ÏUAITEH LE MALADE ET LA MALADIE

1res traces que de la subinalilé aux points autrefois envahis. Le catarrhe laryngo-trachéal pei*siste seul (I).

La guérison de cette pleurésie avec épanchement abondant et mauvais état général fut obtenue en treize jours, et elle aurait eu lieu dès le quatrième jour du traitement sans la rechute causée par un refroidissement.

Les conditions du traitement étaient d'autant plus défavorables cependant que la maladie existait, non traitée, depuis près d'un mois.

Chaque application de ventouses fut suivie d'une diminution presque immédiate des signes physiques de la pleurésie. Je ne mis pas de vésicatoires à cause de l'état semi-typhoïde.

Vous remarquerez le bon effet des purgatifs sur la complication abdominale.

Enfin j'appelle votre attention sur les exacerbalions du soir, que je crois devoir rattacher à l'état de l'appareil digestif; nous sommes en effet, par suite de la température exceptionnellement douce et humide de cet hiver, sous le coup d'une constitution médicale gastrique bilieuse, et les maladies continues prennent volontiers le type rémittent ; c'est pour cette raison que j'ai ajouté le sulftite de quinine aux purgatifs.

Voici maintenant un cas plus grave, en ce sens qu'il y avait complication de tubercules pulmonaires, et où j'obtins la guérison en cinq jours par les ventouses scarifiées et les vésicatoires. L'épanchement pleurétique était cependant assez abondant pour que quelques-uns d'entre vous me parlassent de ponctionner le malade le jour même de son entrée.

C'était un jeune homme de vingt-quatre ans, couché au môme n° 18, le 2G janvier. Il était malade depuis quinze jours, époque à laquelle il avait eu des frissons et un point de côté sous le mamelon droit. Depuis lors, il avait chaque soir des frissons erratiques. La respiration était devenue pénible ; il y avait de la toux sèche et quinteuse ; l'appétit et les forces s'étiiient progressivement perdus. Huit jours avant d'entrer à l'hôpital, il avait été forcé de s'aliter, mais sans faire aucun traitement.

(1) Observation recueillie par M. UoUierauU, externe du service

604 LES PLEURÉTIQUËS.

La face était pâle et amaigrie, la poitrine étroite, les mem- . bres grêles.

Légère matité aux deux sommets en arrière avec quelques craquements secs à l'auscultation; sonorité normale dans le reste de la poitrine à gauche; au contraire, à droite, matité à partir du tiers moyen, laquelle devient absolue au tiers inférieur. Murmure respiratoire mêlé de quelques craquements dans la fosse sus-épineuse, pur jusqu'au tiers moyen ; frottements dans la zone qui s'étend jusqu'à la jonction au tiers inférieur où l'on perçoit du souffle et une belle égophonie ; puis silence absolu aux points absolument mats.

Il existait donc un épanchement remontant jusqu'au niveau du tiers moyen de la cavité pleurale droite.

La température était de 38°,8 le matin, et le pouls à 80.

Il y avait donc encore de la fièvre (notez ce point); ce qui me fit vous dire que la ponction n'était nullement indiquée, bien que l'épanchement fût suffisamment considérable pour qu'on pût espérer tirer un litre de sérosité de cette plèvre enflammée. Mais, précisément parce que l'inflammation n'était pas éteinte, on pouvait espérer, par des moyens médicaux, arrêter le travail de sécrétion et faire résorber la sérosité épanchée ; tandis que la ponction laissant l'inflammation en l'état, si tant est qu'elle ne l'aggravât pas, ne ferait que soutirer le liquide, lequel ne tarderait pas à se reproduire, soit sous la forme de la sérosité primitive, soit sous celle de sérosité purulente ou de pus.

En conséquence, je fis appliquer trois ventouses scarifiées pour tirer une centaine de grammes de sang, et placer un cataplasme sur la poitrine.

Le 27 janvier, lendemain de l'application des ventouses, le malade nous dit spontanément qu'il « se trouvait mieux , qu'il avait bien mieux- dormi, que l'oppression et le point de côté avaient beaucoup diminué. »

11 n'y avait cependant pas de modifications notables à l'auscultation, sinon que le souffle semblait plus localisé, moins étendu. La diarrhée persistait, mais la température s'était abaissée de huit dixièmes de degré (à 38 degrés seulement), et le pouls n'était qu'à 70,

Traiter le malade et la maladîë. ôoô

Je fis mettre un vésicatoire de i5 centimètres sur 8.

Le soir, température à 38'',4.

Le 28, l'amélioration s'accentuait davantage ; à peine pouvaiton entendre le souffle qui était remplacé par des bruits de frottement ; la matilé diminuait de hauteur; l'épanchement était évidemment amoindri. Les selles diarrhéiques étaient également moins nombreuses.

Température du matin 38 degrés, et pouls à 8() ; le soir, température de 38°,8, pouls à 84.

Le 29, l'état général ne semblait pas pire, et cependant le souffle des premiers jours avait reparu ; la matité avait également augmenté d'étendue, l'égophonie était redevenue plus manifeste. Il était évident qu'il y avait une aggravation des phénomènes locaux. Le vésicatoire n'avait pas produit le môme bien que les ventouses ; et peut-être aurais-je dû continuer à appliquer celles-ci en petit nombre, deux ou trois jours de suite.

D'ailleurs l'état de la température était d'accord avec les symptômes locaux : il y avait 39°,2 le matin avec 88 pulsations seulement , et SU*',^ le soir avec 88 pulsations encore.

Je fis appliquer trois nouvelles ventouses scarifiées pour tirer la môme quantité de sang.

Le 30, mieux notable : disparition h peu près complète de l'égophonie, bien que le souffle persistât, mais moins intense, et que la matité n'eût pas sensiblement changé.

Température du matin à38°,6 avec pouls à 82; température du soir à 38^8, pouls à 86.

Nouveau vésicatoire des mêmes dimensions que le premier. Ce fut le dernier.

Le 31, l'amélioration persistait; le souffle était moins fort, la matité moins étendue, les frottements humides plus nombreux ; le malade toussait à peine ; la diarrhée avait cessé.

La température da matin était de 38%2 avec 78 pulsations ; celle du soir, de 38* ,4, avec 82 pulsations.

Du ("février jusqu'au 7, jour où le malade demanda à nous quitter, la guérison ne s'était pas démentie. Les phénomènes locaux avaient été rapidement s'amendant. Le point de côté avait disparu, ainsi que la toux; les forces étaient revenues avec le

606 LES PLEURÉTIOUES.

sommeil et Tappélil; la température oscillait entre 37 degrés et 37%4; le pouls aux alentours de 70.

Le jour de la sortie, 1 février, nous notions que le murmure vésiculaire s'entendait jusqu'au bas de la poitrine à droite, bien qu'un peu affaibli dans certains points. La sonorité, ainsi qu'il arrive en pareil cas, n'était pas encore complètement revenue ; il y avait là quelques fausses membranes flbrincuses (I).

A côté de ces faits, voulez- vous que j'en place quelques autres où le traitement conime l'issue furent absolument différents?

Un vigoureux gaillard de trente-neuf ans était détenu dans une des prisons de Paris. Au commencement de janvier, il fut pris de frissons répétés, avec point de côté à gauche, d'oppression avec toux peu fréquente et sèche.

Le traitement fut nul.

Cependant, six jours après le début de cette pleurésie fébrile, on reconnut que l'épanchement était assez considérable pour qu'on dût recourir à la ponction de la poitrine. En conséquence, celle-ci fut pratiquée, et l'on retira près de 3 litres de sérosité citrine, limpide, nullement purulente.

Malheureusement la fièvre persistait, et l'on ne fit rien contre la phlegmasie concomitante. Aussi, plusieurs jours plus .tard, de nouveaux frissons survinrent-ils. On appliqua alors, non point des ventouses scarifiées, mais une série de vésicatoires sur les diverses parties de la poitrine du côté gauche.

Nonobstant cette médication, l'état général s'aggravant ainsi que l'état local, le malade fut transféré à l'hôpital Saint- Antoine, dans le service de mon collègue M. Gombault, le 7 février. Il était alors en proie à une dyspnée intense, respirait A2 fois par minute, et se trouvait en pleine asphyxie, ainsi que le démontrait la cyanose de la face et des extrémités. Indépendamment de ces symptômes immédiatement redoutables, il y avait un œdème assez considérable des pieds, des membres inférieurs et des mains.

Le côté gauche de la poitrine était également œdématié, et, à la mensuration, on lui trouvait "ï centimètres de plus que le côté droit. Les vibrations thoraciques y étaient abolies. La matité

(l) Observation recueillie par M. Salis, externe du service.

TRAITEMENT MOpEHNE ET SUPPURATION DE LA PLÈVRE. 607

y était absolue partout, en haut comme en bas, en arrière comme en avant, excepté à Tangle sterno-claviculaire, où se percevait le son skodique.

A droite tout était normal, et il n'y av.ait trace aucune de tubercules.

Le cœur était dévié à droite, et sa pointe battait sous le sternum.

Le 9 février, on fit une ponction dans le sixième espace intercostal gauche, qui donna issue à 300 grammes environ d'un liquide purulent et roussâtre.

La dyspnée parut être moins intense dans le reste de la journée, à la suite de la ponction.

Le H, une nouvelle ponction fut faite par M. Dieulafoy, à Taide de son aspirateur à crémaillère ; une seconde, pratiquée aussitôt après en un autre point, fait sourdre un liquide purulent dont on aspire i 200 grammes, en se réservant d'achever Tévacuation de la plèvre le soir môme ou les jours suivants, s'il y a lieu.

Malheureusement, en dépit de la sortie du liquide, la dyspnée persista, et le malade succomba à deux heures de l'après-midi.

A l'ouverture de la poitrine on trouva à gauche une poche très-considérable, quijavait été en partie vidée par la ponction, mais qui renfermait encore environ 1500 grammes de pus. Les parois de cette poche, yéT\ld\AQ abcès pleur al ^ comme Ta très-bien dit M. Riche t dans une discussion académique récente, étaient très-épaisses et formées par des fausses membranes superposées, d'aspect lardacé, de consistance de cuir mou, et lomenteuses à leur surface libre, comme l'est la membrane pyogénique.

Ce qu'il y avait déplus intéressant, c'est que la plèvre semblait parfaitement désintéressée désormais dans le travail de suppuration : en eifet, on trouvait le feuillet séreux de la plèvre pariétale absolument normal de couleur, d'épaisseur et de consistance : aucune vascularisation exagérée, rien qui ressemblât à de l'hypérémie inflammatoire. Evidemment la phlogose avait abandonné cette membrane, et le travail morbide ne s'accomplissait plus que dans la membrane adventice qui formait les parois de Tabcès.

On comprend ainsi tout ce qu'avait d'illusoire et d'absolument inefficace l'application de vésicatoires s'adressant à cette plèvre

mmm

60Ô LES PLEURÉT10UE8.

qui était isolée du foyer de la suppuration par une fausse membrane de plus d'un centimètre d'épaisseur.

Il existait une autre cavité située en avant au niveau du sein, et contenant 70 à 80 grammes environ d'un pus blanc et crémeux. C'était donc une pleurésie multiloculaire, comme dans le cas de notre malade du n» H , l'homme aux huit vésicatoires et aux quarante-trois pùrgations {{).

Du pus s'était infiltré dans le tissu musculaire du grand dentelé, puis dans le tissu cellulaire au point où le 9 février avait été enfoncé le trocart.

Le poumon gauche, réduit au volume des deux poings, était refoulé en haut et appliqué le long de la colonne vertébrale.

Il n'existait aucune granulaiion tuberculeuse dans le poumon de ce côté ni dans le droit.

Cœur légèrement dévié adroite; pas de lésions valvulaires. Athérome de la crosse de l'aorte; anévrj'sme de l'artère sous-cla-. vière gauche.

Il n'y avait pas de caillot dans les artères pulmonaires ni dans leurs branches.

Les reins, les méninges et le cerveau étaient normaux (â).

Ne pensez-vous pas avec moi que cet homme, jeune encore, grand, vigoureux, robuste de toute part, nullement tuberculeux, n'était point prédestiné à périr de pleurésie purulente ? Ne croyezvous pas comme moi que, si la phlegmasie pleurale, qui avait ét^ si franche à son début, avait été vigoureusement attaquée par les émissions sanguines, on eût pu l'enrayer et s'opposer ainsi à l'épanchement de 3 litres de sérosité?

N'est-il pas évident, d'autre part, que l'inflammation a changé dénature après la ponction, devenue des plds urgente d'ailleurs, en raison de l'abondance de l'épanchement, et qu'il s'est passé là ce qui s*est accompli chez les malades dont je vous ai parlé dans ma leçon précédente (3), c'est-à-dire que la membrane séreuse enflammée a sécrété du pus et non plus de la sérosité?

(1) Voir, plus haut, Inçon XXVIII, p. 572 ot 574.

(2) Observation due à l'obligeance do M. Biidin, inlcme du service de M. Gombauit.

(3) Voir, plus haut, leçon XXVIII, p. 569 et 578.