DÉCUBITUS DANS LA PLEURÉSIE

cément, le'ratatinement du poumon, réduit souvent par Tépanchement à n'être plus qu'une sorte de moignon.

La toux causée par le déplacement du liquide peut être assez quinteuse et pénible pour que le malade, qui s'est aperçu des conditions de production de cette toux qui le fatigue, se condamne spontanément à l'immobilité. Tel était le cas d'une jeune femme que vous avez vue à la clinique de la Pitié. Elle ne pouvait s'asseoir, se retourner môme dans son lit, sans éprouver les quintes de toux les plus pénibles. Je mis fin à cette cause de fatigue en faisant pratiquer deux jours de suite, matin et soir, une injection de morphine de 1 centigramme au niveau des insertions diaphragmatiques correspondant à l'épanchement. C'est là une médication que je vous recommande en pareil cas. Commencez même par l'injection d'un demi-centigramme de morphine ; cela peut être suffisant.

En résumé, tout déplacement brusque du tronc aussitôt suivi de toux suppose un déplacement de liquide venant exciter des filets du nerf vague. Cette, excitation peut avoir ilieu soit à la périphérie du poumon, soit à l'intérieur des canaux bronchiques : dans le premier cas, la toux est sèche et quinteuse ; dans le second, elle est humide et se produit avec ou sans quintes.

Réciproquement une toux sèche et quinteuse, provoquée par le brusque déplacement du malade est le signe excellent A* xm^ pleurésie avec exsudât peu abondant,

Ij^toux humide^ provoquée dans les mêmes conditions, n'a de valeur diagnostique qu'autant qu'elle est quinteuse^ et suivie de l'expectoration de nombreux crachats — auquel cas elle est le signe, par ordre de fréquence, d'une caverne pulmonaire j d'une vomique ou d'une dilatation des bronches.

Quand tout un côté de la poitrine est rempli d'eau, le malade se couche toujours d'une certaine façon, et exclusivement de cette façon, laquelle est hautement significative, pour qui sait voir et interpréter ce qu'il voit.

La raison de cette manière de se coucher du pleurétique^, je vous la dirai tout à l'heure ; et ceci m'amène à vous parler du décubitus dans la pleurésie :

GoogleJ

« Tantôt le malade se couche du côté sain, et tantôt du côté malade. » Voilà qui est vrai, et bientôt dit. Mais pourquoi ces (c tantôt » contradictoires?

Au début de la pleurésie, quand la paroi de la poitrine est parfois si cruellement endolorie, le malade se couche du côté sain, parce que « cela lui fait mal » de s'appuyer sur une paroi dont les nerfs intercostaux sont enflammés ; et il évite de comprimer le côté qui souffre, absolument comme il s'abstiendrait de peser sur un coude ou un genou douloureux.

Mais plus tard, quand la douleur s'est calmée et que Texsuda» tion s'est effectuée, répanchement gônant l'ampliation du poumon du côté correspondant à la pleurésie, le malade se place instinctivement dans une situation telle que le poumon sain fonctionne dans sa plus grande amplitude, et, pour atteindre ce résultai, il se couche alors sur le côté affecté ; de manière à permettre aux parois opposées de se dilater au maximum et en toute liberté.

Voilà pourquoi le pleurétique se couche « tantôt dii côté sain et tantôt du côté malade ». Dans le premier cas, il cherche à éviter d'aggraver sa douleur ; dans le second, il s'efforce de respirer le mieux possible.

Eh bien, il est des pleurétiques qui ne peuvent absolument se coucher que sur un côté, toujours le môme, sous peine de suffoquer dès qu'ils se placent un moment sur le côté opposé. Le côté sur lequel ils sont alors toujours couchés est le côté malade et la maladie consiste en un vaste épanchement. Dans ce cas, en effet, le poumon correspondant étant comprimé par le liquide, la surface de l'hématose est diminuée d'autant; il s'ensuit que le malade place son poumon sain (le seul qui fonctionne efûcacement) dans les conditions où il puisse se dilater au mieux de son hématose ; c'est-à-dire qu'il se couche sur le côté malade — qui a cessé d'être douloureux — et laisse ainsi toute liberté de dilatation au côté sain. Mais dès qu'il veut changer cette position, aussitôt ie liquide épanché, se déplaçant comme le tronc, cn^ obéissant à ia gravité, s'en vient peser sur la cloison du médiastin et comprimer le seul poumon qui soit valide. De là cette suffocation immédiate qui force le malade à reprendre au plus vite sa position première.

DÉCUBITUS DANS U PLEURÉSIE. 548

Voici maintenant le point de pratique : quand un malade vous dira qu'il est habituellement oppressé, et qu'il n'a que de l'oppression ; qu'il tousse à peine, mais que « depuis quelque temps il ne peut se coucher que sur un seul côté ; qu'il est immédiatement pris de suffocation dh qu'il essaye de dormir sur le côté opposé; » croyez et affirmez que cet individu à un énorme épanchement dans le côté de la poitrine sur lequel il se couche habituellement et sur lequel il est obligé de se coucher exclusivement.

Voici un cas, entre autres, où ce signe, à savoir la suffocation subite par le changement de décubitus, m'a permis d'emblée, et avant toute investigation directe, d'affirmer l'existence d'un énorme épanchement pleurétique.

C'était à la fin du siège de- Paris, le 27 janvier 1871, je recevais à l'hospice de La Rochefoucauld, transformé en ambulance, un artilleur de trente-deux ans, harassé, surmené et affamé comme l'étaient alors nos malheureux soldats. Il était pâle, oppressé seulement, ne toussait plus et n'avait pas de fièvre. Le médecinmajor, qui ne l'avait jamais ausculté depuis le début de sa maladie (laquelle remontait à deux mois, et bien qu'il toussât alors), l'avait considéré comme un paresseux, lui avait refusé de l'envoyer à l'hôpital et ne s'était décidé à l'évacuer sur La Rochefoucauld que parce que, décidément, le pauvre artilleur avait failli a se trouver mal » la veille étant de service et que ses camarades l'avaient pris en grande compassion.

Le billet d'envoi portait comme diagnostic « bronchite » , et l'interne, qui n'avait pas eu le temps d'ausculter le malade, lequel d'ailleurs, je le répète, n'avait pas de fièvre et ne toussait pas, mêle désignait comme un tomme fatigué plutôt que comme un véritable malade. '

Or les premières paroles de ce pauvre homme — ces premières paroles sui* lesquelles j'attire toujours votre attention, auxquelles je Vous avertis de prendre garde ; ces premières paroles, véritables cris de la souffrance, si expressives, parce qu'elles trahissent ce qu'éprouve habituellement le malade, ce qui le trouble le plus et le ptéoccupe par suite au plus haut point — les premières pàtôles de ce pauvre homme avaient été « qu'il avait la respira-

tion courte depuis qu'il était malade, mais qu'il ne pouvait avoir son souffle et étouffait dès qu'il se couchait sur le côté droit. » Je n'en demandai pas davantage et j'annonçai aux élèves que cet homme avait certainement un vaste épanchement pleurétique à gauche.

Cela dit, je leur fis voir qu'en effet le cœur battait à 2 centimètres en dedans du mamelon droit, que la matité s'élevait jusqu'à la première côte, que le poumon était refoulé jusque-vers l'angle sterno-claviculaire gauche; que la respiration normale était abolie ; qu'il y avait du souffle sans égophonie aux parties supérieures de la poitrine à gauche ; et qu'il n'y avait pas de doute à avoir quant à l'existence d'un énorme épanchement, lequel, dans l'espèce, devait être séreux, la fièvre étant très-modérée et sans exacerbations (la température du matin était de 37%7, celle du soir de 38% 7).

Du reste, mon diagnostic, dont le point de départ avait été, je le répète, la suffocation survenant dès que le malade se couchait sur un certain côté, ce diagnostic trouva sa consécration par la ponction que je fis le surlendemain de l'entrée du malade. L'opération donna issue à trois litres et demi de sérosité citrine, du poids de 3S450. Et c'était cette masse liquide que le pauvre homme traînait ainsi avec lui depuis près de deux mois dans un des forts de Paris!

Je pourrais sans profit multiplier les citations. Rappelez-vous seulement le cas de mon artilleur du siège de Paris, et cet exemple vous suffira.

Mais ce n'est pas seulement le décubitus qui est intéressant et significatif au cas de pleurésie abondante, la station debout, Vaspect du malade et sa marche ne le sont pas moins.

Celui qui porte un vaste épanchement dans la poitrine, le porte ordinairement d'une façon caractéristique : il semble que le seau d'eau qui pèse sur un côté de son diaphragme tire en bas toute la partie correspondante de la poitrine; le fait est que le malade se tient alors légèrement penché de côté, l'épaule un peu abaissée, l'avant-bras fléchi, la main rapprochée de la ceinture, et c'est dans cette position qu'U marche lentement et avec prudence. Si en môme temps la figure est pâle, que les narines se relèvent à