ÉPANGHËMENT SÉREUX TRANSFORMÉ EN PURULENT

Ainsi MM. Bucquoy, Chauffard et Bourdon ont eu l'occasion d'observer des cas de pleurésie simple devenue purulente après une première thoracocentèse. M. Richet a dû faire l'opération de l'empyème chez deux malades de THÔtel-Dieu, ponctionnés, dans un service de médecine, pour une pleiirésie aiguG séreuse d'abord et des plus simples à l'origine, mais qui devint purulente à la suite de la thoracocentèse que ne nécessitait pas l'abondance de l'épanchement ; les deux malades succombèrent. Je vous ai cité les exemples de suppuration de la plèvre survenue dans mon service, à la suite de la thoracocentèse, chez notre n* 11 (1), notre n* 29 (2), le malade que j'ai opéré dans le service de M. Bourdon (3), et enfin le prisonnier de Mazas (4).

De son côté, M. Ghassaignac a pu parler en pleine Académie de «la thoracocentèse comme cause des épanchements purulents dans la plèvre ; » et je suis bien de son avis ; ayant vu, personnel* lement vu, dans certains services d'hôpital, à la suite de la ponction faite dans des cas de pleurésie aiguë, la reproduction à court terme de la sérosité, qu'on extrayait de nouveau, mais qui était laiteuse cette fois ; la reproduction plus rapide encore de la sécrétion, une deuxième récidive de l'extraction, mais cette fois c'était du pus que l'on retirait.

D'autre part, le malade allait comme sa plèvre, de mal en pis, et trop souvent l'opération de l'empyème devenait urgente ; elle était faite ; alors le malade mouxait. C'est tout une autre affaire, en effet, que l'opération de l'empyème faite chez un malade fébricitant et chez un malade apyrétique, pour un cas aigu ou pour un cas chronique.

Stokes et Watson avaient objecté contre l'emploi de la paracentèse de la poitrine que l'opération pourrait bien convertir un épanchement séreux en épanchement purulent, et leur crainte s'est réalisée au cas d'épanchement aigu. Vergely (de Bordeaux), qui ne peut nier le fait, ne veut pas qu'on en accuse l'opération. Et, pour disculper la ponction de la poitrine dans la pleurésie,

(1) Voir plus haut, leçon XXVIII, p. 573.

(2) Voir plus haut, leçon XXX, p. 642.

(3) Voir plus haut, leçon XXVIII, p. 568.

(4) Voir plus haut, leçon XXIX, p. 606.

f7§ LES PLBURÉTIQUBS.

il fait observer que jamais la ponction du ventre dans l'ascite ne produit semblable résultat. Pourquoi, dit-il alors, si le trocart était cause de la suppuration, ne Tentrainerait-il jamais dans l'ascite, si multipliées que soient les ponctions, et la provoquerait-il dans la pleurésie ? n Pourquoi cette genèse abondante des leucocytes dans le dernier cas? dit-il encore. Nous Tignorons absolument (i). » Je réponds que les faits ne sont pas comparables : il s'agit d'bydropisie dans un cas, de pblegmasie dans l'autre ; le liquide ascitique est purement séreux, tandis que le liquide pleurétique contient normalement des leucocytes, de sorte que, dans ce dernier cas, la transformation du liquide de sérosité inflammatoire en sérosité purulente n*est plus qu'une affaire de quantité dans la proportion des globules blancs.

Pensez-vous d'ailleurs que la ponction aspiratrice, môme capillaire, ne puisse être suivie de suppuration? La réponse est donnée par la chirurgie contemporaine.

S'il était une membrane séreuse dont la ponction aspiratrice transform&t un épancbement non inflammatoire en épanchement pundenty sans autre coïncidence que le fait de la ponction, il TOUS paraîtrait bien évident que cette opération seule est intervenue dans la modification si profonde de la maladie primitive.

£h bien, cette membrane séreuse existe et la transformation dont je parle a été observée : il s'agit de la tunique vaginale et de Thydrocèle. Mon ami M. Duplay a vu deux fois la suppuration de la tunique vaginale survenir à la suite de la ponction aspiratrice pratiquée pour la cure de l'hydrocèle simple.

Dans un de ces faits, où M. Duplay fut appelé pour conjurer les accidents, l'aspiration avait été pratiquée cependant par» un médecin des plus habitués à cette opération. A la cinquième ponction aspiratrice, la tunique vaginale s'enflamma et l'inflammation devint phlegmoneuse. Quand on demanda le secours de M. Duplay, le scrotum avait acquis im très-grand volume, il était rouge, œdématié ; la tunique vaginale était fortement distendue par du pus. La fièvre, intense, était accompagnée de symptômes d'adynamie fort graves.

(i) J/^motrM0< 6tiU#lNU delaSoeiéié médi€0€Mrur$kai$é$Bordmu». lirz.

MORTALITÉ CROlSSANTfi D£g PLËIRÉTIOLES. «71

M. Duplay fut obligé de fendre largement de haut en bas le scrotum ainsi que la tunique vaginale abcédés; et la guérison ne fut obtenue qu'après six semaines environ d'un traitement qui ne fut pas sans difficulté ni sans angoisse.

Remarquez, je vous prie, la modification profonde imprimée au travail morbide : il s'agissait d'une hypercriniêy d'une sécrétion exagérée de la séreuse, d'un flux et non d'une phlegmasie ; or voici que le nisus morbide est à ce point changé qu'il est transformé non pas seulement en phlegmasie, mais en phlegmasie SUPPURANTE ; de sorte qu'au lieu de sécréter de la sérosité, c'est du pus que la membrane séreuse fabrique.

Et il n'y a d'intermédiaire entre ces phénomènes successifs et si différents que cette toute bénigne opération, la ponction avec l'aiguille et l'aspiration.

Or ne comprenez -vous pas que ce qui se passe pour la tunique vaginale peut s'effectuer pour la plèvre ? et que si l'aspiration peut métamorphoser un processus morbide étranger à l'inflammation en l'inflammation la plus exagérée qu'il soit possible d'observer — la phlegmasie suppurante — à fortiori le pourra-t-elle faire, cette opération, au cas où la séreuse, étant primitivement enflammée, se trouve sur la voie de la suppuration, et n'a qu'un degré à franchir pour y arriver ? C'est-à-dire enfin que la ponction aspiratrice, capable de faire suppurer la tunique vaginale au cas d'hydrocèle, peut à plus forte raison faire suppurer la plèvre au cas de pleurésie.

Assurément la ponction dans la pleurésie aiguô n'amène pas constamment ces résultats ; s'il en était ainsi, on se serait arrêté dès les premiers faits; mais elle les produit incontestablement dans un nombre de cas assez considérable pour qu'il soit temps de jeter le cri d'alarme.

Vous comprenez que les plus élémentaires convenances s'opposent à ce que' je vous cite les résultats personnels des médecins qui ponctionnent la poitrine dans la pleurésie aiguS ; mais si je ne le fais pas, au moins puis-je invoquer ici la dénonciation anonyme de la statistique ; or voici ce que disent les chiffres dans leur impassible éloquence :

De 1867 à 1873, la mortalité par la pleurésie, dans les hôpitaux

680 LES PLEURÉTIQUKS.

de Paris, pour le premier trimestre de ces années, a suivi la progression régulièrement croissante que voici :

7,89 morts pour 100 p

leurétiqi

les.

PleorAiiM.

Dôeèt.

Mortalité pour 100.

On voit que le chiffre de la mortalité, déjà très-notablement croissant pour 1872, s'élève brusquement en i873, année où Ton a fait le plus de thoracocentèses sous le ciel de Paris.

Les statisticiens objecteront peut-être que les nombres ne sont pas assez considérables ni les années assez nombreuses. Mais d'abord les chiffres des pleurétiques pour les six années analysées sont suffisamment élevés et assez analogues pour que la proportion des mortalités soit comparable. Ainsi Ton a :

1er Ulmettre.

Vous voyez dans ce tableau que les chiffres des pleurétiques pour 1867 et 1872 sont absolument les mômes (266 et 265) et que la mortalité est pour Tannée 1867 de 21, tandis qu'elle est de 34 pour 1872; et il n'y a entre ces deux trimestres, si semblables au point de vue de leurs pleurétiques et si dissemblables à celui de leurs morts, d'autres différences thérapeutiques que l'introduction en 1872 de la thoracocentèse dans le traitement de la pleurésie aiguë. En 1873, c'est bien une autre chose : au lieu de 266 pleurétiques, il y en a un peu plus, 293 ; mais combien la mortalité s'est-elle plus encore élevée : il y a 46 morts au lieu de 2r! Faut-il donc des hécatombes d'êtres humains pour conclure?

Quant aux partisans de la thoracocentèse dans la pleurésie

(1) Besnier, Comptes rendus mensuels de laCommission des maladies régnantes^ dans VVnion médicale^ 6 mai 1878.