L ANGINE DE POITRINE

rudesse sur le trajet de l'aorte ascendante. Le pouls est petit et, au sphygmographe, la ligne d'ascension est très-courte (ce qui correspond à la petitesse du pouls), suivie d'un plateau oblique (qui veus indique la résistance athéromateuse de rarlère)^ puis d'une longue ligne de descente (indice de la faible élasticité du vaisseau); de sorte que cette femme n'a pas seulement une maladie du cœur, mais encore une lésion athéromateuse ou calcaire des vaisseaux artériek et surtout de l'aorte.

Enfin, à la lésion primitive de l'orifice cardiaque s'est ajoutée une hypertrophie notable de l'organe, dont la pointe atteint le septième espace intercostal en dehors du mamelon.

Mais quels sont de tout ceci la raison d'être et le mécanisme pathogénique?

Mon collègue M. Bucquoy a très-habilement essayé d'interpréter ces phénomènes. Les douleurs du cœur, il les attribue à une névrose douloureuse du plexus cardiaque. Elles ne se rencontreraient, dit-il, que dans les lésions qui intéressent l'orifice aortique ou l'aorte à son origine (dilatation, anévrysme), et résulteraient du voisinage de la lésion et des intimes connexions de l'organe lésé avec le plexus cardiaque ; au contraire, elles manqueraient nécessairement dans les lésions mitrales.

Déjà, quatre ans auparavant, en 1864, mon collègue, M. Lancereaux, avait publié les résultats de l'autopsie d'un homme sujet à des accès d'angine de poitrine, et qui succomba subitement à une de ces attaques. Il y avait lésion de l'aorte. Entre les deux orifices des artères coronaires, rétrécies au point de permettre à peine l'introduction d'un stylet, se trouvait une plaque saillante, de plusieurs centimètres d'étendue, composée en grande partie de tissu conjonctif de nouvelle formation. La tunique externe de l'aorte était, au niveau de son adhérence à l'artère pulmonaire, le siège d'une vascularisation anomale, extrêmement riche. Le plexus cardiaque, qui repose sur cette partie du vaisseau artériel, participait à cette vascularisation^ et quelques-uns de ses filets se trouvaient compris dans une sorte de gangue ou plasma appliquée à la tunique artérielle épaissie.

A l'examen microscopique des filets nerveux et des ganglions, M. Lancereaux a vu que de nombreux noyaux ronds se trdu-

valent ititerposés en forme d'amas, entre les éléments tubuleux, qu'ils paraissaient comprimer plus ou moins. La portion médullaire de ces éléments était d'ailleurs légèrement grisâtre et grenue.

Ainsi, à la lésion de l'aorte s'ajoutait une lésion de voisinage du plexu? cardiaque, et dans la paroi du vaisseau, comme au sein du plexus nerveux, il y avait une vascularîsation exagérée avec hyperplasie des éléments de substance conjonctive. •

Rapprochant ce fait de deux autres cas d'angine de poitrine où la mort fut également subite, M. Lancereaux incline à penser que cette affection pourrait bien, dans quelques cas au tnoitis, reconnaître pour cause une altération du plexus cardiaque. Car dans ces deux derniers cas, si la lésion du plexus n'a pas été recherchée, au moins M. Lancereaux avait-il constaté une lésion aortique analogue, c'est-à-dire une inflammation de la première partie de l'aorte, avec épaississement des tuniques de ce vaisseau et rétrécissement de l'orifice des artères coronaires.

Les autopsies des deux malades des n** 3 et 17 confirment absolument les recherches de M. Lancereaux et vous ont prouvé que les douleurs de Tangine de poitrine résultaient d'une névrite du plexus cardiaque ainsi que d'une névrite surajoutée des nerfs phréniques (1).

Maintenant, indépendamment de ces causes toutes matérielles de douleur, peut-être y a-t-il encore, dans la production des phénomènes spasmodiques dont Tensemble constitue l'attaque d'angine de poitrine, quelque chose de personnel; c'est-à-dire qu'un nerveux, par exemple, peut avoir la môme lésion qu'un apathique sans avoir pour cela la même maladie; les symptômes seront incidentes chez le premier pat* des troubles étrangers à Taffection primitive ou hors de proportion avec elle.

Ce que je vous dis de Tétat personnel du malade se trouve vérifié par l'observation d'autrui : ainsi Stokes, sans en tirer d'autres conclusions, cite (2) l'observalioii d'un homme de vingtneuf ans, d'une constitution délicate, qui pendant dix ans éprouva des symptômes graves d'angine de poitrine.

(1) Voir XXIII« leçon, p. 442 et 452.

(2) Traité d$t maladies du cœur, traduction du dooUur Sénao^ p. 220.

l'angine de poitrine. 459

a Les acc^s, dit-il, ét£iieni précédés d'un malaise nerveux gé' néral; les palpitations augmentaient jusqu'à devenir tumultueuses; I) puis l'accès survenait parfois au bout de deux à trois heures de cet état général. Et cet homme était nerveux à ce point, que « pendant longtemps il ne put voir aucun de ses atnis ; il descendait dîner à cinq heures, et si quelqu'un remarquait son arrivée ou lui demandait de ses nouvelles, il survenait un accès... La plus petite émotion morale avait le môme effet. » Vit-on jamais individu plus excitable? Et peùt>on nier ici Tidiosyncrasie ner^^euse (Ij?

Mais qu'est-ce donc enfin que l'angine de poitrine?

Elle est caractérisée par une douleur rétro-sternale^ qui siège à la partie moyenne du sternum et d'autres fois à la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen de cet os, et un peu à sa gauche, d'autres fois plus bas; puis qui rayonne de là dans diverses directions : à l'épigastre, à rh}T)ochondre gauche et trèsfréquemment à l'épaule gauche, à la partie interne du bras, au coude et quelquefois jusqu'au petit doigt de ce côté ; plus exceptionnellement ce rayonnement a lieu au membre supérieur droit et à tous les deux. Enfin elle se propage, non moins fréquemment qu'à l'épaule gauche, au cou et à la mâchoire inférieure de ce côté. Beaucoup plus exceptionnellement le rayonnement a lieu aux membres inférieurs.

Cette douleur rétro-stemale ou sternalgie consiste en une sensation de constriction telle, que la paroi thoracique antérieure semble au malade se rapprocher de la colonne vertébrale. (Vous avez entendu quelques-uns de nos malades atteints de pleurésie diaphragmatique se plaindre de cette constriction.)

Quant aux douleurs du cou, de l'épaule ou du bras gauche, elles sont bien moins cruelles que la sternalgie. (Ces rayonnements douloureux, vous les avez observés aussi dans nos cas de névralgie ou de pleurésie diaphragmatique, et en particulier chez la femme du n' i2 et chez celle du n* 17 de la salle Saint-Charles.

(1) Observation déjà citée dans la leçon sur V Insuffisance aorliqu$ (VIII* leçon, p. 141).

Cette dernière malade, chez laquelle la pleurésie diaphragmatique était si nette, avait éprouvé dans la région maxillaire inférieure et jusque dans la région temporale une douleur assez vive pour s'opposer à la mastication des aliments.)

La sternalgie, à son maximum, est accompagnée de la plus vive angoisse : c'est une sensation d'oppression accablante, de suffocation, « comme une pause de la vie, » dit Elsner; il semble au malade qu'il va mourir.

Telle est à peu près la description classique, abstraite, idéale, de l'attaque d'angine de poitrine ; mais si vous lisez attentivement les descriptions des auteurs, ou si vous analysez leurs observations, vous constaterez les plus grandes discordances.

Les uns affirment que le pouls n'est pas modifié ; d'autres qu'il Test. Les uns, que la respiration n'est nullement gênée ; d'autres, qu'elle l'est jusqu'à la suffocation.

C'est qu'en réalité l'angine de poitrine est un assemblage trèscomplexe de phénomènes morbides, et non pas une maladie à contours nettement arrêtés ; elle est même le plus souvent un épiphénomène plutôt qu'une affection indépendante, et elle est aussi variable dans son type anatomique que dans son type symptomatique. Je veux dire qu'elle peut survenir par le fait de lésions chroniques du cœur et des gros vaisseaux, comme par celui de maladies très-aiguës, du péricarde, et peut-être de la plèvre diaphragmatique ; et cette variété dans là cause * matérielle de la maladie explique la variété dans la description qu'en ont donnée les auteurs. Ce n'est pas qu'ils aient mal observé, c'est qu'ils étaient en présence de cas oii les symptômes étaient tels qu'ils ont dit qu'ils étaient ; et si les uns ont écrit que le pouls était troublé, et d'autres qu'il ne l'était pas, c'est que les phénomènes qu'ils observaient étaient de nature différente, et que l'angine de poitrine ne se ressemble pas à elle-même .

Ainsi Schmidt rapporte que le pouls est alors très-troublé, souvent concentré, petit et inégal, parfois intermittent, et que le malade a des palpitations. Parry mentionne également l'irrégularité du pouls chez quelques malades. Au contraire Wichmann et Jurine disent n'avoir point constaté d'irrégularité ni d'inUrmittence dans le pouls.

LANCINE DE POITRINE. 461

. Vous avez vu tout à l'heure que Stokes signale les palpitations tumultueuses de son malade, et vous avez pu vous-mêmes observer l'excessive fréquence et la grande irrégularité du pouls , non moins que les palpitations douloureuses de nos malades des n'* 3, 9 et 17.

Et si d'autres, comme Wall, comme Schmidt, ont dit que la respiration était troublée ou compromise dans l'angine de poitrine, ce n'est pas qu'ils l'aient inventée, c'est qu'elle l'était bien réellement dans les cas qu'ils observaient, comme elle l'était chez nos malades des n*"* 3 et 17.

Cela est tellement vrai, que c'est le malade qui fait souvent la narration de ses souffrances, et qu'il n'est pas dans son récit dominé par le désir de faire concorder ses symptômes avec les exigences d'une conception physiologique à priori. Ainsi, un des malades d'Heberden lui écrivait : « La douleur m'occasionne ou une légère défaillance ou de la gêne dans la respiration. » Wall disait que son malade éprouvait une violente dyspnée ou plutôt une sensation de suffocation ; et Schmidt définissait même l'angine de poitrine dolor eum constrictione pectoris et summo gradu dyspnœm conjtinctus.

En vain objecterait- on que l'angine n'était pas simple en de pareils cas, qu'elle était compliquée; l'angine simple, prise comme type de description, étant une abstraction idéale dont on serait fort embarrassé de présenter des exemples copiés d'après nature.

En conséquence, reprocher aux auteurs leur discordance dans l'exposé symptomatique, serait en réalité reprocher à la maladie de n'être pas simple ; il est en effet fâcheux que la matière vivante, essentiellement complexe dans ses phénomènes, ne se prête pas facilement aux besoins de l'analyse, et que les types morbides ne soient pas tellement simples et univoques, qu'on puisse aisément les cataloguer pour les ranger ensuite sur les rayons invariables d'un casier nosologique inflexible.

Mais que voulez-vous I cela est ainsi. Le plus sage serait de s'y conformer.

Comment, après cela, doit-on comprendre l'angine de poitrine?

Ici les théories n'ont pas manqué, et le moindre reproche qu'on

46i LES POINTS DE COTÉ.

puisse faire aux plus récentes, est d'avoir trop simplifié la comprébeusion physiologique des phénomènes.

Mais d*abo>d disons de quelles lésions Tangipe de poitrine peut être l'expression plus ou moins directe.

On est généralement d'accord pour attribuer le plus souvent l'angine de poitrine à des lésions chroniques du cœur, des gros vaisseaux, et surtout de ses vaisseaux propres, les artères coronaires. Il n'est pas douteux, d'un autre côté, qu'on ne l'ail observée dans quelques cas de maladies aiguës, intéressant par voisinage le centre circulatoire, par exemple dans la péricardite (1).

Les lésions chroniques signalées par les auteurs sont ^ par ordre de fréquence : i" la dégénérescence athéromateuse, et surtout calcaire (ossification), des artères coronaires, trouvée 18 fois sur 33 cas analysés par Lartigue ; 3° des lésions analogues de l'aorte à sa tunique interne, avec vascularisation possible de la tunique externe , et rayonnement de Thypérémie jusqu'au plexus cardiaque (phénomène signalé par Lancereaux) ; 3" des lésions du cœur, siégeant aux valvules sigmoïdes de l'aorte ou à la valvule mitrale, ou des altérations de texture, et surtout la dégénérescence granulo-graisseuse, et enfin, phénomène connexe, l'hypertrophie des parois et la dilatation des cavités.

Revenons un instant sur l'ossification des artères coronaires découverte par Jenner, et sur laquelle Parry et Kreysig ont insisté. Cette lésion n'est pas isolée ; elle fait partie d'une dégénérescence générale du système aortique qu'elle implique; et, dans cette dégénérescence générale, celle des artères coronaires est une des plus profondes pour des raisons toutes physiques, que je vous ai exposées en vous parlant de VEndartérite (loi des courbures des artères et de la quantité de mouvement de l'ondée sanguine [2]). Par conséquent les auteurs ont eu raison de signaler la lésion des artères coronaires dans l'angine de poitrine, mais ils ont eu tort de ne point rechercher toujours les lésions simultanées et de même nature de l'aorte et du cœur. Par conséquent dire : lésions des artères coronaires, revient à dire, à /br/i'on.* lésions de l'aorte.

(1) Voir plus loin, p. 470.

(S) Voir VBndariérUê, XV* leçon, p. S8S.

LÉSIONS DANS l^ANOINE DE POITRINE. 468

Il serait d'ailleurs bien peu sensé de croire la lésion des artères coronaires capable de produire Tangine de poitrine : supposer une telle chose serait aussi peu rationnel que d'attribuer cette angine à l'ossification des cartilages costaux, comme l'avait fait Rougnon.

Au fond, on s'est borné à constater une coïncidence, l^'enchaînement pathogénique est bien autrement complexe, ainsi que nous le verrons dans un instant.

La lésion des artères coronaires implique, ai-je dit, celle du système aortique. La plupart des sujets sont âgés; la vieillesse est une cause de dégénérescence athéromateuse ou calcaire, nonseulement des vaisseaux, mais du cœur ou mieux de Tendartère et de Tendocarde, ou mieux encore de certaines parties de celui-ci; de sorte qu'il y a dans ce cas non plus seulement maladie des artères coronaires, mais maladie semblable de l'aorte et du cœur. Par conséquent, le cœur est infiniment plus intéressé dans la question qu'on ne le supposait d'abord.

Mais la lésion des artères coronaires ne saurait expliquer les douleurs, phénomène si important de l'angine. 11 était donc asseï naturel de chercher à en placer le siège dans un appareil nerveux intra-thoracique ; Jurine, de Genève, émit, par voie d'exclusion, l'idée que « la cause essentielle de cette maladie dépen* dait d'une affection des nerfs pulmonaires, qui dérange l'exercice des fonctions des poumons (i). » Depuis lui, on a été plus avant vers la vérité, en localisant la maladie dans les nerfs cardiaques : ainsi l'angine de poitrine serait une névralgie de ces nerfs. Au lieu de névralgie dites névrite dans la plupart des cas, et vous aurez la théorie définitive de cette affection.

Mais si la doctrine qui fait de l'angine de poitrine une névralgie des nerfs cardiaques était bien près d'être la vraie, en est-il ainsi de celle qui, dissociant ces nerfs que la nature a si intimement confondus, va chercher dans le plexus cardiaque les flleU du pneumo-gastrique et attribue à ceux-ci seulement les phénomènes de l'angine ? de sorte qu'en définitive cette affection serait une simple névralgie des pneumo-gastriques,

(1) Jurine, Mémoire sur Ton^^wf dé foUrimê, dans VBneyekpms médieah, p. 413.

Cette théorie s'appuie exclusivement sur Texpérience si connue de Weber, laquelle a démontré que l'excitation du tronc de ces nerfs diminuait, puis arrêtait les battements du cœur ; tandis qu'au contraire leur excision était suivie d'une accélération remarquable des contractions cardiaques. Or, quand les pneumo-gastriqoeâ sont excisés, il est bien évident qu'il n'y a plus dans le plexus cardiaque que lôs rameaux du grand sympathique ; et si les battements du cœur s'accélèrent dans ces conditions nouvelles c'est que le sympathique serait le nerf accélérateur du cœur, tandis que le pneumo-gastrique en serait le retardateur ou régulateur^ puisque son excitation, lorsqu'elle est modérée, diminue les contractions de l'organe et les fait cesser lorsqu'elle est forte.

S'inspirant de cette expérience et considérant que l'arrêt du cœur produit la syncope; considérant d'autre part que l'angine de poitrine peut faire mourir subitement, on a attribué dans ce cas la mort subite à une syncope, et cette syncope à l'arrêt du cœur par excitation du pneumo-gastrique. Dans cette théorie, trop simple pour être vraie, il faudrait d'abord démontrer que ia mort est due à une syncope, ce qui est loin d'être constant. . Comme, d'ailleurs, dans l'expérience de Weber il y a arrêt du cœur et qu'un pareil phénomène est tout l'opposé des palpitations, on a été entraîné, dans la théorie que je discute, à nier l'existence de palpitations dans l'angine de poitrine ; comme, dans l'expé* rience physiologique, il n'y a pas d'oppression, on a également nié ja| dyspnée chez les malades atteints de cette affection. Ainsi, subordonnant la clinique à une expérience de physiologie, on a rejeté les faits qui ne se pliaient pas à la théorie. La vérité est que celle-ci est trop étroite pour être vraie.

Il s'en faut bien, en effet, messieurs, que l'angine de poitrine soit une névrose pure et simple du pneumo-gastrique; et j'espère vous démontrer aujourd'hui qu'elle peut être due :

I. A une MÉvaiTE du plexus cardiaque , avec ou sans névrite concomitante des phréniques ;