SYMPTOMES PARTICULIERS

doit être funeste, ainsi que vous l'avez pu voir chez nos malades; et cela par l'extinction de la sensibilité déjà si obtuse.

Pour les mêmes raisons Y expectoration est peu abondante ou nulle ; un de nos malades n'avait encore rejeté aucun crachat au troisième jour de sa pneumonie; 14 fois H. Durand-Fardel a vu l'expectoration manquer dans la pneumonie du sommet chez les vieillards. Quand elle existe, elle est ordinairement peu franche, diffluente ou jus de pruneau, ce qui est l'indice de la plus extrême gravité.

Les iignes physiques sont nécessairement très-peu étendus : limités au sommet, à l'aisselle; c'est parfois dans cette dernière région qu'il faut aller chercher quelques rares bouffées d'une crépitation peu nette. Aussi vous engagé-je à ne jamais manquer d'ausculter le creux axillaire dans les cas où vous soupçonnez une pneumonie latente ; c'est ainsi que nous avons pu la découvrir chez un de nos malades couché au n* i9. Quelquefois le souffle s'entend d'emblée sans crépitation préalable, au moins perceptible. Il n'est pas besoin d'insister sur le soin avec lequel la percussion du sommet de la poitrine doit être pratiquée pour arriver parfois à constater la diminution du son et de l'élasticité dans l'étendue de quelques centimètres carrés seulement. Chez certains malades, la matité est limitée aux fosses sus et sous-épineuse où elle est absolue, tandis qu'il y a du son skodique en avant. Plus rarement la matité n'existe qu*en avant dans la région sous-ciavière.

L'état général est ce qu'il peut être, c'est-à-dire mauvais, étant donné que la pneumonie est la pneumonie d'un vieux, d'un ivrogne ou d'un débilité, et que c'est cette méchanceté de l'état général qui a engendré la pneumonie.

Le début est souvent des plus insidieux : il ne semble pas que ce vieux, que cet ivrogne, soit plus cacochyme que devant ; il a seulement perdu le peu d'appétit qu'il avait encore ; ce qu'il avait conservé de forces semble anéanti ; il dort sur son banc de Bicêtre ou de la Salpêtrière d'un sommeil torpide, ou bien il vomit les quelques aliments qu'il vient de prendre. La peau est chaude, le pouls vibrant ; on couche le malade, on l'ausculte, et déjà le sommet est hépatisé : l'invasion du mal a été méconnue.

^10 U PNEUMONIE DU SOMIIËT.

Cependant d'autres fois c'est par un fMsson que la phle^âeie s'annonce, et la réaction semble celle de la fiAvre inflammatoire. Ou bien encore^ c'est celle de la fièvre bilieuse. Mais oe qui domine de beaucoup, c'est la fièvre adynamique.

Le pûuU est peu fréquent, il bat une centaine de fois à la mi^ mite; il est dicrote, dépressible, malgré sa force apparente qu'il doit souvent à l'athérome des parois.

La température est ordinairement moins élevée que dans la pneumonie franche; elle reste plus souvent aux alentours de 39 degrés que de 40 degrés, et peut même s'abaisser è.ux approches de la mort, comme nous l'avons vu ches deux de nos malades*

L'ensemble extérieur est habituellement celui de la stupeur, de l'adynamieou de l'ataxie; le malade est couché sur le dos, inerte; de sorte que n'étaient son Age» ses joues plaquées de rouge, d'un c6té surtout, une légère dyspnée, on le croirait atteint de fièvre typhoïde. Ce qui vient encore à l'appui de cette première supposition, nosologiquement inexacte, c'est l'état de la langue ) qui est aride, sèche, rapidement croûtéuse ; mais, cliniquement, c'est bien là ou la fièvre putride, ou la fièvre adynamique des anciens, rtus une pneumonie.

La diarrhée est fréquente , nous l'avons vu chez nos malades ; etl'iotère est loin d'être rare. Vktèfê/ ee n'est assurément paslft un phénomène de voisinage, vous l'avouereit ; attendu que sll est un lobe pulmonaire qui soit éloigné de la face convexe du foie, o'èit à coup sûr celui du sommet, surtout du sommet gauche.

Eh, tenez I puisque je parle d'ictère et de pneumonie^ disentons un peu une burlesque théorie mécanicienne de l'ictère dans la pneumonie. Oh, mon Dieul la chose est bien simple! L'hépatisation a momentanément supprimé la perméabilité d'une portion de poumon ; le champ de la circulation de l'artère pulmonaire est rétréci d'autant; il s'ensuit un obstacle à la déplétion du ventricule droit; les veines caves ne peuvent en conséquence se vider facilement dans ce ventricule encombré ; le sang veineux reflue ou stagne dans les réseaux veineux •us-hépatiques; le foie s'hypérémie enfin, et la jaunisse en est le résultât défiûitif.

DÉLIRE ET PNfiUMOIllE. 711

Si eetie théorie était aussi vraie qu'elle est fausse, Tictère serait néoessairement proportionnel à l'étendue de la surface pulmonaire envahie. Or c'est précisément dans la pneumonie du sommet que la lésion pulmonaire est géométriquement le moins considérable. D'ailleurs l'ictère serait surtout observé lorsque tout un lobe est intéressé, ou que la pneumonie est double; ce qui n'est pas.

Il y a plus ; on observerait l'ictère en dehors de la pneumonie, alors que le champ de l'hématose est considérablement amoindri, et quelle que soit la cause physique qui l'a rétréci ; car si l'ictère est d'origine mécanique, l'agent producteur est indifférent : il doit suffire qu'il y ait obstacle à la circulation de l'artère pulmonaire. Eh bien, il est une affection qui, brusquement, comftlétement) supprime tout un poumon : je veux parler d'un vaste épanehement pleuré tique. A fortiori, la suppression est-elle plus redoutable, et la diminution du champ de l'hématose plus grande encore, au cas d'épanchement double. Or vit-on jamais l'ictère en pareil cas?

Mais, d'ailleurs, ce n'est pas là l'ictère de l'obstacle à la circulation de la bile, l'ictère intense de l'hypérémie hépatique : c'est un ictère peu foncé, une teinte jaune seulement de la peau ; c'est l'ictère de l'état bilieut. Ne voir là que la jaunisse, c'est prendre la partie pour le tout; elle n*est qu'un élément de la 8èvre bilieuse ou, si vous aimez mieux, de Tétat bilieux, du mauvais état de l'appareil digestif, dont l'enduit jaune, épais, de la langue, l'anorexie absolue, les nausées, les vomituritions, les vomissements bilieux même sont des éléments bien autrement importants et significatifs. Il ne s'agit donc pas là d'une pneumonie avec ictère, mais d'une pneumonie avec état bilieux très-prononcé; ce qui est loin d*6tre la môme chose.

La doctrine que je développe nous permet de comprendre ces épidémies de pneumonie avec jaunisse ou, bien mieux, de pneumonie bilieuse, qu'il est parfois donné d'observer et qui s'expliquent alors par une constitution médicale saisonnière, mais sont absolument incompréhensibles avec cette théorie de fontainier que je combats.

Ce qui est plus grave encore que les troubles digestife, ce sont

les troubles nerveux : le délire s'observe à peu près constamment dans les cas les plus graves, surtout à la période ultime, qu'elle annonce alors. Il est violent chez les ivrognes et plutôt adynamique chez les vieillards.

Assurément, ce sommet pulmonaire enflammé ne fait pas plus délirer qu'il ne fait vomir ou ne donne la jaunisse; mais c'est parce que l'état général est mauvais que le cerveau se trouble, que l'appareil digestif fonctionne mal en tous ses points, et que le sommet pulmonaire s'est enflammé. Et voulez-vous la preuve qu'il n'y a pas plus de relation mystérieuse entre ce sommet pulmonaire et le cerveau qu'entre ce même sommet et le foie ; c'est que le délire peut survenir en dehors de la pneumonie du sommet : ainsi, sur 15 cas de pneumonie avec délire, Andral a noté 8 fois la pneumonie du sommet ; sur 11 cas de pneumonie avec délire, rapportés par Durand-Fardel, il y en avait 10 où le sommet était intéressé ; ainsi :

Le lobe supérieur S fois.

Tout le poumon 8 »

Les lobes supérieur et inférieur 1 »

7bii/0 la partie postérieure 1 »

C'est-à-dire que si le délire n'est pas fatalement lié à la pneumonie du sommet, au moins est-il beaucoup plus fréquent dans celle-ci, parce qu'elle est surtout la pneumonie des mauvais états généraux.

Outre le délire, on observe de la céphalalgie dans les quatre cinquièmes des cas; de l'assoupissement et plus rarement des accidents apoplecti formes — c'est alors chez des vieillards.

Si la maladie ne se termine pas par la mort, au moins la résolution est-elle moins rapide, moins franche que dans les autres formes de pneumonie : il y a parfois induration ; enfin ce qu*on appelle le passage à Pétat chronique^ chose rare dans la pneumonie, ne s'observe guère que dans ces cas ; cela résulte de l'observation de Magnus Huss, comme de celle d'Andral ou de Grisolle.

« La pneumonie chronique , qui est telle dès son début, dit M, Andral, a été beaucoup plus souvent rencontrée par