VINGT-TROISIÈME LEÇON

L'angine de poitrine et ses léftions productrices, — Névrite chronique du plexus cardiaque et des nerfs phréniques. — Rôle de l'aortite chronique dans la névrite cardiaque et de la péricardile dans la névrite des phréniques. — Observation et autopsie. — Etranglement et altération granuleuse des nerfs cardiaques et phréniques. — Angine de poitrine et anévrysrac do Taorte. — Mêmes lésions chroniques de Taorte et des nerfs cardiaques, du péricarde et des nerfs phréniques.

Messieurs,

C'était aussi d'un point de côté que se plaignait la malade couchée au n« 3 de la salle Sainte-Anne. Cette femme, à laquelle sa pancarte donne soixante-quatorze ans, en paraît encore davantage. Sa maigreur, ses rides et la teinte terreuse de son visage en font un type de sénilité : on pourrait dire de son corps qu'il est comme momiûé. Les cornées de la pauvre vieille sont entourées d'un large cercle sénile, et je vous démontrerai tout à l'heure que la vieillesse de ses vaisseaux égale celle de ses cornées.

Le point de côté dont elle se plaignait avait cela de particulièrement remarquable, qu'il était situé o au bas de la poitrine » et à gauche, avec retentissement douloureux « dans l'épaule ». Elle souffrait aussi au « milieu de la poitrine, » c'est-à-dire derrière le sternum. Eh bien, guidés par ces indices, nous avons pu ensemble, pièce à pièce, constituer un diagnostic exact et en rejeter un qui ne l'était pas. En effet, cette malade m'avait été présentée comme atteinte d' « asthme » ; mais l'asthme ne fait pas souffrir de la sorte; l'asthme, s'il donne lieu à la dyspnée, ne la provoque que d'une façon paroxystique ; or cette femme, dyspnéique, souffrait cruellement, et elle souffrait en des points tellement spéciaux que , d'emblée , mon diagnostic avait été : a lésion de

NÉVRITE CARDIAQUE. 487

Taorle, lésion concomitante du plexus cardiaque ; lésion du péricarde, lésion concomitante du nerf phrénique ; c'est-à-dire ce que Ton appelle V angine de poitrine ». Mais ce diagnostic, dont l'autopsie est venue confirmer l'exactitude , ce diagnostic ainsi formulé dans mon esprit, il me restait à le faire accepter du vôtre et, pour cela, le mieux était de vous faire suivre pas à pas la voie analytique que j'avais rapidement parcourue.

Or, partant ici d'un symptôme prédominant et par conséquent caractéristique, la douleur, je vous ai fait arriver à la notion d'un ensemble symptomatique, qui est la névralgie du phrénique, que nous avons appris à connaître (1) ; celle-ci découverte, je vous en ai fait chercher la cause, qui vraisemblablement devait être une lésion (la douleur étant permanente) ; cette lésion, quelle pouvaitelle être ? Le fait était évidemment complexe, les douleurs ayant des sièges différents ; une analyse attentive devenait nécessaire : indépendamment, en effet, de la névralgie du phrénique, on observait des douleurs au niveau du plexus cardiaque. Or ces douleurs, étudiées à leur tour, devaient nous conduire à en rechercher également la cause et à la trouver enfin dans une lésion protopathique, étrangère au plexus cardiaque comme au nerf phrénique, dans une lésion de l'aorte.

Nous étions désormais maîtres de la situation : lésion de l'aorte, lésion, par suite, du tissu conjonctif ambiant et, par suite aussi, des nerfs accoUés à l'aorte, c'est-à-dire des filets du pneumo-gastrique et du grand sympathique : donc névrite du plexus cardiaque; laquelle nous expliquait les douleurs rétro-stemales; mais les nerfs phréniques n'ont pas avec l'aorte des rapports immédiats, entre elle et eux se trouve le péricarde ; cependant, puisqu'ils souffraient il fallait bien qu'ils fussent intéressés dans le travail morbide, et ce devait être le péricarde auquel ils sont fixés qui avait servi d'agent de transmission morbifique ; il devait y avoir eu péricardite aortique, péricardite pariétale, et finalement périnévrite du phrénique; or c'est ce qui était, comme vous Tallez voir tout à l'heure.

(I) Vo'.r lo«;on XXII, p. 4i7.

Ainsi, messieurs, de proche en proche, et prenant les choses au rebours de leur pathogénie, remontant de Teffet à la cause, je vous ai fait arriver de la névralgie du phrénique à la découverte de la lésion de Taorte et refaire, dans cette excursion clinique sur le triple domaine de Tanatomie, de la physiologie et de la pathologie, la pathogénie môme de l'angine de poitrine.

C'était surtout pendant la nuit que la malade avait ses attaques douloureuses, attaques d'assez longue durée, pendant lesquelles elle croyait mourir. Alors elle se sentait la poitrine serrée à en étouffer, et la douleur occupait surtout la partie moyenne du sternum, ainsi que la base de la poitrine, pour rayonner de là entre les épaules, dans l'épaule gauche surtout, dans le coude cor^ respondant et dans les deux derniers doigts de la main.

Pourquoi ces attaques étaient-elles nocturnes ? Mais pourquoi celles de l'asthme le sont-elles? Pourquoi aussi certaines névroses frappent-elles de préférence la nuit ? Voilà ce que nous ignorons absolument.

Quoi qu'il en soit, indépendamment de ces attaques douloureuses dont la malade se plaignait avec amertume, elle éprouvait des souffrances permanentes en certains points très-spéciaux. Enfin vous avez vu qu'il était d'autres points où je savais les provoquer par la pression.

Je trouvai d'abord un point douloureux à la pression au niveau du deuxième espace intercostal gauche, dans le voisinage du sternum. On provoquait encore de la souffrance, mais avec beaucoup moins d'intensité, au niveau des premier et troisième espaces intercostaux ainsi que dans la région correspondante du côté droit.

Toutes les insertions diaphragmatiques étaient également dou loureuses, avec un maximum d'intensité (pourquoi ? je n'en sais rien !) au niveau de la dixième côte.

Je provoquai de même une souffrance aiguô en appuyant le doigt à la région cervicale en avant du scalène antérieur, c'està-dire sur le trajet du nerf phrénique.

Enfin, la pression de toutes les apophyses épineuses cervicales (la proéminente exceptée) était également douloureuse, surtout au niveau de la quatrième.

AORTITE. 439

Le lendemain cette femme se plaignait, à la visite, d'avoir ou son attaque nocturne. Elle avait énormément souffert et s'était trouvée en proie à une violente oppression. Devant vous, je la priai de me désigner très-exactement avec un seul doigt le siège de sa douleur, et elle m'indiqua aussitôt un point correspondant aux insertions antérieures du diapbi^agme. Les points douloureux à la pression furent, d'ailleurs, les mômes que la première fois,

La nuit suivante, nouvelle attaque, mais moins intense: la malade n'a pas souffert a à en crier » comme dans les précédentes. Le lendemain matin, allant plus loin dans mes investigations au sujet des douleurs provoquées, j'appuyai le doigt à la région cervicale en arrière de l'insertion du sterno-mastoïdien, et aussitôt la malade poussa un cri. Elle nous dit alors spontanément qu'elle souffrait souvent à cet endroit, et parfois tellement, que « cela l'empêchait d'avaler » . Est-il besoin de vous dire que c'était le pneumo-gastrique qui se plaignait en ce point?

Eh bien I tenant compte de la sénilité de cette femme et surtout de la sénilité de ses cornées, je ne doutai pas que ses vaisseaux ne fussent en mauvais état et que son endartère ne fût athéromateux ou calcaire. J'auscultai donc le cœur et l'aorte ; les bruits y étaient parfaitement normaux, quant au rhytbme,mais le timbre en était très-sec. Cependant, dans la plupart des cas analogues vous trouverez des bruits de souffle, indices d'une lésion ayant produit des déformations plus considérables des valvules sigmoïdes ou de l'aorte. Ici, malgré le résultat négatif de l'auscultation, je maintins qu'il y avait lésion aorlique et la percussion sufQt à le démontrer. En effet, vous avez pu constater comme moi qu'en percutant au niveau de l'aorte on avait, à la hauteur du deuxième espace intercostal, une matité transversale de 6 centimètres et, un peu plus bas, de 6 centimètres et demi, ce qui est le double de la matité normale (<), surtout étant donné que cette femme était de petite stature. Il n'y avait donc pas de doute possible : l'aorte était dilatée ; elle était dilatée parce que ses parois étaient altérées; et c'était l'altération de ses parois qui par voisi-

(1) Voir l'f?ndar/«^ri'<?, leçon XVI, p. 314.

nage avait provoqué des névrites dont les attaques douloureuses étaient la conséquence. Nous Talions voir tout à Theure.

Dans ce cas, messieurs, les douleurs étaient excessives et se manifestaient sous forme paroxystique la nuit, de telle sorte qu'il était difûcile de ne pas y prendre garde ; cependant la nature n'en est pas encore si bien connue que des médecins, je dis des médecins instruits, ne s'y méprennent, ainsi qu'il était arrivé dans ce cas. « C'est de l'asthme, » avait-on dit pour cette femme. « C'est du rhumatisme, du rhumatisme vague, » dit-on souvent avec tout autant de bonheur pour des souffrances analogues, mais de moindre intensité. Cependant il n'y a de «vague n en pareil cas que le diagnostic du médecin. Que de fois, en effet, entendrezvous des vieillards se plaindre de leur a rhumatisme de la poitrine, ï) lequel n'est autre que la douleur symptomatique d'une lésion de l'aorte ! Ce sont ces erreurs que je veux vous éviter, et voilà pourquoi j'insiste avec une telle opiniâtreté sur les moindres particularités de ces souffrances.

Tenez, l'autre jour, l'un de ceux qui suivent ici mes leçons m'accompagna de l'hôpital de la Charité à l'hospice de La Rochefoucauld et là, à la consultation, il put voir avec moi une vieille femme qui venait me demander quelque soulagement pour ses « rhumatismes, qui la tenaient dans le dos, entre les épaules et (fans le ôm de la poitrine » .

Je fis alors constater au médecin qui m'accompagnait qu'il y avait douleur à ia pression au niveau de toutes les insertions diaphragmatiques, ainsi que sur le trajet du nerf phréniquc gauche à la région cervicale. La malade disait, en outre, que la compression en ce dernier point « lui répondait au bas de la poitrine et lui coupait la respiration ».

Il y avait également douleur à la pression du bord gauche du Hternum, au niveau de la deuxième côte. J'auscultai alors et je fis entendre à ce médecin, au niveau de Torifice aorli([ue un bruit de soufile, rude, sec, au premier temps, se prolongeant dans l'aorte. Il y avait donc une lésion de l'aorte avec allcratiou des valvules sigmoïdes produisant un rétrécissement de roriiic^ ; lésion que le prétendu «rhumatisme» m'avait fait rechercher et découvrir. Ce n'est que sur ma demande que la malade m«

LÉSIONS DE l'angine DE POITRINE. 441

dit enfin avoir des palpitations fréquentes et assez pénibles.

Méfiez-vous donc des « rhumatismes de la poitrine » chez les vieillards, ils ne sont, le plus souvent, que des douleurs rétrostemales et diaphragmatiques, symptomatiques des souffrances du plexus cardiaque et des nerfs phréniques, symptomatiques elles-mêmes de lésions de Taorte et de la base du cœur. C'est là un fait d'observation des plus fréquents.

Pour en revenir à notre malade du n* 3, je vous signalerai, h son sujet, un point de physiologie pathologique intéressant. Plusieurs d'entre vous, à mon exemple et immédiatement après moi, ont répété la compression des points douloureux : il est résulté de cette provocation à la douleur une excitation telle de la région malade, qu'une violente attaque d'angine de poitrine en a été la conséquence. Au lieu que l'excitation partît de l'aorte malade pour offenser les filets sympathiques et pneumo-gastriques du plexus cardiaque ainsi que les nerfs phréniques (par un mécanisme que nous allons examiner tout à l'heure), cette excitation avait été produite par la pression de votre doigt sur les filets terminaux des phréniques ou au voisinage du plexus cardiaque, et le fait avait suffi pour aviver, dans ces nerfs malades, la douleur, engourdie seulement.

Bien que le point de départ de l'explosion douloureuse fût différent, au fond le mécanisme était le môme. Prenez donc garde, quand vous cherchez les points douloureux de l'angine de poitrine, de ne le faire ni trop brutalement, ni|avec trop d'insistance.

Mais je vous parle de maladie de ces nerfs cardiaques et phréniques sans vous en donner la démonstration. Cette démonstration, la voici :

La malade du n' 3 a succombé le 7 septembre à l'intensité croissante doses douleurs et de sa dyspnée, mais non par une syncope.

A l'autopsie, on trouva ce que je n'avais pas craint de prédire, en raison des douleurs caractéristiques des nerfs cardiaques et phréniques, et malgré le peu de signes physiques directs qu'il y en avait, à savoir, une aortite avec ses conséquences possibles de voisinage, l'inflammation des nerfs en question (I).

(I) Voir VEndartérite, XVI« leron, p. 307 ol 308.

hh%

Voici les pièces, préparées avec le plus grand soin par le chef de clinique, M. Choyau : L'aorte (Ao, flg. 30) est légèrement dilatée à sa base, sa paroi externe est notablement vascularisée et les vaisseaux qui la sillonnent siDnt plus volumineux que d'habitude. Le péricarde qui la tapisse est épaissi, il présente, çà et là, de

Fie. 30.

Ao« •orle; '- AP, artère pulmonaire ; — > pnd, pneumo gastrique droit; — pmg, pneuino-saBlrlqm gauehe ; •- phd^ phréniquc droit; — phg, phréoique gauche;— pie, plexus rardioquc; — jMT. péricarde; -> D, diapbraame ; — fm, /m, fausses nieaihraoee. (Ces fsuases mcmbraoea, très-époi^ses et fort bien dessinées par Lackcrbaucr, ont éié maUicureusemcnt ri-préscntées 9 des Ois par le grareur.)

petites plaques laiteuses ; mais ce qu'il offre de plus remarquable ce sont des fausses membranes {fm) qui le rattachent au péricarde pariétal. Ces fausses membranes épaisses et résistantes, ayant l'aspect du tissu conjonctif, sont Tindico évident qu'un travail inflammatoire s'est transmis du feuillet aortique au feuillet pa-