II. A une NEVRALGIE du plexus cardiaque

Je discuterai ensuite la question de savoir s'il existe

III. Une névralgie du pneumo-gastrique ; Je vous dirai enfin comment :

NÉVRITE CARDIAQUE CHRONIQUE. 465

IV. L'angine de poitrine peut être simulée par une névralgie ou une névrite diaphragmatique.

h L*existence de la névrite du plexus cardiaque est démontrée par le fait' de Lancereaux et les miens. Dans ces cas, la lésion des nerfs cardiaques, visible à l'œil nu, est plus évidente encore au microscope, qui révèle une altération profonde des éléments nerveux, tubes et myéline. C'est une prolifération de la substance conjonctive qui a ainsi étranglé, étouffé le tissu nerveux, et cette prolifération est d'origine évidemment inflammatoire, les lésions concomitantes le démontrent surabondamment (1).

Dans le fait de Lancereaux il y a névrite cardiaque et aortite ; dans les miens en même temps que ces lésions vous voyez la dégénérescence granuleuse du cœur, des lésions chroniques du péricarde et enfin la névrite diaphragmatique.

11 n'est pas douteux que dans ces cas les troubles nerveux de l'angine ne tinssent à des lésions matérielles des nerfs ; et il n'est pas douteux davantage que ces lésions ne provinssent, celles des nerfs cardiaques, d'une affection primitive de l'aorte; celles des nerfs phréniques, d'une lésion du péricarde qui a servi de trait d'union pathologique entre l'aorte et les nerfs diaphragmatiques. Nous allons tout à l'heure lui voir jouer ce rôle encore, mais en sens inverse.

Dans ces cas, la symptomatologie si complexe et d'apparence contradictoire ou désordonnée de l'angine de poitrine s'explique à merveille, et la terminaison par mort subite ou rapide se comprend elle-même parfaitement. En effet, dire : névrite du plexus cardiaque, c'est dire : névrite des filets sympathiqms et des filets pneumo^gastriques de ce plexus ; c'est dire, en d'autres termes : troubles fonctionnels à la fois du grand sympathique et du nerf vague ; et c'est ce qui a lieu non-seulement quant aux fonctions spéciales des filets cardiaques de chacun de ces nerfs, mais quant aux fonctions du système entier dont ces filets émanent.

Ainsi par l'excitation des filets cardiaques du sympathique se produisent les palpitations du début ou de la fin de certains cas

(!) Voir, plu» haut, XXIII» leçon, p. 444.

PBTSR. — Cttn. méd. \ — 30

A66 " tÊS POtNM Î)Ë coté.

d'angine. Et ilti*y si pas à dire (|ue ces palpitations n'etlstentptM au début de quelques cas d'angine, nous lesaVotts observées chez nos malades et d'autres les ont également signalées. Ces palpitations se comprendraient encore, dans le cours ou vers la fin de l'attaque, par le ftiit de l'épuisement des pneumo-gastriques et la prédominance d'action alors- des nerfs cardiaques sympathiques.

Par l'excitation des nerfs cardiaques vagues se produit, au contraire, le ralentissement du pouls, dont nous avons vu un si bel exemple chez le malade du n° H 9 qui succomba avec 3S pulsations (1). Le ralentissement des contractions du cœur peut aller jusqu'à leur cessation; le cœur s'arrête et c'est la syncope, due alors à une excitation exagérée ou trop prolongée des nerfe cardiaques vagues. On conçoit, au contraire, que quand il y a excitation égale des nerfs cardiaques sympathiques et vagues, qui sont antagonistes, il y ait neutralisation des uns par les autres et, comme résultante, un effet nul Sur les contractions du cœur, c*està-dire la persistance de la régularité du pouls, observée parfois en effet au milieades douleurs les plus angoissantes.

Voilà pour les troubles fonctionnels résultant directement et localement de la lésion des nerfs cardiaques sympathiques et vagues. Voici pour leur action indirecte ou générale :

Toutes les fois que le grand sympathique est touché, il en résulte un ensemble de symptômes constants et de la plus haute gravité : la petitesse du pouls, la pâleur du visage, dont les traits s*altèrent, le refroidissement des extrémités, la sueur froide, la prostration des forces, l'extinction de la voix, la sensation de fin prochaine. Tous phénomènes qui sont réalisés au maximum dans la péritonite aiguë généralisée, c'est-à-dire dans rirritation du plexus solaire et de ses irradiations aU contact dé la tunique péritonéale enflammée ; mais il h'est pas nécessaire que le système nerveux tout entier de là vie végétative soit compromis pour que cet effet général ait lieu, il suffit qu'il le soit dans un de ses points, par exemple dans les filets qui animent une anse intestinale étranglée on même pincée seulement. Il est bien évident que dans ces cas ce n'est pas la lésion d'une anse d'iii*

(!) Voir VEndartérite, XVH« leçon, p. «6,

TÉTANOS DBl PfeîWS VAtJSEAUX. X%i

tô«tin dansl^une quelconque de ses tunique^, maîs la. lésion des filets ttepv€UX de cette anse qui produit cet ensemble redoutable ; et cela par retentissement, d'abord sur le plexus solaire dont ils sont une émanation, puis de là sur lô grand sympathique tout entier.

Maîs cette petitesse du pouls, cette pâleur et ce refroidissement subits des extrémités, qu'est-ce sinon le résultat de la coutraètiott des petits vaisseaux périphériques, sous llnfluence d'une excitation des vaso-moteurs, c'est-à-dire d'une irritation de la partie du grand sympathique qui préside à là contraction* vastulaire, laquelle irritation s'est produite par contré-coup d'uhe lésiott dô ce système dans Une quelconque de ses divisions?

Eh bien, ce qui se produit sous l'influetlce d'UUë lésiôli de la portion abdominale du sympathique se produit également paf le MX dé la lésion de sa portion cardiaque ; de sorte que, dans les cas graves d'angine de poitrine, oh observe également la petitesse presque filiforme du poHk^ la pdlêut et Vnttémtthn des traits dli Visage, l'état exsangue des extrémités ainsi que leUt* t^frûidissemefit, la prostration des forées, Vextimùtibn de là \)oix et la settsatioti dô mort imminente (i). Tout cela est le fait d'une përturbatiOU gêné* raie du grand sympathique et résulte d'une lésion oU d*un trouble profond d'une de ses divisions. Ce h'est pas en efl*et la qmntité de la douleur, mais sa qualité qui produit dé tels résultats t la douleur d'un n^vtpériphétiqne, si intense soit-ellô) est incapable d'entraîner de semblables désordres ; elle produira blcii par action réflexe le tétanos, c'est-à-dire la contracture des tauscles soumis à la volonté, mais elle ne produira que cela, au maiiimum. Tandis que nous voyons la douleur, même moins intense, d'un nerf viscéral, entraîner, par action réflexe aussi, la cohtt*aéture d'un système de muscles non soumis à la volonté, les muscles vasculaires. Aussi appellerais-je volontiers ce dernier phénomène le tétanos des petits vaisseaux. Au fond le mécanisme est le même,

yi) « Pendattt TaHaqUe, dit Parry, le pbuls se cohcetitre beaucoup, le visage et les extrémités p&lissent, le corps est couvert d'une sueur froide. » {An In- ^iry iM» lh» êffmptoms ûHd €aus»$ of ihe syncope anginosd, cité par Jurine^ p. 896, Mémoirt sur Vaf^gine de poitrine, êdit. de Y Encyclopédie.)

« Le pouls «si inêl^al dans quelques cas pendant Tattaquo, et la maladie affecte spécialement les individus qui sont sujets à OGt accident, » dit-il encore.

de part et d'autre il y a douleur et contracture réflexe ; seiilement, le système nerveux étant différent, les effets définitif^ sont dissemblables.

Ainsi, en résumé, la lésion des filets sympathiques du plexus cardiaque entraine lés mômes effets généraux que la lésion des filets sympathiques du plexus solaire, c'est-à-dire qu'elle produit, parle môme mécanisme, un retentissement de la douleur sur le système tout entier du grand sympathique, et par suite sur la portion vaso-motrice de ce système.

Mais ce qui est vrai du retentissement de la lésion des filets sympathiques sur le système dont ils émanent Test également d'une lésion des filets vagues sur la totalité de c^ même nerf vague. Ainsi se comprend la dyspnée y incontestable chez un grand nombre de malades (1), bien qu'on l'ait niée pour la plus grande gloire d'une théorie absolument insuffisante, la névrose pure et shnple du pneumo-gastrique. Ainsi se comprennent également et les phénomènes laryngés (sensation de strangulation ou spasme du larynx). Œsophagiens {œsophagtsme), gastriques {éructations et ballon^ nement)y signalés par un grand nombre d'auteurs et entre autres par Butter et Parry.

Mais cette môme solidarité du pneumo-gastrique cardiaque avec les autres divisions du nerf vague, peut exister pour l'une quelconque de ses divisions par rapport au pneumo-gastrique cardiaque ; et de la sorte se conçoit l'explosion si fréquente de l'attaque d'angine de poitrine à la suite d'un repas, c'est-à-dire par le fait de l'excitation physiologique des filets vagues de l'estomac, excitation qui, normalement, met en branle la portion cardiaque du pneumo-gastrique, lequel, dans l'espèce, étant malade, réagit morbidement ; d'où l'attaque (2).

(1) Voir, plus haut, p. A 61.

(S) J'ai déjà signalé les effets fâcheux du travail de la digestion stomacale au cas d'insuffisance aorUque^ c'est-à-dire d'aortite, c'est-à-dire de névrite cardiaque, et j'en ai exquissé la théorie, qui est la même que pour l'angine de poitrine. (Voir, plus haut, leçon II, p. Î4, et leçon VIII sur V Insuffisance aortiquê, p. 156.)

Quant à l'explosion de l'attaque d'angine de poitrine à la suite d'un repas, même peu copieux, elle est signalée par tous les auteurs (Butter, Parry, Wischmann, Heberden, etc.), bien qu'aucun n'en relève ot n'en interprète, comme je le fais, la valeur pathogénique.

NÉVRITE CARDIAQUE AlOUE. 469

Reste mainteûant à interpréter les douleurs périphériques de t^an^ne de poitrine et, en vérité, la chose est des plus faciles. C'est affaire de névralgie diaphragmatique, ou mieux dans TespiM>a.de névrite des phréniques. J'ai suffisamment exposé (1) l!ensemhle et le mécanisme de la névralgie diaphragmatique pour n'avoir pas à y insister ici. La seule chose que j'en veuille dire, c'est que la névrite des phréniques, dont je vous ai signalé les lésions, rend compte de quelques-uns des phénomènes les plus remarquables et les plus caractéristiques de l'angine, à savoir : Ja douleur à l'épaule, surtout l'épaule gauche ; s'étendant jusqu'au coude et aux deux derniers doigts de la main, rayonnant d'autre part au cou et jusqu'à la mâchoire inférieure ainsi qu'à l'oreille.

Cette forme de la douleur avait assez particulièrement frappé Butter pour qu'il ait donné à l'angine de poitrine le nom de goutte diaphragmatique : il semble avoir été implicitement guidé dans cette dénomination par la manifestation fréquente de la maladie chez des goutteux, et par la nature évidente des phénomènes diaphragmatiques (2).

L'ensemble des douleurs de la névralgie diaphragmatique se conçoit par l'ébranlement de tout le plexus cervical et d'une portion du plexus brachial; d'autres douleurs périphériques, beaucoup plus rares dans l'angine de poitrine, mais qui ont été signalées, telles que la douleur au testicule, le long du cordon spermatique, à la partie inférieure des cuisses, sont dues à une action réflexe sur la moelle.

Maintenant que nous avons vu le mécanisme tout matériel Je l'angine de poitrine d'origine chronique, voyons un peu à comprendre celui de l'angine de poitrine d'origine aiguë; car celle-ci existe en effet, bien qu'on ne l'ait jamais qu'incidemment si- Ci) Voir, plus haut, leçon XXII, p. 427.

(2) « Le cours le plus ordinaire de la douleur, dit Butter, lorsqu'elle siège dans la partie proéminente du sternum, c'est de remonter jusqu'au cou entre la trachée et le muscle sterno- mastoïdien ; » — c'est exactement le trajet cervical du nerfphréniqiio. « Quelquefois la douleur se porte autour des côt*»s, toit à droite, soit à (gauche, dans une direction horizontale, en produisant une sen* sation très-vive ; » — c'est la douleur diaphragmatique.

« La douleur se dirige souvent, dit Parry, des deux côt^s du cqu verq la miohoire inférieure et les oreilles. »

gnalée. £1) bien, dans ce cas encore, c'est le péricarde qvii joue le rôle d'intermédiaire raorbifique, c'est lui qui est l'instrument du désordre nerveux, c'est de lui que vient tout le mal. En effet, dans les cas de péricardite aiguë et généralisée, c'est-à-dire alors que le péricarde qui tapisse l'aorte ainsi que l'artère pulmon^e, et par conséquent 'le plexus cardiaque, alors, dis-je, que cette portion du péricarde est envahie, il survient les phénomènes généraux les plus graves, et qui ne sont autres que ceux de Tangine de poitrine.

C'est ce qu'on observait très-bien cheji des malades atteints de péricardites des plus aiguës, comme des plus généralisées, dont Andral a rapporté l'histoire (1),

Dans une première observation, « tout à coup douleur atroce, un peu au-dessus et en dedans du sein gauche, » — c'est la sterr nalgie ;t^ « battements du coeur très-fréquents, tumultueux, irréguliers en force et intermittents. Pouls présentant les mômes intermittences que le cœur, mais très-p^tit, fuyant sous le doigt, ne se sentant plus par instants. Face p&lei grippée, exprimant l'anxiété la plus vive ; extrémités froides. Cet appareil effraj^ant de symptômes, ajoute M. Andral, fut rapporté à une inflammation du péricarde, » Et cela était exact j mais j'y vois, moi, la perturbation fonctionnelle brusque et intense du plexus cardiaque par névrite aigu6 ^u contact du péricarde ^Qammé ; les désordres du cœur et du pouls sont dus ^ l'inflammation simultanée dos filets cardiaques sympathiques et vagues ; Ja pâleur de la face et le refroidissement des extrémités, au retentissement de l'irritation des filets sympathiques du plexus sur le grand sympathique tout entier, ainsi que je Tai indiqué tout h Theure.

Le malade succomba vingt-neuf heures après l'invasion de la douleur précordiale, et l'on trouva « le péricarde enflammé dans sa totalité; » c'est-à-dire que sa portion aortico-pulmonaire était envahie. « 11 n'y avait pas, à proprement parler, de liquide épanché dans son intérieur; » ce n'était donc pas la compression du cœur, par un épanchement rapidement abondant, qui avait déterminé la mort, mais, pour moi, l'intensité môme de la névrite

(0 Clinique nMicalê, t. III, obs. I et III, p. 4 et 14. 18a4.

NÉVHIT^ CARDIAQUE A,mE. 471

cardiaque, doût jq viens d'essayer d'analyser pbyslologiquement les symptômes.

S'il pouvait y avoir doute dans votre esprit, quant à l'identité entre les phénomènes nervew^ de la péricardite aigu6 et ceux de l'angine de poitrine proprement dite, j'invoquerais une autre observation d'Andral et l'interprétation même qu'il en a donnée. Chez un malade atteint de rhumatisme articulaire aigu depuis vingt-quatre heures, une assez vive douleur se ût sentir au niveau et en dedans du sein gauche. Quarante-huit heures apr^s, <i face pâle, exprimant la souffrance et l'inquiétude, rire sardonique de temps en temps, La douleur de la région précordiale était habituellement peu intense ; mais d^ temps en temps elle se réveillait, devenait beaucoup plus forte et alors elle ne sq bornait plus à la région du cœur : elle se répandait comme des traits de feu, suivant la comparaison du malade, dans tout le côté gauche du thorax ; en même temps tout )e membre thoracique de ce même côté devenait Ip siège d'un engourdissement très-marqué que remplaçait quelquefois une vive douleur. Toutes les fois que la douleur s'exaspérait ainsi, ou qu'elle présentait ces espèces d'irradiations, hrespiration devenait tout à coup trè^-gênée^ le» baitements du cœur offraient un tumulte ^ une irrégularité difficiles ^ exprimer ; le pouls s'effaçait j un froid glacial se répandait sur les extrémités, s Qui ne vgit dans ce tableau si complet et si explicite, malgré sa concision, les troubles fonctionnels simultanés des filets cardiaques du pneumo-gastrique et du sympathique retentissant, chacun pour sa part, sur la respiration, la circulation et l'innervation vaso-motrice générale? Quant à l'analogie entre les troubles fonctionnels et ceux de l'angine de poitrine, M, Andral la signale en ajoutant aussitôt : « Cet ensemble de symptômes présentait plusieurs traits d'analogie avec ceux qui ont été regardés comme appartenant à l'angine de poitrine, »

A l'autopsie on trouva les lésions de la péricardite diagnostiquée : (i le péricarde était distendu par près d'un litre d'un liquide rouge brunâtre. La surface interne du péricarde était d'ailleurs tapissée par des concrétions membraniformes colorées en rouge.»

Or il n'est pas douteux pour moi qu'il n'y ait alors une névrite aiguë du plexus cardiaque au contact du péricarde enflammé,

47S LBS POINTS DE GOTÉ.

comme Q y a névrite chronique de ce même plemis au vokinage de Taorte malade et par un mécanisme absolument identif que, au point de départ près. Bonillaud a justement rapporté à une lésion des phréniques certaines douleurs de la péiicardHe par transmission de l'inflammation du péricarde aux nerfs diaphragmatiques (i); mais on n'avait pas, que je sache, songé à attribuer à une transmission de même nature, c'est-à-dire à. l'inflammation du péricarde aortico-pulmonaire aux filets sympa?thiques et vagues du plexus cardiaque, les phénomènes génétanlx si graves de certains cas de péricardite.

Cependant ces symptômes de la péricardite, qui tiennent au désordre fonctionnel du sympathique cardiaque, ainsi qu'au r^ tentissement de la lésion locale d'une portion du sympathique sur le système sympathique tout entier, ils ont été observés et signalés par les auteurs, sans qu'aucun ait essayé jusqu^ici du les rattacher à leur' cause intime.

Lisons donc ensemble ce passage du Traité des maladiei du cœur de Bouillaud et interprétons-le à l'aide des données que je vous indique :

a Tantôt, dit le célèbre clinicien, le pouls est fréquent, pldn, fort, développé, régulier, la peau chaude, sudorale; )> c'est là oe qui appartient en propre à l'état inflammatoire simple ; — a tantôt, au contraire, le pouls est petit, déprima, inégal, irrégulier, trèsprécipité ; » — voici que l'inflammation a gagné le plexus cardiaque ; — « et la peau, au lieu d'être humide, sudorale, offre à la fois une sécheresse extrême et une chaleur considérable (dans ce cas, cependant, se hâte d'ajouter Bouillaud, il arrive assez souvent que la peau se refroidit aux extrémités et que certaines parties se couvrent d'une sueur froide, comme dans la syncope) » (2); — qu'est-ce alors, sinon le retentissement de la lésion des filets sympathiques cardiaques sur la totalité du grand sympathique?

Ainsi dans la péricardite aiguë il y a deux espèces de douleur,

(1) « Je présume, dit Bouillaud, que la douceur de la péricardite tient à la réaction d$ llnflammalion sur les nerfs phréniques, qui lon^nt le péricarde* » [Traité dès maladies du cœur, t. I, p. 454.)

{%) Bouillaud, J^aité des matadies du ccsur, t. I, p, 460.

NÉVRITE CARDIAQUE AIOUB. 47$

une douleur périphérique et une douleur profonde ou viscérale ; i* la douleur périphérique se fait sentir sur le trajet des nerfs phréniques, particulièrement du phrénique gauche, et revêt la forme de la névralgie diaphragmatique que j'ai décrite ; elle n'a rien de spécial à lapéricardite, puisqu'on l'observe également, et pour les mêmes raisons, dans la pleurésie et la péritonite diaphragmatiques ; si intense d'ailleurs qu'elle puisse être, elle n'a pas plus de gravité que la douleur intercostale de la pleurésie ; a* la douleur profonde ou viscérale^ celte qui se manifeste au voisinage du sternum, résulte de l'irritation inflammatoire du plexus cardiaque. Elle est vraiment propre à la péricardite. C'est elle qui engendre les symptômes si graves de cette affection ; c'est elle qui produit ces troubles généraux, qui mettent l'existence en péril et parfois entraînent brusquement la mort; troubles généraux que la lésion d'une membrane séreuse telle que le péricarde ne saurait en aucune façon expliquer (même en admettant une réaction sur le cœur), et qui se comprennent dès qu'on veut bien songer, comme je le fais, que l'inflammation du feuillet aortico-pulmonaire du péricarde s'est transmise aux filets vagues et sympathiques du plexus cardiaque, ainsi que l'inflammation du feuillet pariétal de cette séreuse s'était transmise aux nerfs diaphragmatiques.

11 y a donc, dans l'angine de poitrine, une association de douleurs qui portent à la fois sur l'innervation de la circulation par le plexus cardiaque et sur l'innervation de la respiration par le phrénique ; et Ton voit d'ici la-double raison de l'angoisse si cruelle . dans Tangine de poitrine. On comprend ainsi la suffocation, la dyspnée signalée par quelques auteurs et certainement éprouvée par quelques malades : cette'dyspnée prédominant alors dans l'ensemble symptomatique si complexe, parce qu'il y a prédominance d'aceidents du côté du nerf phrénique. C'est là un fait que je voulais surtout mettre en lumière; et l'on s'explique ainsi l'apparente dissidence des auteurs, dont les uns ont signalé et les autres nié l'existence de la dyspnée dans l'angine de poitrine : les faits observés étaient alors différents par différence d'intervention du phrénique dans ce concert de douleurs.

Qu'il y ait d'ailleurs irradiation aux plexus cervical et brachial,

47^ h^^ POINTS DB COTÉ.

cela n'est au fond que le petit côté de la question ; parmi ces nerfs émanés des plexus il en est dont les fonctions locomotrices sont de la plus haute importance, je veux dire le phrénique. Que le bras se meuve difficilement, la chose est de médiocre importance, on est un manchot momentané, et tout est dit ; mais que 1© diapbragn^e se meuve difficilement ou incomplètement, cela est plus important : on n'est pas aussi impunément manchot de son diaphragme. Les auteurs se sont peut-être trop peu préoccupés du rôlq pathologique du phrénique dans l'ensemble complexe de Tangine de poitrine.

La gravité, l'excessive gravité de l'angine de poitrine se cornprend désormais ; elle ne tient pas, tant s'en faut — et rien n'est plus étroit ni moins vrai qu'une pareille théorie — elle ne tient pas à une irritation pure et simple du pneumo-gastrique ; elle ne tient pas davantage à une irritation du plexus cardiaque tout entier — filets sympathiques et vagues — ce qui est déjà plus rationnel et plus près de la vérité ; elle tient, cette gravité, à ce qu'il y a léâion de ce plexus, et que, par conséquent, l'innervation qu'il envoie au cœur est une innervation fondan^entaleroent et définitivement de mauvaise qualité, E)t dans quelles conditions matérielles le cœur reçoit-il cette innervation mauvaise? c'est alors qu'il est lésé lui-même, que son tissu musculaire est en voie de dégénérescence granuleuse; qu'il est hypertrophié, c'està-dire augmenté de volume parce qu'i/ lutte contre une lésion aortique, et fatigué, épuisé presque, pour les mômes raisons (1).

Ainsi cœur malade dans ses muscles et cœur malade dans ses nerfs ; cœur malade dans son tissu contractile et cœur malade dans ce qui le fait se contracter; gravité double par double lésion ; tel est au vrai l'état du cœur et de sa capacité ou plutôt de son incapacité Xonctionnelle.

C'est dans cet état du cœur que celui-ci reçoit le contrecoup de la contracture vasculairo qui résulte de tout grave retentissement d'une lésion d'un plexus sur le système entier du sympathique, contrac ture vasculaire qui vient augmenter le

(1) Voir, sur la théorie do l'hypertrophie dite cowtpfmalrke et m raufleeté, leçons Vil et VIII, p. liS et 157.

GRAVITÉ DE l'aNGINB PAR LÉSIONS MULTIPLES. 47%

travail du cœur au moment où cet organe est voisin de l'épuisé'ment, Etonnez-vou^ Jonc après cela qu'il puisse y avoir en pareil cas, mort subite ou rapide ! et croyez donc que cette moi-t soit due à je ne sais quelle syncope par je ne sais quelle excitation pure et simple du nerf pneumo-gastrique (i) !

En fait, s'il est quelque chose qui ne soit plus à démontrer, c'est l'autonomie du cœur. Il bat motu proprio^ auj; premiers temps de la vie embryonnaire avant toute espèce de rudiment de moelle et par conséquent avant tout$ espèce de connexion nerveuse avec des choses qui n'existent pas encore : la moelle allongée et le sympathique. 11 bat parce qu'il doit battre ; c'est le punctum salienSy le type de l'indépendance et de l'autonomie vitales.

Organe plus parfait et définitif en sa texture, il continue de

(l) Je n'exagère pas : omettant volontairement (comme si cela était cliniquement et physiologiqudment possible) raoUon probab!<» et nécessaire des flletA sympathiques dans toute action morbide exercée sur le plexus cardiaque ; omettant rétat du cœur et celui de l'aorte ; omettant la lésion des nerfs cardiaques, signalée déjà cependant dès 1864 par Lancereaux; omettant l'idiosyncrasie du malade; omettant tout oela, le docteur Jaccoud ne s'en écrie pas moins : « Si la pkysiologit nous enseigne qu'il est un tronc nerveux dont l'excitation peut rendre compte de tous (!)le8 phénomènes symptomatiques de l'angine de poitrine, si elle (la physiologie) nous apprend en même temps que ce nerf est le sBUL(!)qui ROit capable de produire ces désordres fbnctionnels, il est de toute évidence que rîncertitude n'a plus de rai^ou d'être et que l'hésitation n'est plus possible. L^ solution est obtenue claire et rigoureuse (!). Eh bien ! toutes ces conditions sont réalisées, et la physiologie nous désigne les nerfs pheumo-gastriques comme le siège précis (!) des déterminations symptomatiques de ïangor pectorit. u {Angine depoitrine^ dans Oiçt.deméd, eidêchir, pra/ig., 1 1\, p. 503. 1865.)

Je n'ai cité ce passage (où j'ai souligné les mots les plus excessifs), je ne l'aj cilé, dis-je, que pour faire voir l'abus que l'on peut faire de l'expérimenta- Uon physiologique prématurément appliquera la médecine. Cet exemple montrant ce qu'il faut parfois négliger de réel, do certain, de matériel — notions analomiqucs et notions symptomatiqu. s — pour interpréter un cas pathologique complexe h l'aide d'une simple expérience de physiologie.

Notez d'ailleurs qu'ici il n'y a qu'une très-lointaine analogie entre l'expérimentation et l'observation clinique t par une forte excitation du pnenmo-gas- Irique on peut bien arrêter momentanément les contractions du cœur, mais on no tue pas pour cela l'animal par syncope; car «quels que soient l'intensité du courant et le nombre d'Intermittences, on n'obtient jamais l'arrêt du cœur pendant plUB de 15 à 30 $9Condes. » Après quoi le cœur recommence à se contracter, faiblement d'abord, puis progressivement plus vite et plus fort, malgré la continuation de l'excitation.» C'est ce qui résulte de l'expérience de Weber lui-môme, comme de celles de Cl. Bernard et de celles plus récentes de Logros et Onimus [Joum, ie Panaiomieet de la physiologie do Hobin^ août 1872).

battre, uttimum morienSy alors qu'il est arraehé de ta poitrioei^ua animal ; et ces mouyements autonomes il les doit à un systèmp ganglionnaire propre et intrinsèque, expression malénelle ei savante de la vis imjmkiva^ en action déjà dans la vie icitrJL*ulérine«

Et c'est un organe aus^ indépendant par sa vitalité proproy aussi complexe par son intrication musculaire et par son mode d'innervation; un organe dont on connaît encore si' incomplètement la physiologie, qu'on voudrait ainsi subordonner au seul aerf pneumo-gastrique! Et c'est une expérience faite sur un amhn&l dont le coeur est sain, que l'on voudrait appliquer à un homme dont le coeur est malade !

De telle sorte que, en présence d'un cœur et de gros vaisseauK tellement malades et de telle façon, que les lésions multiples et multiformes n'y firappent pas seulement la membrane interne de revêtement, les orifices et les valvules, mais encore dans l'artèce le tissu élastique, et dans le cœur le tissu contractile; en présence, dis-je, de ce désordre anatomique, bien suffisant pour expliquer la faiblesse de l'organe et ses troubles fonctionnels, multiples et douloureux, il n'y aurait dans l'ensemble complexe et redoutable de l'angine de poitrine que le plexus cardiaque en action, et dans ce plexus que le pneumo-gastrique I

La mort a donc lieu dans l'angine de poitrine par lésion du plexus cardiaque et par lésion du cœur, consécutives toutes deux à une lésion de l'aorte.

Voilà comment s'expliquent la fréquence et la gravité des cas d'angine de poitrine chez les vieillards (lésion de l'aorte par sénilité naturelle [1]); chez les goutteux (lésion de l'aorte pardia* thèse [2]); chez les ivrognes (lésion de l'aorte par sénilité anticipée [3]) ; chez les hommes plutôt que chez les femmes (ceux-là étant plus buveurs et plus goutteux que celles-ci) ; chez les peuples du Nord : Anglais, Allemands, Polonais, plutôt que chez ceux du Midi (pour les mômes raisons). Ainsi s'expliquent également les cas de mort avec ossification des artères coronaires, celle-ci n'étant qu'un cas particulier d'une lésion semblable de l'aorte, c'est-

(1) VoïvVEndartérilê, leçon XV, p. 289.

(2) IM., p. 299.

(3) im.f p. 294.

GRAVITÉ DE l'aNGINE PAR LÉSIONS MULTIPLES. 477

à«<lire qu'il y avait alors à fortiori aortile (1) et névrite cardiaque concomitante ; Taortite ayant été constatée ou méconnue. Je vous ai souvent fait voir comment la lésion de l'aorte est alors négligée ; c'est que, pour examiner le cœur, on coupe ordinairement l'aorte à sa base, au point par conséquent où elle est rectiligne et n'offre guère d'altération ; que, ne trouvant pas de lésion dans ce tronçon d'aorte laissé adhérent au cœiu*, et en trouvant dans les artères coronaires, on n'a pas l'idée d'aller plus avant et d'examiner l'aorte elle-même. C'est tout simplement une observation insuffisante, et la conclusion qu'on en a déduite de l'influence pathogénique de l'ossification des artères coronaires était hâtive non moins qu'erronée.

Je suis persuadé pour mon compte que tous les faits d'autopsies dites négatives j au cas de mort par suite d'une attaque d'angine de poitrine, sont de cette nature. Il y a eu recherche insuffisante : ou l'on n'a pas convenablement examiné l'aorte; ou même on ne l'a nullement explorée ; ou, dans aucun de ces cas, on n'a examiné . le plexus cardiaque soit à l'œil nu, soit surtout au microscope.

Je parle des cas où la mort a été le fait de l'angine, attendu que cette affection peut être due à une simple névrose et que l'individu qui a été atteint de cette forme de l'angine étant mort d'une ik^n quelconque, mais indépendante de son affection nerveuse, on peut fort bien, à son autopsie, n'avoir trouvé aucune lésion aortique. Et je dis que tout est à revoir dans les observations d'autopsies négatives^ au cas de mort par le fait de l'attaque d'angine de poitrine ; attendu qu'on n'a nullement alors examiné le plexus cardiaque, que nous avons trouvé lésé Lancereaux et moi.

Quant à la gravité excessive des cas d'angine de poitrine ai* guô par péricardite — ou, plus exactement, de névrite aiguô des nerfs cardiaques et diaphragmatiques au contact du péricarde enflammé — ^ ai-je besoin de vous dire qu'elle tient aux troubles brusques et intenses de l'innervation du cœur et du diaphragme d'une part ; au retentissement sur le sympathique tout entier de la lésion de sa portion cardiaque d'autre part ; et qu'il y a de plus gêne fonctionnelle directe du cœur, résultant pour les couches

(1) Voir YEndarlirHê, leçon XV, p. «84.

in tttS ^OlNfS DÉ CÔtÉ.

superficielles du myocarde du contact de celles-ci avec le péricarde enflammé ; et peut-être encore lésion par périné\Tile des ganglions automoteurs intra-Cardiacjues situés dans l'épaisseur de l'oreillette droite ? Or ne comprenez-tous pas ce qu'il peut résulter de péril, pour l'organe et l'organisme, d'utie telle association de lésions et de troubles fonctionnels ?

Le point de départ de l'attaque d'angine de poitrine peut étr© cardiaque, pulmonaire oïl gastrique; c'est-à-dire que Tattaque peut avoir pour origine l'excitation d'une portion terminale quelconque du nerf pneumo-gastrique (qui- serait mieux nommé pneumo-carrfe'o-gastrique). L'excitation peut être physiologique ou pathologique. L'excitation physiologique ne produit l'attaque qu'en cas de lésion du plexus cardiaque, OU chet les Individus doués d'une rare excitabilité.

L'excitation mrdiaque est une émotion Vive, telle que la colère, le chagrin, dont on sait l'action sur le cœur, ou Un effort plus ou moins considérable, qui, mécaniquement, demande à cet organe un surcroît de travail. Cependant, pour les émotions de l'âme, je fais une réserVe quant à Taction primitive sur le pneumo-gastrique : il me semble qu'elle s'exerce d'abord sur le sympathique, d'où elle rayonne dans les intrications du plexus sur les filets vagues anastomosés.

L'excitation pulmonaire est « la marche contre je vent, » signalée par tous les auteurs, les grands efïbrts respiratoires, etc. Nous verrons tout à l'heure que l'excitation pulmonaire peut être morbiflque et due à l'action du tabac.

L'excitation gastrique se produit par l'ingestion des aliments : aussi voit-on l'attaque survenir non pc^s à la suite seulement d'une débauche de table, mais même par le fait et au début d'Un très-léger repas. Tous les auteurs ont cité de ces cas, bien qu'au»cun n'ait songé à en donner la théorie que je vous soumets, et l'explication que j'en al tentée (1).

A ceux qui pourraient objecter (il en est et il en sera) à ta théorie soutenue ici par moi, qu'ils ne sauraient comprendre des attaques paroxystiques séparées par des rémissions plus

(l) Voir, plus haut, môme leçon, p. 4B8,

LÉSION J^ÉhMANfeNtE ET t»ÉftlODÎCITÉ. 47Ô

OU moîns prolongées, alors qu*existerait une lésion matérielle du plexus cardiaque et de son support Taorte, je répondrai que c'est là précisément ce que Ton observe dans les maladies du système ner\'eux avec lésion matérielle. De sorte que les attaques d*angine de poitrine avec et par névrite du plexus cardiaque he se comprennent ni mieux ni moins que les douleurs fulgurantes (intermittentes) de Tataxie locomotrice, avec dégénérescence gélatineuse (permanente) des cordons postérieurs de la moelle; ni mieux ni moins que les attaques éclamptiques (intermittentes elles aussi) des tumeurs (permanentes elles aussi) du cerveau. Ou plutôt cela se produit de la même façon : la lésion s'effectue et le trouble fonctiohnel s'ensuit ; puis une certaine tolérance s'établit, il y a apaisement de l'organe au contact de la lésion ; et cela dure le temps que cela peut, jusqu'à ce qu'une aggravation de la lésion, une hypérémie nouvelle, que sais-je encore ? vienne rompre la trêve et faire recommencer les hostilités, c'est-à-dire les symptômes paroxystiques.

Mais, d'ailleurs, qu'on observe avec soin les malades atteints de lésions graves de l'aorte et de lésions concomitantes du plexus, et l'on verra qu'ils souffrent, mais d'une façon très-tolérable, en dehors de leurs attaques ; que les douleurs se font sentir dans certains mouvements de l'épaule, du cou, et surtout de la poitrine ; que ces douleurs sont provoquées par la pression en certains points d'élection que j'ai signalés. Ces souffrances, cette gêne sourde, correspondent à la lésion permanente ; l'explosion de» symptômes de l'angine ne survient qu'à l'occasion d'une excitation fonctionnelle, d'une poussée congestive ou d'une aggravation de la lésion.

C'est précisément à propos de l'angine de poitrine que Trousseau a insisté sur la périodicité souvent parfaite qu'affectent quelquefois lesnévralgiessousla dépendance d'une lésion organique grave (!).

Ceci m'amène à vous parler de Vidiosyncrasie, si ridiculisée — chose et mot — par quelques médecins contemporains, qui admettent néanmoins sans broncher le « bouquet » des vins et le « fumet w des viandes. Or que sont ce bouquet et ce fumet, sinon une manifestation toute matérielle de l'idiosyncrasie du

(1) Tro(tma«i( CMmI^im médêotàe^ U II, p. 5S8, 4« édii*

vin et de la Viande? Donc, bravant le ridicule, je dirai que l'idiosyncrasie prédispose fortement à Tangine de poitrine.

Nous avons assez longuement examiné ensemble l'état nerveux de nos malades des n*'' 3, 9 et 19 de la salle des femmes ; Stokes a trop explicitement signalé le nervosisme du malade dont je vous ai cité l'histoire, pour que j'aie à insister sur cette question de l'idiosyncrasie et de son rôle dans l'explosion des accidents de l'angine de poitrine. Qu'il me suffise de vous rappeler que Diderot, que Hunter — des gens de lettres, des savants, genus trritabile — ayant une maladie cardio-aortique, comme les symptômes ou l'autopsie l'ont prouvé, avaient des attaques d'angine de poitrine et en sont morts.

II. Mais il est des cas où se manifestent les symptômes douloureux de l'angine de poitrine sans qu'il y ait lésion de l'aorte ni lésion concomitante du plexus cardiaque. C'est alors une simple névralgie de ce plexus. On conçoit qu'il puisse aussi bien en être affecté que ^toute autre portion du système nerveux. Ces faits d'angine de poitrine par névralgie du plexus cardiaque sont incontestables. On observe cette névralgie chez les névropathes, parfois associée à d'autres troubles du système : ainsi dans la névropathie cérébro-cardiaque de Krishaber (1), dans l'irritation spinale, chez les hystériques.

Les cas signalés par Krishaber sont extrêmement nets et significatifs : il y a absence complète de douleur spontanée ou à la pression dans l'intervalle des attaques, au niveau des points d'élection de cette douleur. Les bruits aortiques spnt très-purs ; il n'y a pas de dilatation du vaisseau ni d'antécédent personnel rhumatismal ou goutteux. Tous les névropathes cérébro-cardiaques n'ont pas nécessairement l'angine de poitrine ; mais ceux qui l'ont, l'ont complète, au moins dans ses symtômes sympathiques et pneumo-gastriques ; ils éprouvent alors le refroidissement des extrémités, et ont la sensation de mort imminente; mais jamais Krishaber n'a vu ses malades succomber à l'attaque, si violente fût-elle. Ce qu'il y a de curieux, c'est que les sjrniptômes laryngés (sensation de constriction, de gêne, comme par

(1) Voir, plus loin, les leçons sur la Névropathk cérébro^oardiaque.

NÉVRALGIE CARDIAQVE. 4^

le fait d*un corps étranger) sont parfois assez prononcés et assez persistants en dehors des attaques pour que le malade vienne çoasulter à ce sujet, se croyant atteint d'une affection du larynx.

J'ai observé de ces faits de simple névralgie du plexus cardiaque : dans un cas très-net, survenu au commencement d'un repas (d'un repas, notez ce fait), après l'ingestion de quelques bouchées seulement, le malade fut pris d'un sentiment d'angoisse douloureuse dans la région rétro-stemale supérieure ; il n'y avait pas douleur dans les bras, mais ils étaient comme alourdis ; il y avait pâleur excessive de la face, refroidissement des extrémités et tendance à la syncope. Quand j'arrivai, quelques minutes après le début de l'accident, le visage n'était pas seulement d'une excessive pâleur, mais les yeux étaient un peu excavés, comme par une attaque de choléra ; la voix était éteinte, la peau froide, couverte d'une sueur abondante et visqueuse, le pouls filiforme et ralenti, battant 50 fois seulement (le pouls normal du sujet est de 76). Une douleur sourde existait encore à la région du plexus cardiaque, avec sentiment de gêne, de constriction et de plénitude, portant parfois le malade à faire de grandes inspirations ou à pousser des soupirs.

L'attaque avait été assez violente pour que le malade en restât deux jours très-affaibli. Le pouls ne reprit son ampleur et son rhythme qu'au bout de ce temps. Quelques jours avant celte grande attaque, le malade avait éprouvé des symptôhies analogues, mais très-peu accentués encore. Depuis quelque temps, il était sous l'impression de vives préoccupations de famille, et la maladie d'un enfant qu'il aime tendrement était venue mettre le comble à ses ennuis. Il va sans dire que le personnage est trèsnerveux : tt il prend les choses très à cœur, » comme on dit ; mot significatif dans l'espèce, puisque c'est d'une névrose cardiaque qu'il s'agit.

Vous remarquerez le début de l'attaque après Tingestion do quelques parcelles d'aliments, c'est-à-dire par le fait de l'excitation des filets gastriques du nerf vague, chez un sujet dont le cœur moraly c'est-à-dire le système nerveux cardiaque, était ébranlé depuis un certain temps. Ainsi l'excitation partant des PETER. — Clin, méd. i. — 31

48t LES POINTS DB COTE.

filets gastriques du nerf yagiie retentit sur les filets cardiaques dti môme nerf} et il semble bien que, dans ces casj il y ait eu prédominance d'action morbide du pneùmo- gastrique cardiaquei sinon action exclusive de ce nerf, puisque le pouls était ralenti. Mais 11 y a des cas où l'action du grand sympathique Tefhporte, tiuisque, dans le fort de l'attaque, le malade ne peut faire un mouyemeni sans que leS battements dd cœur soient accélérés^ au point d'augmenter de dix ou vingt par minute ; et cela, bien qu'il y ait simultanément névrose incontestable du pneumo-gastrique, caractérisée par des phénomènes laryngés et œsophagiens. Ces faits ont été observés par Krishaber, qui a également constaté dans quelques cas une élévation de cinq dixièmes de degré à I degré dans la température axillaîre. jMals n'y a-t-il pas alors simple déplacement du calorique^ refoulé des extrémités, qui se refroidissent^ ve^s les centres^ qui s'échaull'ent ; ou mieux, refoulement vers les centres de ce qui produit et contient le -calorique j le sang ?

D'ailleurs, ce qui tend & démontrer qu'il y a bien dans ces cas simple névrose sans lésion de l'aorte ni du plexus, c'est qu'il n'y a pas alors de douleur des phréniqueS | c'est-à-dire que, n'y ayant pas d'aortite, il ne saurait y avoir de péricardite, ni par conséquent de névrite diaphragmatique {iar le mode de propagation que j[ai anatomiquement démontré.

C'est par une impression non plus gastrique, tnAis pulmonaire; qu'il faut comprendre ces faits si curieux d'épidémie d'angine de poitrine observés par Gelineau à bord d'un navire : a Tous les malades, ditril, fumaient avec acharnement et rage) le plus jeune de tous ceux qui ont été frappés avait toujours la cigarette à la bouche; huit ou neuf y joignaient l'usage de la chique; n Or vous savez que ceux qui fument la cigarette en avalent ordinairement la fumée, c'est-à-dire l'ingèrent dans les broUches, et irritent ainsi doublement les filets bronchiques de leur nerf vague; Si vous joignez à cela le séjour dans d'étroites cabines enfùniëes par les cigarettes ou les pipes d'autrui^ vous y verrez une nou* velle et troisième cause d'impression morbifîque de la membrani^ muqueuse des voies respiratoires par les vapeurs nicotiniques» Beau avait parfaitement observé l'angine de poitrine ehei ceuB

NËlTRALëlE t}Âll0lÂ(tt}i. 41^,

qui avalëfat l'habilUde ancienne de fUmer à Teitès, bifetl qu'il ait à tort interprété le fait aii point de ttle de tiâ théorie eicltisivë dô la dyspepsie. Il l'avait durtout constatée chea des gens du nord de l'Europe (Russes et Pdlbtiais, par lesquels je sais qu'il était fréquemment consulté), tous grands fumeurs de cigarettes.

Dans ces t;as étidettittient) s'U y a lUtoxlcation gétiéràle par l'abus du tabac^ il y a d'abord et sUrtoiit itapfégtiatidU uicotinique habituelle de la rtiuqueusé respiratoire, et par conséquent des filets taguës qui Taninleilt. 11 en est ici des bronches poUr les grands fumeurs ce qu'il en est de l'estomac pour led grands bu^^ veurs; ce sont les voies les premières et le plus habituellement atteintes qui en sorit les premibres et au plus haut degré tt^oublées fbUctionnellement ; et s'il n'y a pas bronchite chen les grands fumeurs, comme il y a gastrite chea les graUds buveurs^ c'est que le mode d'action de l'irritant est différent ; mais au moins y a-t-il névrose par irritation des filets nerveux directement en contact avec les vapeurs ofibnsantesdu tabac. TëUe me semble devUir èttt l'interprétation des faits mentionnés par Beau^ et de cëUx de QeUneaU) plus curieux encore» puisque, dans ces derniers, la CâUse et l'efilet sont en quelque sorte touchés du doigta

J'ajoute que l'intoxication par le tabac ou taimgiètne porte sur« tout ses efi^ts malfaisants sut* le système nerveux tout entier | qu'elle produit entre autres le tremblement, comme le fait l'alcoo^ lisrae ; que, dans cet état d'irritabilité artificielle, le plexus car* diaque en est devenu, comme les autres, morbidement impressionnable, de sorte que la plus mince occasion suffit alors pour le mettre en état de mal.

Cette dégradation tabagique, je l'ai vue produire la sénilité prématurée à l'égal de l'alcoolisme, et, par la sénilité^ les lésions de cet état, l'athérome aortique, l'insuffisance des valvules sigmoïdes, les douleurs rétro-sternales de la névrite du plexus cardiaque, et finalement la mort rapide (1).

J'ajoute encore que, dans la plupart des Cas, aU tabagisme s'assotient l'alcoolisme, le caféisme et le théisme ; que les ibus qui

{{) Voir los Mûlaàiei du cœur, ttl<< leçon, p. d9, éi ViHsuffilsàMê Oûtliqw, Vm» leçon^ p« 145 et 156.

malmènent ainsi leur système nerveux deviennent de véritables agités, dont le système nerveux est constamment en état d'imminence morbide, et plus spécialement dans sa portion la plus habituellement excitée, qui sera pour les fumeurs lé plexus cardiaque.

III. J'ai trop insisté sur l'importance du pneumo-gastrique dans l'ensemble phénoménal de l'angine de poitrine ; j'ai trop fait voir le rôle initial et provocateur de ses filets cardiaques, gastriques et pulmonaires, pour nier son intervention dans cette maladie ; ce que j'ai combattu, ce que j'ai rejeté, c'est son action exclusive et prédominante.

Maintenant je dis qu'il est possible qu'il existe une névralgie du pneumo-gastrique au même titre qu'une névralgie de tout autre cordon nerveux ; mais j'ajoute que je n'en ai pas vu d'exemple et que je ne saurais les inventer. Faut-il les chercher dans la seconde catégorie de cas d'angine de poitrine que je viens de décrire? Mais la névralgie de la totalité du nerf vague devrait produire des effets infiniment plus complexes. La douleur est une excitation centripète comparable à l'excitation du bout central d'un nerf mixte coupé ; or une forte excitation du bout central du nerf vague produit l'arrêt de la respiration dans l'inspiration par contracture du diaphragme ; une excitation moins intense tend au contraire à provoquer une accélération des mouvements respiratoires. Ce ne sont pas là les phénomènes de l'angine de poitrine.

D'un autre côté, l'excitation forte des nerfs laryngés supérieurs peut faire périr l'animal, par excès de douleur, comme T'a démontré îert ; et ce n'est pas ainsi que périssent les angineux de poitrine.

La névralgie de la totalité du nerf vague produirait donc des effets différents de ceux de l'affection qui nous occupe.

IV. Suivant Trousseau, l'angine de poitrine pourrait être une des manières d'être de la forme vertigineuse de VéptlepsiCj ou le prélude d'une attaque de cette névrose ; ce serait une névralgie épileptiforme. « Elle en a, dit-il, l'invasion brusque, la marche rapide, la cessation soudaine, et il n'est pas très-rare que des malades qui ont autrefois éprouvé des accès d*angor