RHUMATISME AIGU, AFFECTION GÉNÉRALE

femme fait remonter au 12 novembre le début de sa maladie, début caractérisé par de la douleur et du gonflement dans les articulations des genoux; après quoi, c'est dans l^rliculation scapulo-humérale gauche que s'est manifesté le rhumatisme : chezjelle, l'oriftce mitral et l'orifice aortique ont été atteints.

J'arrive enfin à un cas très-intéressant. Je veux parler de la jeune fille de dix-huit ans couchée au n" 17 de la salle Saint- Charles. Domestique chez un marchand de vin, elle a été, comme le garçon de café dont je parlais tout à l'heure, soumise à l'influence des causes occasionnelles du rhumatisme. Elle a eu également deux attaques ; la première remonte au moi» d'août dernier et a persisté jusqu'au mois de novembre.

A son entrée, les articulations malades étaient les articulations tibio-tarsiennes et les genoux ; actuellement, elle se plaint encore de douleurs dans les articulations coxo-fémorales, scapulo-homérales, dans les coudes et les poignets. L'auscultation, à son entrée, comme aujourd'hui, nous a révélé l'existence d'une insuffisance mi traie.

Cette malade est très-intéressante, parce qu'elle off're le type complet du rhumatisme articulaire aigu. Ainsi, elle a éprouvé la fièvre rhumatismale avant toute manifestation locale. Vingtquatre heures avant de ressentir la moindre douleur articulaire, elle a eu de l'accélération du pouls, une chaleur vive de la peau, de l'inappétence, de la lassitude. La maladie générale a donc précédé chez elle l'expression locale du rhumatisme. Avant et depuis son entrée, elle a eu des sueurs pro fuses qui ont déterminé une rubéfaction de la peau et des sudamina si confluents, que vous pouvez constater aujourd'hui une exfoliation de Tépiderme tout à fait semblable à celle de la scarlatine. J'appelle surtout votre attention sur ce fait intéressant au point de vue pratique comme il est important au point de vue doctrinal, à savoir : que la fièvre a précédé l'arthrite. D'où il suit qu'il est inexact de dire que l'arthrite est la cause de la fièvre : fièvre et arthrite sont les manifestations, l'une générale, l'autre locale, d'une môme afl*ection, le rhumatisme.

Il arrive parfois que le type pathologique soit atténué , et PEBTER. — Clin, méd. I. — 23

que la fièvre soit si peu accusée que les malades s'en aperçoivent à peine.

Notre jeune malade a une affection du cœur d'une gravité toute particulière, car il y a lésion de deux orifices. En effet, outre le bruit de souffle de l'insuffisance mitrale qu'on entend fort bien chez elle au-dessous de la mamelle et dans le point que vous connaissez, il existe au-dessus du mamelon un autre bruit de souffle phis rude, près de l'articulation chondro sternale gauche, également au premier temps, indice certain d'un rétrécissement aortique.

Ainsi, après avoir vu comment finissent les maladies du cœur, vous voyez de quelle façon elles commencent ; le plus souvent c'est dans le cours d'une affection rhumatismale.

Vous comprenez, je pense, la production de l'insuffisance que nous avons eu si souvent l'occasion d'étudier avec vous : il se produit sur les faces correspondantes des deux lames delà valvule mitrale des saillies sous forme de plaques, qui s'opposent à la parfaite juxtaposition de ces lames, d'où inocclusion ou insuffisance de la valvule, insuffisance dont le détroit sera d'autant plus large, que les plaques formées au niveau de la partie la plus superficielle de l'endocarde seront plus épaisses et plus saillantes. De plus, les muscles papillaires, qui sont chargés de présider à la tension normale de la valvule, se trouvent le plus souvent entravés dans leur contraction. Il n'y a pas paralysie, mais maladresse de ces muscles, dont la contraction régulière est une des conditions indispensables au fonctionnement normal de la valvule. Et cette deuxième 'Cause d'insuffisance n'a pas une moindre valeur que la première. Ainsi deux causes peuvent concourir à la production d'une insuffisance valvulaire :

V La présence des plaques saillantes à la surface de la val- Tule;

2* La maladresse, ou si vous aimez mieux la pseudo-paralysié des muscles tenseurs de cette môme valvule.

Comme preuve de cette maladresse des muscles situés au voisinage d'une membrane enflammée, laissez-moi vous citer un exemple.

L'un de vous a vu en ville avec moi une malade atteinte d'an-

INSUFFISANCE AIOUE ET NON RÉTRÉCISSEMENT. d55

gine simple : quarante-huit heures après le début de l'angine, la malade se plaignit de rendre les liquides par le nez, et quelquefois des parcelles d'aliments solides tombaient sur les cordes vocales inférieures et déterminaient de violents accès de toux ; la malade, pour prévenir cet inconvénient, refusait toute nourriture. C'est alors que la famille effrayée me fit appeler. Pouvait-on songer à une véritable paralysie? Evidemment non. Dans l'angine simple aussi bien que dans l'angine diphthérique, la paralysie n'arrive qu'après la disparition des symptômes aigus ; elle constitue une des complications possibles de la convatescence. Je rassurai donc la famille et déclarai qu'il n'y avait pas de paralysie, mais bien une pseudo-paralysie, une sorte de maladresse ou dô contraction îrrégulière des muscles chargés de la déglutition. Le lendemain, ce symptôme si effrayant en apparence avait disparu.

Eh bien, il en est de même pour les muscles papillaires qui, consécutivement à Tendocardite, perdent en partie leur activité de contraction, et ne peuvent exécuter librement et régulièrement leurs mouvements.

Or, messieurs, c'est précisément parce que cette dernière cause d'insuffisance peut s'amoindrir ou disparaître qu'on peut s'expliquer l'amoindrissement et môme la disparition du bruit de souffle, caractéristique de l'insuffisance : car l'action de cette cause n'est pas de sa nature permanente ; on conçoit qu'elle puisse être momentanée et par suite que l'insuffisance valvulaire puisse être transitoire, ou tout au moins que la valvule puisse devenir moins insuffisante. D'un autre côté, les plaques elles-mêmes peuvent s'affaisser et même se résorber, au moins en partie, ce qui diminue d'autant l'insuffisance qu'elles produisaient mécaniquement. Malheureusement, chez l'adulte, ces plaques persistent presque toujours et subissent les altérations régressives, dont je vous ai parlé à propos de VEndartérite, Dans le jeune âge, le fait de la résolution est moins rare ; ainsi, je vous aï cité le cas d'un enfant de trois ans, qui a parfaitement guéri d'une maladie mitrale des plus évidentes (i).

(1) Voir les Maiadiu du cœur, XIII« leçon, p. 2C1.

SS6 LE RHUUATISME AtOU.

Nous verrons plus tard que le rhumatisme ne peut produire d'une façon aigtAè qu'une lésion de valvule et non une lésion d'orifice, une insuffisance et non un rétrécissement. Aussi le seul bruit que vous entendrez, à xmQ première attaque de rhumatisme aigu, est-il un bruit d* insuffisance et d'insuffisance mitrale. Ne cherchez donc qu'au-dessous du mamelon le souffie indicateur d'une endocardite valvulaire aiguë. A une première atteinte de rhumatisme, il ne peut pas y en avoir d'autre. Le souffle au premier temps et au-dessus du mamelon, qui existe aussi presque toujours alors, ne doit pas vous laisser hésitants, il n'est et ne peut être qu'un souffle d'anémie et non de rétrécissement aortique : celui-ci n'a pas eu le temps de se produire encore. Quant à la jeune malade du n** 17, atteinte pour la seconde fois de rhumatisme, chez elle le souffle sus-mamelonnaire était rude et dénotait un rétrécissement aortique, qui avait dû se former consécutivement à la première attaque, et par suite de la persistance du nisus morbide de celle-ci.

Qu'est- ce maintenant que le rhumatisme ? C'est une affection générale qui frappe les tissus en raison' inverse de leur vascularité — ce qui revient à dire : en raison inverse de leur vitalité.

Je vous prie de peser chacun des termes de cette proposition : elle est fondamentale, et tout ce que je vais ajouter s'en déduit par une série de conséquences.

La cause la plus habituelle du rhumatisme est le froid — et le froid humide; bien que d'autres causes puissent le produire, voire même la blennorrhagie.

Mais ne parlons que du froid. Pensez-vous que le froid frappe directement les tissus rhumatisés? L'opération morbide est bien autrement complexe. Le froid frappe l'organisme d'abord, et celuici étant alors modifié, amoindri dans sa vitalité, dans sa manière d'être vivant, c'est vers les tissus fondamentalement les moins résistants que se font ce que CuUen appelle si justement les rfeVerminations morbides.

Ainsi s'explique la fièvre rhumatismale, qui peut exister sans manifestations locales, et qui, dans les cas complets, aigus, comme