POINTS DE COTÉ DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

aussi coquets qu'insalubres, la tuberculisation se serait démasquée chez elle comme chez son frère, dont elle est le Sosie féminin.

Cependant ces points décote des sommets, dont nous venons de voir la haute valeur diagnostique, peuvent manquer dans certains cas de tuberculisation pulmonaire. C'est quand les granulations n'ont éveillé autour d'elles que de l'hypérémie, et que cette hypérémie ne s'est pas élevée jusqu'au mode phlegmasique. Alors, en effet, il n'y a pas de pleurite de voisinage et, à fortiori, pas de névrite intercostale. L'hypérémie tuberculeuse peut être môme assez intense pour provoquer des hémoptysies et la douleur néanmoins faire défaut pour cette raison qu'il n'y a pas encore de phlegmasie ; par exemple, dans la tuberculisation pulmonaire à forme hémoptysique fébrile et à marche suraiguë. Tel était le cas d'un jeune homme de vingt ans que j'ai vu tout récemment à Soissons avec le docteur Missa, et qui a succombé en moins de cinq semaines : la douleur des sommets n'existait point chez liri, môme à la pression, au moins quand je le vis, alors que les hémoptysies et la fièvre dataient déjà de douze jours.

C'est d^ns les cas d'hémoptysie, cependant, qu'il importe de rechercher soigneusement les douleurs intercostales des premiers espaces ; car, s'il existe alors des points de côté supérieurs, il en résulte la presque certitude que l'hémoptysie est tuberculeuse.

Mais il n'y a pas, chez les tuberculeux, que des points de côté supérieurs : il y a aussi, et très-fréquemment, des points de côté latéraiLCy des points de côté pleurétiques, fugitifs ou persistants, modérément douloureux ou intolérables, et dont la durée ou l'intensité sont en rapport avec la lésion nouvelle dont ils sont le symptôme.

Nous avons précisément au m 14 de notre salle Saint-Charles une malade qui souflVe de douleurs des sommets depuis quatre ou cinq mois, et qui se plaint en outre d'une douleur au côté droit, laquelle a débuté il y a un mois seulement.

Que si vous cherchez à quelles causes doivent être rapportées ces deux sortes de douleurs, vous trouvez aux sommets des

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douleurs limitées aux trois premier^ espaces intercostaux et à quatre apophyses épiuetises (la dernière cervicale elles trois premières dorsales) ; puis vous retrouvez de la douleur à la pression en descendant à partir de la septième apophyse épineuse dorsale, en même temps qu'un point de côté sous le sein droit, caractéristique d'une pleurésie, que révèle d'ailleurs une matité à courbe parabolique. Cette malade a donc une double lésion : de la tuberculisation aux sommets et une pleurésie droite, épiphénomène symptomâtique.

Vous observerez fréquemment encore ces points de côté latéraux des phthisiques, qui consistent en des douleurs vagues, qu'augmentent la pression où les inspirations énergiques, qui durent un certain temps en certains points pour apparaître plus tard en d'autres. Ces douleurs sont dues à la propagation du travail morbide à la plèvre ; elles indiquent l'existence d'une pleurésie circonscrite et sèche, et se terminent par la production de fausses membranes adhésives. Ces douleurs marquent les étapes successives du mal dans sa marche envahissante^ et chacune d'elles a correspondu à chacune des nortibreuses adhérences que vous constatez si fréquemment aux autopsies.

Les douleurs des sommets, après avoir été très-modérées d'abord et s'être même presque apaisées, peuvent acquérir graduellement un asse« haut degré d'intensité : c'est ce que vous avez pu observer fréquemment chez les phthisiques de nos salles; les malades s'en plaignent avec amertume, surtout lorsque vous percutez ou que vous auscultez la région. Ces douleurs correspondeht à de vastes cavernes, et indiquent l'activité comme l'intensité du travail, qui tend à. dépasser la plèvre pariétale et à envahir môme les muscles intercostaux.

Eh bien, supposez un degré de plus dans l'intensité de ce travail d'érosion, et non-seulement la barrière pleurale sera franchie, mais les muscles intercostaux eux-mêmes seront détruits sur une étendue ordinairement assez restreinte ; et après les muscles intercostaux les pectoraux pourront être ulcérés, de sorte qu'il en résultera l'ouverture de la caverne sous la peau. Alors, l'air s'inflltrant rapidement dans le tissu cellulaire sous-cutané, il se produira un emphysème sous-cutané général^ fait rare, et dont il m'a

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été ddnilé de voir uti seul exemple, en 1856, alors que j'étaià intettie de M. Ct*UYeilhier.

C'était chez une jeune fille de vingt-quatre ans^ devenue tuberculeuse depuis deux ans, à la suite de couches clandestines.

Le 23 janvier, à la Visite du matin, nous trouvons cette jeune malade la figure motistrueusement gonflée, ainsi que les régions cervicale et claviculaires.

M. Cruveilhier diagnostique aussitôt Uti emphysème par infiltration galeuse, p^t)Vénant de la rupture d'une caverne soUs la peau. C'est dans la nuit du 21 au 22, pendant un violent effort de toux, que paraît avoir débuté cet emphysème, dont le point de départ est la région sous-claviculaire gauche. La malade a senti alors une assez Vive douleur en ce point. C'est dans la nuit du 22 au 23, a là suite d'eflbi^ts de toux répétés, querinfiltration gazeuse a rapidement pris les proportions que nous lui constatons, et qui sont telles que les membres inférieurs seuls ne sont point emphysémateux. Oti donne à la malade, qui est terrifiée, une potion fortement calmante, et je pratique des mouchetures qui donnent issue à des gaz. Du 24 au 29 jdnVie^, l'emphysème se généralise, et le cotps prend un aspect éléphantiasique , surtout au niveau des mamelles; la voix est Manqué, la déglutition difficile. L'auscultation pratiquée au niveau des tumeurs sous-claviculaires y fait entendre le mu^mure vésiculaire le plus physiologique. Le 26, on perçoit un souffle tubaire dans la tumeur sous-clavlculaire gauche; les troubles fonctionnels augmentent, et, sur l'invitation de M. Cruveilhier, je pratique un peu au-dessus de la mamelle gauche une large incision par laquelle des gaz s'échappent en abondance, et qui soulage notablement la malade. Le lendemain nous trouvons les poches sus-mammaires en partie vidées. La malade respire et cvnche par la plaie que je lui ai faite. L'état général est bon et l'espoir revenu. Cependant, quatre jours plus tard, le 31 , la mamelle gauche est le siège d'un vaste phlegmon déterminé évidemment par le passage et le séjour de nombreux crachats purulents sécrétés par la caverne et expectorés par la plaie. La fièvre est intense, les dents sont fuligineuses, la langue est sèche et la déglutition difficile. Toux muette, ne donnant lieu à aucune expectoration par la bouche, toute l'ex-

pectoration s'effectuant par la plaie. Le 2 février, la voix est éteinte et répuisement extrême. Le 3, la malade succombe, douze jours après rapparition de l'emphysème.

A J'autopsie on constate que l'ouverture fistuleuse conduit dans un vaste foyer purulent situé entre le grand pectoral et les côtes ; une autre couche de pus existe entre le muscle (lui-môme 'infiltré) et la peau.

Les troisième, quatrième et cinquième côtes ont perdu leur périoste; dans les intervalles costaux correspondants existent deux larges ouvertures qui font communiquer la cavité thoracique avec sa surface extérieure.

Le poumon gauche, induré et ratatiné, adhérait intimement aux parois de la poitrine. Ses trois quarts supérieurs étaient creusés de grandes cavernes qui communiquaient largement entre elles , et s'ouvraient toutes, directement ou indirectement, dans une grande cavité intermédiaire à la paroi thoracique et au poumon. C'était cette cavité qui communiquait au dehors par les deux ouvertures indiquées.

Les muscles intercostaux internes et externes étaient complètement détruits entre la troisième et la quatrième comme entre la quatrième et la cinquième côte, au niveau des ouvertures fîstuleuses.

Une membrane fibreuse blanche, très-résistante, constituait seule la paroi antérieure de la cavité adventice : c'était la plèvre, doublée de fausses membranes organisées.

En examinant le cinquième espace costal, on pouvait se rendre compte du mécanisme de la perforation. En effet, il existait là une petite poche en forme de cul- de-sac, dont le fond était formé par le muscle intercostal externe aminci, le muscle intercostal interne ayant été détruit par le travail perforateur (i).

Un tel accident est chose assez rare, pour que l'homme de France qui a vu le plus de choses en anatomie pathologique, M. Cruveilhier, ne cite que le cas dont je viens de vous parler et que nous avons observé ensemble. Mais, ce qui est un peu plus

(1) Cette observation a été publiée in extenso dans la Gautt9 hebdomadaire de médecine et de chirurgie^ t. III, p. 179. 1856.