RHUMATISME AIGU, AFFECTION GÉNÉRALE. S

celui de notre jeune malade du n^ 17 de la salle Saint-Charles, précède de quelques heures lesarthropalhies.

!• Je dis d'abord, ce qui semble presque une naïveté, que l'organisme est d'autant plus accessible aux causes de maladies qu'il est moins résistant. Il est bien certain que nous ne résistons aux agents physiques, qui font sans cesse échec à la vie,'que par notre force de vitalité, laquelle est en antagonisme constant avec les forces physiques. On connaît la définition qu'a donnée Bichat de la vie et de la mort ; je n'insiste pas davantage.

Soient donc trois individus, l'un valétudinaire, le second convalescent, le troisième vigoureux, placés simultanément dans des conditions antihygiéniques ; les deux premiers ont grande chance de contracter une maladie, qui sera, si l'on veut, une pleurésie pour l'un, une entérite pour l'autre ; tandis que le troisième aura résisté.

Soient maintenant deux individus bien portants en apparence, mais l'un issu de race pure, l'autre de souche rhumatisante ou goutteuse ; et qu'ils soient tous deux exposés à un refroidissement sévère. Le premier résistera, le second aura une attaque de rhu^ matisme. Et cela parce qu'il y avait en lui une disposition particulière de l'être, congénitale, héréditaire, inconnue dans son essence, manifeste seulement par son expression phénoménale, disposition particulière, ou mieux prédisposition, qui met l'organisme en état d'imminence morbide. Ce qui, en langage plus simple, veut dire que cet organisme résistera moins aux causes physiques qui pourront l'assaillir.

Or ce qui est vrai de l'individu qui provient d'une lignée rhumatisante l'est également du lymphatique, du scrofuleux, de celui, en un mot, qui est débile ou débilité. Cela est vrai encore de celui qui, s'exposant chaque jour à l'influence répétée de causes occasionnelles déprimantes, use, pour ainsi dire, sa force de résistance vitale. La jeune lllle du n« i7 en est un exemple bien probant. Elle est robuste, d'un tempérament sanguin, d'origine non rhumatismale ; mais elle est fille d'auberge, c'est-à-dire exposée chaque jour de l'année à de brusques refroidissements, et son organisme primitivement résistant a fini par fléchir.

2» J'ajoute maintenant que, dans l'organisme prédisposé au

rhumatisme par les raisons que je viens d'exposer, la cause occasionnelle venant d'agir et la maladie étant constituée, les tissus qui seront surtout frappés, ou les premiers frappés, sont les tissus les moins vivants, ceux dont l'organisation est le plusrudimentaire; c'est-à-dire le tissu cartilagineux, le tissu fibreux et les séreuses articulaires, qui sont à peine des séreuses. De sorte que, dans l'arthrite rhumatismale, ce qui est frappé, ce n'est point l'os, cette éponge vasculaii-e encroûtée de sels de chaux ; c'est, au contraire, ce qui vit le moins, le cartilage, la sjTioviale, les ligaments. Ainsi, le rhumatisme frappe alors dans l'organisme ce qui se rapproche le plus d'une machine inerte et passive, un simple rouage, une jointure, et dans ce rouage si peu vivant qu'on peut le perdre sans dommage pour l'existence, ou le remplacer par un appareil artificiel, il choisit quoi ? ce qu'il y a de moins vivant encore I Voilà pour justifier ma définition du rhumatisme.

Je ne veux pas dire d'ailleurs que le rhumatisme n'affecte jamais que les jointures. Maladie générale, il peut intéresser tous les tissus; mais, je le répète, c'est en raison inverse de leur vascularité.

Ainsi, après les membranes séreuses articulaires — qui sont si peu organisées — les tissus les plus habituellement frappés par le rhumatisme aigu sont les membranes séreuses splanchniques, dont l'organisation est un peu plus élevée. Mais il s'en faut bien qu'elles soient nécessairement lésées ni qu'elles le soient avec un égal degré de fréquence.

Pour parler d'abord des exceptions, je vous ferai remarquer que rien n'est plus rare que Isl péritonite vraiment rhumatismale : — Andral n'en cite qu'un très-bel exemple : il s'agit d'un homme chez lequel l'inflammation du péritoine remplaça brusquement les manifestations articulaires du rhumatisme et qui succomba trois jours après l'apparition de sa péritonite (1). — Je n'en ai moi-même vu qu'un cas très-remarquable , dont j'aurai ultérieurement occasion de vous entretenir quand je traiterai spécialement de la Péritonite et qui se termina, non sans peine, par la guérison.

(1) Andral, Clinique médicale, t. II, p. 605. 1834.

LàSIQNS DES SÉREUSES VISCÉRALES. S69

Tout aussi rare que la péritonite est la méningite rhumatismale. Le rhumatisme cérébral, si peu fréquent d'ailleurs, n'est pas, en effet, la méningite ; il se manifeste, tous le savez, sous les formes apoplectique, délirante et convulsive, au moins autant que sous la forme méningitique.

Plus fréquente de beaucoup se montre la pleurésie^ et nous reparlerons longuement un peu plus tard (1) de la pleurésie rhumatismale.

Mais ce qui est surtout fréquent, à l'égal presque de l'endocardite, c'est Y inflammation rhumatismale du péricarde. — Eh bien, dans ces cas encore se révèlent en toute évidence les deux conditions que je vous ai dit présider au développement des manifestations rhumatismales aiguGs, à savoir : i* la faible organisation du tissu, et â* la fatigue de ce même tissu.

Or, i* les séreuses splanchniques, déjà plus organisées que les séreuses articulaires, sont moins fréquemment rhumatisées que celles-ci, et 2* parmi les séreuses splanchniques rhumatisées, le péricarde l'est infiniment plus souvent. Qu'est-ce donc maintenant que la fonction du péricarde ? C'est de subir le choc (c'est le mot) du cœur en systole, et d'en faciliter les mouvements. A chaque révolution du cœur, celui-ci s'en vient frapper contre le feuillet antérieur du péricarde pariétal, avec une énergie proportionnée au volume de l'organe , à l'accélération du cours du sang, etc. De sorte que, de même que l'endocarde subit le choc de l'ondée sanguine, ainsi le péricarde subit le choc du cœur. Eh bien, à l'analogie physiologique correspond l'analogie pathologique; et, comme l'endocardite, la péricardite rhumatismale estfiréquente(2).

Hais ce n'est pas tout : les lésions de la péricardite se voient surtout à la face antérieure du péricarde viscéral comme du péricarde pariétal ; c'est sur la paroi antérieure bien plus que sur la paroi opposée du ventricule droit que se voient les plaques lai-^ teuses, les épaississements du péricarde, qui sont à celui-ci ce que sont à l'endocarde les plaques athéromateuses, cartilapneuses

(1) Voir, plus loin, les leçons sar Im PUwétiqiÊes.

(S) « Dans le rhumatisme articulaire aigu généralisé fébrile, Yendo-fértear» dite est la règle; la non-c(Ancidence, Texception. » Bomllaud, op. cU»

J6^ ItB RBUMATI8IIE AI6U.

x)u oaloairesi c'est-à-dire des vestiges et des reliquats d'une phlegmasie antécédente. Mais cette face antérieure du ventricule frotte avec une bien autre puissance sur une surface bien autrement résistante— la paroi thoracique— que ne le fait la face postérieure sur le diaphragme, qui cède à l'action impulsive. Donc, ici encore, comme pour l'endocardite, lésions maxima aux points les plus fatigués.

Comparez maintenant, je vous prie, à cette action presque violente du cœur contre son enveloppe, à ce rude frottement du péricarde cardiaque contre le péricarde pariétal, le frottement doux de la plèvre pulmonaire contre la plèvre costale, dans les mouvements d'ampliation des poumons ; le frottement plus doux encore du péritoine viscéral contre le péritoine des parois; et enfin celui plus doux encore, s'il se peut, de l'arachnoïde cérébrale contre le feuillet épithélial de cette membrane qui tapisse la cavité du crâne ; comparez^ dis-je, ces actions et les lésions pathologiques; voyez, jugez, et dites s'il n'y a pas là vérification et confirmation de la loi des frottements, comme cause prédisposante aux lésions et, dans l'espèce, aux déterminations aiguës du. rhumatisme!

De même aussi les muqueuses sont moins souvent atteintes par le rhumatisme que les séreuses ; — et moins encore que les muqueuses, les parenchymes.

Voilà qui est un fait d'observation et non une vérité de raisonnement.

Etant admises, maintenant, ces idées que le rhumatisme frappe d'autant plus fréquemment les tissus qu'ils sont plus rudimentaires, — c'est-à-dire moins élevés dans la hiérarchie des tissus tivants, intermédiaires^ pour ainsi dire, entre les tissus organisés et les substances inorganiques, moins aptes par conséquent à résister aux actions physiques^ telles, par exemple, que le frottement ou la pression^ — on comprend que , parmi les tissus et les organes, ceux que frappera surtout le rhumatisme seront évidemment les articulations. Et, parmi les articulations, celles qui seront le plus habituellement atteintes, seront évidemment celles qui sont k plus fatiguées.

Or, rappelez-vQus cette fatigante monotonie dans l'énuiné*

FATIOUE BT ARTHRITES ftHUMATISMALES. JUi

ration que je vous ai faite des articulations d'abord atteintes ches nos malades : les genoux ou les cheyilles, les chevilles ou les genouxi cela n'a pas varié. Pensez-vous que cela soit exr ceptionnel ou un effet du hasard? En aucune façon. Nos cas particuliers ressemblent aux cas généraux, ainsi que vous allez voir. L'un de mes maîtres, Monneret, a eu la patience de faire le dénombrement des articulations affectées dans 93 cas de rhumatisme articulaire aigu, et vous trouverez ce tableau souvent cité sans explication : nous allons, nous, essayer de le comprendre. Voici d'abord les chiffres :

Artiottlation fôinoi^o-tlbiale ...... i .. « . j • 98

— radio-carpienoe.. . . . . • 49

— Ubio-taraienne 41

— scaputo-huméralé i^

— eoio-fémorale i , R

Puis cela tombe à des chiffres de 2 ou de i pour les autres articulations.

On s'est empressé d'en déduire que c'étaient les grandes articulations qui étaient ordinairement affectées dans le rhumatisme. La conclusion me parait incomplète et inexacte, ainsi que nous le verrons dans un instant.

Que si, maintenant, Ton fait intervenir la notion de fatigue, le tableau commence à s'animer et à n'être plus lettre morte.

S'il est, en effet, des articulations qui se fatiguent, ce sont celles des genoux et des chevilles, qui fonctionnent toujours, même à l'état de repos ; car, dans la station debout, où elles semblent reposer, elles supportent le poids de tout le corps, et, dans les mouvements qui leur sont dévolus, elles n*ont pas seulement à se mouvoir, mais à supporter ce poids considérable. Avant l'articulation tibio-tarsienne vient la radio-carpienne. Or, je vous demande si cette dernière articulation n'est pas une des plus fatiguées du squelette? N'est-ce pas elle surtout que l'artisan met en œuvre? celle où se passent les mouvements les plus variés, et qui subit les frottements les plus considérables? Qu'on examine, par exemple, le bûcheron qui frappe, l'ouvrier qui lime, et Ton verra que c'est l'articulation du poignet qui accomplit les mouvements les plus actifs comme les plus divers.

t«i lE RHUMATISMR AIGU.

Mais, direz-YOus^ Tarticulation de la hanche supporte aussi le poids du corps, et elle n'est atteinte que 8 fois sur 93. Il est vrai qu'en sa qualité d'énarthrose, Tarticulation coxo-fémorale subit des frottements beaucoup moins considérables ; je crois cependant qu'elle est plus souvent atteinte que ne l'indique le tableau : j'ai eu maintes fois l'occasion devons faire constater, en pressant le grand trochanter, de manière à refouler la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, que cette articulation est douloureuse, c'est-à-dire affectée par le rhumatisme, sans que les malades s'en plaignent spontanément.

Si la question de fréquence du rhumatisme des articulations était une question de surface, l'articulation sacro-lombaire serait habituellement frappée ; elle l'a été i fois sur 93 cas. Or, c'est une articulation très-peu mobile. Quant aux articulations de la colonne vertébrale, qu'on songe un peu à la décomposition de mouvements qui s'opère dans cette colonne, et l'on comprendra que la fatigue ainsi partagée entre toutes est médiocre pour chacune.

Ce n'est pas tout. Dans notre monde civilisé, on utilise bien plus fréquemment le membre supérieur droit que le gauche ; eh bien, toujours les articulations du côté droit ont été plus fréquemment malades que celles du côté gauche : ainsi, l'articulation huméro-cubitale droite l'a été 19 fois, la gauche 15 ; l'articulation radio-carpienne droite 49 fois, la gauche 44 ; les articulations métacarpo-phalangiennes ou phalangiennes de la main droite 8 fois, celles de la gauche 4. Tandis que les articulations des membres inférieurs sont à très-peu près également frappées à droite et h gauche.

Le cas le plus intéressant peut-être à cet égard que nous ayons vu ensemble, est celui d'un forgeron qui, ayant une blennorrhagie, eut, non pas une arthrite du genou, comme il est assez habituel dans ce cas pour qu'on en ait fait une caractéristique de cette forme de rhumatisme dit blennorrhagiquef mais une arthrite dans sa seule articulation scapulo-humérale droite^ c'est-à-dire dans celle qui fatigue le plus par l'acte professionnel du forgeron, le bras droit se livrant alors à un véritable moulinet dont le centre de rotation est la cavité glénoïde de l'omoplate.