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points de son organisme que par d'autres, et c'est ce qui mettait son existence en péril.

Elle n'avait que soixante-six ans d'après son acte de naissance, mais son aspect lui en donnait bien soixante-quinze; or, physiologîquement, on a toujours l'Age que l'on paraît avoir. La face, pâlo et terreuse, était sillonnée de rides ; le nez et les oreilles étaient froids ; la peau de tout le corps était amincie et ridée. Les épaules étaient décharnées et la poitrine sans mamelles. Il n'y avait plus de cartilages cos^iux, en ce sens qu'ils étaient ossifiés, et qu'ainsi c'était un arc osseux continu qui s'étendait de la colonne vertébrale au sternum, la poitrine en était devenue rigide comme une poitrine de marbre, qui se mouvait tout d'une pièce ; aussi la malheureuse respirait-elle aussi mal par son thorax que par son diaphragme, lequel était endolori, comme vous l'allez reconnaître tout à l'heure.

Voyant cette femme si vieille, mon premier soin ftit de tâter son pouls, l'artère radiale droite était rigide et très-flexueuse, les pulsations en étaient 1res- faibles, bien que perceptibles; mais voici que M. Choyau, placé à gauche de la malade, me dit qu'il ne sentait pas de pouls. Ce qui était vrai. Ainsi, pouls petit et dur

Fio. 33. Pouts radial droit, plateau alliéromiteux.

Fi». 34» routa radial gauche : ccmprf uioo de r artère août cîaYiitP.

à droite, i)0uls nul h gauche; c'était î:\ un premier point d'une haute importance diagnostique, une première raison de soupçonner un anévrysmc (!c l'aorte.

Les tracés sphygmographiqucs (fip;. 3,'^ el 3^), d'accord avec J

nos sensations tactiles, vous montrent la différence du pouls de la radiale droite et de la radiale gauche, qui n'est, pour ainsi dire, qu'une ligne tremblée ; et néanmoins, dans tous deux, vous pouvez encore distinguer le plateau de l'athérome.

Mais ce n'est pas tout : cette femme était en proie aune dyspnée qui ne dépendait pas seulement de la rigidité thoracique, laquelle gênait mécaniquement Tampliation de la poitrine, mais aussi de la douleur que la malade ressentait à la base de la poitrine, surtout du côté gauche ; douleur rayonnant en des points spéciaux qui sonlceux de la névralgie diaphragmatique, et principalement le cou et l'épaule. Douleur des deux phréniques, seconde raison pour soupçonner un anévrysme de l'aorte.

Que si, maintenant, vous percutiez la poitrine, vous la trouviez partout sonore : à droite comme à gauche, en avant comme en arrière, sauf à la hauteur des fosses sus et sous-épineuses gauches, où l'on constatait une certaine matité. Eh bien, dans cette poitrine si sonore*, le murmure respiratoire ne s'entendait qu'à droite; le côté gauche était absolument silencieux. Qu'était-ce à dire ? Puisque la sonorité persistait, c'est donc que le poumon gauche avait conservé son élasticité et ses autres propriétés physiques ; c'est donc qu'il était resté perméable ; mais puisqu'il était muet à l'auscultation, c'était donc que l'air n'y pénétrait plus. Or, si l'air n'y pouvait pénétrer, c'était vraisemblablement par suite d'un obstacle situé sur les voies de l'air.

L'obstacle ne devait pas comprimer la trachée-artère, car le poumon droit respirait ; donc, enfln, la compression ne devait porter que sur la bronche gauche, et sur la totalité de celle-ci, puisque le poumon était muet dans toute son étendue. C'était là une troisième et puissante cause de dyspnée ; mais c'était aussi une troisième et non moins puissante raison de soupçonner un anévrysme de l'aorte ; j'ajoute que, seule, elle est suffisante pour vous déterminer à rechercher obstinément celui-ci, et môme à l'affirmer, en l'absence de tout autre signe physique (étant donnée d'ailleurs la sénilité de l'individu et de ses vaisseaux). En voici une preuve tirée de mes notes d'internat :

Un jour, dans le ser\icedeMonneret, dont j'étais l'interne, une femme d'un âge déjà avance entrait pour de l'oppression sans

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douleur ni paroxysmes : elle était simplement oppressée. Cherchant la raison matérielle de ce trouble fonctionnel, je ne trouvai rien que ceci : absence complète de murmure respiratoire à gauche avec conservation de la sonorité de ce côté de la poitrine. J'en conclus à la compression de la bronche gauche et j'attribuai la compression à un anévrysme de la courbure de l'aorte, en raison de la vieillesse du sujet. Mais il n'y avait absolument aucun autre signe d'anévrysme de l'aorte : ni dilatation de la portion ascendante du vaisseau, ni souffle, ni battement, ni douleur. Mon chef n'accepta pas mon diagnostic, et les externes firent de même. Je n'en persistai pas moins et j'avais raison. A quelque temps de là cette femme succomba à une hémoptysie foudroyante, et nous trouvâmes à l'autopsie une tumeur anévrysmale du volume d'une grosse noix, située à la courbure môme de la crosse (loi des courbures) et qui avait aplati la bronche gauche. C'était la rupture de cette tumeur dans le tuyau bronchique érodé qui avait déterminé l'hémoptysie. Quant à l'aorte ascendante, elle était athéromateuse et un peu dilatée seulement. 11 y avait des plaques calcaires au niveau des éperons d'origine des vaisseaux. Mais l'anévrysme de la courbure était le seul qui existât. Que ce fait vous rappelle donc la valeur dusigne (absence de tout murmure respiratoire à gauche, avec persistance de la sonorité thoracique) ; je ne vous l'ai cité que pour cela.

Ainsi nos soupçons allaient s'accumulant, et nous pouvions déjà affirmer l'existence d'un anévrysme de l'aorte chez la malade du n" 17 ; nous pouvions plus encore, car, bien que nous n'en eussions jusque-là aucune preuve directe, nous pouvions préciser le siège môme de la dilatation du vaisseau. En effet, puisque d'une part le pouls radial gauche était nul et que, d'autre part, le poumon gauche était silencieux, c'est qu'il y avait obstacle tout à la fois à la pénétration du sang dans le vaisseau et de l'air dans le poumon; c'est-à-dire vraisemblablement compression de l'artère sous clavière gauche et de la bronche correspondante ; donc la tumeur anévrysmale devait siéger à la crosse môme de l'aorte et ôtre assez volumineuse : ce qui expliquait la matité des fosses sus et sousépineuses de ce côté. Et vous verrez combien l'autopsie devait nous donner raison.

PETER. — Clin. méd. i. — «9

480 tES POINTS DK COTÉ.

Nous n'avions pas encore examiné l'aorte que déjà nous savions qu'elle était malade et que nous connaissions l'un des points au moins où elle l'était : il nous restait à procéder à l'investigation directe de ce vaisseau, et pour cela à examiner la région cardioaortique.

Les bruits du cœur avaient ce timbre sec et légèrement soufflant qu'on observes! souvent dans la vieillesse, par suite de l'altération de l'endocarde valvulaire. Le diamètre vertical du cœur était de li centimètres, sur iO et demi de diamètre transversal ; il n'y avait rien là de trop anomal et le cœur n'était pas sensiblement hypertrophié.

On ne trouvait pas non plus de souffle dans l'aorte, mais les bruits en étaient secs et durs. Il n'y avait pas davantage de voussure stemale, mais la percussion nous donnait huit centimètres de matité dans la région aortique ; c'est-à-dire plus du double de la matité transversale physiologique (1 ) ; et, de plus, cette matité débordait de 9 centimètres le bord droit du sternum. Il y avait donc là une dilatation très-notable de l'aorte à son origine, de sorte que si vous rapprochez ces signes physiques de ceux que nous donnaient l'examen de la radiale, les tracés sphygmographiques, l'auscultation et la percussion du poumon gauche, vous étiez autorisés à dire définitivement que cette femme était vieille par ses vaisseaux comme elle l'était par son aspect général ; que la sénilité vasculaire avait produit une dégénérescence athéromato-calcaire très-profonde de l'aorte ; d'où s'en étaient suivies une dilatation de la portion ascendante du vaisseau, une éventration de celui-ci en un point de courbure, ou, en d'autres termes et pour parler le langage consacré, un anévrysme vrai de l'aorte dans sa portion verticale et un anévrysme faux dans sa portion infléchie.

Mon diagnostic définitif fut donc : dégénérescence de l'aorte, anévrysme vrai de la portion verticale, anévrysme faux de la crosse produisant une compression de la sous-clavière gauche et de la bronche du même côté.

Mais ce n'était là qu'une partie de la question, la partie mécanique en quelque sorte ; restait à résoudre celle des doyleurs

(1) Voir VEndariéritê, leçon XVI, p. di%

ANÉVRYSME DE L'aORTB BT ANOINE DE POITRINE. kH

de Vangor pectoris dont se plaignait celte femme ; et ce n'est plus maintenant pour vous chose difficile : la souffrance rétro-sternale, la sensation si pénible de constriction thoracique, l'oppression paroxystique la nuit comme ses douleurs, comma ses palpitations, comme son angoisse agonique, tout cela devait tenir, vous disais-je (et tenait, en effet, vous Tallez voir), à une lésion du plexus cardiaque au voisinage de Taorte malade:

Maintenant, comment celle-ci Tétait-elle devenue? L'aorte était malade parce que la femme était vieille, et cette femme n'était si prématurément aussi vieille que parce qu'elle était pauvre et que, depuis vingt-cinq ans qu'elle habitait Paris, son existence y avait été des plus misérables. Par une ironique antithèse sociale, cette femme était ouvrière confiseuse, elle faisait des bonbons et manquait souvent de pain. Eh ! messieursi vous savez comment la misère physique entraîne à sa suite la misère physiologique.

Alors ce sont nécessairement les tissus les plus physiques qui s'altèrent et succombent les premiers (1); particulièrement, cette sorte de tuyau de caoutchouc (tunique élastique), qui, tapissé d'un simple vernis (endartère), constitue en grande partie l'aorte. Et celle-ci sera frappée de préférence à l'artère pulmonaire, parce qu'elle subit de plus fortes pressions.

Donc cette femme était prématurément vieille parce qu'elle avait supporté à Paris vingt-cinq années de misère, qui comptent double, comme les « années de campagne» ; son aorte était malade parce qu'elle était vieille, et son plexus cardiaque était compromis parce que l'aorte était malade. Telle est, en trois phrases, la pathogénie du cas.

Je vous disais toutes ces choses, passablement aventureuses, le 3 novembre J 87 1(2) et le 7 janvier suivant nous allions pouvoir en contrôler la valeur ; la malade succombait subitement pendant la nuit (encore la nuit!) à la rupture d'un anévrysme de la portion thoracique de l'aorte. Sa vie, pendant son séjour à rhôpital, n'avait été qu'une longue souflVance, avec exacer<-

(1) Voir les leçons sur \ Endariérite^ p. 281, le Hkufnal%sm»f p. 85S, et VEnâocardHey p. 368.

(2) C'est ce qui résulte des notes prises à une conférence clinique de ce Jour, par MM. Choyau et Finot, dont J'Invoque ici le témoignage.

bâtions nocturnes revêtant la forme de l'angine de poitrine. Eh bien, les lésions étaient fondamentalement les mômes que celles de notre autre malade du n*» 3 ; c'est-à-dire qu'il y avait maladie primitive de l'aorte et lésions consécutives du plexus cardiaque ainsi que des nerfs phréniques.

T6, Ttntrleale gauche.

Ao, •orte.

AP, arlèr* pulmonaire.

Fie. SS.

An, An, An, aoéTrjtmet.

fm,fm, faoues membranes.

F, péricarde.

Po. poumon droit.

Ifp, nerf phrénique droit.

Vous voyez (fig. 35) que l'aorte (Ao) est dilatée dès son origine et présente çà et là des éventrations ou anévrysmes faux de volume variable (An, An, An) ; l'un d'eux, situé sur la portion descendante, s'est rompu dans la cavité de la plèvre gauche. Dans sa portion péricardique, l'aorte est très-vascularisée, le péricarde qui la tapisse est épaissi et présente quelques plaques laiteuses ; des fausses membranes [fm) rattachent le péricarde aorlique au