SUPPURATION

nous dans les lobes supérieurs que dans les autres parties du poumon (i). »

Je vous ai parlé tout à l'heure, en vous citant le même savant» de la terminaison par suppuration de la pneumonie du sommet. Et vous n'ignorez pas combien cette phlegmasie a peu de tendance à suppurer. Or voulez-vous savoir dans quelle condition s'observent, chose infiniment plus rare encore, les abcès du poumon?. Au cas surtout d'inflammation du sommet. Ainsi, dans 26 cas réunis par Grisolle, les abcès siégeaient :

Dans le lobe supérieur '. 12 fois.

— — infériear 9 »

— — moyen •.•••• 2 »

(Dans quatre cas, les abcès étaient multiples).

Et vous plaît-il de connaître l'âge des malades? Dans 25 cas où il fût noté, il y avait :

Au-dessus de 70 ans S malades.

DeSOàSSans 4 — } 15 cas.

De45à49ans 8

De 81 à 86 ans 5

Deieàîôans 4 — J 10 cas.

A 4 ans • 1

ilades. \ I 10

De quelque façon donc qu'on envisage la question, soit qu'on étudie en soi la pneumonie du sommet , soit qu'on recherche dans quelles conditions s'observent les accidents les plus redoutables de la pneumonie, on arrive à cette conclusion identique, à savoir, que c'est la pneumonie du sommet qui est la plus grave, ou mieux, dans laquelle apparaissent les troubles les plus sérieux et se développent les lésions les plus profondes; ce qui est la vérification et la contre-épreuve de tout ce que je vous ai dit de cette maladie si pleine d'intérêt pour qui sait voir, observer et réfléchir ; — eh ! d'ailleurs, je ne Tai choisie qu'en raison de cet intérêt même.

Mais voici bien une autre chose ! Je vous ai dit, en cela d'accord avec notre observation propre comme avec celle d'autrui —

(1) Andral, Clinique médicale, 1. 11^ p. 498.

714 LA PNEUMOfllK DU SOMMET.

yaniendi les bons auteurs — que la pneumotiie était Tapanage de la vieillesse et des états séniles de l'organisme ; <]ue c'était pour oês raisons qu'elle était accompagnée de phénomènes péril- Uui) dont elle n'était que l'occasion ; et voici que cette pneumonie du sommet est également assea fi*équente au jeune âge. Qui dit cela? l'observation la plus consciencieuse. Ma» de qui la dit^Ue ? de la population de l'hôpital des finfants mâladee. Sur 16 cas de pneumonie observés h cet hôpital par M. Damaschino, 42 fois la lésion siégeait au sommet. Cependant MM. RiUiet et Barthez ont rencontré la pneumonie lobaire plus souvent à la base qu'au sommet chez les enfants. Dans une thèse qui s'inspire des leçons de M* H* Roger, le docteur Gorez rapproche la pneumonie de l'enfant de celle de Talcodlqué et du vieillard, et fait ressortir « la facilité avec laquelle il a vu la maladie survenir sans autre cause appréciable que l*état de faiblesse ; comme cela se voit du reste chez les individus débilités (1) ».

11 n'y a donc ici nulle contradiction avec ce que je vous ai dit : la pneumonie du sommet n'est pas la pneumonie de la Tieillesse, mais de tous les étau mauvais de l'organisme, à tous les âges de la vie : au dernier âge de préférence, parce que Torganisme est usé; au premier âge, lorsque l'organisme est débilité, chez les enfants des pauvres et dans la population de l'hôpital des Enfants (3) ; à l'Age moyen, hnque l'organisme est aA^ par les diathèses, les excès ou les passions ; dans tous ces cas, en effet, il y a ikiblesse naturelle ou acquise, ou encore mauvaise hygiène. Seulement, chea les enfants^ la pneumonie du sommet guérit le plus souvent malgré sa gravité ; car la jeunesse est faite pour vivre, tandis que la vieillesse est faite pour mourir.

Si redoutable que soit réellement l'état de l'organisme générateur de la pneumonie du sommet, le malade peut encore en guérir; mais c'est œuvre de labeur et d'expérience : 11 n'y a pas ici de formule inflexible, c'est affaire d'indication.

(1) A. Gores, Qu^lqnei parlieuldritéê de la pntumoniB chn lis 9Hfant$ (th^c de Pam. iS78).

(2) Cêât pour les mêmes raiflons qu^ nous avons vu la pleurésie paru* lente beaucoup plus fréquente à cet hôpital ; — voir plus haut les Plfurétiqu$s, p. 666.

FAITS DE GUtRIiOX. lit

Tout nos pneumoniques du sommet né sont pfts morte, et voici deux cas entre autres où le traitement n'a peut-être pas été indifférent à la cure.

Le 31 janrier entrait au n« a de la salle Sainte- Agathe une pauvre femme de cinquante-trois ans» qui en paraissait bien soixante-cinq : elle était maigre, pâle, chétive, et vivait dans le plus grand dénûment^ étant littéralement sans le sou. La prostration des forces était absolue : la malade, couchée sur le dos, n'en bougeait pas ; sa face 'était altérée et d'aspect typhoïde; la joue droite était un peu plus rouge que la gauche ; les lèvres étaient sèches; la langue très-saburrale et tremblotante* Elle toussait et avait rejeté dans la nuit deux à trois crachats visqueux de couleur Jus de pruneau. Elle élait oppressée, et se plaignait d'un point de côté à droite.

La maladie avait débuté une huitaine de jours auparavant d'une ftiQon brusque, par des frissons suivis de vomissement. La cause en aurait été un refroidissement.

Les signes physiques étaient les suivants : au sommet droit, matité dans les fosses sus et sous- épineuse avec son skodique en avant; à ce niveau, souffle intense sans crépitation, etbronchophonie. A la base, du même côté, matitér absolue de trois travers de doigt de hauteur.

Il n'était donc pas douteux qu'il n'y eût une pneumonie du sommet droit à la période d'hépatisation, et qu'il n'y eût en même temps un peu de pleurésie. Quantàl'hépatisation, était-elle grise ou allait-elle le devenir? les craobaU jus de pruneau et l'état général faisaient craindre au moins cette dernière éventualité.

En effet, indépendammeht des signes extérieurs de l'état typhoïde, il y avait une diarrhée abondante avec ballonnement du ventre et gargouillement généralisé. La langue n'était pas seulement très'sale, elle était, je le répète à dessein, tremblotante comme dans la dothlénentérie ou les états typhoïdes. Enfin il y avait une anorexie absolue et de fréquentes nausées.

Le pouls, à 112-120, était diorote; la température s'élevait à 39»,2 dans l'aisselle.

La tâche thérapeutique était ici des plus complexes et des plus malailées : il y avait à Soutenir puis à relever cet organisme qui

s'affaissait, et cependant il fallait combattre la lésion pulmonaire sans affaiblir plus encore l'organisme. Mais pour relever les forces, il était nécessaire de s'adresser au tube digestif, afiEaibli lui-même et devenu intolérant, ainsi que l'indiquaient l'anorexie, la diarrhée et le ballonnement du ventre.

Eh bien, ce fut ce mauvais état de l'appareil digestif qui constitua le plus grand péril, et mit le plus grand obstacle au traitement.

Assez peu soucieux de la lésion pulmonaire — contre laquelle j'employai quelques ventouses et un vésicatoire — je résolus de traiter la malade conune si j'avais eu affaire à une fièvre typhoïde ; et, en fait, à cela près qu'il n'y avait certainement pas de lésion des plaques de Peyer, cliniquement et thérapeutiquement c'en était une : — je veux dire que l'organisme était ce qu'il est dans la dothiénentérie, et devait être traité de même sorte.

Aussi en raison de l'état de l'estomac fis-je administrer I gramme d'ipécacuanha. La malade prit dans la journée deux pots de limonade vineuse et quelques cuillerées de bouillon — elle n'en put avaler davantage. On appliqua cinq ventouses scarifiées au sommet droit.

Le lendemain, 2 février, l'état nauséeux était moindre, mais la diarrhée persistait avec la môme abondance. Je prescrivis iO grammes de sel de Seignette.

Le 3, l'épanchement pleurétique a manifestement augmenté, la matité qui l'accuse occupe la moitié inférieure du côté droit de la poitrine : là matité absolue ; soufOe doux sur toute la ligne de contour avec broncho-égophonie. Matité moins dure au som* met, où se perçoit un souffle intense avec bronchophonie retentissante. L'expectoration est à peu près nulle, à peine un crachat sanglant et visqueux dans les vingt-quatre heures; l'oppression est extrême ; la face est grippée, abdominale, la voix faible et plaintive; le ballonnement du ventre contribue pour sa part à la dyspnée. Le pouls est petit et dépressible, à 120 ; la température du matin est de 39» ,6, le soir de 40<*,4. Ce fut la plus haute température. Voilà deux nuits qu'il y a du délire.

La veille, j'avais essayé de faire prendre une potion de Todd à 50 grammes d'eau-de-vie pour un julep de 120 grammes. Mais la

FAITS DE OUÉRISON, 717

malade ne put la supporter, disant que cela lui brûlait la gorge. Pour provoquer l'expectoration, je donnai un julep avec iO centigrammes de kermès, à alterner avec la potion cordiale des hôpitaux.

Le lendemain 4, la température est un peu moins forte, de 39 degrés le matin, et de 39^,8 le soir; mais la faiblesse est toujours aussi grande, et Tanorexie persiste absolue ; la diarrhée continue et le ventre est encore très-ballonné.

Je prescris de nouveau 10 grammes de sel de Seignette, du thé chaud sans rhum, la malade ne pouvant le supporter, de la limonade vineuse, du vin de Bagnols et du lait comme nourriture, la malade se refusant à continuer le bouillon. Fomentations émollientes sur le ventre et lavements émollients matin et soir ; vésicatoire en arrière et à droite sur la poitrine.

Sous rinfluence du purgatif il y a cinq à six selles fétides, puis la nuit se passe sans aucune garde-robe ; c'est la première fois que la diarrhée a subi une aussi longue rémission. On a supprimé le julep au kermès. Le délire est tranquille ; la malade marmotte des mots sans suite une partie de la nuit , puis s'endort vers la matinée d'un sommeil assez paisible, à la suite duquel elle sue un peu. La température reste à 39 degrés le matin, à 39^,5 le soir. Le 6, la température est à 40 degrés le matin ; c'est le chifTre le plus haut qu'elle ait atteint dans la matinée. Je prescris de nouveau 6 grammes de sel de Seignette : il y a plusieurs garderobes coup sur coup, puis la diarrhée cesse le soir et toute la nuit : le soir la température baisse de 0'',5 et retombe à 39'',5.

Le 7, la température du soir n'est que de 39*,2 ; mais l'adynamie est excessive ; la langue et les lèvres sont recouvertes d'un enduit épais, croûteux et noirâtre ; le pouls est misérable, irrégulier. La^malade prend à peine quelques cuillerées de lait ; la seule chose qui la soutienne, c'est un peu de pain trempé dans du vin de Bordeaux ; dans les vingt-quatre heures, il y a près d'un litre de vin absorbé sous forme de bordeaux, de bagnols, de vîn de quinquina et de limonade vineuse.

Le 8, la plaie du vésicatoire se sphacèle et cause beaucoup de souffrance. J'ai ajouté à la ration de vin 250 grammes de café noir, 5 grammes de sel de Seignette dans la journée.

711 LA PKIUMONIE DU lOMMET.

Le 9, au matin, le pouls tombe à 104 ; il est plus pleia et n'éei plus irrégulier ; la température à 37*,4 {haùsée de près de 2 degrés; le soir du 8 elle était à aO^^^S); le soir elle n'est que de 37«,8. Dans la journée de la veille il n'y a eu que deux garde-robas et deux autres dans la nuit. La langue est encore noire, mais elle a cessé d'être sèche. Les crachats sont enfin plus abondants, rouil* lés et visqueux. Il y a toigours du souffle en arrière, mais mél4 pour la première fois à des râles crépitants de retour.

L'amélioration se fait parallèlement du c6té du ventre et de la poitrine ; la fièvre est devenue momentanément presque nulle, et l'on peut enfin espérer la guérison. Cependant ce qui met un obstacle presque invincible au rétablissement, c'est l'impossibilîté toiyours aussi absolue de nourrir la malade : bouillons, potages, œufs à la coque, tout est refusé ; la malade ne se soutient que par le vin et le café noir ; le lait la dégoûte.

Le lendemain, 10 février, la température s'élève de nouveau, elle est de 38 degrés le matin, de 38<',5 le jsoir ; cependant l'amélioration persiste : il y a eu une sueur abondante et chaude pen* dant la nuit ; la langue est toujours sèche et noire sur la ligne médiane, mais beaucoup moins que les jours précédents ; la pointe en est rose et humide ; la peau est firatche et moite pour la première fois.

En avant et en arrière, au sommet, surtout en arrière, boulKes de râle crépitant, avec souffle persistant, mais moins intenaa et aux deux temps. Il y a toujours de la broncho-égophonie ; mats la matité de la base a presque disparu et la diarrhée a cessé ; trois garde-robes encore ont été rendues dans les vingt-quatre heures, mais les matières commencent à être moulées,

A partir de ce moment, le mieux s'accentue de jour en jour. Cependant la température reste toujours à 38 degrés le matin, à 38<»,4, 38%6 le soir; ce n'est que le i8 qu'elle tombe le soir à 370,6. Ce jour-là seulement la malade a mangé avec plaisir de la soupe et un peu de noix de côtelette; les jours précédents, depuis le iO, elle avait à peine pu prendre un œuf à la coque sans pain et un peu de bouillon ou de lait. Cette femme a ainsi été près de vingt-six jours sans pouvoir prendre de la nourriture. C'est évidemment an vin et au café noir qu'elle a dû de ne pas mourir.

nm DE QuiigiaoN. 71»

Les minoratifs ont également été bien&isauts ; ehaque foU que le sel de Seignette fut pris» il y eut une diminution de la diarrhée et moins de fétidité dans les selles, en même temps que de la tendance au retour de garde-robes plus solides.

Vous reiparquerez que la défervescence ne se Qt en aucune façon brusquement ; que si la température baissa notablement vers le quinzième jour de la maladie (9 février), alors que les troubles abdominaux surtout s'amendèrent, cependant la température resta fébrile huit jours encore (jusqu'au 16), et qu'ainsi la malade ne voulut pas se soumettre à la courbe idéale de la pneumonie.

Le traitement de la convalescence fut aussi laborieux que c^lui de la maladie ; l'appareil digestif était toujours des plus intolérants; pour un peu la malade reprenait de la fièvre ; il lui suffisait d'avoir mal ou péniblement digéré les quelques aliments choisis qu'elle prenait. Je la gardai aipsi cinq semaines encore (jusqu'au i9 mars), d'abord pour la guérir, ensuite pour vous faire voir que, dans ces mauvais états de l'organisme, la convalescence est une maladie nouvelle qui, pour être moins véhémente que la maladie première, ne demande ni moins de soins ni moins de prudence. Et j'espère que ce cas remarquable vous aura démontré que le pneumonique est loin d'être guéri alors que sa pneumonie semble l'être.

D'ailleurs, pendant ces cinq semaines, nous pûmes voir combien la résolution de la phlegmasie fut lente à se faire ; le souffle bronchique fut jusque vers les derniers jours très*intense au sommet et, lorsque cette femme nous quitta pour aller à l'asile de convalescence du Yésinet, on entendait encore un peu de respiration soufflante au niveau de la grosse bronche droite. La faiblesse était encore très-notable.

Par un heureux hasard, le lendemain même de l'admission de cette malade (le 1" février), entrait dans notre service, pour y être couchée dans le lit voisin (au n** i), une jeune femme, atteinte elle aussi de pneumonie du sommet droit. De sorte que, sans effort, vous avez pu voir ce qu'entraîne de difl^érence dans la marche comme dans la gravité d'une maladie, absolument semblable quant au reste, la différence de l'âge et de la constitution.

7t0 LA PNEUMONIE DU SOIfllET.

Dans ce cas, en effet, la maladie était semblable en tant que lé^on et que symptômes généraux ; dans ce cas également, il y avait état typhoïde et désordres intestinaux redoutables; — mais h malade était beaucoup plus jeune d'âge et de vaisseaux, aussi guérit-elle et plus vite et plus facilement : l'organisme se prêtant au traitement et allant volontiers au-devant de la guérison.

Cette jeune femme avait vingt-cinq ans et était cuisinière; du 25 au 28 février elle ressentit un froid inaccoutumé ; le 29, la sensation de froid devint beaucoup plus vive et, vers trois heures de l'après-midi, elle éprouva une syncope de dix minutes environ de durée. Revenue à elle, elle demanda à être transportée de Neuilly à Paris chez une de ses parentes, où elle arriva à six heures du soir. Durant le trajet elle se plaignait d'un grand mal de tête, en même temps qu'elle éprouvait pour la première fois un point de côté qui l'empêchait de respirer.

Un médecin, appelé le lendemain, prescrivit contre cette maladie, qui s'annonçait si clairement par la douleur de côté et la dyspnée, des sinapismes aux jambes, un vomitif à l'ipécacuanba et un purgatif à l'huile de ricin; il recommanda en outre de faire suer la malade. Si l'on reconnaît dans cette médication l'aversion à la mode contre toute émission sanguine, au moins ne peut-on pas accuser le médecin d'avoir négligé de faire feu des quatre pieds, en malmenant dans la même journée la peau qu'il rougissait et voulait faire suer, l'estomac qu'il faisait vomir et rintestin qu'il voulait vider. Il n'oublia que les reins ! Peutêtre eût-il été plus simple de combattre la phlegmasie pulmonaire, qui s'annonçait certaine, sinon par une saignée, au moins par des ventouses scarifiées, et l'état saburral par un vomitif — mais on ne s'avise jamais de tout.

Malgré cette médication, le mal ne faisant que s'aggraver, la jeune femme se décida à entrer à l'hôpital le i'' février, quatrième jour de la maladie.

A la visite du soir, mon interne, M. Andral, constatait Tétai suivant : grande prostration ; injection des pommettes ; rougeur de la langue à sa pointe, tandis que sa face dorsale est couverte d'un épais enduit saburral blanc jaunâtre ; tremblement de la

. FAITS DE OUÉRISON. 7t1

langue; fièvre ardente, respiration aitxiense; pouls à 128; température à 40^,2 ; respiration à 32.

Soupçonnant une pneumonie avec état typhoïde, il ausculta la malade, mais en arrière seulement, et négligea d'écouter dans Taisselle, ainsi que je vous y engage toujours; il ne perçut aucun bruit morbide; néanmoins il fit appliquer le soir même six ventouses scarifiées, en arrière et à droite, la malade accusant une très-vive douleur de ce côté.

Le lendemain matin, 2 février, je constate l'existence d'une matité très-dure sous la clavicule droite, et je perçois du souffle dans cette région, ainsi qu'au sommet du creux axillaire. Evidemment il y a de l'hépatisation du sommet pulmonaire droit, mais la lésion est très-limitée. L'état général n'en est pas moins des plus sérieux : ainsi la fièvre est très-vive, la température à 40**, i ; la langue est sale, la diarrhée abondante, le ventre ballonné; la respiration est anxieuse, moins cependant que la veille, la toux fréquente et l'expectoration nulle. Je fais appliquer six ventouses scarifiées au-dessous de (la clavicule (ce qui fait douze en dix-huit heures); je prescris une potion gommeuse avec iO centigrammes de kermès; iO grammes de sel de Seignette, deux pots de limonade vineuse (un tiers de vin par pot) et des bouillons.

Dans la journée, la malade a eu des nausées; le purgatif a produit de nombreuses garde-robes; quelques crachats visqueux, couleur reine-claude, ont été rejetés. La température était de 40 degrés.

Le 3, au matin, pouls à il6, température à 40«,2; même état local et général. Limonade vineuse, thé, lait; potion au kermès, iO centigrammes; vésicatoire sous la clavicule. Le soir, pouls à i20; température à 40%8.

Le 4, môme état, même prescription ; je prescris de nouveau 10 grammes de sel de Seignette, qui balaye sans fatigue l'intestin et fait cesser la diarrhée dans la nuit qui suit son administration. Température du soir à 40 degrés.

Le 5,1a diarrhée reprend; la langue est toujours sale, de couleur blans-jaunàtre; le ventre est ballonné, mais beaucoup moins que celui de sa voisine de lit de douleur. Il y a TETER. — Clin, méd, i. — 46

lit LA fNEUMOlflB DU SOMMET.

toujours du souffle au sommet en avant; en arrière, dans les fosses sus et sous-épineuses, râles crépitants et souffle ; expectoration peu abondante de crachats caractéristiques, un peu plus rouilles. Fièvre toujours rive; pouls à 124; température à 39' ,8 le matin; pouls à 132 le soir et température à 40*,8.

Je fais cesser le kermès; fomentations émoUientes et layemento émoUients; lait à la discrétion de la malade.

L'état reste le même jusqu'au 8 où il s'améliore notablement; la diarrhée a cessé et la malade a bien dormi pour la première fois; il y a toujours du souffle en avant et en arrière; mais, M avant, on entend des râles crépitants de retour; cependant le pouls reste encore à 404 et la température à 38 degrés.

Le 9, l'amélioration s'accentue davantage ; les crachats sont plus abondants et spumeux, sans coloration ; la nuit a été bonne, la température est tombée à 37*,4 le matin, pour remonter, il est vrai, le soir, à 38»,6.

Le 10, on ne trouve plus de souffle en avant ; il n'y a que quelques râles crépitants dans les grandes inspirations; on entend cependant du souffle en arrière, près du rachis. Les selles sont encore liquides, mais il n'y en a eu que deux dans les vingt* quatre heures; pour la première fois, la malade demande à manger; le soir, la température est encore à 37^,8 et le poolt à 420, mais la peau est fraîche.

A partir de ce moment, on peut considérer la malade comme guérie : la fièvre cesse, les signes locaux disparaissent asses rapidement ; cependant la faiblesse persiste à un assez haut degré pendant huit à dix jours, au bout desquels la malade conunence à se lever. Le l»' mars, c'est-à-dire dix-neuf jours avant sa voisina du n« â, qui n'avait pas plus de lésion, mais beaucoup plus de maladie, la jeune femme du n"" 1 quitte l'hôpital parfaitement guérie. Au moment de son départ, on trouve encore un peu de matité au sommet droit en arrière, avec respiration légèrement soufflante.

Vous remarquerez, je vous prie, qu'ici comme pour la malade du n" 2, il n'y eut pas de défervescence, mais que la température revint progressivement à son chiffre normal ; vous remarquerea encore que la pneumonie ne suivit pas une marche cyclique.

FAITS DE OUÉRISON. 7S8

Mais peut-être, après tout, les amoureux de Texpectation en accuseront-ils le traitement qui fut suivi; à vous qui avez pu juger la nature et la gravité de ces pneumonies typhoïdes, de voir si la thérapeutique mise en œuvre n'a pas été pour quelque chose dans Tissue favorable de la maladie ( surtout pour la femme du n** 2, qui fut si longtemps dans un état voisin de la mort). La marche naturelle de la maladie a sans doute été troublée, mais en ce sens qu'au lieu de conduire à la mort, elle a mené au rétablissement de la santé ; ce qui vaut bien la régularité d'une courbe thermométrique.

Sincèrement, vous avez vu quels ont été mes efforts thérapeutiques pour arriver à la guérison ; je reviendrai plus spécialement sur le traitement de pareils malades dans des leçons prochaines, mais je veux terminer celle-ci par cette proposition qui indique nettement la nature et la gravité de la maladie : « La pneumonie du sommet est, le plus ordinairement, à un état général mauvais plus ou moins récent, ce que la tuberculose des sommets est à un état général chronique : un produit de cachexie. »

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