exploration de la partie la plus superficielle du globe de l'œil.

Maintenant il me paraît que ces dilatations vasculaires, ces hypérémies passives, ces ruptures et ces hypertrophies consécutives se développent sur la partie découverte ou libre du globe de l'œil, parce que c'est celle où les vaisseaux ne sont pas habituellement soutenus par les paupières. Dans les parties recouvertes, au contraire, on comprend quel puissant soutien fournissent aux parois vasculaires ces voiles membraneux qui se moulent exactement sur le globe de'l'œil auquel elles forment comme une coque flbrocartilagineuse mobile. Tant que les yeux et les vaisseaux sont jeunes, il est indifférent aux vaisseaux de la conjonctive oculaire d'ôtre soutenus ou de ne Tôtre pas; mais plus tard, quand l'élasticité commence à leur faire défaut, ce support auxiliaire leur manquant, ils se dilatent eux-mêmes, se rompent dans les parties découvertes du globe oculaire, et il s'ensuit la série de lésions que je viens d'esquisser.

L'inflammation de l'iris en dehors de toute syphilis est loin d'être rare chez les vieillards, et elle est toujours alors d'assez méchant augure; ainsi, entre autres, un vieillard de La Rochefoucauld, que j'avais traité quatre mois auparavant d'une iritisqui semblait consécutive à une rupture héiiiorrhagique de l'iris, succomba en quelques minutes à une apoplexie foudroyante, sans autre symptôme prémonitoire qu'un léger vertige, avec sentiment de malaise de quelques minutes de durée.

L'examen du cristallin n'a pas moins d'importance, mais il est déjà plus difficile que celui des parties superficielles de l'œil. Quand l'opacité du cristallin ou cataracte n'est pas congénitale ou traumatique, elle résulte toujours d'un trouble de la nutri-

(1) Voir X. Galezowski, Traité da maladies dè$yeux, p. 240.

84t ENDARTÉRITE ET DÉOÉIfÉRE^CENCES ARTÉRIELLES.

lion. Eh bleu, quand celle-ci n'est pas défectueuse par le fait de . Taltération du sang comme dans le diabète, elle Test par le fait des vaisseaux. Examinez donc attentivement, chez Pindlvidu cataracte qui n'est pas glycosurîque, l'état de son système cardiovasculalre, et vous arriverez ainsi à reconnaître indirectement, même che« dés sujets que leur âge encore peu avancé semblait mettre à l'abri de semblables lésions, une altération très-manifeste de ce système. Vous comprenez maintenant pourquoi la cataracte spontanée est une lésion qui fi*appe simultanément ou succossivement le» deux cristallins ; pourquoi c'est utie maladie Aê vieillard ; comme aussi pourquoi, la sénilité vasculaire venant alors avant l'âge, c'est une maladie de goutteux ou, plus généralement, d'arthritique. Ainsi, chez un cataracte, ne vous bornez pas à l'examen de l'œil et à la constatation de l'opacité du cristallin, mais recherchez-en la cause probable dans une lésion générale du système vasculaire, dont la lésion des artères nourricières du cristallin n'est qu'une manifestation locale ; encore une fois, n'isoleat pas dans votre diagnostic ce qui n'est pas isolé dans l'organisme, la sénilité du cristallin de la sénilité du système vasculaire, et vous arriverez ainsi non plus seulement à bien connaître le oristallin de vôtre malade, mais aussi son cœur et ses vaisseaux, à découvrir parfois une grave altération de l'aorte que rien jusque-là n'avait fait soupçonner , et presque toujours à prévoir ce qu'il en sera de son avenir cérébral.

Je ne m'arrêterai pas à vous parler de l'état des paupières, bien qu'elles trahissent parfois à un haut degré la sénilité vasculaire et par suite celle de l'individu; ainsi l'hypérémie chronique, la blépharite ciliaire , la chute des cils, la lippitude par blépharite glandulaire chronique, l'ectropion par relâchement de la paupière inférieure, hypérémie chronique de la conjonctive, inflammation consécutive, finalement oblitération du point lacrymal inférieur et larmoiement : toutes choses dues à l'altération des parois vasculaires , à la langueur circulatoire locale et aux troubles de la nutrition ainsi que du fonctionnement.

J'aime mieux insister sur un accident causé par la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux et qui, lorsqu'il survient et surtout qu'il est intense, a la plus haute importance séméiolique

ÉPISTAXIS. 843

et pronostique : je veux parler de Vépistaxis des vielllarfs. Cette hémorrhagie, vous le savez, est aussi fréquente dans la jeunesse qu'elle est rafe dans la vieillesse ; eh bien, c'est cette rareté même qui doit vous mettre en garde lorsque vous fobservez chez un vieillard. Dans ce cas, si elle n'est pas syraptomatique d'une lésion du foie (et par suite d'une altération du sang), ou d'un polype le plus ordinairement alors cancéreux, elle est la conséquence et rindice d'une dégénérescence des vaisseaux de la pituitaire. Or , comme celte lésion n'est nullement isolée , vous arrivez ainsi rapidement à la notion de l'état général du système tasculalre tout entier, et parfois ce sera pour vous l'occasion des diagnostics les plus intéressants ; à preuve le fait suivant :

Un jour, dans le service que je dirigeais à l'hôpital Saint-Louis, je trouvai h ma visite du matin un vieillard , chiffonnier et ivrogne, qui était entré pour une épistaxis si abondante, qn'ellô avait nécessité le tamponnement. Deux ans auparavant , dé vieillard avait éprouvé le même accident qui avait exigé la même opération. Cette circonstance permettait d'éliminer de suite le caùcer de la pituitaire, lequel, en deux ans, aurait déterminé des ravages qui n'avaient pas eu lieu ; aussi, fie doutais-je pas que la lésion génératrice né f6t une altération vasculaire : explorant aussitôt et sans mot dire la radiale , je la trouvai dure , noueuse et serpentine ; le diagnostic était fait. Mais ce n'est pas tout, j'auscultai l'aorte pour le compléter et j'annonçai alors aux assistants, quelque peu étonnés, ainsi qu'à l'interne, fort instruit d'ailleurs, mais qui ne s'était pas préoccupé de l*état des vaisseaux, que ce vieillard, que cet ivrogne avait un anévrysme de l'aorte; et, en effet, ce vaisseau avait 8 centimètres de diamètre (3 de plus qu'à l'état normal) ; il était le siège de forts battements et l'on percevait sur tout son trajet un souffle rude et intense. Seulement, comme la lésion artérielle n'avait déterminé ni tumeur, ni douleur, le malade ne s'en doutait guère, et les médecins pas davantage, (^e diagnostic, dont la rapidité avait surpris las olèvos, n avait cependant rit n «pie de fort naturel et de fort simple; c'était par une induction très-logique que j'y étais arrivé. Il ne se peut pas, me disais-je, qu'une pareille épistaxis et aussi abondante, chez un individu dont les vaisseaux doivent

être doublement altérés parla vieillesse et Tivrognerie, ne soit due à cette altération même ; cherchons donc dans la radiale d'abord, dans l'aorte ensuite, la vériûofttion de mon hypothèse ; et c'est ainsi quo je trouvai non pas simplement la rudesse des bruits ou le souffle de la dégénérescence athéromato-calcaire, mais bel et bien les signqs indicateurs d'un anévrysme. Le pronostic se déduit trop naturellement ici du diagnostic pour que j'aie à m'y appesantir.

Vous comprenez bien que je ne veux pas dire que vous trouverez toujours en pareil cas un anévrysme de l'aorte, mais croyez que vous percevrez généralement alors les indices d'une lésion interne de ce vaisseau.

L'épistaxis du vieillard n'étant pas et ne pouvant pas être un accident fortuit, mais la conséquence d'une altération générale du système vasculaire, vous autorisera à porter le pronostic le plus sérieux, quant à l'avenir cérébral de votre malade. Craignez pour lui les congestions par langueur circulatoire ou hypérémie passive, ce qu'on appelle rulgairement et d'une façon si pittoresque (( le coup de sang » ; craignez surtout l'apoplexie par hémorrhagie. J'avais pu prédire ainsi à deux ans de distance des accidents de cette nature au fils d'un vieillard de soixante-douze ans, qui avait le pouls irrégulier par dégénérescence granuleuse du myocarde, l'artère dure par athérome artériel, l'ectropion par les raisons que je vous ai dites tout à l'heure, et qui venait d'avoir une très-abondante épistaxis : à soixante-treize ans, il avait de fréquentes attaques de congestion cérébrale qui le privaient parfois, pendant plusieurs heures de suite, de toute connaissance. A leur suite, la mémoire baissa considérablement, et l'intelligence, autrefois des plus remarquables, fit de même. De temps à autre, ce pauvre vieillard, se souvenant de lui-môme, se cherchait, douloureusement étonné, et ne se trouvait plus. A soixantequatorze ans, il eut une attaque d'apoplexie qui le laissa paralytique.

Je n'aurais pas épuisé mon sujet si je ne vous disais que MM. Bouchard et Charcot ont étudié et décrit dans ces derniers temps sous le nom d*anévrysmes miltaires une lésion qui n'est

ANEVRYSHES MILIAIRES. 845

autre chose que l'extension aux petites artères de Taffection qui fait l'objet de ces leçons : il s'agît, en effet, dans ces cas, d'une endartérite des petits vaisseaux: Dès i83(>, dit M. Liouville, dans un travail très-complet sur la question (l), M. Cruveilhier avait décrit et figuré sous le nom d'apoplexie capillaire à foyers miliaires une certaine altération des vaisseaux cérébraux rencontrés par lui chez des infirmes déments.

Maintenant, que ces lésions des artérioles soient le fait d'une endartérite et que celle-ci soit généralisée non pas seulement aux artérioles, mais à tout le système de l'aorte ; qu'enfin cette lésion si générale soit due aux causes mômes que j'ai invoquées dans le cours de ces leçons, c'est ce qui ressort très-expressément du travail de M. Liouville. De sorte qu'il faudrait bien se garder devoir là une lésion qui serait spéciale aux artérioles,.et qui le serait exclusivement aux artérioles de l'encéphale, oh elle produirait exclusivement aussi des^hémorrhagies. Ce n'est là qu'un cas particulier d'un fait général: ainsi, on a d'abord vu les anévrysmes miliaires dans le cerveau, parce qu'il est plus facile de les y découvrir qu'en d'autres organes, en raison de la mollesse même du tissu cérébral ; mais M. Liouville a trouvé ces anévrysmes miliaires dans la moelle, le foie, les reins, etc.; M.Quinquand en a rencontré dans l'intestin, le tissu cellulaire souspéritonéal, la pituitaire (et ici je ne peux m'empôcher de rapprocher de cette lésion des vaisseaux de la pituitaire les cas d'épistaxis dans la vieillesse). Il est dès lors évident que c'est affaire de patientes recherches pour les trouver un peu partout.

En môme temps que ces lésions des artérioles, on constate des plaques a théromato- calcaires dans l'aorte et ses divisions principales — parfois des anévrysmes de celles-ci ou de celle-là — voire môme des lésions du système veineux. Il y a artério-sclérose, dit Lépine ; artérite diffuse, dit Hayem ; les artères de la base sont scléro-athéromateuses, dit enfin Liouville. Il n'y a vraiment pas lieu d'insister pour montrer les relations des anévrysmes miliaires avec la lésion générale du système artériel que

. (1) !kla généraUsalion des anévrysmes miliaires, 1871.

I4« ENDARTÉRITE Eï DÉOËNÉRESCEIfCES ARTÉRIELLES.

j*ai décrite dans ces leçons; une phrase résume toute la question : générale est la cause, générales sont les lésions.

Aussi, pour Tétiologie, est-ce la vieillesse (toujours la vieillesse !), sujets de soixante-cinq à quatre-vingt-six ans ; ou l'alcoolisme chronique (c'est encore la vieillesse !) ; ou enfin les diathèses et les cachexies (1). On dirait un décalque de tout ce que je vous ai dit de l'endartérite en général. Pour toutes ces raisons, qu'Userait superflu de développer davantage, les anévrysmes miliaires doivent être considérés comme la conséquence de cette affection, dont ils ne sont qu'un cas particulier mais un cas redoutable par ses effets sur la nutrition des organes.

En résumé, messieurs, si je me suis étendu comme je l'ai fait sur le mécanisme des lésions artérielles et si j'ai montré les analogies morbifiques de la vieillesse, de l'alcoolisme et des diathèses, c'est afin de mettre en lumière, d'une part, l'influence des actions physiques locales sur l'endartère, et, d'autre part, l'influence de l*état général de l'organisme sur la qualité ou force de résistance de cette membrane; — si j'ai étudié avec tant de soin et Uû tel luxe de détails ces lésions dans les gros troncs et les petits Vaisseaux, c'est pour en faire ressortir aussitôt les conséquences sur la circulation ou la nutrition ; — si enfin j'ai volontairement confondu (que les anatomistes me le pardonnent !) l'athérome et l'endartérite chronique, c'est qu'il n'y a pas seulement analogie dans les causes qui engendrent ces lésions artérielles, mais dans les effets qui en résultent, et qu'ainsi, en définitive, elles deviennent une même chose pour le clinicien.

Je ne veux pas terminer non plus sans vous dire que je n'ai nullement forcé les analogies en rapprochant la vieillesse des diathèses, la vieillesse étant elle-même un état diathésique, c'està-dire un état de l'organisme où tout ne vaut guère, et où, en môme temps que les vaisseaux, le cœur est altéré dans son endocarde comme dans son tissu musculaire.

Si, maintenant, dans ces mauvaises conditions générales de la vieillesse, les troubles nerveux sont plus fréquents et plus intenses

(1) Liou ville, op. ciL, p. 67 et passim.

que tout autre, la cause en est à Timportance de la fonction ou à la nature de l'organe. Je dis, par exemple, que, si dans l'estomac, par suite d'une lésion locale des vaisseaux, un certain nombre de glandes à pepsine sont atrophiées ou dégénérées ; si, pour les mômes raisons, dan» le rein un nombre plus ou moins considérable de canalicules sécréteurs ont subi le même soft, néanmoins la digestion ou la sécrétion rénale continuent, mal, il est vrai, mais enfin continuent tant qu'il en reste asseiS pour la fonction. Tandis qu'il n'en saurait être ainsi du système nerveux central; là chaque portion, si minime soit-elle, possède une attribution tellement spéciale que, supprimé l'organe, supprimée la fonction : toute suppléance est impossible en effet pour les cordons nerveux émanés d'un point central altéré. D'ailleurs, dans la vieillesse, les lésions cérébrales sont plus fréquentes encore que les lésions médullaires «^ si fréquentes cependant -^ parce que les vaisseaux de l'encéphale, étant plus tortueux que ceux de la moelle, sont, de par la loi des courbures, plus fréquemment et plus fortement altérés.

De tout ceci il résulte encore que, malgré la diversité des aceidenis nosologiques qui le frappent, dans la plupart des cas, en réalité, le vieillard meurt pat ses vaisseaux : et c'est ce qui donne une si haute importance à Tétude que nous tenons de Mre«

Il est inutile, je pense, d'insister pour faire comprendre qtie nous ne pouvons rien contre la lésion des artères, sinon faire de l'hygiène et donner des conseils. Par exemple, le vieillard du n** 35 de la salle Saint-Paul, qui est un type de sénilité, dont l'artère radiale est si dure et si flexueuse, et chez lequel on entend un bruit de soufUe le long de son aorte ascendante, offrait en entrant dans notre service un ensemble de troubles fonctionnels des plus variés, il avait jusqu'à de l'albuminurie i eh bien, je lui ai fait faire chaque jour des frictions stimulantes, avec le baume de Fioraventi, le long de la colonne vertébrale, pour exciter, s'il était possible, les origines des nerfs vaso-moteurs et solliciter ainsi la contraction de ce qui reste de valide dans sa musculature artérielle ; pour les mêmes raisons, je lui faisais

prendre tous les deux jours un baîn sulfureux, afin d'agir sur les vaisseaux de la périphérie ; il prenait du vin de quinquina et de Bordeaux ; on le nourrissait du mieux que l'on pouvait; et, sous ces influences multiples, son état s'est amélioré notablement, l'albuminurie môme a disparu. Néanmoins, la débilité est excessive et si ses organes continuent à fonctionner, c'est qu'ils le font au minimum ; ce vieillard, restant couché une partie du jour, réclame un bien faible travail de son organisme usé, et végète bien plus qu'il ne vit.

En pareil cas, de faibles courants induits, dirigés de la nuque au bas des reins, stimulent la moelle d'une façon bienfaisante: cinq minutes chaque fois et une fois par jour.

C'est de l'hygiène encore et surtout que nous devons faire au cas d'alcoolisme : il faut, à la lettre, que le malade « mette de l'eau dans son vin » . Indépendamment de ce renoncement à de funestes habitudes , on prescrira l'hydrothérapie (d'abord frictions au drap mouillé, puis lotions froides à l'éponge, puis la douche en pluie sur tout le corps et la douche en jet sur la colonnevertébrale); on donnera de petites doses d'iodure de potassium (25 à 50 centigrammes par jour dans 20 à 40 grammes de'sirop d'écorces d'oranges amères, le tout dans un verre de houblon), c'est encore le meilleur résolutif que nous connaissions, et il a l'avantage de stimuler légèrement l'appétit; on fera prendre un peu de bicarbonate de soude (\ gramme par jour de temps à autre pendant quinze à vingt jours de suite), ou deux verres d'eau de Vichy durant le môme temps, bien moins pour agir sur les plaques calcaires des vaisseaux que pour neutraliser la pituite stomacale.

Dans ces conditions de sénilité vasculaire, il faut soigneusement éviter aux membres inférieurs toute cause de traumatisme, les contusions, voire môme les pressions continues , pouvant devenir la cause d'ulcères douloureux interminables, et parfois de phlegmons diffus.

On devra également éviter à ces membres, où la circulation est si languissante, le refroidissement intense et prolongé, qui pourrait devenir l'occasion d'une gangrène spontanée.

Pour les rhumatisants, pour les goutteux, ce sont encore les

bains qui sont le plus bienfaisants (bains sulfureux, bains de sel de Pennés, bains de gélatine et de sel à la dose de 500 grammes de gélatine pour 1 000 de sel de cuisine). Quant aux autres accidents des diathèses, vous vous inspirerez de la situation, comme je l'ai fait, par exemple, pour la dame de Limoges. Ce que je veux dire ici, c'est que, considérant la nature de la lésion artérielle, vous ne pouvez mieux faire que d'essayer de stimuler la portion restée saine de la paroi vasculaire.