RAISON DES LÉSIONS VALYULAIRES

dérable, et qu'elles frottent Tune sur l'autre par leurs faces opposées; c'est-à-dire qu'elles sont fatiguées plus qu'aucun autre point de l'endocarde, qu'elles sont soumises à une usure plus rapide, et par suite qu'elles sont le siège d'une réparation plus active et d'une prolifération plus énergique.

Déjà vous devez croire par induction que cette prolifération nucléaire est le plus active aux parties qui frottent le plus, ou qui sont le plus fortement frappées, ou le plus violemment tiraillées, c'est-à-dire que ces parties seront : !<> pour les valvules auriculo-ventriculaires (mitrale ou triglochine), la face auriculaire ou supérieure des valves (lesquelles se juxtaposent l'une à l'autre par cette face auriculaire) ; 2<» pour les valvules ventriculo-artérielles, la face ventriculaire ou inférieure des valves sigraoïdes (lesquelles se juxtaposent l'une à l'autre par cette face ventriculaire) ; 3» les points les moins vasculaires ou ceux qui ne le sont môme pas, c'est-à-dire la face superficielle ou épithéliale des valves ou leur bord libre ; 4* enfin que celles-ci seront surtout malades dans le cœur où les contractions sont le plus énergiques et les frottements le plus considérables, c'est-à-dire dans le cœur gauche, qui doit chasser le sang jusque dans les points les plus éloignés de la périphérie de l'organisme, tandis que le cœur droit n'a besoin que d'un efi'ort beaucoup moindre pour le lancer dans les poumons, auxquels il est contigu.

La loi du frottement vous explique ainsi la plus grande fréquence de l'endocardite et de ses lésions consécutives dans le cœur gauche : ce fait pathologique ne tient pas, comme l'ont cru quelques auteurs, à la nature spéciale et plus irritante du sang artériel, mais à ce que l'endocarde du cœur gauche y est plus fatigué que celui du cœur droit ; l'ondée sanguine qu'il projette est animée d'une quantité de mouvement plus grande et frotte, par conséquent, avec plus de violence l'endocarde et ses replis dans les cavités gauches du cœur. Au point de vue des lésions, il en est ici de l'endocarde gauche, par rapport à l'endocarde droit, comme de l'endartère de l'aorte comparé à celui de l'artère pulmonaire (i). C'est affaire de pure mécanique.

li) Voir, plus haut, VEndartérUêy leçon XV, p. «85.

Voyons maintenant si l'observation faite d'une façon indépendante de toute idée préconçue est d'accord avec les conceptions inductives.

Voici le cœur d'une femme de soixante-douze ans, naguère couchée au n» 12 de la salle Saint-Charles; elle était atteinte à la fois de phthisie pulmonaire et de rétrécissement aortique. Or, en opposition aux deux petites plaques laiteuses à peine saillantes de l'endocarde ventriculaire gauche, vous voyez l'altération profonde des valvules sigmoïdes de l'aorte, qui ont subi la dégénérescence calcaire dans presque toute leur étendue, et dont les plaques sont surtout marquées et saillantes au bord libre et à la face ventriculaire des valves, c'est-à-dire aux points dont je vous ai parlé.

Voici, d'autre part, le cœur de cette femme du n* 6, qui a succombé à Vurinémie brightique. Ici l'endocardite valvulaire est récente. Vous voyez des végétations d'apparence verruqueuse développées sur toute l'étendue du bord libre des valves de la valvule mitrale : elles sont transparentes, un peu rosées, et elles n'existent que sur le bord libre, qui en est comme frangé. Elles avaient produit pendant la vie une insuffisance légère, reconnaissable, vous l'avez constaté conme moi, à un bruit de souffle doux au premier temps et sous le mamelon.

Voici maintenant ce que ditBouillaud (1) : « Les végétations ou granulations affectent une remarquable prédilection pour les valvules, et se plaisent particulièrement sur leur bord libre, w Et plus loin, p. 183, l'illustre auteur ajoute : «Il est une autre espèce d'adhérences des valvules bien plus commune que la précédente, je veux parler de celle qui s'établit entre les bords opposés des lames valvulaires, dans certains cas de rétrécissement des orifices. »

Enfin, je reviens au beau travail des savants dont j'ai déjà souvent invoqué les recherches, Ranvier et Comil ; ce qu'ils disent, le voici : « C'est toujours la face supérieure ou auriculaire de la valvule auriculo-ventriculaire qui est altérée primitivement et au plus haut degré dans les endocardites valvulaires. » Et plus loin,

(i) Bouillaud, Traité clinique des maiadies du ccmr, t. II, p. 179.

RAISON DES LÉSIONS VALVULAIRES. %n

parlant des valvules sigmoïdes, ils ajoutent : « Les endocardites valvulaires se localisent de préférence à la face inférieure, près du bord libre des valvules artérielles, dans la couche à cellules aplaties qui est la plus épaisse.

Plus loin encore, ces mômes observateurs, complétant leurs recherches, impriment ce qui suit :

« L'endocardite se manifeste le plus fréquemment sur les valvules. » — J'ai essayé de vous faire voir pourquoi.

« Dans les endocardites valvulaires suraiguôs, comme on en observe en particulier dans la fièvre puerpérale, le processus se passe tout entier dans la couche des cellules aplaties, à la face supérieure ou auriculaire des valvules mitrale et tricuspide, inférieure ou ventriculaire des valvules sigmoïdes artérielles, n — C'est-à-dire, ainsi que je vous l'ai donné à entendre, aux points de ces valvules qui frottent l'un sur l'autre.

« Ces lésions se produisent habituellement sur la partie de la valvule /?nWe de vaisseaux, au niveau de son bord libre. » — C'està-dire au niveau des points essentiellement épithéliaux, et par suite les moins élevés dans la hiérarchie des tissus vivants. C'est toujours l'histoire du rhumatisme qui se continue.

« Un fait remarquable, c'est que la prolifération débute par la partie la plus superficielle de la couche interne, et que c'est toujours là qu'elle est le plus active. » — La partie la plus superficielle est exclusivement épithéliale: ici comme là, comme ailleurs, sous la diversité apparente des formes nous retrouvons l'identité des manifestations.

Et notez bien, je vous prie, que les habiles anatomistes dont je vous cite les travaux ont entrepris ceux-ci au point de vue anatomique pur ; qu'ils se sont bornés à constater les faits ; que leur obsenation est vierge de toute violence de Va priori. Or leurs recherches s'accordent merveilleusement avec tout ce que je vous ai dit du rhumatisme, frappant d'élection les tissus épithéliaux, et parmi ceux-ci aflfectant surtout ceux qui sont le plus soumis à des actions purement physiques. Je n'insiste pas davantage, pensant la proposition démontrée. Cependant il est un point de la valvule mitrale dont l'altération est des plus fréquentes, et où la loi que j'invoque semble

n'être pas vérifiée. On va voir qu'il n'en est rien. Le point dont je parle est situé à la jonction ou au voisinage de la jonction de la valve antérieure de la valvule mitrale avec la paroi ventriculaire. Là, cette portion de la valve forme avec la paroi un angle que j'ai appelé sinus mitrchsigmoîdieriy où va se heurter une portion de la colonne sanguine lancée vers l'aorte, tandis que le reste de cette masse liquide chemine sans rencontrer d'obstacle le long de la surface du reste de la valve, laquelle se continue, comme vous savez, avec les valvules sigmoïdes de l'aorte. Eh bien; ce point de la valve est le siège fréquent de plaques athéromateuses ou calcaires, qui font saillie, non pas à la surface auriculaire, mais à la surface ventriculaire de la valvule. Or cette apparente infraction à la loi du frottement n'en est, au contraire, qu'une nouvelle vérification, attendu que ce point supporte le choc répété du sang lancé vers l'aorte, et qui se brise contre l'obstacle formé par le sinus de la valve et de la paroi (4).

Vous pouvez voir sur le cœur de ce malade qui est venu mourir, au n° 35 de notre salle Saint-Paul, d'une infection purulente, contractée dans la salle de chirurgie, la valve antérieure de la valvule mitrale présenter, au sinus dont je parle, une large plaque athéromateuse, et vous pouvez constater qu'à ce niveau existe bien un petit cul-de-sac où doit se heurter le sang. La valve est d'ailleurs malade en d'autres points de son étendue, et particulièrement à son bord libre et sur la face supérieure ou auriculaire. Quant aux valvules sigmoïdes de l'aorte, toutes sont altérées, au niveau surtout des nodules d'Arantius, dont deux présentent de belles végétations d'aspect verruqueux.

Maintenant, pour en revenir à la doctrine de la prolifération, tout se comprend remarquablement bien dans cette doctrine ; voyons donc s'il en serait de même dans celle de l'exsudation. Celle-ci suppose d'abord, ce qui n'est pas, que l'endocarde est une membrane séreuse, et qu'à sa surface enflammée une exsudation fibrineuse s'efi'ectue. Or, dans cette hypothèse, l'exsudat

(1) Voir plui haut sur ce sujet, leçon 111, p. 37.