LOT DES VIEILLARDS, DES IVRQONES ET DES CACHECTIQUES

Matité tanquampêrctissi femorù; le diagnostic était faiti Je trouvai, pour le confirmer, un soufQe intense au niveau de la matité, avec quelques râles crépitants au pourtour; et, comme expectoration, un liquide visqueux, spumeux, couleur de safran. Ce n'était pas tout à fait le crachat typique, mais enfin cela s'en rapprochait assez pour conclure.

Prenant en grande considération l'élévation de la température à ce moment (39«,6), la sécheresse de la peau et de la langue, non moins que l'âge du malade et ses habitudes alcooliques invétérées, je portai le plus grave des pronostics. En effet, tous mes efforts pour lutter contre le mal restèrent impuissants. Le lendemain, l'adynamie était des plus prononcées; le malade, agité et indocile pendant le jour, délirait la nuit, et l'affection marchait rapidement vers une terminaison funeste.

Mais ici se présente une circonstance singulière sur laquelle je veux appeler un instant votre attention : pendant les trois joui-s qui ont précédé sa fin, le malade a râlé ; c'est-à-dire que, pendant trois jours, a persisté chez lui cette paralysie de la sensibilité de la trachée, en raison de laquelle le mourant ignore, pour ainsi dire, la présence des mucosités qui viennent obstruer le conduit aérien, et ne les rejette plus, comme auparavant, par action réflexe. Ce phénomène, avant-coureur de la mort qu'il ne contribue pas peu à hâter, a donc persisté pendant les trois derniers jours de la vie.

Un autre fait signala encore ces derniers jours, ce furent les variations singulières de la température (et je vous en reparlerai à propos des températures ultimes).

Ce malade est entré le soir du 5 février; le matin du 6, je faisais le diagnostic dont je n'ai pas sujet de me glorifier, car il ne pouvait être fait la veille, et je n'ai eu d'autre mérite que de tomber en temps opportun. Le 6, au matin, vous ai-je dit, la température était de 39»,6 ; le lendemain matin, elle était de 39<',4; le soir, également de 39^,4 ; mais, à huit heures de ce même soir, elle n'était plus que de 38 degrés. Cette chute subite de la température était fort insolite ; ce fut bien autre chose le quatrième jour. A neuf heures du matin, on constatait la température à peu près normale de 36",8; et cet homme râlait, et il pouvait à peine PETER. — Clin, méd. i. — *^

avaler, et il contiquaii h délirer! Or (je développerai pe point plus tard) o'est précisément parce que ce malade n'avalait plus et ne prenait plus d'aliments que sa température baissait; il était inanitié comme les animaux de Chossat; il y avait là cette autopbagie sur laquelle j'ai déjà incidemment appelé votfe attention. Dans le cours de cette quatrième journée, la température resta de 36^,5 à ^ij'^fi, pour ne remonter que \^ soir à 37 degrés. Eh 1 vous voye?, 37 degrés au lieu de 40 qu'il aurait dû y avoir, cela fait une diminution de 3 degrés! Le cinquième jour, la température remontait à 38 degrés, et enfin, ce même jour, peu de temps avant la mort, survenue à onze heures du soir, elle était de 39 degrés.

11 y eut donc, chez ce pneumonique du sommet qui allait mourir, une température basse, comme chez celui du n* IS, dont je vous parlais tout à l'heure.

Indépendamment de la marche singulièrement rapide de l'affection dans le cas qui nous occupe, je veux insister aussi sur les prodromes, qui nous fourniront des observations d'un haut enseignement clinique. Mais auparavant retenez ce point essentiel dans le développement de la maladie, c'est qu'elle s'est accompagnée d'un état cérébral des mieux caractérisés et qui, lui aussi, tout autant que la pneumonie du sommet en elle-même, est l'expression d'un mauvais état général.

Si maintenant nous nous reportons aux prodromes, nous remarquons tout d'abord qu'il n'y a pas eu de point de côté ; eh bien , messieurs, le fait est très-commun chez les vieillards et vous en devez garder le souvenir.

Voyons maintenant ce qu'ont dit les auteurs modernes soit de la pneumonie du sommet, soit de la pneumonie des vieillards ; et cherchons à comprendre ou à concilier leurs assertions.

u La pneumonie est très-fréquente chez les vieillards, » dit Laennec. « La pneumonie est le fléau le plus redoutable de U vieillesse, » s'écrie Gruveilbier, qui fut longtemps médecin de 1^ Salpêtrière. u La pneumonie résume en elle presque toute la pa* thologie de la vieillesse, » ajoute M. Durand-Fardel.

Vieillesse et pneumonie, pneumonie et vieillesse ; il semble que ce soit une équation. En réalité caducité de l'être, moindre ré^-

SYMPTOMSS IART10UL1KR9. 907

tance aux agents physiques, plus grande fragilité d'un parenchyme fragile en soi, pneumonie : telle me parait être la' solution du problème en trois phrases.

Mais cette pneumonie des vieillards ne aiége^t*èlle pas de pré* férence au sommet?

« Voici, dit M. Durand-Fardel, quel était le siège de la pn^u* monie dans 30 observations terminées par la mort :

Le Idbê supérieur , 19 fois.

Let lobes supérieur et moyen 1 »

Le poumon foiil Mifitr ••.; S »

Le lo)>e inférieur ,.,., .•.. 7 »

Les lobes inférieur et moyen. ...,•..., S >»

Le lobe moyen .•..••' i »

Le poumon tout entier, sauf une couche minoe

au sommet ,,, , 1 a

Siège mal défini 1 »

Ainsi, dans 30 cas de pneumonie mortelle^ iS fois le sommet était malade : 45 fois seul, 3 fois avec d'autres lobes.

« La pneumonie du sommet, ajoute le même auteur, doit donc être considérée comme relativement plus fréquente que celle de la base chez les vieillards, dans les cas simples et primitifs au moins. Louis avait déjà trouvé que les malades atteints de pneumonie du sommet avaient en moyenne cinquante-quatre ans ; tandis que ceux qui étaient atteints d'une pneumonie de la base n'avaient qu'un âge moyen de trente-cinq ans (!}. »

Cela dit sur l'âge auquel on observe le plus souvent la pneumonie du sommet, voyons pour sa gravité.

a La pneumonie du sommet, dit Monneret, expose le malade à de plus grands dangerSy et Ton a h redouter plus que dans les autres pneumonies les symptômes adymmiquesy le délire et ia terminaison par suppuration. Presque toiyours la pblegmasie finit par envahir tout le lobe supérieur. La manifestation de l'tVrtère est plus commune que dans les pneumonies qui alTi^ptent un autre siège (2). »

(1) Durand-Pardel, TrcUté des moiadies des vieillards, p. 460. (S) Monneret et Fleury, Comfendium de médecine pratique, t. VII, p. 67 ;

Remarquez, je tous prie, que ce n'est pas la pneumonie du sommet qui « expose à de plus grands dangers », mais qu'il n'y a ces dangers plus grands qu'en raison de la gravité de Tétai général antérieur dont la pneumonie est la façon d'être matérielle, l'expression anatomique ; comme le délire, les accidents adynamiques, l'ictère, en sont l'expression fonctionnelle et générale.

D'un autre côté, sur 29 observations de pneumonie qu'il rapporte, M. Andral a signalé 7 cas de mort par suppuration du poumon ; dans 4 de ces 7 cas, l'inflammation siégeait au lobe supérieur (2 fois) ; aux lobes supérieur et moyen (2 fois). Ces malades avaient trente-neuf, quarante - neuf, soixante-deux et soixante-sept ans (i).

Que si maintenant nous entrons dans l'analyse des particularités de la pneumonie du sommet, nous voyons qu'il en est qui tiennent au siège même de la lésion ; ce sont celles qui se rapportent au point de côté, à la dyspnée, à la toux et à l'expectoration.

Le point de côté y est moindre que dans toute autre forme de la pneumonie et parfois presque nul : ce qui tient vraisemblabler ment à ce que la lésion pulmonaire est ordinairement peu étendue ; à ce qu'il y a par suite moins de nerfs intercostaux intéressés;'à ce que la locomotion des parois thoraciques est des plus faibles et presque nulle au sommet ; comme aussi à ce que la sensibilité générale est émoussée par la vieillesse ou l'ivrognerie.

La dyspnée y est notablement moins intense; d'abord en raison de la faible étendue de la lésion ; ensuite parce que les sommets pulmonaires sont les parties auxiliaires, les lobules de renfort, qu'on met surtout en réquisition dans les fortes inspirations, et dont l'action peut manquer sans entraîner de gêne très-sensible • dans les respirations ordinaires.

La totix est plus rare pour les mêmes raisons de moindre étendue de la lésion, de moindre fonctionnement du lobe lésé, de moindre sensibilité générale, et par suite de moindre sensibilité du pneumo-gastrique. La toux cesse même quand la terminaison

(1) Andral, Cliniqu» médieaU, t. Ill^ p. 847 et suiv.