DIX-NEUVIEME LEÇON

Texture physique, fonctions physiques et lésions physiques de l'endocarde. — Lésions maxima aux valvules.— Endocardite proliférante et non pas exsudative. — Fréquence de Tendocardite. — Le seul signe physique de Tendocardite aiguë est le souffle de TinsufOsance mitrale naissante. — Tous les autres symptômes sont d'emprunt.

Endocardite ulcâreuse; produit les infarctus viscéraux et la septicémie.

Messieurs,

Je vous ai dit dans ma précédente leçon sur le Rhumatisme que cette affection frappait surtout les tissus les plus pauvres, c'està-dire ceux dont la structure est le plus rudimentaire, qui manquent de vascularité propre ou qui sont vasculaires au plus faible degré : ainsi les cartilages articulaires, les synoviales, soit celles qui tapissent les articulations, soit celles qui facilitent le glissement des tendons, comme chez la femme du n*" 22 de la salle Saint-Charles, et chez l'homme du n*» I de la salle Saint-Paul (synovite tendineuse rhumatismale, qu'on a récemment signalée comme caractéristique du rhumatisme blennorrhagique, et bien à tort, attendu que chez nos malades il n'y avait trace aucune de blennorrhagie).

Je vous ai dit que tous les tissus qui vivent, en quelque sorte, d'une existence parasitaire, et qui sont bas placés dans la hiérarchie des tissus vivants, présentaient, par cela même, une moindre résistance à l'usure, et subissaient une dégradation plus facile.

J*ajoute maintenant que la bassesse de leur organisation correspondait à l'humilité de leurs fonctions louiez passives. Ainsi les tissus articulaires n'avaient nul besoin de sensibilité: qu'en eussent-ils fait? rouage mécanique, ils devaient se mouvoir docilement, sans la spontanéité propre qu'implique la sensibilité ; et ainsi font-ils. Comprenez-vous quel désastre c'eût été si les surfaces articulaires eussent été sensibles, comprimées comme elles doivent l'ôtre pendant leur acte fonctionnel? Et, si elles eussent été vasculaires, la circulation qu'y fût-elle devenue pendant la compression ?

Cela dit, voyons donc ce qu'est l'enrfocarrfe au point de vue de sa texture, et si cette texture môme ne le rapprocherait pas des tissus épithéliaux. Voyons si, en d'autres termes, il est sensible et avait besoin de l'être ; s'il est vasculaire et devait à ses fonctions de posséder cette propriété.

Deux jeunes maîtres, dont j'estime à un haut degré le caractère et les travaux, MM. Ranvier et Cornil, ont publié dans les Archives de physiologie normale et pathologique les résultats de leurs recherches sur l'endocarde et l'endartère, et sur l'inflammation de ces deux membranes (1). Connaître les lésions de l'une c'est connaître celles de l'autre , l'endocardite et Tendartérite étant des maladies similaires.

C'est à tort qu*on a cru jusqu'ici que l'endocarde était une membrane séreuse ; en réalité, il n'est qu'un tissu épithélial dépourvu de vaisseaux et de nerfs, c'est-à-dire une membrane essentiellement parasitaire.

Voici les preuves à l'appui : l'endocarde est composé de trois couches : 1** une couche superficielle^ épithéliale ; £• une couche de cellules aplaties ; 3° une couche profonde de tissu conjonctif, contenant des fibres élastiques fines.

La première couche est constituée par des cellules pavimenteuses, caduques : la deuxième est composée de cellules aplaties, d'une minceur extrême, et dont on peut limiter le contour au

(1) Contributions à Vhislologie normale et pathologique de la (unique interne des artères et de Pendocarde, juillei-août 1868.

TEXTURE PHYSIQUE ET FONCTIONS PHYSIQUES. â67

moyen de Timprégnalion d'argent ; par la dilacéralion on sépare ces cellules avec leurs prolongements plasmatiques de la substance fondamentale (prolongements qui avaient fait supposer que cette couche était uniquement formée par des fibres). Vus de face, les noyaux paraissent allongés, et l'on peut facilement reconnaître leurs dimensions ; vus de profil, ils conservent la môme apparence, ce qui fait pressentir, comme le font remarquer Ranvier et Cornil, leur forme lenticulaire. Quant aux cellules, leur apparence extérieure est caractéristique : elles sont aplaties par la compression exercée par le sang à la surface de l'endocarde et de Tendartère. La troisième couche est constituée par les éléments ordinaires du tissu conjonctif anastomosés entre eux, et de fibres élastiques ; cette couche sert de substratum aux cellules aplaties.

En fait, l'endocarde et l'endartère ont une structure en rapport avec leurs fonctions : ces membranes, ainsi que nous l'avons vu déjà pour l'endartère, avaient à jouer le rôle, purement mécanique et passif, de faciliter le glissement du sang, et elles ne sont au fond qu'un simple vernis ; elles n'avaient pas à modifier le liquide qui les touche, et elles sont dépourvues de glandules ; elles n'avaient pas à réagir spontanément et elles sont pri. vées de nerfs; membranes de glissement, elles se rapprochent des matières à peine organisées, n'ont pas de vaisseaux propres et vivent d'une existence parasitaire, par imbibition. Ainsi l'endocarde est nourri par les vaisseaux situés dans l'épaisseur du myocarde.

Que sont maintenant les valvules ventriculo-artérielles (ou sigmoïdes), et les valvules auriculo-ventriculaires? Moins encore, peut-être, ainsi que vous l'allez voir : de simples replis résultant, pour les valvules ventriculo-artérielles, de l'adossement de l'endocarde ventriculaire à l'endartère de l'aorte et de l'artère pulmonaire, et, pour les vahoiles auriculo-ventriculaires, de l'adossement de l'endocarde auriculaire à l'endocarde ventriculaire. De sorte que sur la coupe d'une valvule auriculoventriculaire on distingue : !• à la périphérie comme à la face supérieure et inférieure, la couche d'épithélium et des cellules aplaties; 2* deux couches de tissu flbro-élastique, appartenant Tune

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à la face supérieure, l'autre à la face inférieure du repli endocardique , la couche supérieure étant la plus épaisse ; 3^* au centre, une lame mince de tissu conjonctif. Une disposition à peu près semblable s'observe pour les valvules ventriculoartérielles : seulement, le tissu fibro-élastique y est surtout très-épais, à l'origine de la valvule. Quant aux vaisseaux, on n'en distingue guère qu'à la base des valvules auriculo-ventriculaires, et les valvules ventriculo-artérielles en sont dépourvues. Ainsi, ces replis de l'endocarde sont, au point de vue du rapport avec les vaisseaux, moins bien partagés encore que l'endocarde des parois des oreillettes ou des ventricules, lequel est immédiatement accolé au myocarde , et , par suite , aux vaisseaux, de celui-ci. Eh bien I nous verrons tout à l'heure que ce sont surtout les valvules qui sont frappées dans le cas d'endocardite, et, dans les valvules, que ce sont les parties les plus éloignées des vaisseaux qui sont de préférence atteintes. Enfin, je vous dirai bientôt quelles sont les faces des valvules habituellement malades, ou qui le sont au plus haut degré ; actuellement, et par anticipation, j'énoncerai cette double loi, que les points des valvules frappés par l'endocardite sont ceux qui sont le plus fatigués et le plus éloignés des vaisseaux. Nous verrons dans un instant quels ils sont.

Voyons d'abord ce qu'est l'endocardite.

Elle peut être aiguë ou chronique. Vous avez pu voir de nombreux exemples de la première forme : rappelez-vous les n" 1, 3, et 5 de la salle Saint-Paul, et le n'» 17 de la salle Saint-Charles, qui ont été affectés à la fois d'un rhumatisme articulaire aigu et d'une inflammation aiguë de l'endocarde. Cette forme aiguë, d'après Ranvier et Gomil, peut être caractérisée par un seul mot: elle est proliférante et non pas exsudative ; l'endocardite exsudative n'existe pas et ne peut pas exister.

Alors que l'on considérait l'endocarde comme une membrane séreuse, et non point, ainsi qu'il l'est en réalité, comme un tissu épithélial, on a pu croire qu'il participait aux affections des membranes séreuses, et qu'un exsudât pouvait s'cfl*ectuer à sa surface, exsudât qui pouvait être Ûbrineux ou purulent. Aussi ce mot

ENDOCARDITE AIOUE. 869

d'endocardite proliférante, adopté par Ranvier et Corail pour qualifier l'endocardite aiguë, est-il excellent : il répond à une notion anatomique vraie, et par conséquent à une idée anatomopathologique également exacte.

Ces anatomistes ont vu que dans l'endocardite aiguô c'est la partie superficielle de l'endocarde qui entre en proliféi'ation : il y a exagération du processus actif , qui préside au renouvellement incessant de la surface épithéliale. Tout d'abord, la saillie, ou, si vous aimez mieux, la plaque, qui est le résultat de cette prolifération, est rose et parfaitement transparente : puis elle devient opalescente, et, enfin, à une époque plus éloignée du début, elle semble tout à fait opaque. Cette plaque, qui ne présente aucun des caractères propres aux exsudats, est dépourvue de vaisseaux : sa coloration rose est due à Timbibition. Ranvier et Corail, à propos d'un cas d'endocardite puerpérale suraiguë, dont ils ont pu étudier les lésions anatomiques, disent expressément que l'endocarde était pâle non-seulement au niveau de la prolifération, mais au voisinage môme de cette prolifération. Le travail pathologique consiste dans la formation très-abondante de petites cellules embryonnaires. Ces éléments sont très-rapprochés les uns des autres ; à un moment donné, ils peuvent devenir libres, et une ulcération superficielle se produit.

Quant à l'endocardite chronique, elle est le résultat d'un processus identique ; mais le lieu d'origine de la prolifération n'est plus le même. Dans cette forme, tous les éléments qui composent les différentes couches ont une tendance à proliférer, et c'est la couche profonde qui est le point de départ du travail pathologique. De plus, et c'est.là une difi'érence capitale : les produits de la prolifération ne sont pas éliminés, comme dans la forme aiguë, ils meurent sur place et subissent la régression granulo-graisseuse et la dégénérescence athéromateme ou calcaire : ce qui n'est qu'une question d'âge pathologique.

» Ainsi l'endocardite est proliférante j et non pas exsudative, elle est le résultat d'une production exagérée des éléments normaux du tissu, et non la conséquence d'un travail de sécrétion adventice ; le processus pathologique s'effectue dam répatsseur de l'endocarde et non pa» à sa surface, comme le démontre la pénisp«T«ii. — Clin. méd. i. — «4

tance de Vépithélium pavimenteux au-dessus de la plaque inflammatoire. Si, maintenant, l'endocardite est aiguô, la prolifération frappe la couche superficielle et les produits de cette prolifération peuvent être éliminés. Si, au contraire, l'endocardite est chronique, le processus a son point de départ dans la couche profonde de Tendocarde, et les produits de la prolifération survivant à l'inflammation subiront sur place un travail de régression athéromateuse ou calcaire.

En résumé, dans l'endocardite aiguë, qui Q^i proliférante et non exsudative, il y a production dejo/a^we^ par gonflement de la partie la plus superficielle de la tunique interne; ces plaques sont saillantes, quelquefois confluentes, rosées, transparentes, opalescentes, gélatiniformes, rarement ulcérées ; elles résultent de la prolifération de cellules sphériques ou irrégulièrement sphériques et qui ne sont autres que les cellules embryonnaires.

Dans l'endocardite chronique, le siège de la prolifération est di fixèrent, c'est la partie profonde de la tunique interne; et toutes les cellules de nouvelle formation sont vouées à une transformation graisseuse, cartilagineuse ou calcaire.

Les travaux contemporains ont démontré, ce qu'avait depuis longtemps enseigné Bouillaud, à savoir, l'excessive fréquence de l'endocardite. On l'observe à peu près constamment, sinon toujours, dans toutes les maladies générales^ fièvres continues, éruptives, puerpérales, rhumatisme fébrile, qui est aussi une maladie générale, etc. Dans tous ces cas, l'endocardite est nécessairement aiguë, et dans la plupart des premiers la lésion disparaît avec la fièvre qui l'a engendrée. D'autres fois, la maladie de l'endocarde passe au type chronique : ce qui a lieu soit par l'intensité môme du travail morbide qui frappe toute la profondeur de l'endocarde, soit surtout quand l'organisme est débile et le tissu de mauvaise qualité : l'endocardite devient alors le point de départ d'une lésion organique du cœur.

Maintenant, pourquoi l'endocarde est-il si souvent, pour ne pas dire toujours, frappé dans ces maladies générales? Pourquoi^ sinon parce qu'il est un tissu épithélial, c'est-à-dire peu vivant, et parce qu'il est alors soumis à des frottements plus fréquents et plus intenses eu raison même du mouvement fébrile?