LIGNE DE NIVEAU, SA VALEUR

le doSy comme noire homme du n" 41, la courbe n'est qu'une moitié de parabole. Vous le comprenez sans qu'il soit nécessaire d'insister.

Le môme auteur a aussi fait connaître une curieuse conséquence de sa découverte : c'est l'existence de courbes paraboliques superposées, à dimensions variables, lesquelles indiquent, par leur superposition, le degré d'augmentation d'un épanchement.

Nous avons eu le soin, messieurs , d'utiliser cette notion en sens inverse pour ainsi dire , c'est-à-dire que nous l'avons appliquée h la mensuration de la résorption de l'épanchement. Vous nous avez vu chaque matin mesurer la courbe que présentait notre malade : c'est ainsi que le premier jour nous avons constaté une courbe dont le rayon vertical, mesuré à partir d'un point fixe situé à 8 centimètres de la colonne vertébrale, était de 17 centimètres et demi ; la deuxième courbe, prise le lendemain, et mesurée dans les mêmes conditions, ne donnait plus que 12 centimètres et demi ; la troisième ne marquait que 10 centimètres ; la quatrième , 12 centimètres, et la cinquième, la dernière que nous ayons recherchée, ne mesurait que 11 centimètres. Vous voyez donc, messieurs, que la notion de ces courbes successives donne exactement la mesure de la résorption de l'épanchement. Cette mesure est, comme vous le voyez, assez exacte, puisque nous avons pu constater, pendant la période de résolution, une augmentation de 1 centimètre qui accusait un léger accroissement.

D'un autre côté, M. Damoiseau a constaté, et cette conclusion diagnostique a sa valeur, que si l'épanchement augmente, au lieu d'une ligne courbe on a par la percussion une ligne de niveau horizontale. Rappelez-vous mon expérience du vase contenant de l'eau pure, et concluez alors que cette ligne de niveau horizontale vous indique l'existence d'un épanchement séreux.

Piorry a démontré que cette ligne de niveau se déplace suivant les mouvements du malade ; et c'est là un signe important de rexlstence d'un épanchement non moins que de sa fluidité. Vous avez pu juger dernièrement de la valeur de ce signe.

Un homme était entré dans notre service de la Charité,JsaUe

Saint-Charles, n® 6 ; il avait eu, deux mois auparavant, un point de côté vite disparu, n'y avait pris aucunement garde, et avait persisté à travailler ; il ne se plaignait que d'être légèrement oppressé. Il y avait de la matité dans toute l'étendue de la poitrine en arrière et à droite ; en avant, cette matité remontait jusqu'à deux travers de doigt au-dessous du mamelon, le malade étant couché. Mais parce que, malgré cette matité, on entendait en arrière la respiration vaguement et comme dans le lointain, le chef de clinique croyait qu'il n'y avait là que des fausses membranes assez épaisses pour produire la matité et amoindrir le murmure vésiculaire. Cependant le fait de la ligne de matité en avant me portait à croire qu'il y avait là du liquide se prolongeant en nappe. La vérification de ma supposition était chose facile, grâce au signe Indiqué par Piorry. Je déterminai devant les élèves la ligne de matité antérieure, le malade étant couché; puis je le fis asseoir. « S'il n'y a que des fausses membranes, disai&-je, la ligne de matité restera invariable ; si c'est du liquide qui lui donne naissance, elle va s'élever dès que le malade aura mis son tronc dans la position verticale. » Et c'est ce qui eut lieu : fe malade s^ étant assis y la matité s'éleva de 5 centimètres suivant une ligne horizontale et dépassa de beaucoup le niveau du mamelon. Certain désormais de la présence d'un épanchement que je dis même devoir être fort abondant, je fis, séance tenante, devant les élèves la ponction de la poitrine et retirai près de 3 litres de sérosité légèrement fibrineuse. Le malade, assez stoïquc, et qui ne se plaignait jamais, sinon d'être un peu gêné la nuit pour respirer, avoua cependant qu'il était « joliment débarrassé » . Le liquide ne se reproduisit pas, la constitution étant bonne, et cet homme sortit guéri à quelque temps de là.

Toutes ces données sont précieuses, non-seulement pour distinguer l'épanchemcnt fibrineux de Tépanchement séreux, mais même pour établir l'existence de la pleurésie ; car il est à peu près impossible, ou tout au moins invraisemblable, qu'une pneumonie se révèle par une matité à forme parabolique ou arrondie; et il est impossible que des fausses membranes puissent se déplacer suivant une ligne de niveau.

Continuons l'histoire clinique de notre malade dun« 4 1 . Lelcnde-

main de son entrée, le souffle et Tégophonie étaient très-évidents ; le surlendemain, le souffle disparaissait, mais Tégophonie persistait, et Ton entendait toujours la crépitation, dont je vous ai déjà parlé, laquelle avait fait croire pendant un instant à l'existence d'une phlegmasie pulmonaire. Cette fausse crépitation de lapleurésie peut recevoir deux interprétations. Trousseau croyait qile, dans ce cas, il y avait une véritable crépitation, due àl'inflammation concomitante de la pactie superficielle du poumon en rapport de contiguïté et presque de continuité avec Tépanchement et les fausses membranes. La plèvre viscérale enflammée réagirait par le simple contact sur le parenchyme pulmonaire, de môme qu'au contact de l'inflammation érysipélateuse de la peau il se fait une infiltration fibrineuse du tissu cellulaire sous-cutané. Je préfère une autre interprétation : je pense, avec Damoiseau, que cette crépitation est produite par un mécanisme analogue à celui qui détermine le frottement pleural ; c'est la locomotion du poumon qui fait frotter l'une sur l'autre les deux plèvres recouvertes de fibrine à l'état granuleux ; c'est toujours un frottement pleural, mais moins rude que celui qui s'entend au niveau des fausses membranes; et cette diff'érence de rudesse tient justement à ce que les conditions physiques du phénomène ne sont pas les mêmes, la fibrine granuleuse étant plus molle et moins rude que celle qui constitue les fausses membranes.

Cette crépitation, messieurs, est un bon signe du début de la pleurésie : elle précède l'épanchement, qui, par sa présence, écarte les deux feuillets de la plèvre, et par conséquent s'oppose à cette fausse crépitation. Ce phénomène se produit de nouveau lorsque l'épanchement a disparu, ou tout au moins lorsqu'il a diminué, de façon à permettre le frottement des deux plèvres devenues rugueuses par le dépôt de la fibrine ; c'est alors une sorte de crépitation de retour, moins fine que la première, parce que la fibrine a été comme boursouflée par l'exsudat séreux. Vous l'avez entendue, messieurs, cinq ou six jours après l'entrée de notre malade à l'hôpital, et vous l'avez entendue, j'insiste à dessein sur ce point, dans le lieu môme où, la veille, le souffle et l'égophonie, c'est-à-dire les deux symptômes caractéristiques d'une pleurésie, étaient manifestes.

Plus tard, vous^avez perçu une autre variété de frottement, celle qui est connue sous le nom de bndt de cuir neuf^ de frottement pleural; je n*insiste pas sur ce signe, puisque je lui réconnais des conditions d'existence analogues à celles qui déterminent la fausse crépitation.

Je voudrais maintenant, pour compléter la partie séméio tique de cette leçon, vous donner Texplication de quelques signes de la pleurésie et étudier les particularités propres à quelques-uns d'entre eux. Voyons d'abord ce qui est relatif au souffle : il s'entend le plus souvent dans les points qui correspondent à la ligne de niveau ; il est moelleux et presque^doux, si on le compare au souffle rude de la pneumonie.

Chez notre malade, il était intense, quoique doux, et on l'entendait, /)ar transmission^ du côté sain. C'est là une cause d'erreur assez fréquente et qui tient à l'une des deux conditions suivantes : à la minceur des parois thoraciques chez l'enfant, à leur maigreur chez l'adulte. Au fond, c'est une affaire de conductibilité facile du son. Les parois grasses ou revêtues de plans musculeux puissants conduisent beaucoup moins bien le son. On évitera l'erreur, qui consisterait à croire à un double épanchement, en percutant les deux côtés de la poitrine ; là où le souffle est transmis, la poitrine reste sonore.

Du reste, ce souffle transmis du côté malade au côté sain se distingue assez bien, si on a le soin d'ausculter successivement tous les points intermédiaires entre le lieu où le souffle réel a son maximum d'intensité et celui où il est à son minimum ; on a alors une sorte d'échelle décroissante, qui démontre bien qu'il n'existe en réalité qu'un souffle , dont l'intensité diminue à mesure que l'oreille s'éloigne de son lieu d'origine.

Je vous dirai tout à l'heure comment la chose précisément inverse peut ôtre observée, c'est-à-dire comment, au cas d'épanchement thoracique, on peut entendre le murmure vésiculaire du côté malade, et comment on reconnaît que ce n'est là qu'un bruit vésiculaire de transmission.

Quant à l'égophonie, dont j'ai eu souvent l'occasion de vous parler dans le cours de cette leçon, je tiens à ce que vous sachiez exactement à quoi elle est due. Elle est le résultat de la

résonnance de la voix à travers une petite quantité de liquide interposée entre la paroi thoracique et le poumon, ou emprisonnée dans l'épaisseur des fausses membranes, de manière à réaliser à peu prés cet appeau qu'on appelle la pratique de Polichinelle. L'égophonie suppose la présence d'un exsudât fibrineux, et en général peu abondant : elle peut être initiale; il peut aussi se faire qu'il y ait une égophonie de retour lorsque, la partie séreuse de l'épanchement étant résorbée, il ne reste plus que l'exsudat fibrineux, interceptant dans ses mailles une petite quantité de liquide.

Il est encore un signe de pleurésie d'un intérêt sérieux, c'est la diminution ou la disparition des vibrations thoraciques par la palpation. Avant la formation de l'épanchement, et malgré la matité due à l'exsudat fibrineux, on les perçoit encore, bien que diminuées; quand il y a épanchement, et à son niveau, elles sont toujours abolies, le liquide portant obstacle à leur transmission ; lorsque celui-ci a disparu, les vibrations sont de nouveau perceptibles, parce qu'alors l'obstacle n'existe plus et se trouve, au contraire, remplacé par les fausses membranes qui conduisent bien le son.

Pour bien constater cette disparition des vibrations thoraciques, il faut placer votre main dans la région axillaire du côté supposé malade et non point sur la partie convexe du dos ; en effet, cette dernière région, très-voisine de la région homologue saine, transmet les vibrations qui s'y produisent, et les transmet avec assez de force encore (bien qu'elles y soient amoindries) pour que l'on croie à leur production du côté suspect. Pour éviter cette erreur, placez d'abord votre main bien à plat sur la partie moyenne de l'aisselle saine, et faites compter le malade à haute voix et lentement; puis appliquez la main sur le même point du côté opposé et faites répéter les mêmes mots au malade. Vous vous êtes placés successivement ainsi aux deux extrémités du diamètre transversal de la poitrine, aux points les plus éloignés l'un de l'autre, et en dehors de toute transmission possible des vibrations du poumon sain ; de sorte que, l'abolition de cellesci étant complète dans l'aisselle malade, vous avez des termes de comparaison absolus.

VBTER. — Ciin, méd. '• — 8*

Ce que nous savons des condition^ physiques qui président à la production de Tégophonie nous permet de comprendre pourquoi ce signe fait ordinairement défaut dans les vastes épanche raents. Alors cependant le souffle existe encore, très-intense môme et perceptible dans une grande étendue. L'épanchement a refoulé le poumon en le réduisant à Tétat de moignon aplati sur la racine des bronches, et le bruit bronchique est transmis sous forme de souffle jusqu'à la paroi par la masse liquide, trop épaisse pour donner lieu à ce tremblotement qui fait Tégophonie.

Ainsi, dans le même cas de pleurésie, vous pouvez entendre le souffle doux et Tégophonie : il y a épanchement médiocre ou presque nul — le souffle intense sans égophonie : Tépanchement a considérablement augmenté — puis de nouveau un souffle plus doux et de Tégophonie : c'est Tépanchement qui se résorbe. Eh bien, dans le premier et le dernier cas, la percussion vous donne une surface de matité à contours paraboliques ; tandis que dans le second cas la matité est limitée par une ligne de niveau horizontale. De plus, la matité est alors absolue, et la paroi thoracique dépourvue de toute élasticité. C'est ainsi qu'à l'aide de ces signes combinés vous pouvez voir, pour ainsi dire, à travers la poitrine, désormais rendue transparente à votre oreille.

J'ajoute que, si comprimé que soit le poumon, si petit qu'il soit devenu, vous pourrez encore le découvrir à l'aide d'une percussion attentive dans le coin de la poitrine où Tépanchement l'a refoulé. Ce coin est la partie interne, supérieure et antérieure du médiastin ; il correspond à l'angle que forme l'extrémité interne de la clavicule avec le bord correspondant du sternum. En ce point, le malade étant couché, vous percevrez un son skodique, dû à la présence du poumon. Et vous comprenez que c'est en haut et en avant que doive se trouver le poumon, car il surnage encore, malgré l'augmentation de sa densité.

Cette apparente minutie de percussion va vous permettre de distinguer immédiatement la matité des vastes épanchements thoraciques d'avec la matité du cancer du poumon et des hydatides de cet organe ou de la plèvre.

Dans certains cas il y a malitc absolue ; mais jamais, ni dans le cancer, ni dans les hydatides, vous ne trouverez le son skodique

à l'angle stemo-claviculaire, où va nécessairement se réfugier le poumon refoulé par un épanchemenl.

Ce signe m'a permis, alors que j'étais chef de clinique de Trousseau, de diagnostiquer un vaste cancer encéphaloïde du poumon, que quelques-uns avaient pris pour un énorme épanchement pleurétique. Il y avait de la toux sèche sans expectoration ; un souffle très-intense aux parties supérieures sans égophonie ; les • vibrations thoraciques étaient éteintes ; mais, à l'aide du plessigraphe, je ne trouvais pas le son skodique au lieu d'élection que je viens d'indiquer, et j'en concluais qu'il n'y avait pas de moignon pulmonaire aplati, que ce n'était pas à un épanchement liquide qu'on avait affaire, et qu'il fallait de deux choses l'une : ou que ce fussent des hydatides du poumon ou un cancer de l'organe. Or l'état général, assez mauvais, me fit m'arrôter à ce dernier diagnostic. Une ponction exploratrice nous donna une petite quantité de matière cancéreuse; et enfln Tautopsie, faite un mois plus tard, nous montra un cancer général du poumon. C'est le seul cas que j'aie jamais vu de cette affection, si rare en cet organe qu'on en compte les exemples; et l'observation prouve ainsi la valeur du signe que je vous indique.

J'ai hâte, messieurs, d'arriver au pronostic de la pleurésie, qui n'est pas chose indifférente, la maladie ayant une durée indéterminée, ou très-courte, ou très-longue. Dans le premier cas, la pleurésie a été franche et l'exsudat presque entièrement fibrineux : la résorption est alors facile et d'autant plus rapide que le sujet est jeune et vigoureux. Mais ces conditions faivorables sont loin d'exister toujours ; il est des cas où l'cpanchement séreux se fait avec rapidité et abondance, et quand Tinllammation s'éteint, l'épanchement, ce caput mortuwn de la pleurésie, persiste. Dans ce cas, la résorption est difficile et lente, car les conditions en sont des plus défavorables : ce n'est pas la séreuse saine, mais la séreuse doublée de fausses membranes qui est destinée à boire ce liquide épanché. Le malade, guéri de sa phlegmasie pleurale, est donc loin d'être guéri de son épanchement. 11 reste ainsi un temps plus ou moins long comme amputé du quart ou du tiers de sa surface respiratoire, ce qui constitue une entrave sérieuse à la fonction si essentielle de l'hématose*

Eh bien ! messieurs, peut-on trouver dans l'existence ou la non-existence de la courbe de Damoiseau un élément de pronostic ? Assurément oui, et la déduction est ici des plus simples. Si je me suis fait comprendre, la courbe n'est possible que si Texsudat est à peu près uniquement fibrineux, et la ligne de niveau ne s'établit que lorsque Tépanchement est séreux. Donc, * messieurs, la. persistance de cette courbe, dans le cours d'une pleurésie aiguë, indique nécessairement que l'exsudat est demeuré fibrineux, et que la résorption en sera par conséquent facile ; d'oîi il suit que le pronostic est alors des plus favorables. Si, au contraire, la ligne de niveau s'établit, la sérosité est abondante, et la résorption devant se faire attendre d'autant plus longtemps que le liquide est plus considérable, le pronostic est plus sérieux. Ainsi la disparition de ]la courbe est encore un élément de pronostic.

Toutes ces déductions avaient complètement échappé à Damoiseau et à ceux qui l'ont cité.

C'est parce qu'au cinquième jour de sa pleurésie la courbe était si nettement dessinée chez notre malade du n« 41, que j'en ai conclu à la courte durée de sa maladie ; et l'événement m'a donné raison. D'ailleurs, la succession des symptômes indiquait bien l'existence d'un épanchement fibrineux facile à résorber ; vous avez entendu, en effet, d'abord la crépitation, puis le souffle et l'égophonie. Dès le lendemain de son entrée, le souffle diminuait, l'égophonie se généralisait, puis bientôt le souffle cessait; deux jours plus tard, la crépitation de retour se manifestait, et au bout de quelques jours, je constatais devant vous l'existence d'un frottement pleural rude. Tous ces signes sont ceux d'un épanchement presque uniquement fibrineux, et ont, par conséquent, la même signification que la persistance de la courbe que je vous ai fait étudier presque tous les jours.

En résumé, la persistance de la courbe de Damoiseau pendant les premiers jours de Tépanchement est d'un favorable augure, car elle indique l'existence d'un épanchement plus fibrineux que séreux.

Quelquefois, et malheureusement trop souvent, la courbe

SIGNES PHYSIQUES DE lA PLEURÉSIE. 533

n'existe pas; la ligne de niveau s'établit rapidement. Vous pouvez ôtre assurés alors que répanchement est séreux et en tout cas très-abondant. Alors le pronostic est bien autrement sévère, en raison de l'impossibilité presque certaine de la résorption.

Or un individu chez lequel le tiers ou le quart de sa surface d'hématose est momentanément supprimé, est lui-même momentanément amoindri. Car notez bien que l'épanchement abondant ne gône pas seulement le fonctionnement d'un poumon : en pesant sur le diaphragme, il entrave les mouvements de celui-ci et gène indirectement la fonction du poumon resté sain. Or un individu ainsi amoindri dans son hématose, l'est nécessairement dans sa digestion : non-seulement il mange moins, mais il oxyde moins bien ce qu'il mange. Et voilà que sa nutrition souffre de proche en proche, que son hématopoièse se fait mal, et que l'être en lui s'amoindrit plus encore.

Supposez-le maintenant de race tuberculeuse ou simplement très-lymphatique, et vous comprendrez ainsi que l'imminence morbide, créée par cette déchéance de l'être, puisse aboutir à la tuberculisation de ses poumons.

Je dis maintenant que la même courbe nous fournit encore des indications thérapeutiques d'une grande valeur.

D'une part, en. effet, son existence démontre que l'exsudat est surtout fibrineux, et sa persistance indique qu'il est resté tel. D'où il suit qu'un traitement peu actif doit être mis en œuvre. C'est ce que j'ai fait à l'égard de notre malade : le premier jour de son entrée, je lui ai fait appliquer six ventouses scarifiées, destinées à combattre tout à la fois Tinilammation et la douleur, qui augmentait la dyspnée due à la phlegmasie pleurale. Le lendemain, un vésicatoire médiocrement large a été appliqué, et trois jours plus tard un autre encore; et c'a été tout. Le malade est actuellement guéri, surtout depuis qu'une sueur très-abondante et évidehiment critique est survenue.

D'unB autre part, au contraire, la substitution de la ligne de niveau à la courbe démontrant l'existence d'un épanchement abondant et dont la résorption se fera à longue échéance, le malade est menacé d'une interminable série de vésicatoires le plus

habituellement inefficaces alors (J), ou d'une opération dont Turgence est parfois des plus pressantes, la paracentèse de la poitrine.

. En résumé, la découverte de Damoiseau était restée jusque-là une simple curiosité de séméiotiquo assez stérile — ce médecin distingué n'y avait vu qu'un fait physique, et c'était demeuré un fait physique pour ses successeurs — parce que Damoiseau avait omis dans l'interprétation du phénomène les causes physiologiques de sa production, c'est-à-dire le /«orfe d'exsudation et la nfiture de Vexsudat, Kn introduisant cette donnée nouvelle dans les conditions du problème, je crois en avoir fourni une solution plus médicale, et avoir transformé le fait de séméiotique pure en un signe désormais utile non-seulement au diagnostic, mais encore au pronostic ainsi qu'au traitement des épanchements pleurétiques.

Nous avons vu dans notre étude sur les Points de côté pourquoi te pleurétique souffrait et comment il souffrait ; nous' venons de voir dan& cette leçon par quels signes physiques l'exsudat inflammatoire se révèle ; il me reste à vous dire pourquoi la pleurésie fait tousser et à vous montrer la haute valeur séméiotique de la toux dans la pleurésie.

Qu'un pleurétique tousse, et que sa toux soit sèche, voilà qui n'étonne guère ; et cependant qui devrait étonner ; car enfin, pourquoi tousse-t-il ? La plèvre n'a rien en soi qui doive provoquer un pareil accident. C'est en effet là un phénomène de voisinage, comme la douleur. Nous avons vu que le point de côté de la pleurésie était dû à la névrite intercostale concomitante ; voyons donc à quelle irritation nerveuse possible la toux pleurétique doit sa production.

Sans aborder ici l'étude complète de la toux et la démonstra tion de son importance clinique, laissez-moi vous dire aujourd'hui dans quelles conditions habituelles on l'observe.

En principe, la toux est une expiration brusque et presque convulsive, ayant pour but l'expulsion d'un corps offensant

(i) Voir, plus loin, les Pleurétiques, leçons XXVIII, XXIX et XXX.

THÉORIE DB LA TOUX PLEURÉflQUE. 535

pour les voies respiratoires. Le point de départ de la toux est alors une irritation de la membrane muqueuse de revêtement do ces voies.

L'excitation, transmise au bulbe par le pneumo-gastrique, produit par acte réflexe la contraction des muscles expirateurs ; et le corps étranger (crachat ou tout autre) est lancé au loin : voilà l'acte tutélaire.

Mais ce principe étant établi, que «l'irritation de la membrane respiratoire produit la toux » , il s'ensuit qu'une irritation quelconque de l'appareil respiratoire la produira, même en l'absence de tout corps étranger. C'est là une toux sans but comme sans résultat; une fatigue sans bénéfice ; la conséquence illogique, en apparence, d'un principe des plus logiques : la toux skhe, en un mot.

La toux, ai-je dit, résulte de l'irritation de la membrane muqueuse respiratoire, depuis le larynx jusqu'aux bronches : le larynx, étant le sphincter des voies aériennes, est doué d'une sensibilité spéciale exquise, de sorte que la toux n'est jamais plus intense que lorsque la muqueuse laryngée est irritée : le type de cette toux est celle qui se produit lorsqu'on « avale de travers ». Le nerf laryngé supérieur, branche du pneumo-gastrique, y préside. Pour la trachée-artère et les bronches, c'est la sensibilité du pneumo-gastrique qui se trouve mise en jeu. Ainsi il y a de la toux dans toutes les aflections du larynx, de la trachée-artère et des bronches. De môme il y a de la toux dans les affections du poumon, parce qu'elles ne peuvent exister sans irritation bronchique de voisinage ; et, dans tous ces cas, du haut en bas des voies de l'air, nous trouvons le pneumo-gastrique comme nerf sensitif ; de sorte que nous sommes autorisés à rapporter à son excitation le point de départ de l'acte réflexe.

Procédant du connu à l'inconnu, de ce qui est fréquent à ce qui est rare, nous arrivons à la toux gastrique et à la toux vemiineuse; c'est-à-dire à cette toux qui a pour origine une excitation de la muqueuse gastrique et intestinale. Or, là encore nous trouvons des filets du nerf vague, et nous sommes amenés à conclure, par analogie, que la toux a pour origine l'excitation des filets do ce nerf.

Eh bien, l'irritation de la plèvre se transmet, pariétalement.

auxnerfs intercostaux et phrénique, et, viscéralement, encore au pneurao-gas trique. L'excitation des nerfs intercostaux et phrénique fait souffrir, mais ne fait pas tousser (nous l'avons assez vu dans notre étude sur les Points de côté) ; c'est donc par excitation des filets terminaux du nerf vagué que le pleurétique tousse; et cette excitation a lieu par transmission de Tinflammation, de la plèvre viscérale aux couches corticales adjacentes du poumon, et, par suite, aux ramuscules bronchiques contigus, lesquels sont animés par le nerf vague.

Telle est l'explication de la toux pleurétique. C'est là, comme en tous les autres points d'où part l'excitation qui fait la toux, une affaire de pneumo-gastrique; que les expansions terminales de ce nerf soient irritées, et il en résultera un acte réflexe d'expiration, acte réflexe essentiellement protecteur quand ce sont les expansionslerminales de la surface interne des voies respiratoires qui sont excitées ; acte réflexe inutile, mais qui ne pouvait pas ne pas avoir lieu, quand ces mêmes expansions terminales sont excitées à la périphérie du poumon, ou à l'estomac, ou à l'intestin. Le merveilleux serait qu'il en fût autrement : la nature est toujours consonnante à elle-même {semper sibi consona)^ et ne dévie pas d'un principe, une fois celui-ci posé.

Tout cela n'est que curieux, mais voici où la c^iose devient pratiquement utile : je dis que « tout malade qui, changeant brusquement la position couchée pour la position assise, tousse aussitôt d'une façon quinteuse, a ou une pleurésie, ou une caverne^ ou une vomique, ou une dilatation des bronches ; c'est-à-dire que, dans l'un ou l'autre de ces cas, il a déplacé une couche de liquide qui s'en vient irriter des filets du nerf vague situés jusque-là en dehors du travail morbide.

En efi'et, l'expérience du flacon nous fait voir que l'exsudat pleural se déplace en glissant, et doit s'insinuer entre la voûte du diaphragme et la base du poumon ; de sorte qu'il y a nécessairement excitation des couches corticales en rapport avec cette nappe de liquide pleurétique, et comme une titillation des filets vagues situés à la périphérie pulmonaire. Quand le malade était couché, la tolérance s'était établie entre les filets nerveux adjacents et la couche de liquide morbide sécrété sur place, et immobile.