TRAITEMENT MODERNE ET SUPPURATION DE U PLÈVRE

Quant au traumatisme de cette plèvre enflammée, si innocent lorsqu'elle a cessé de l'être, ne devient-il point périlleux lorsqu'elle l'est encore? Je ne fais que signaler ici la succession de ces troii faits : i® sécrétion séreuse ; ^"^ ponction de la plèvre dans la période encore active de son inflammation; 3® sécrétion purulente. Me bornant à grouper les observations, je me réserve de discuter plus tard le rôle possible de la ponction dans ce redoutable changement de la phlegmasie pleurale.

Ce que je veux mettre ici une fois de plus en relief, c'est l'inef* ficacité absolue des vésicatoires quant à la résorption de l'épanchement devenu purulent, et la raison matérielle de leur impui»* sance, qui consistait en ce que la plèvre pariétale était doublée partout d'une fausse membrane lardacée et inlpénétrable, qui semblait indépendante de la lame pleurale, dont elle se détachait facilement, et sous laquelle celle-ci, fait sur lequel j'insiste, avait repris son aspect physiologique. La plèvre était de la sorte absolument isolée du liquide épanché, entre elle et lui se trouvait une membrane analogue à la membrane pyogénique, incapable de résorber, et qui n'a d'action que pour le mal.

Voici un autre fait qui n'est pas moins intéressant : un chirurgien de cet hôpital vient d'être appelé aux environs de Paris pour pratiquer l'opération de l'empyème chez un homme de trente-deux ans, robuste, absolument bien portant jusque-là, qui, au quinzième jour d'une pleurésie aiguë, avait du pus plein la poitrine, ainsi que le démontra l'opération, qui donna issue à une grande quantité de pus bien lié.

Or le traitement pour ce jeune homme, pour cet homme robuste, pour cette pleurésie aiguë, avait consisté dans l'application d'UN vésicatoire I

Yoyez-vous d'ici ce désastre ! Une pleurésie devenue purulente en quinze jours, bien que le malade fût sain et l'inflammation firanche I

Que telles fussent d'ailleurs les conditions, la chose est indéniable, car la guérison était obtenue huit jours après l'opération ; ce qui ne fût pas arrivé si Torganisme eût été primitivement malsain et, par suite, la pleurésie mauvaise; ce qui l'avait rendue telle, n'étaitrce pas l'incurie médicale?

PBTKH. — C«H. mid. I. — 89

éio LES PLBURÉTIQUBS.

Je le dis bien haut : de nos jours, à Paris, on abandonne trop Tolonliers le pleurétique à lui-même, on laissse trop platoniquement l'épanchement s'opérer, on néglige trop les émissions sanguines. SI, pour les citadins, dont l'organisme n'a pas la vigueur ni le sang la richesse de ceux des campagnards, on ne peut pas toujours avoir recours à la saignée générale, au moins doit -on commencer le traitement par une application de ventouses scarifiées ou de sangsues, en nombre proportionné à la force du malade et à l'intensité de la douleur comme de la fièvre (à l'intensité de la douleur surtout), application que l'on renouvelle ou non, suivant le besoin.

En agissant ainsi, je n'ai jamais vu s'opérer ces vastes épanchements que le malade est inhabile à résorber ; tandis que je les ai trop souvent observés chez des malades traités par l'expectation ou une médication équivalente.

Oh I la théorie I ou la science incomplète 1 ou la science mal interprétée I

Voici un anémique ; il a une pleurésie ; gardex-vous, pour l'amour de votre prochain, de lui tirer du sang. Le chiffre de ses globules n'est pas normal I Normal à quoi ? à un type qui n'est pas le sien ? Mais cet anémique a un chiffre de globules normal à son organisme ; il n'en aura jamais davantage 1 Maintenant, s'il est atteint d'inflammation, son inflammation d'anémique sera moins véhémente que celle d'un pléthorique et devra être traitée avec moins d'activité, mais d'une façon semblable ; et voilà tout!

Voici, d'autre part, un lymphatique ou un tuberculeux. De celuilà encore il faut respecter le sang. Et de ce respect bien avisé, il résulte que l'inflammation de la plèvre, abandonnée aux forces d'une nature malfaisante, transforme une phlegmasie aiguë, mais fondamentalement peu franche, en une interminable maladie. Oh! le beau résultat! En vérité, je vous le dis, j'aimerais mieux ôtre soigné par un vulgaire praticien de bon sens, que par tel moderne savant tirant prétentieusement de prémisses mal comprises de désastreuses conséquences.

Rien n'est cependant plus évident que l'action d'une émission sanguine locale au cas de pleurésie : d'abord elle fliit cesser im-

TRAITEMENT MODERWE ET iUPPURATION DE U PLÈVRE. fit

médiatement la douleur, c'est-à-dire, nous l'avons vu, la névrite intercostale de voisinage (1). Et puisque celle-ci est due à la propagation de Tinflammation de la plèvre au nerf adjacent, c'est donc que la phlegmasie pleurale a été amoindrie. D'ai^ leurs la cessation de la douleur fait disparaître une cause de dyspnée et d'insomnie, avec leurs conséquences , Tanhématoie et Fépuisement des forces.

Mais comme le point de côté dans la pneumonie est une douleur de pleurésie , l'émission de sang dans la pneumonie produit le même résultat avec le même bénéfice.

Aussitôt saigné ou ventouse, le pleurétique se sent tellement soulagé, qu'il vous en remercie avec effusion : il respire mieux, voilà ce qu'il éprouve. Et vous, voici ce que vous constatez ! la matité a diminué de hauteur comme d'intensité ; les bruits stéthoscopiques restent stationnaires ou décroissent : le souffle est moins intense, l'égophonie d'un timbre moins dur ; parfois même la crépitation ou le frottement, indices d'une diminution de Texsudat, ont remplacé ces bruits.

Ainsi tout s'enchatne merveilleusement : disparition de la douleur, c'est-à-dire cessation de )la névrite, c'est-à-dire diminution de la pleurite, et, par suite, arrêt dans le travail d'exsudation.

Or ce qui fait le danger de la phlegmasie de la plèvre, c'est précisément ce travail d'exsudation qu'on laisse s'effectuer avec toute la passivité d'un brahmine.

Dans son premier stade, ou d'activité aigut, l'bypérémie pblegmasique d'une membrane séreuse entraîne presque exclusivement la sécrétion d'une matière flbrineuse.

Dans un stade moins actif, où la phlegmasie est moins intense, la sécrétion devient surtout séreuse.

Or c'est ce stade qu'on laisse survenir en abandonnant la phlegmasie de la plèvre à elle-même. L'impetus inflammatoire a cessé, mais l'hypérémie a persisté ; seulement du mode phlegmasique elle a passé au mode hypercrinique ; l'inflammation est devenue de l'hydropisie.

(i) Voir \êê PoMi d$ edié, leçon XXII, p. 4ii.

Tel est le glorieux résultat de la méthode thérapeutique contemporame.

Il y a plus, et j'y insiste à dessein, c'est précisément chez les individus à constitution débile qu'il importe de mettre en œuvre un traitement antiphlogistique destiné à empêcher la phlegmasie pleurale de devenir une hydropisie de poitrine; la plèvre de pareils individus n'ayant que trop de tendance à l'hypercrinie.

C'est donc surtout chez les sujets débiles, atoniques, qui ne savent pas bien digérer leur maladie, que le médecin devrait intervenir pour les aider à s'en débarrasser. Or, c'est précisément chez ceux-là qu'il ne fait rien.

Je n'ai pas de semblables scrupules : témoin le fait de la malade du n® 8^ qui, atteinte de rétrécissement mitral avec insuffisance, et déjà parvenue à une phase avancée de sa maladie cardiaque — la phase des congestions viscérales, par retentissement sur le cœur droit — fut prise dans nos salles d'une pleurésie aigufi.

C'était le 22 janvier; la malade, qui était entrée dans nos salles avec de la dyspnée, due à l'asthénie du système de l'artère pulmonaire, et de la cyanose par anhématose consécutive, cette malade, à la base de la poitrine de laquelle on entendait une pluie de râles fins, indice de la congestion œdémateuse due à Tasthénangie pulmonaire, fut prise d'une excessive aggravation de sa dyspnée. Comme en même temps de la fièvre s'était développée et qu'une vive douleur thoracique s'était manifestée tout à coup du côté droit, je ne doutais pas qu'une pleurésie ne fût survende.

En conséquence, je voulus faire asseoir la malade pour l'examiner ; mais la faiblesse était si grande , qu'elle ne put accomplir cet acte musculaire. On fut obligé de l'asseoir et de la soutenir une fois assise ; la malade s'abandonnait, inerte, à la pesanteur.

Dès qu'on eut assis la malade, elle se mit à tousser, ce qui me fit vous dire qu'il y avait déjà un exsudât qui, glissant sur le diaphragme dans le déplacement du tronc, venait irriter les ramuscules du nerf vague à la base du poumon droit.

La percussion de la poitrine à droite était très-douloureuse, et la pression de chacun des derniers espaces intercostaux provoquait un cri de souffrance. Il y avait une matité absolue dans tout le tiers inférieur droit, du soufQe et de l'égophonie.

MÉDICATION TRADITIONNELLE. 6ia

La température était de 38%2 et le pouls à 108.

Malgré la faiblesse, ou plutôt à cause de celle-ci, qui indiquait la gravité de la situation où la phlegmasie pleurale venait de jeter un organisme profondément ébranlé déjà par la maladie du cœur, je fis appliquer six ventouses scarifiées.

A la visite du soir, Tinteme du service, M. Léon Andral, trouvait la malade moins oppressée ; la température était de 38" ,5.

Le 23, les signes physiques étaient les mômes, mais la poitrine avait cessé d'être douloureuse.

Je fis mettre un vésicatoire pour continuer la révulsion. La malade, loin d'avoir été affaiblie par l'émission sanguine locale, pouvait s'asseoir spontanément.

Le 2i, le souffle était moins étendu et moins dur, l'égophonie ne s'entendait plus qu'à l'angle inférieur de l'omoplate ; l'oppression était beaucoup moindre et la fièvre était tombée : il n'y avait plus que 37 degrés le soir.

Cependant une complication survenait qui mettait de nouveau l'organisme en grand péril : de l'apoplexie pulmonaire s'était faite et la malade rejetait dans la journée une demi-douzaine de crachats, couleur de gelée de groseille.

Je traitai cette complication par le vin et le café (i25 grammes de bagnols, 200 grammes de bordeaux et Î50 grammes d'infusion de café) ; potion avec 2 grammes d'extrait de quinquina, bouillons et potages.

Le lendemain 25, la malade était tellement faible, que je ne crus pas devoir la déplacer pour l'examiner et que je pensai que c'en était fait d'elle. Cependant je conseillai de continuer la médication tonique et de panser le vésicatoire. La température n'était que de 36%6 le soir.

Le 26, il y avait de l'amélioration ; les crachats sanglants, toujours en même nombre, viraient à la couleur abricot rouge ; mais il s'en fallait bien que ce fussent des crachats de pneumonie ; la température restait à 36^,5 le matin.

Le soir on pouvait faire asseoir la malade et l'examiner sans la fatiguer : la percussion révélait une matité moindre en étendue comme en intensité ; en un point seulement, un peu au-dessous de l'angle de l'omoplate , en cherchant bien, on entendait un bruit

fil l%% PlBUMiTIQUil.

de souffle léger dfiQs l'expiration avec voix de o jeton dans la boudM 9. La température était de 36«,8,

L« y7« Tamélioration devenait plus grande encore. A peine un ou dauscracbats sanglants. Il fallait une grande insistance aidée d'une grande attention pour retrouver les signes de la pleurésie.

JiO 38, tout avait disparu ; il ne restait de la pleurésie qu'un peu de matité h la base droite.

Bientôt la malade put se lever, s'occuper à de petits travaux dans la salle, et elle demanda à nous quitter le 30 février, non- Seulement guérie de sa pleurésie ainsi que de son apoplexie pulmonaire , mais débarrassée de son oppression et de sa cyanose cardiaque, ainsi que de ses râles crépitants des bases.

Je ne doute pas que si, me plaçant au point de vue de sa faiblatte radicale, de l'état de délabrement où la maladie du cœur avait jeté tout son organisme, j'avais voulu épargner le sang de cette femme, et hésité à faire dés le début de la pblegmasie pleurale une énergique révulsion, un épanchement ne se fût opéré, lequel eût été considérable, en raison de la tendance byp^rcrinique créée par la cachexie cardiaque, et que la malade ne fût morte de sa pleurésie au lieu d'en guérir en six jours.

Je vous ai dit ce qu'était la pratique de Lerminier, d'Andral et deBouillaud, ce qu'était celle de plusieurs médecins de province, ce qu'était la mienne, ou plutôt celle de la saine tradition médicale; vous y avez vu le rôle des émissions sanguines et ce qu'il en advenait pour la maladie ; ou Tépanchement pleuré^ tique n'avait pas lieu, ou il était peu abondant et se résorbait avec rapidité.

Au contraire, vous avez pu voir par l'histoire des malades en* très dam nos salles avec de vastes épanchements que la médication employée avait été nulle, insignifiante, ou révulsive et dérivatrice, mais que, dans aucun cas, on n'avait mis en œuvre la médication antiphlogistique,

Sb bien, messieurs, ce ne sont point là des faits isolés ni exceptionnels ; ce que vous avez vu ici vous le pouvez voir ailleurs ; voilà où en sont les choses actuellement, et toi est, en général, à Paris, l'état des pleurétiques.

ÉPANCHEMENT8 PLBURÉTIQUBS BT RÉVULSION. 615

Ainsi d'une part, et par peur de Tanémie, un point de doctrine devenu fait de pratique, la proscription des émissions sanguines et leur abandon systématique ou inconscient ; d'autre part, ce fait d'observation, la fréquence des épanchements de la plèvre et la nécessité de la ponction thoracique. L'opération de l'empyèmo, dont Andral, en i834, mentionnait et discutait l'hypothèse problématique, s'imposait désormais au praticien.

Or il n'est pas douteux pour moi que si les épanchements pleuraux, autrefois si rares, sont de nos jours devenus et si fréquents et si abondants, c'est parce qu'on n'a rien fait pour en arrêter la formation ou l'accroissement ; si la maladie pleurétique s'est transformée depuis quelque vingt ans, c'est que la théra^ peutique s'est malencontreusement modifiée. C'est pour avoir vu la fréquence et la gravité des épanchements pleurétiques que Trousseau a fait adopter pour leur évacuation la tboracocentèse ; mais c'est la nouvelle thérapeutique des maladies inflammatoires qui, appliquée à la pleurésie, a engendré ces vastes épanchements de la plèvre et tram formé ainsi une maladie médicale en une maladie chirurgicale*

Cependant l'épanchement s'est opéré, soit par l'inertie volontaire du médecin, soit par son incurie ou celle du malade, la fièvre est tombée et l'affection primitive est devenue un hydrothorax pur et simple ou une pleurésie chronique. Que faut-il faire ? Peut-on en tenter la résorption par les moyens médicaux, ou doit-on d'emblée faire appel à la chirurgie ?

Ici encore le médecin qui a été malfaisant par son abstention systématique peut être malfaisant par une intervention exclusivement médicale. Si, pour faire résorber l'épanchement qu'il a laissé s'opérer, il a recours à la méthode, puissante en d'autres circonstances, de la révulsion ou de la dérivation, alors malheur au malade. Son organisme s'affaiblit sans que son épanche* ment varie : je me trompe, il ne peut qu'augmenter par la débi- Utation même qu'entraîne l'étrange médication mise en œuvre.

Pour faire toucher du doigt l'absurdité thérapeutique de la révulsion ou de la dérivation en pareil cas, il suffit de poser nettement les termes du problème. Que se propose le médecin si singulièrement inspiré ? Evidemment de faire boire

«16 LES PLEURÉTIQUES.

par la plèvre le liquide qu'elle a vomi dans sa cavité. Mais, pour arriver à ce bienheureux résultat, encore faut-il qu'il y ait une plèvre. Eh bien, voyons ce que la maladie a laissé de la séreuse.

Dans la plupart des cas, la plèvre pulmonaire est considérablement diminuée ; dans un certain nombre d'autres, elle n'existe plus, le poumon étant devenu gros comme un citron. Dans ces derniers cas, il va de soi que la puissance de résorption de la plèvre pulmonaire est absolument nulle. Restent donc les premiers. Or, quand le poumon est réduit des deux tiers, des trois quarts de son volume, la plèvre pulmonaire est nécessaire* ment réduite d'autant ; j'ajoute qu'alors sa puissance de résorption Test encore bien davantage; car elle est bardée d'une couenne complètement inerte, et dont l'inertie augmente avec l'épaisseur, comme l'épaisseur en augmente avec l'âge de la maladie.

Nous avons, il est vrai, ]di plèvre pariétale qui, elle, n'a pas pu bouger. Peut-elle donc résorber celle-là? Pas beaucoup plus que ce qui reste de la plèvre pulmonaire et pour les mêmes raisons : la présence de la cuirasse pseudo- membraneuse, amoindrissant au moins, si elle ne l'annihile, la faculté de résorption.

Mais, en admettant même qu'il n'y ait pas de fausse membrane, comme au cas d'hydrothorax; ou que la fausse membrane soit incapable d'abolir la faculté de résorption de la plèvre; la révulsion n'a de pouvoir que sur I'acte morbide, que sur la plèvre actuellement sécrétante, actuellement hypérémiée ; elle ne peut rien sur le caput mortuum de l'inflammation pleurale, l'épanchement, qui, lui, reste immobile, inébranlable et intangible à tous les efforts de la révulsion.

Pour préciser davantage, à quoi s'adresse, en etfet, le vésicatoire? à la peau. A quels éléments de la peau? aux nerfs, qu'elle irrite. Et de cette irritation résulte une hypérémie artificielle par action des nerfs sur les vaisseaux. L'hypérémie thérapeutique une fois constituée révulse, par action de voisinage et par action réflexe, l'hypérémie morbide spontanée de la plèvre : elle fait cela ou ne fait rien. Mais Y hypérémie de la plèvre k cessé depuis longtemps ; quel contre- coup bienfaisant peut donc avoir l'hypérémie cutanée par vésicatoire?

La dérivation peut-elle davantage? Ses moyens sont les purga-