VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA TOUX

D'ailleurs, Texsudat pseudo-membraneux qui revêt la coque pleurale, isole jusqu'à un certain point le poumon, et joue un rôle dans cette tolérance relative des filets nerveux. Tandis que les autres portions saines de la plèvre pulmonaire s'offrent nues et désarmées au contact irritant du liquide brusquement déplacé ; aussi les filets périphériques du nerf vague s'en émeuvent-ils au voisinage et la toux se produit-elle.

C'est par un mécanisme absolument semblable que se manifeste la toux, au cas de caverne pulmonaire ou de dilatation bronchique : dans ces deux conditions encore, le brusque déplacement du liquide accumulé dans la cavité intra-pulmonaire met ce liquide en rapport avec de nouveaux points de la membrane muqueuse des bronches, et, par suite, avec de nouveaux filets vagues pour lesquels c'est un contact insolite; d'oîi la toux.

Quand le malade était au repos, le liquide morbide, lentement sécrété, s'était lentement accumulé dans la cavité sécrétante, dont la membrane de revêtement, par cela précisément qu'elle sécrétait, avait perdu sa sensibilité physiologique et ne pouvait guère s'émouvoir au contact de cela môme qu'elle sécrète. Ce n'est donc que lorsque la quantité de liquide morbide devient assez considérable pour arriver à toucher des points de muqueuse bronchique saine que la toux peut avoir lieu ; et c'est ce qui s'effectue, ou à la longue et par réplétion de la caverne, quand le malade est couché, ou instantanément, quand le malade change brusquement de position, de façon à vider en partie sa caverne dans un tuyau bronchique adjacent.

S'il y a caverne ou dilatation bronchique, la quinte de toux a pour effet le rejet successif d'un certain nombre de crachats ; inversement, s'il y a pleurésie, la quinte de toux n'est suivie d'aucune expectoration, la toux est sèche ; d'où il suit que vous êtes en droit de diagnostiquer une pleurésie chez un malade pris tout à coup de quintes de toux sèche par le fait d'un brusque changement de position.

Il y a plus, non-seulement vous pouvez affirmer l'existence de la pleurésie, mais encore en préciser la nature. Comme le fait de la toux ne peut se produire qu'à la condition que la couche liquide ne sera pas assez abondante pour s'interposer pendant le

décubitus entre le diaphragme et la base du poumon, de façon qu'elle viendra, dans la station assise, irriter des points de cette base qu'elle ne touchait pas le malade étant couché ; pour ces raisons, dis-je, vous pouvez afûrmer que, certainement, Texsudat pleurétique est de médiocre abondance, et que peut-être même la pleurésie n'est que fibrineuse ; ce que lapercussion et Tausciiltation viennent' bientôt confirmer.

Il m'est fréquemment arrivé de diagnostiquer une pleurésie par le seul fait de cette toux sèche, succédant immédiatement au brusque changement de position du malade ; voici des faits :

En juillet 4872, à THÔtel-Dieu, dans le service de M. Tardieu, que je remplaçais, une jeune femme, atteinte de pelvi-péritonite subaiguê, se plaignit tout à coup d'avoir eu de la fièvre en même temps qu'une aggravation et une généralisation de ses douleurs péritonéales dans tout le côté droit du ventre. Le lendemain elle accusait des soufiFrances dans la région diaphragmatique correspondante, aux points d'élection que je vous ai indiqués (base de la poitrine et épaule). Comme je pensais bien que la phlogose s'était étendue jusqu'au péritoine diaphragmatique, puis avait envahi la plèvre adjacente, et que je savais que, s'il en était ainsi, la malade serait prise de quinte de toux dès que je la ferais mettre dans la position verticale, je la priai de s'asseoir, et aussitôt la toux se produisit. Mon diagnostic était fait : il y avait pleurésie diaphragmatique et l'exsudat était médiocrement abondant. J'annonçai aux élèves que lorsque la toux aurait cessé, je la forais renaître par la percussion ; ce qui eut lieu.

Vous comprenez bien que la percussion, dans ce cas, a pour efi'et de déplacer les portions les plus visqueuses de l'exsudat, que le changement de position de la malade n'avait pas immédiatement délogées. Le déplacement de celles-ci une fois opéré, la percussion peut désormais s'eff'ectuer sans renouvellement de la toux. J'annonçai encore aux élèves que si, comme il y avait des motifs pour le penser en raison de la fièvre, lépanchement augmentait, la tpux ne se produirait plus. Or c'est ce qui eut lieu le surlendemain : la malade pouvait s'asseoir, et on pouvait la percuter sans que la toux se manifestât.

En môme temps, nous constations l'élévation de la ligne para-

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bolique de matité, puis rétablissement d'une zone inférieure de matité absolue, correspondant à une nappe liquide; et Télévation de cette zone mate le cinquième jour de la pleurésie. D'ailleurs la dyspnée et l'angoisse s'étaient simultanément accrues au point que la ponction devint nécessaire, et fut pratiquée ce même jour. 1200 grammes de sérosité citrine et fibrineuse furent extraits avec l'appareil aspir^cteur de M. Castiaux et par ce jeune médecin, avec l'assistance de l'interne, M. Bougon.

Cette opération, qui mit fin aux accidents, prouva du môme coup l'exactitude du diagnostic et de la théorie, à savoir : qu'il y avait du liquide, et que la toux cesse quand celui-ci est assez abondant pour baigner la totalité du diaphragme.

Tout récemment encore, le fait des quintes de toux sèche provoquées par redressement du tronc, comme signe de la pleurésie, m'a permis de prédiagnostiquer cette affection et de l'annoncer aux élèves avant toute investigation directe, laquelle, séance tenante, vint confirmer mes assertions.

Je prenais possession d'un nouveau service et l'interne, trèsinstruit, m'en présentait las malados. L'un d'eux était atteint de péritonite chronique; il s'agissait de savoir si, comme cela était probable, elle était d'origine tuberculeuse. Pour résoudre ce problème, il convenait d'examiner la poitrine. Il n'y avait que de la submatité avec légère douleur à la percussion des sommets en avant; quelques craquements douteux à l'auscultation. C'était peu. Je fis asseoir le malade pour examiner la partie postérieure de la poitrine. Aussitôt il fut pris d'une petite toux sècbc, qui augmentait d'intensité à mesure même que le malade toussait et par le fait précisément des secousses que la toux imprimait à son thorax. Pui^, quand la toux avait cessé, je la faisais renaître immédiatement en frappant légèrement son dos du plat de ma main. Un crachat, un seul, fut rejeté. Je dis alors aiix élèves que ce crachat n'était pas la cause de la topx, et qu'il devait y en avoir une cause périphérique, c'est-à-dire pleurale; c'est-à-dire, en d'autres termes, qu'il y avait une pleurésie, que nous allions chercher.

Or le maladQ nous dit que, depuis trois jours, il souffrait viveveraent de la base droite du thorax. Les insertions diaphragma-

tiques étaient, en effet, très-douloureuses de ce côté ; le phrénique droit était lui-même douloureux et il y avait la douleur pathognomonique à l'épaule correspondante : il n'était donc pas douteux que cet homme n'eût une pleurésie diaphragmatique. A la percussion, on trourait une matité qui occupait le tiers inférieur de la poitrine en arrière; on entendait du souffle ainsi que de Tégophonie aux contours supérieurs de cette zone de ma« tité. Rien ne manquait donc à cette pleurésie qui datait de trois jours, et qui était due à un mécanisme semblable à celui qui avait provoqué la pleurésie chez notre jeune malade de THÔtel- Dieu, à savoir, la transmission de l'inflammation du péritoine tuberculeux à la plèvre diaphragmatique ; et c'était la toux quinteuse due au déplacement brusque du malade, au redressement du tronc, qui me l'avait fait annoncer et découvrir.

Ici la chose n'était que curieuse, et sans grand résultat utile : on savait seulement que la situation du malade, désespérée par avance, était devenue d'un degré plus grave ; mais pour notre jeune femme de l'Hôtel-Dieu la découverte avait plus de portée, puisqu'elle conduisait directement au traitement et à la guérison. Telle est la raison de mon insistance, à propos du signe que je vous indique, lequel n'est pas connu, et m'a permis de démontrer l'existence de pleurésies qui étaient restées inaperçues, môme par des médecins très-expérimentés.

Ainsi, dans la pleurésie, la toux se manifeste en raison inverse de l'épanchement : — vous l'observerez au début de l'affection, alors qu'il n'existe qu'une irritation pure et simple de la plèvre pulmonaire et qu'il n'y a pas encore d'exsudat : la toux est alors le produit direct de l'irritation inflammatoire ; — vous continuerez de l'entendre, lorsque cet exsudât sera peu abondant, la toux résulte alors de l'irritation produite par le contact 'de l'exsudat déplacé ; — vous l'entendrez de moins en moins, à mesure que l'épanchement augmentera d'abondance ; — enfin, vous cesserez do l'entendre quand il sera considérable, par cette raison que, pour que la toux se produise, il faut une surface sensible à irriter, une surface qu'anime le nerf pneumo-gastrîque, et que celle-ci a disparu par le fait du dépôt de fausses membranes à la surface de la plèvre pulmonaire, non moins que par te refoulement, le fron-