CONTUSIONS DE LA POITRINE. 42S

Telle est, messieurs, la raison pour laquelle on n'observe pas dans la pleurésie cet ensemble formidable de sjrmptômes viscé-i raux et sympathiques de la péricardite (i) et surtout de la péritonite aiguës et généralisées. Voilà pourquoi il n'y a dans la pleurésie ni cette pâleur, ni cette altération des traits, ni ce refroidissement brusque des extrémités, ni cette brutale sidération des forces, caractéristiques d'un ébranlement considérable du grand sympathique.

Seule, la pleurésie diaphragmatique peut ôtre directement redoutable, en raison du trouble fonctionnel qui résulte pour l'hématose de l'inflammation trop intense du diaphragme ainsi que du nerf qui l'anime. Ce sont là toutefois des cas infiniment plus rares qu'on ne l'a dit.

Mais les points de c6té ne sont pas seulement le résultat des affections dont nous venons de parler, et en particulier d'une inflammation franche de la plèvre ; on les observe aussi à la suite de simples contusions de la poitrine. Depuis longtemps, M. Gosselin appelle l'attention de ses élèves sur les douleurs de côté, si fréquentes et si rebelles, qu'on observe en pareil cas, et qui préoccupent si vivement, quoique bien à tort, les malades. Le savant chirurgien ne peut guère admettre qu'un traumatisme ait porté son action sur la plèvre ; et d'ailleurs une douleur pleurale ne persisterait pas durant des semaines, et même des mois, sans se traduire par quelque signe physique, lequel au contraire fait défaut. D'un autre côté, on ne peut admettre une ostéite costale, parce qu'une ostéite ne se prolonge pas aussi longtemps sans qu'il en résulte du gonflement de l'os, et M. Gosselin n'en a pas constaté. Enfin, la pression sur les côtes n'éveille et n'augmente pas, dans ces cas, la souffrance. En un mot, dit M. Gosselin, la douleur ressemble à celle de la névralgie intercostale spontanée. Or, tenant compte de la cause du mal, qui est une contusion, le professeur de la Charité, d'accord ici avec Beau, ne serait pas éloigné de croire que cette douleur est due à une névrite traumatique. Et l'on conçoit que le

(0 Vofr le^a XXIV.

corps contondant a fort bien pu produire une attrition plus ou moins profonde et étendue d'un tronc ou d'un rameau nerveux. Seulement la démonstration matérielle a toujours manqué jusqu'ici à M. Gosselin.

Dans tout cela, une chose est certaine, c'est qu'il y a douleur nerveuse — ou, pour parler grec, névralgie; — et ce qui le démontre, môme en cas de pleurésie, c'est que la pression n'est pas seulement douloureuse sur tout le trajet d'un espace intercostal, mais aussi qu'elle est le plus pénible en des foyers bien connus, qui sont les points d'émergence des rameaux nerveux ; et qu'enfin elle éveille de la souin^ance au sommet des apophyses épineuses des espaces correspondants.

Or n'est-il pas probable qu'en cas d'inflammation un peu vive, telle qu'on l'observe dans la pleurésie, par exemple, le nerf se trouve compris et compromis dans la sphère de l'irritation Inflammatoire, dont le point de départ est la plèvre, et qui rayonne au loin ? N'est-il pas vraisemblable que le nerf intercostal subit alors ce qu'éprouvent les nerfs des vaisseaux plongés dans une atmosphère inflammatoire? Au voisinage d'un phlegmon, par exemple, non-seulement les vaisseaux sont plus dilatés, mais encore ils sont animés de battements plus énergiques que ceux d'une partie homologue : ce qui veut dire qu'il y a paralysie, ou tout au moins parésie de la tunique contractile du vaisseau, qui, résistant moins à l'ondée sanguine, se laisse dilater davantage par elle, et en traduit plus passivement l'impulsion. Seulement, en cas d'irritation inflammatoire transmise au nerf intercostal, l'action porte sur la sensibilité, le nerf étant mixte, et il y a douleur; tandis que lorsque cette irritation s'exerce sur un nerf vaso-moteur, nerf de mouvement, l'action morbide porte sur la motilité, et il y a parésie. Mais le phénomène est identique dans les deux cas.

On voitj de ses propres yeux, ce phénomène du rayonnement inflammatoire s'accomplir dans le cas do phlegmon ; on ne le voit pas dans lo cas de pleurésie. Et, en vérité, quand celle-ci est aiguô et simple, la propagation de la phlogose n'est jamais telle, qu'elle se fasse jusqu'à la peau et que la paroi de la poi-

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trlne soit ainsi envahie dans toute son épaisseur. Mais le fait est fréquemment réalisé quand cette pleurésie devient purulente; auquel cas Tinflammation a si bien rayonné, que toute la paroi est prise, jusques et y compris la peau, qui rougit, puis s'ulcère en un point; c'est l'empyème. Eh bien, il n'y a point là différence dans la nature du processus morbide, mais différence dans son intensité seulement ; et ce qui est vrai et matériellement démontré pour la pleurésie purulente abcédée est également vrai, au degré près, pour la pleurésie aiguë simple.

11 y a plus : l'inflammation chronique de la plèvre rayonne tellement tout à l'entour, qu'il en résulte pour les tissus adjacents un état d'hypérémie habituel, dont l'hypertrophie peut être la conséquence : ainsi se produisent pour les côtes les plus directement en rapport avec le foyer pleurétique les osiéophytes, que M. Parise, de Lille, a décrites dans un bon travail. Ce travail d'ossification s'accomplit dans le périoste adjacent à la plèvre malade ; c'est dans son épaisseur que se développent les granulations osseuses, qui forment plus tard des lames superposées au tissu osseux de la côte, avec lequel elles finissent par se souder.

Maintenant faisons, si vous le voulez bien, une hypothèse — chose permise en matière scientifique. Supposons, ce qui est facilement réalisable, très exactement connus l'origine, les connexions, le trajet et les irradiations d'un nerf tel que le diaphragmattquej par exemple ; sachant d'ailleurs que l'irritation d'un nerf n'est point seulement centrifuge, mais aussi centripète, c'est-à-dire que si l'excitation d'un tronc nerveux se propage douloureusement à ses expansions terminales, réciproquement l'irritation d'une de ces expansions, ou, à fortiori^ de plusieurs d'entre elles, peut remonter vers le tronc — témoin ce fait, si vulgaire qu'on l'en néglige scientifiquement, de l'endolorissement de toutes les branches du nerf maxillaire, supérieur ou inférieur, à la suite de la lésion (et encore y a-t-il lésion ?) du très-petit filet nerveux qui avoisine un très-petit point de carie dentaire ; et non-seulement endolorissement de cette branche d'où émane le filet compromis, mais de la branche adjacente, inférieure ou lupérieure, du trijumeau, voire môme des trois

branches de ce nerf. Fort de ces données, demandons-nous ce que devrait produire de symptômes l'irritation des rameaux du nerf diapbragmatique en rapport avec la plèvre qui tapisse le diaphragme, dans le cas de lésion de cette portion de la plèvre ; en d'autres termes, inventons, pour ainsi dire, la névralgie diaphragmatique.

Il est bien évident, par ce que nous savons des névralgies en général, que les mouvements du muscle diaphragme provoqueront ou exaspéreront la douleur, ce qui va, par contre-coup, gêner les mouvements de ce muscle, et par suite entraver la respiration, dont il est le principal agent mécanique ; que, de môme, la pression sera douloureuse partout où des filets de ce nerf sont accessibles à notre investigation, c'est-à-dire aux insertions du diaphragme, le long de la base du thorax, en avant comme en arrière, et à la face inférieure du diaphragme, que nous pouvons comprimer à sa partie antérieure, en refoulant de bas en haut la paroi de l'abdomen.

Voilà pour les expansions terminales.

Il est tout aussi évident que la pression du tronc du nerf phrénique sera pénible, et que, par conséquent, le malade souffrira si on comprime en avant du scalène antérieur, là où passe le nerf pbrénique avant de s'engager dans le thorax.

Voilà pour le tronc du pbrénique. Voici maintenant pour les origines de ce nerf et ses anastomoses :

Il naît, vous le savez, des troisième, quatrième et cinquième paires cervicales, et quelquefois reçoit un filet de la seconde paire ou de la sixième. Et cette multiplicité dans l'origine doit déjà vous faire supposer la multiplicité dans le retentissement possible de la douleur. Ce n'est pas tout : il s'anastomose avec la branche descendante de l'hypoglosse, avec le grand sympathique par des fibres arciformes, avec le cordon de communication des ganglions cervicaux supérieur et moyen, et souvent avec le ganglion cervical inférieur; enfin, avec des filets du .nerf sous- clavier.

L'ébranlement douloureux subi par le nerf pbrénique pourra donc retentir sur presque toutes les branches d'origine du plexus cervical superficiel et profond, et se transmettre par joie de

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propagation aux branches terminales de ce plexus : d'où la douleur possible à la région du cou/de la clavicule et même de la mâchoire inférieure, par le fait de la névralgie diaphragmatique. Mais je n'ai pas fini : les cinquième et sixième paires cervicales contribuent à la formation du plexus brachial et fournissent directement les nerfs des muscles de l'épaule (nerfs des muscles sus et sous-épineux, des grand et petit ronds, du sous-scapulaire) ; et enfin la première grosse branche importante du plexus brachial est le nerf circonflexe, qui anime le deltoïde ; de sorte que la névralgie du nerf diaphragmatique pourra retentir dans l'épaule correspondante.

Enfin, on conçoit que ce retentissement pourra se faire sentir jusque dans le bras, en raison de la loi de communauté d'origine qui régit les irradiations extrinsèques, le plexus brachial ayant en commun avec le plexus cervical les cinquième et sixième paires cervicales.

Eh bien, tout ce que je vous dis là de la névralgie dîitphragmatique est plus qu'une hypothèse : c'est un fait, réalisé dans le cas de pleurésie diaphragmatique , pleurésie à symptômes tellement étranges si l'on méconnaît les irradiations de la douleur par l'intermédiaire du phrénique, et tellement simples si on les interprète anatomiquement.

La malade du n^ 38 de la salle Saint-Charles vous en a fourni un bel exemple, et d'autant plus intéressant pour nous, que nous avons vu naître sa pleurésie.

Cette femme, que je vous ai déjà signalée à propos des névralgies intercostales droites, dont elle soufi'rait en juillet, à la suite de ses coliques hépatiques, avait éprouvé en mai tous les symptômes de la névralgie diaphragmatique, vraisemblablement symptomatique elle-même d'une pleurésie diaphragmatique ; au moins la pathogénie le donne-t-elle à supposer.

Voici les faits : elle est entrée le 7 mai dans la salle Saint- Charles pour des coliques hépatiques remontant à une huitaine de jours : elle vomissait et soufi'rait de l'hypochondre droit, mais n'avait pas de fièvre et continuait à se livrer au travail, quand, enfin, la douleur croissant et les forces faisant défaut, la malade dut s'avouer vaincue et ei^trer à l'hôpital.

Le soir môme, le chef de clinique, M, Duguet, lui fit appliquer des ventouses scarifiées, qui calmèrent notablement ses souffrances; un véfticatoire, que j'ordonnai ensuite, compléta le soulagement. Elle avait d'ailleurs le foie assez volumineux et douloureux, notamment au niveau de la vésicule biliaire. Il est inutile de vous rappeler quil y avait de Tictère.

Le 19 mai, les coliques reparurent, pour céder à Tapplicatioa d'un second vésicatoire ; en môme temps, la teinte ictérique se fonçait encore davantage.

Enfin, trois jours plus tard, le 33, la malade m'arrêtait à soo lit pour me dire qu'elle se sentait très-oppressée. Pourquoi cette oppression y sinon parce que la malade avait une des complications possibles des affections du foie ? Mais était-ce dans le foie lui-même qu'était le point de départ de l'oppression ? Etait-ce plus vraisemblablement dans un organe voisin ?

Ce problème clinique fut, séance tenante, résolu devant vous à l'aide de l'expérience que vous connaissez. J'appuyai successivement le doigt sur chacune des insertions costales du diaphragme, et chaque fois la malade redressait vivement le tronc pour se dérober à la douleur dont elle se plaignait non moins vivement.

J'appuyai sur la clavicule droite à sa partie moyenne, elle était douloureuse. Il en était ainsi de l'épaule correspondante.

Mais ce ne fut pas tout : je comprimai le pbrénique au cou en avant du scalène antérieur, et non-seulement la malade en éprouva de la douleur, mais elle nous dit que par cette compression « elle sentait sa respiration s'arrêter et qu'elle s'arrôtait là » (et, ce disant, elle montrait son diaphragme). Voilà, j'espèrsi qui vaut bien une vivisection ; et cette femme, physiologiste sans le savoir, nous a donné une excellente démonstration expérimentale.

Or ce n'est pas là le seul point intéressant du fait que je vous rappelle.

Il n'est pas douteux qu'il y ait là tout au moins névralgie dia« phragmatique, mais n'y a-t-il pas aussi pleurésie? La chose est assez probable, parce que, depuis deux à trois jours, cette malade a un petit mouvement de fièvre qu'on ne peut rapporter ni

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à une colique hépatique simple, ni à une simple névralgie. Seulement (comme cela arrive souvent dans les pleurésies diaphragmatiques, pour des raisons que je vous ai dites à propos d'autres malades), il n'y a ici ni souffle ni égophonie. Quant à la matité postérieure, évidemment augmentée, comme elle siège à droite, on ne peut savoir si elle est due à un exsudât pleurétique ou au plus grand volume du foie.

Mais pour qu'il y ait pleurésie diaphragmatique, étant donnée la cause, elle ne peut ôtre qu'une pleurésie par propagation, et il faut bien qu'il y ait eu, au préalable, péritonite diaphragmatique. Et pour qu'il y ait eu péritonite diaphragmatique, il faut, de toute nécessité, qu'il y ait eu antérieurement péntonite sushépatique. De sorte qu'il a dû y avoir ici cet enchaînement de phénomènes : d'abord, une colique hépatique classique, c'està-dire une irritation due au passage de calculs biliaires dans le canal cholédoque, et nécessairement dans le canal cystique ; puis une inflammation possible de ces conduits et de la vésicule biliaire ; puis , une propagation de cette inflammation dans les canaux' biliaires intra-hépatiques, puis au tissu hépatique circonvoisin ; c'est-à-dire ce que, dans son langage pittoresque, Trousseau appelait « une broncho-pneumonie du foie ». Or je vous ai dit que dès l'entrée de la malade à Thùpital, quinie jours avant les accidents actuels, j'avais constaté une augmentation de volume du foie, symptomatique déjà tout au moins d'une congestion de l'organe, qui était douloureux.

Je vous ferai remarquer encore, à ce propos, que ni le chef de clinique H. Duguet, ni moi, n'avons négligé d'avoir recours aux émissions sanguines locales, lorsqu'elles nous ont paru indiquées, et malgré l'anémie apparente, qui arrête trop souvent de nos jours la main du médecin, au grand détriment du malade. Et le bénéfice de ces émissions sanguines, immédiat et consécutif, était si évident, que la malade les réclamait elle-même à chaque re* tour de ses crises douloiureuses.

Je dis maintenant que la nature de la douleur et ses irradiations dans la pleurésie diaphragmatique, ne se pouvant concevoir que par l'irritation du nerf phrénique^ prouvent en faveur de la théorie de Beau, quant à la névralgie ou à la névrite intercostale

cY

concomitante de la pleurésie ; et je m'étonne qu'il n'ait pas songé à invoquer cet argument clinique. D'ailleurs, tout cela n'est, en dernière analyse, que la yérification, dans un cas particulier^ de cette proposition générale formulée par un homme à l'esprit éminemment généralisateur et philosophique, M. Bouillaud, à savoir, que a la douleur pongitive de la phlegmasie des membranes séreuses est due à l'extension de l'inflammation aux nerfs sous-jacents. »

Ce que vous avez observé du côté du phrénique droit chez notre malade, à l'occasion d'une colique hépatique, vous l'observerez, messieurs, non-seulement dans tous les cas analogues, mais dans les affections du foie les plus diverses, alors qu'il y aura périhépatite^ et pour les mêmes raisons. — La douleur à Pépaule droitey signalée dans ces affections, n'est autre que la douleur du nerf circonflexe par névralgie du phrénique.

Eh bien, de même vous pourrez observer cette douleur à Cipoule, mais du côté gauche, dans le cas de périsplénùe ; — et toujours par le fait d'une névrite diaphragmatique, dont il faut alors rechercher l'existence à l'aide des signes que je viens de vous indiquer.

Mais je n'ai pas épuisé le sujet : rien n'est fréquent comme la névralgie diaphragmatique, au cas de maladie grave de l'aorte, et elle est alors régulièrement méconnue. C'est parce qu'il y a lésion de l'aorte qu'il y a souffrance du phrénique par névrite, dans Yangine de poitrine^ Vinsuffisance aortique et même le goitre exophtkalmique. La fait de la coexistence de la névralgie diaphragmatique dans ces trois ordres d'affections est incontestable : il suffit d'y regarder pour le voir, bien qu'on ne l'ait pas encore fait avant moi (4).

Mais comment y a-t-il névralgie diaphragmatique par lésion de l'aorte? Je vous exposerai bientôt (2) le rôle d'intermédiaire que joue le péricarde au cas d'angine de poitrine. Or il est probable que le mécanisme est le même dans l'insuffisance aortique

(1) Voir Névralgie diaphragmatique dana Archives de médecine, 1871. {%) Voir, plus loin, le^n XXIII^ les observations et les pièces anatomiqucs à l'appui.

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(que je vous ai prouvé (i) être le plus souvent due à une lésion primitive de l'aorte) et dans le goitre exophthalmique (où, après d'autres, j'ai trouvé également des lésions aortiques) (2).

C'est précisément la relation presque constante de la névralgie diaphragmatique avec ces affections qui donne aux souffrances du phrénique une si haute importance séméiotique, puisqu'elles peuvent, une fois reconnues et interprétées, vous mettre sur la voie d'une lésion do l'aorte méconnue du malade comme du médecin (3).

Dans tous ces cas, les douleurs du phrénique étaient le fait d'une névrite, mais il en est d'autres où elles dérivent d'une perturbation névrosique, d'une névralgie, chez des hystériques, par exemple, ou des épileptiques, ainsi que je l'ai observé (4).

D'autres fois les douleurs du phrénique peuvent survenir à l'occasion d'un refroidissement, et il est probable qu'alors elles dérivent d'une périnévrite rhumatismale.

Mais, objecterez-vous, messieurs, pourquoi et comment cette névralgie diaphragmatique, que vous dites si fréquente, a-t-elle été méconnue jusqu'à vous? La douleur est un fait à trop grand fracas pour qu'on le méconnaisse ainsi ! On ne méconnaît pas la douleur, en effet; mais on peut en mal interpréter la nature et l'origine. Dans la plupart des cas, la douleur du phrénique est rapportée alors à une névralgie intercostale des espaces inférieurs ; et c'est en pressant sur les points douloureux spéciaux (aux insertions diaphragmatiques, au-devant du scalène antérieur et sur les parties latérales du cou) que je démontre l'erreur; dont mon collègue convient volontiers s'il est chirurgien, mais avec moins bonne grâce, s'il est médecin ; et cela, d'abord parce que je suis médecin moi-môme, ensuite, parce que cette toute petite chose, la névralgie diaphragmatique, ne nous vient pas d'Allemagne.

Maintenant la raison de ces méprises est toute doctrinale ; elle vient de ce qu'on a toujours considéré jusqu'ici le nerf phrénique

(1) Voir, plus haut, la leçon VIII ^mtV Insuffisance aorlique, (8) Voir Clinique médicale de Trousseau, t. II, p. 589, 4« édit.

(3) Voir, plus loin, leçons XXIII et XIV.

(4) Voir, plus loin, leçon XXIV.

PETER, — Clin mM. i. — 28

comme un nerf exclusivement moteur, parce qu*il est exclusivement desliné à un muscle, et qu'on Ta ainsi involontairement rapproché du nerf facial. C'est là une erreur manifeste : à la face, il y a division du travail d'innervation : le facial préside à la motilité, le trijumeau à la sensibilité ; nulle part ailleurs cette division ne B*observe, tous les nerfs y sont mixtes, c'est-à-dire moteurs et sen* sitifs ; de sorte qu*on aurait grand tort de comparer le phrénique, parce qu'il se distribue à un muscle, comme étant un nerf de mouvement seulement. Il est mixte par ses origines comme par ses fonctions ; il ne donne pas seulement au diaphragme le mouvement, il lui départit la sensibilité.

Est-ce que Ton songerait un instant à refuser aux muscles cette propriété? Ils Font tant et si bien, qu'elle y est commune et spéciale. Par la sensibilité commune, le muscle sent quand on le touche, et souffre quand son sarcolème est rhumatisé, dans la pleurodynie ou le torticolis ; comme il souffre encore, et cruellement, quand ses fibres sont déchirées, ainsi qu'il arrive dans la rupture du plantaire grêle et certains cas de lumbago. La sensibilité spéciale du muscle le fait mesurer sa contraction au de^ gré que la volonté a résolu, et proportionner ainsi l'effort au but qu'il faut atteindre. C'est la per\'ersion ou la perte de cette sensibilité spéciale (par dégénérescence gélatineuse des cordons postérieurs de la moelle ou scnsitifs) qui entraîne le désordre presque grotesque de la contraction musculaire dans Tataxie locomotrice.

On a donc de la sensibilité musculaire la preuve physiologique comme la preuve pathologique. Eh bien, il en est ainsi do la sensibilité du phréniquc : il est sensible au loucher à la région du cou; il l'est bien autrement encore à l'cxciLition électrique par les courants induits. C'est ce que M. Duchenno (de Boulogne) a maintci fois constaté. Dans un cas môme, il a, par la faradisation d'un phrénique, déterminé une contracture douloureuse d'une moitié du diaphragme , qui persista fort longtemps. Enfin la preuve pathologique de la sensibilité du phrénique, c'est qu'il souffre dans la péricardite, ainsi que Bouillaud l'a fait voir; dans la pleurésie diaphragmatique, comme l'a démontré Guéneau de Mussy, et comme je vous l'ai

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fait voir après eux. Pour toutes ces raisons, qu'il serait superflu de développer davantage, la névralgie duphrénique ne peut donc pas plus ôtre niée que sa névrite. Je sais d'ailleurs que deux médecins du plus grand mérite, Potain et Axenfeld, ont observé des faits semblables aux miens, et que, depuis que j*ai décrit la névralgie diaphragmatique, on en a su voir des cas jusque-là méconnus.

Dans ma prochaine leçon, je vous parlerai de Vangtne de poitinne.