REFROIDISSEMENT ET OPPORTUNITÉ MORBIDE

moptysxe. Mais pûUr que le trop-plein vasculaire du poiimoti se transforme en un acte morbide aussi complexe que rinflammatiôn de l'organe ; pour que de simple phénomène physique il arrive à être un phénomène de la vie, où Ton voie simultanément à la fonction respiratoire toutes les fonctions organiques se troubler, où Ton observe môme la perturbation de quelques-unes d'entre elles, de la digestion par exemple, avant celle de la respiration ; pour que cela se produise, il y faut l'intervention de tout autre chose que d'un acte physique : il y faut le concours de toutes les forces de l'être vivant, ou plutôt de toutes ses faiblesses, il y faut Vopportunité morbide.

Je vous ai déjà signalé la fragilité histologique et, par conséquent, la faiblesse dynamique du poumon, puis sa grande vabcularité et par suite sa facile congestionnabilité : ce sont là des causes exclusivement spéciales à l'organe lui-même ; il me reste à aborder celles qui sont d*un ordre plus général, et néanmoins, j'ose le dire, le plus [directement productrices de la pneumonie.

On doit reconnaître à l'inflammation, en général, deux origines absolument distinctes, une origine intrinsèque ^ une origine extrinsèque.

L'origine intrinsèque est l'excès de fonctionnement : c*està-dire, au fond, la fatigue et l'usure de l'organe, auxquelles s'ajoute parfois sa faible résistance native. Je prendrai pour exemple l'inflammation du foie dans les pays chauds, ou celle du cer^'eau. Vit-on jamais le foie ou le cerveau s'enflammer sôus l'influence d*un refroidissement?

L'origine extrinsèque est le froid, ou l'action topique d'un corps irritant. Le froid est, par excellence, la cause productrice des inflammations générales et nous en avons esquissé le mode d'action. Mais tel a enfin une pneumonie pour s'être refroidi qui s'était maintes fois exposé à un froid plus sévère sans dommage pour son poumon.

Tel encore, cloué sur son lit par une affection chirurgicale, y contracte une pneumonie à laquelle on est obligé de chercher comme agent producteur un insignifiant refroidissement. C'est ce qu'on peut observer quelquefois au cas de fracture du col du fémur chez les gens âgés ; les chirurgiens le savent bien ! Et, pour le

m LA PNEUMONIE DU SOMMET.

dire en passant, c'est là une preuve entre mille que la pneumonie est une façon de mourir pour les vieillards accidentellement cachexies, et que le refroidissement ne joue dans la production de rinflammation du poumon qu'un rôle éventuel et secondaire. Assurément on ne se refroidit guère en son lit d'une façon tellement brutale qu'un organisme sain n'y puisse résister; mais que le décubitus soit obligatoire et rigoureux; que la digestion, déjà si languissante au vieil âge, devienne par cette immobilité plus languissante encore ; que Téconomie tout entière subisse le contre-coup de cette atteinte portée à la nutrition; que, dans cet état d'ébranlement général, un léger refroidissement, moins que cela peut-être, un simple « courant d'air », vienne à frapper cet organisme spontanément si près de fléchir, et alors le poumon s'enflamme et s'enflamme le plus habituellement à son sommet. Mais ce n'est pas parce que le poumon s'est enflammé à son sommet qu'il suppure si facilement et si vite, c'est parce que l'inflammation était fondamentalement de mauvaise nature qu'elle a envahi le sommet — partie vitalement la plus fragile de l'organe, nous le verrons bientôt; — et cette inflammation n'était fondamentalement de mauvaise nature que parce que l'organisme était lui-môme profondément altéré.

Ce qui est vrai de la fracture du col du fémur est également vrai des maladies graves du système nerveux en leurs périodes ultimes : j'ai vu récemment un vieillard du plus haut rang, c'està-dire dans les conditions du plus grand confortable, contracter dans son lit, où le retenait décidément la paralysie générale progressive, une pneumonie du sommet et en mourir en quatre jours, quoi qu'on fît pour la combattre : la révulsion locale ni les cordiaux n'y purent rien.

Ces cas excessifs, dont je pourrais multiplier les exemples, montrent par leur excès même la nécessité de l'opportunité morbide, c'est-à-dire d'une prédisposition actuelle de l'organisme, pour le développement de la pneumonie; le froid n'y intervenant que comme une cause occasionnelle seulement, qui serait impuissante sans la modification préalable et intime de l'organisme. Témoin notre homme du n* 50, débilité par le chagrin. En fait donc, la débilitation actuelle de l'organisme constitue

KONCTlO.NS ET TEXTlKt DU POt'MON. 6U»

ropporluniié morbide; si, dans ces conditions, l'organisme est jeune et primitivement de bonne structure, la cause occasionnelle entraînera l'explosion d'une pneumonie ; mais ce sera l'inflammation d'un lobe quelconque, indifférent, et le plus habituellement le moyen ou l'inférieur. Si, au contraire, la débilitation est plus considérable, que l'organisme soit sénile, par le fait des ans ou des excès, qu'il y ait cachexie ancienne ou momentanée, vienne la cause occasionnelle, et ce sera le plus ordinairement le lobe supérieur qui s'enflammera, il y aura pneumonie du Aommet,

Mais pourquoi le lobe supérieur du poumon s'enflamme-t-il alors de préférence? L'explication nous en sera donnée, je crois, par les fonctions et la texture du poumon.

En réalité, le poumon n'a pas de fonction spontanée, je veux dire active, où il intervienne en faisant quelque chose ; au con- " traire, son rôle est d'être passif et passif en toute chose : dans ses mouvements, qui lui sont communiqués; comme dans les phénomènes qui s'accomplissent à travers sa trame. C'est, dans toute la rigueur du mot, l'organe du laisser-faire et du laisser-passer.

En fait, l'acte respiratoire est purement et exclusivement physique ; ce n'est, essentiellement, qu'un échange de gaz s'accomplissant à travers des membranes poreuses, et de par la loi de Magnus. La vésicule pulmonaire, comme la vessie du physicien, se laisse traverser endosmotiquement par l'oxygène, cxosmotiquement par l'acide carbonique, la vapeur d'eau et quelques substances animales volatiles ; voilà l'acte respiratoire pulmonaire.

Pour que ce phénomène tout physique pût s'accomplir, des conditions toutes physiques étaient sufQsantes ; elles ont été réalisées. 11 fallait que l'air atmosphérique respiré fût avec le sang veineux dans le rapport le plus intime et sur la plus large étendue possible. En d'autres termes, il importait que l'air ne fût séparé du sang que par des parois assez résistantes pour contenir les fluides et assez ténues néanmoins pour en faciliter les contacts. Or nous allons voir que les choses ont été disposées de la sorte au sein de la trame pulmonaire.

Ainsi des actes physiques : un échange de gaz, une élimination

de vapeur d'eau et de quelques matières animales volatiles; — des conditions physiques d'accomplissement : canaux à minces parois, perméables, épanouis sur une vaste surface et appelant les fluides par la tendance au vide produite dans l'acte inspiratoire ; — une intervention vitale nulle (toute action quelconque de cette nature n'ayant rien à voir dans la diffusion des gaz, dans la vapo* risation de l'eau, pas plus que dans les conditions mécaniques nécessaires à la production de ces phénomènes); telle est en soi la respiration.

C'est assez vous dire que l'organe d'une pareille fonction n'est et ne doit être qu'un instrument de physique.

Essentiellement, le poumon c'est la vésicule ou alvéole ; histologiquement, l'alvéole n'est et ne pouvait être que le tissu conjonctif le moins organisé qu'il se pût faire.

En effet l'alvéole est le lieu où s'effectue l'acte physique de réchange des gaz : c'est la vessie de Magnus ; le poumon est l'ensemble de ces myriades de petites vessies. Dans la cavité de l'alvéole pénètrent les gaz de l'atmosphère ; sur sa paroi s'étalent les divisions capillaires de l'artère pulmonaire contenant les gaz du sang. Pour que le contact d'où résulte l'échange fût le plus multiplié et le plus intime possible, il fallait que les divisions vasculaires fussent très-minces, que leur réseau fût très-serré et que les parois vésiculaires fussent des moins épaisses ; et, en effet, les capillaires du système de l'hématose sont les plus petits de l'organisme ; l'espace qu'ils laissent entre eux est moindre que celui qu'ils recouvrent, et la paroi alvéolaire est à peine organisée : il y a là comme une nappe de sang qui circule suspendue dans l'air.

De très-sérieux travaux ont été faits spécialement pour décider la question de savoir si les alvéoles pulmonaires avaient un épithélium ou n'en avaient pas ; et la question est loin d'être résolue pour tous. Pour M. Villemin, la paroi alvéolaire est formée par une variété de tissu conjonctif très-riche en cellules, qui n'est peut-être pas sans analogie avec les tissus adénoïdes ; entre les mailles des réseaux capillaires se voit un élément ayant la forme d'un noyau ou d'une cellule ; élément qui occupe l'espace intercapillaire presque tout entier ; mais quant à une couche épithc-

FAIBLE KÛNCTlUiNMKMË^iT DES SOMMETS. 6d5

lûde recouvrant la surface interne des alvéoles, M. Yillemin n'y croit guère (1).

Ainsi, dans la trame du poumon, du tissu coujonctif et rien que du tissu conjonctif : un tissu conjonctif spécial qui constitue la paroi même de l'alvéole ; et le tissu conjonctif ordinaire, interposé entre les parois adossées de deux alvéoles, tissu interlobulaire qui soutient les parois alvéolaires. Ce qu'il y a de certain — et l'induction physiologique tirée des fonctions mômes du poumon le faisait prévoir — c'est que le tissu conjonctif qui forme la paroi alvéolaire n'est organisé qu'autant qu'il le faut pour accomplir ses fonctions physiques, juste assez pour végéter, pas assez pour produire : il lui suffisait de végéter.

Nous verrons plus tard (S) le rôle que joue dans la genèse de la tuberculisation cette faible vitalité des poumons jointe à leur grande vascularité ; mais vous pouvez dès maintenant comprendre comment l'action d'une cause physique, le froid, produit si facilement, et au nutximum, la congestion par refoulement sanguin concentrique dans des régioos si vasculaires, et môme, l'opportunité morbide aidant, l'inflammation de Ussus si fragiles.

Eh bien, dans les poumons, organes si pauvres de texture et de fonction, les sommets sont précisément la partie vitalement la plus misérable encore, celle qui fonctionne le moins. Or telles sont les raisons matérielles qui les font se tuberculiser les premières quand existent les causes générales de déchéance génératrice de la tuberculose ; telles aussi les raisons matérielles qui les font s'enflammer de préférence dans les mauvais états de l'organisme.

J'ai dit que les sommets pulmonaires sont la partie la moins activement fonctionnante de l'organe, et, comme cette proposition n'est point admise par tous, je vous en dois la démonstration.

Elle ne repose que sur des faits empruntés à l'anatomie et à l'expérimentation.

A l'anatomie, c'est'^-dire : 1° à la forme des côtes, ainsi qu'à leur mode d'articulation avec la colonne vertébrale, avec les cartilages,

(i) ViUemin, Klu<k$ sur la tubtroÊUm, p. 135 et Ils. \SM. (S) Voir, t. n, le?» leçon» »ur U Phthisie fulmonaire.

rt96 LA PNEUMONIE DL' SOMMET.

et, par ceux-ci, avec le sternum ; '2* au squelette des bronches.

Il est bien évident que Tampliation des poumons est en raison directe, d'une part, de la dilatation et de la mobilité de la cage thoracique; d'autre part, delà facilité de la locomotion de l'air dans les tuyaux bronchiques, et que cette facile locomotion est en raison de la direction rectiligne de ces tuyaux.

Or l'anatomie nous apprend que les côtes sont d'autant plus petites et d'autant moins mobiles qu'elles sont plus supérieures ; et nous verrons tout à l'heure ce qu'il en est de la direction de*! canaux bronchiques en haut et en bas de l'appareil respiratoire.

Mais l'espace parcouru par une côte est proportionnel à son rayon, d'où il suit que le conoïde de révolution décrit par les deux premières côtes est beaucoup moindre que celui que décrivent la septième et la huitième, par exemple. D'autre part, le mouvement des côtes est en raison directe de la mobilité de leurs articulations costo-vertébrales, chondro-costales et chondro-sternales. Et vous savez combien est faible la mobilité des deux premières côtes en avant comme en arrière, surtout de la première, qui est presque soudée au sternum. Vous savez aussi que celte mobilité s'amoindrit encore avec l'âge, les cartilages s'ossiOant. Pour toutes ces raisons la dilatation du thorax, et par suite l'ampliation des poumons, qui en est la conséquence, sont beaucoup moindres au sommet qu'à la base. C'est-à-dire enfin que la respiration est moins ample au sommet, ou, en d'autres termes, que le sommet des poumons est la partie la moins activement fonctionnante de l'organe.

Examinons maintenant la voie parcourue par l'air dans le système des canaux bronchiques.

L'air inspiré s'engouffre directement et avec la plus grande facilité du larynx dans la trachée-artère ; c'est à la bifurcatioa de ce conduit qu'il subit la première déviation ; et le nombre de ces déviations dans la voie primitive augmente avec le nombre des divisions bronchiques ; mais avec le nombre de ces divisions s'accroît le frottement aux angles de bifurcation, comme avec le ft'ottement se diminue la vitesse. Or ce ne sont pas seulement des frottements, mais un changement total de direction, voire Tn6me dans les sens les plus rétrogrades, que subit l'air dans

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