TROISIEME LEÇON

Causes et phonostio. — Influence de la cause sur la nature de la lésion et la marche de la maladie. — Causes chroniques des affections du cœur : Vieillesse, alcoolisme, goutte et syphilis. — L'alcoolisme, vieillesse anticipée. — Causes aiguës des affections du cœur : Rhumatisme, fièvres éruptives, typhoïde* puerpérale. — Fréquence et raisons de la lésion de l'oriflce aortique par le fait de la vieillesse et de l'alcoolisme. — Fréquence et raisons de la lésion de l'oriflce mitral par le fait du rhumatisme et des maladies fébriles. — Le cœur physique doublé d'un cœur moral.

Messieuhs,

Le jeune homme qui occupe le n<» i8 de notre salle Saint- Paul, et qui a déjà eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu, il y a deux ans et demi, nous est arrivé avec une seconde attaque, d'ailleurs peu intense, de cette môme affection généralisée. En pareil cas, c'est chose banale que d'examiner le cœur ; et c'a été tout naturellement mon premier soin. Vous avez pu remarquer avec moi : d'abord, à chaque battement du cœur, un soulèvement manifeste d'un certain point du cinquième espace intercostal gauche ; puis un frémissement vibratoire des plus marqués au même lieu ; et enfin, toujours à ce niveau, un bruit de souffle très-intense et déjà presque rude. Ce bruit de souffle allait en diminuant à mesure qu'on descendait vers la septième côte ou qu'on remontait vers la troisième ; mais il s'entendait encore à ces deux points extrêmes.

La question était de savoir s'il s'agissait là seulement d'une endocardite actuelle ou d'une lésion ancienne, aggravée probablement par la manifestation rhumatismale d'aujourd'hui. Eh bien, il n'est pas douteux pour moi — et j'espère qu'il ne le sera pas davantage pour vous — qu'il y a là une lésion ancienne, qui remonte à la première attaque du rhumatisme, c'est-à-dire à deux ans et demi déjà. J'ai pour garants de mon assertion le fré-

missetnent vibratoire, rare dans Tendocardite récente, la qt rudesse du soufûe et enfin l'hypertrophie du cœur.

Tout cela va ressortir avec évidence, il me semble, de la ( cussion approfondie des faits.

Si, en effet, vous en tenant aux apparences, vous croyiez < c'est la pointe du cœur qui soulève le cinquième espace inl costal, et qu'ainsi les dimensions de cet organe sont normal vous vous tromperiez lourdement. Vous n'avez qu'à pratiquer percussion comme je l'ai fait devant vous avec le plessigrapi pour voir que la matité précordiale s'étend ici du bord supéric de la troisième côte au septième espace intercostal. Et le fait ce malade vous expliquera les erreurs commises par des obsc vateurs qui se fiaient trop à la seule inspection visuelle ou à percussion à l'aide du doigt seulement. C'est dans la délimitati< exacte du volume du cœur que la percussion avec le plessigrapi peut être le plus utile ; comme cela est évident pour le cas actuc où la notion du volume de l'organe apporte au diagnostic u ptdssant élément de certitude.

Eh bien, que signifient chez ce jeune homme tous ces signes ce souffle et ce frémissement vibratoire d'une part, ce volum plus grand de l'organe d'autre part? Cela veut dire qu'il exist une affection organique du cœur, que cette affection organiqu est une insuffisance mitrale avec hypertrophie, et qu'ainsi la ma ladie est ancienne déjà et non pas récente, comme le pourrai faire croire l'existence actuelle d'un rhumatisme articulaire aigu.

Cela dit pour le diagnostic, quel peut être maintenant le pronostic ? Aussi bénin que possible pour le rhumatisme, il est gravé pour l'affection cardiaque. La lésion, qui date ici de deux ans et demi, va être vraisemblablement aggravée cette fois encore par une endocardite actuelle très-probable, qui ajoutera ses proliférations épithéliales nouvelles aux proliférations morbides d'autrefois ; et celles-là devant passer ultérieurement par les mêmes périodes régressives que celles-ci. Ajoutez à cela que, depuis dixhuit mois, ce jeune homme a des palpitations assez violentes et de l'oppression, c'est-à-dire qu'il quille la phase des troubles physiques, que je vous ai signalée dans mon cercle morbide des

maladies du cœur(i), pour entrer dans la phase des troubles chimiques résultant des accidents fonctionnels. Ainsi la maladie du cœur, déjà sérieuse , va devenir ici plus sérieuse encore, et vous voyez que le pronostic se déduit de la notion d'étiologie.

C'est qu'en effet, pour instituer le pronostic d'une maladie du cœur, il importe de tenir grand compte de son origine. A ce sujet, il me faut faire une assez longue digression.

Les affections du cœur sont surtout produites par la vieillesse^ Valcoolisme, le rhumatisme et la goutte ; après quoi vient la si/pkilis. Ce n'est pas ainsi qu'on groupe habituellement les causes des affections du cœur ; et si je place en tête la vieillesse, ce n'est pas seulement parce que cela est vrai, mais parce que cela rend bien compte de l'action pathogénîque de l'alcoolisme, de la goutte et du rhumatisme. Vous allez voir, en effet, comment ces causes, en apparence si dissemblables , néanmoins , par des procédés analogues, arrivent à des effets presque identiques.

L'organisme vivant est doué d'une force de réparation spontanée ; ce qui se répare le mieux en lui est ce qui est le mieux organisé, c'est-à-dire ce qui est le plus vivant, le plus différent de la matière inorganique ; et, réciproquement, ce qui est le moins bien organisé est aussi ce qui se répare le moins bien.

Pour cette raison, les tissus épithêliaux s'\isent le plus vite et meurent le plus tôt : ainsi, par la suite même des ans, les cheveux blanchissent d'abord, puis tombent, ou tombent môme sans blanchir, précédés ou suivis dans leur chute par les dents, cet ostéide si voisin des épithéliums. Et, parce qu'il est général, ce phénomène cependant si remarquable de la mort par fragments n'étonne aucun de nous.

Or, la calvitie précoce est un accident fréquent chez les rhumatisants, accident qui les rapproche des vieillards, comme les rapproche d'autre part la fréquence de leurs altérations cardiovase ulaires.

Comme les cheveux et les dents, les cornées transparentes y autre

(l) Première leçon, p. 8.

tissu épithélial, s'altèrent en s'infiltrant de matière grasse à leur périphérie ; c'est là le cercle sénile.

Vous savez, en effet, par les recherches microscopiques de Caron, deHis, d'Arnold et de Robin, que \e gérontotoxon ou cercle sénile est constitué par des masses graisseuses, qui ont remplacé les cellules coméennes ainsi que le tissu lamellaire (1).

Or, ce fait, analogue à celui qui s'accomplit dans l'endartère et y produit l'athérome, est prématurément observé chez certains goutteux.

Ainsi, j'ai vu ce cercle sénile, entre autres, chez deux individus, tous deux goutteux, l'un âgé de quarante-deux ans, l'autre de quarante-quatre ans ; tous deux déjà presque complètement chauves ; et l'un d'eux, ayant des concrétions tophacées aux oreilles, est atteint d'un rétrécissement commençant de l'orifice aortique, caractérisé par un bruit de souffle, assez sec, à la base du cœur, et par du souffle aortique dans la région sternale supérieure jusque vers la deuxième articulation chondro-sternale droite, en même temps que par des sensations douloureuses rétro-sternales, symptomatiques d'une lésion de toutes les tuniques de l'aorte ascendante. Le pouls est déjà athéromateux.

Ainsi , le cercle sénile , la calvitie précoce, les altérations cardio-vasculaires, sont autant d'analogies qui rapprochent certains goutteux des vieillards.

Eh bien, pour en revenir au cœur, ce qui est ainsi frappé dans cet organe, c'est ce qui est épithélial, l'endocarde ; et ce qui est frappé dans l'endocarde, c'est ce qui est le plus fatigué, les orifices, les valvules et leurs cordages (2). Ainsi, la lésion cardiaque d'origine sénile n'est rien de plus que l'usure de tissus bassement organisés, et dont les propriétés vitales, déjà faibles, tendent à s'amoindrir avec l'âge : d'où la diminution parallèle et simultanée de la résistance à l'usure, et la production des athéromes ou des plaques calcaires dans l'appareil cardiaque des vieillards et par le fait de leur vieillesse.

Maintenant, que les lésions du cœur soient l'apanage et le

(1) Voir Traité d$s maladies des yeux, do X. Galeiowski, p. 299.

(2) Voir plus loin, pour les développements de cette doctrine, ma leçon sur V Endocardite^ celle sur le Rhumatisme et celle sur V Endartérite,

fait de la vieillesse, cela n'est pas douteux. Sur 449 cœurs de vieillards, M. Durand-Fardel a trouvé 45 fois des altérations de valvules ou d'orifices dignes d'être notées (1); c'est-à-dire que dans près de la moitié des cas il y avait lésion orique ou valvulaire : ce qui est une proportion bien différente de celle qu'on observe chez l'adulte et à fortiori chez l'enfant.

Mon collègue M. Second-Féréol m'a dit avoir trouvé presque toujours des altérations du cœur dans ses autopsies à l'hospice des Incurables.

De mon côté, depuis que je suis médecin de l'hospice de Larochefoucauld (dont la population se compose de vieillards ayant un âge qui varie entre soixante et quatre-vingt-quinze ans), j'ai toujours trouvé, dans les quelques autopsies que j'ai pu faire, des lésions athéromateuses ou calcaires du cœur et des vaisseaux, môme dans des cas de tubercuUsation pulmonaire, où on ne les pouvait guère soupçonner, n'en ayant pas trouvé les signes pendant la vie.

Voici d'ailleurs les chiffres très-sommaires résultant de l'observation clinique des trois premiers mois de Tannée :

Sur 43 vieillards observés à l'infirmerie de Larochefoucauld, j'ai trouvé 38 fois des lésions cardiaques et vasculaires avec signes physiques évidents, et 5 fois seulement absence de ces lésions, ou plutôt absence des signes physiques de ces lésions, probablement trop peu prononcées pour être bruyantes.

Ces 38 malades, avec lésions cardiaques et vasculaires, se catégorisent comme il suit :

Chez 2 seulement il y avait eu des attaques de rhumatisme articulaire dans les antécédents ;

Chez les 36 autres, il n'y avait eu ni goutte ni rhumatisme antérieurs.

Biaintenant ces 36 malades se dénombrent eux-mêmes de la façon suivante :

Chez i8, il y avait cela de particulier qu'avec des signes physiques parfois très-prononcés de la lésion, il existait une tolérance remarquable de celle-ci ; palpitations rares ou nulles, essouffle -

(1) Durand-Fardel, Traité d$9 maJUUks dn vieOiards, p. 666.

PETER. — CUn. méd. i. — 8

ment facile, œdème peu fréquent (mais ce sont là des parti rites sur lesquelles je reviendrai longuement quand j*abor< spécialement la pathologie de la vieillesse).

Chez 3 autres, il y avait «u une attaque de névralgie scia dès longtemps antérieure, et cheE un troisième, uno névn sciatique postérieure à la lésion cardiaque.

Chez 2 autres, une névralgie diaphragmatique type, telle je l'ai décrite, et chez une troisième et une quatrième mal* une névralgie diaphragmatique avec attaques A*angine de poit classique.

Chez 3 autres, il y avait des attaques de catarrhe suffocant:

Chez 3 malades, il y avait des épistaxis remarquables par h abondance et leur répétition, et probablement dues à des a vrysmes capillaires consécutifs & une altération athéromalei des vaisseaux de la pituitaire (diathèse anévrysmatique capilla de H. Liouville).

Enfin, chez 6 derniers malades, on observait presque toul les variétés de névroses ou de lésions cérébrale ou médullair troubles fonctionnels ou lésions liés à la malnutrition du c( veau ou de la moelle, malnutrition consécutive elle-même l'altération athéromateuse ou calcaire des vaisseaux de Ta: encéphalo-rachidien ; ces manifestations cérébrales ou médu laire» étaient la céphalalgie^ le délire intermittent , la démence sénû Vépilepsie^ Vhémorrhagie cérébrale, le ramollissement du cervea^ Yaphasie avec hémiplégie droite fugitive (mon prédécesseur et am le docteur Gombault a observé chez celte même malade un attaque d'aphasie complète consécutive, comme celles dont j'i été témoin, à une surcharge de Testomac à la suite d'un dîne trop-copieux; j'ignore s'il y avait eu alors de l'hémiplégie), enfin de la paralysie agitante.

Maintenant, si chez un certain nombre de ces vieillards atteint de lésions cardiaques, celles-ci reconnaissent pour cause l'ivro gneric, la goutte ou le rhumatisme, chez tous ceuxoùcesc^iusoj n'existent pas, et le nombre en est considérable, il est évidcnl que la vieillesse seulp doit être accusée d'avoir produit les altérations rencontrées.

Je VOUS ai dit tout à Theure qu'on trouvait presque tmijours, sinon toujours, des lésions àù cœur chez les vieillards; cependant il faut distinguer entre ces lésions raèmes et les affections organiques du cœur, telles qu'on les comprend habituellement. La lésion ne devient une ailtetion organique que lorsqu'elle est assez considérable pour troubler la fonction.

On trouve donc toujours, ou à peu près, soit des opacités, soit des plaques athéromateuses ou calcaires de l'endocarde; mais il est moins fréquent de trouver ces lésions tellement considérables quelles entraînent un rétrécissement d'oriûce ou une insuffisance de valvule.

Ainsi, M. Durand-Fardel a rencontré 18 fois des altérations notables des valvules aortiques, dont 8 fois avec des ossifications, et il ne cite que 4 cas de rétrécissement dû à ces lé8ions« De môme il a noté 13 cas d'altération de la valvule mitrale, présentant simultanément de Tathérome et des ossificatiom, et il ne mentionne que 3 cas de rétrécissement avec insuffisance dû à ces mêmes lésions.

De mon côté, j'ai toi]gour8 trouvé des lésions cardio-vasculaires dans mes autopsies de vieillards, et beaucoup moins souvent des rétrécissements ou des insuffisances. Nous verrons tout à l'heure que les signes qui révèlent ces affections pendant la vie sont moins marqués chez le vieillard que chez l'individu plus j#one, pourquoi ils le sont moins, et le point précis où il faut les aller rechercher.

Tous les observateurs sont d'accord pour ugnaler Vorifice et les valvules aortiques comme étant plus fréquemment lésés dans la vieillesse que l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou la valvule mitrale. Et rien n'est plus vrai. Ce résultat se conçoit par ce fait que les valvules sigmoîdes de l'aorte et l'orifice aortique ne sont pas seulement frappés en tant que faisant partie de l'appareil cardiaque, mais en tant que faisant partie de l'appareil aortique ; c'est-à-dire qu'aux lésions d'origine cardiaque, et qui leur sont communes avec la valvule mitrale, s'ajoutent, pour les valvules aortiques, les lésions d'origine artérielle. Cependant il est un point de la valvule mitrale que j'ai toujours trouvé lésé, et dont on ne recherche peut-être pas suffisamment la lésion : c'est

l'angle de jonction de la lame antérieure de la vahiile raitrale avec la paroi ventriculaire, au point où cette lame se continue avec la valvule sigmoïde la plus voisine ; c'est pour rappeler ces détails que j'appelle cet angle sinus mitro-sigmoidten. En ce point, où s'arrête le doigt introduit dans le cœur par sa pointe, Tondée sanguine vient nécessairement se briser, et le choc qui en doit résulter pour le sinus doit être pour celui-ci une cause de fatigue, d'usure plus grande, et finalement de dégénérescence athéromateuse ou calcaire.

Je viens de vous dire que les signes révélateurs des affections cardiaques pendant la vie étaient moins prononcés chez le vieillard que chez l'individu plus jeune ; et il en est ainsi, d'ailleurs, des sensations personnelles ou signes subjectifs que peuvent produire ces lésions, comme aussi des troubles fonctionnels qui en résultent. Eh bien, tout cela dérive de la vieillesse môme de l'organe et de celle de l'organisme.

Parce que le cœur est vieux, et bien qu'il soit hypertrophié, l'ondée qu'il lance est faiblement lancée et se heurte moins violemment que chez l'adulte vigoureux contre l'obstacle à son parcours : d'où la faiblesse possible et réelle des bruits de souffle chez le vieillard.

Et cependant, cherchez bien ces soufQes chez un sujet âgé don* le pouls présente des intermittences, et vous finirez habituellement par les découvrir à la base du cœur, où cela offre ordinairement moins de difficulté que vers la pointe : aussi les bruits de l'insuffisance mitrale sont-ils souvent méconnus. Mais là où j'ai le plus fréquemment perçu les bruits de souffle au premier temps chez les vieillards, c'est exactement au quatrième espace intercostal gauche, au voisinage de la jonction du cinquième cartilage costal et du sternum. Or, en enfonçant une brochette de bois en ce point, comme je l'ai fait devant vous, j'ai constaté qu'il correspondait (pour un cœur dont l'hypertrophie trop considérable n'avait pas modifié les rapports, ainsi que je vous le dirai plus tard), qu'il correspondait, dis-je, au sinus mitro-sigmoïdien (à 8 millimètres de l'orifice aortique et un peu au-dessus du bord libre de la valvule mitrale, juste au point où elle sa continue avec la valvule sigmoïde voisine) ; et comme ce sinus

était alors rétréci et induré par des plaques calcaires, je me suis demandé si le souffle perçu en ce point n'était pas l'indice de cette lésion, qui serait une espèce de rétrécissement sous-aor tique ou souS'Sigmoïdien (4).

J'ajoute que, si le cœur est hypertrophié, néanmoins il est en voie de dégénérescence graisseuse ou granulo-graisseme, «t sa vigueur en est amoindrie d'autant : de sorte que l'hypertrophie est, ici comme ailleurs, loin d'être compensatrice (2). D'ailleurs, par suite même de cet état graisseux, les contractions du cœur sont moins énergiques et ne soulèvent pas la paroi thoracique comme le feraient celles d'un cœur hypertrophié au même degré, mais dont la fibre serait restée saine. De sorte que ce signe de rh}T)ertrophie du cœur, l'ébranlement de la paroi thoracique, fait habituellement défaut chez le vieillard.

Parce que l'organisme est vieux et que les sensations y sont plus obtuses, les palpitations, ce symptôme si pénible des affections du cœur, ou ne se produisent pas, ou ne sont pas ressenties. Ainsi, j'ai vu des vieillards atteints des affections cardiaques les plus nettement caractérisées, avec désordre tumultueux des pulsations artérielles, nier toute espèce de palpitation ; et, en effet, leur paroi thoracique était mollement soulevée par les contractions de leur cœur malade.

Et c'est probablement parce que leurs sensations sont obtuses, que j'ai également vu des vieillards n'avoir consciencd ni de l'intermittence de leur pouls, ni de la suspension momentanée des contractions cardiaques, véritables faux pas du cœur, qui déterminent une si notable angoisse dans l'état normal de la vie*, et que signalent si bien les adultes vigoureux.

C'est encore parce que l'organisme est vieux et que les besoins y sont moins impérieux, que les troubles fonctionnels et généraux des affections cardiaques y sont beaucoup moins marqués. Le vieil-

(1) Avant moî^ mais à mon insu, M. Vulpian a signalé ce rétrécissement qa*U appelle rétrécissement sotts-aortique (voir les communications faites à la Société de biologie par M. Liouville : Gazette médicale, 1869). Seulement, je ne crois pas que M. Vulpian ait indiqué, comme je le fais ici, le signe clinique de cette lésion anatomique.

(«) Voir sur l'hypertrophie dite compensatrice les leçons VII et VIII.

t8 LES HALADIES DU CCEUR.

lard marche à pas lents, et o'est aussi « à pas lents i) que so fbnt ses mouvements organiques, que marchent ses poumons, son foie, ses reins et le reste de ses viscères. De sorte que, si faible que soit Yoffre faite à l'organisme par le cœur malade, comme la dematule de l'organisme au cœur s'y fait presque aussi petite, c'est très-lentement et presque inconsciemment que s'effectuent ces engorgements viscéraux, si rapides parfob et toujours si périlleux chez l'adulte. Cependant cherchez bien à la base du thorax et en arrière, et vous percevrez chez ces vieillards des râles fins, indice d'une congestion œdémateuse permanente, démontrant que le quart ou le tiers postérieur des poumons est désormais perdu pour l'hématose ; examinez les malléoles, et vous les trouverez souvent œdémateuses.

Ainsi, en résumé, les maladies du cœur, si fréquentes dans la vieillesse, y sont souvent méconnues en raison !• de la faiblesse des signes, due à la faiblesse des contractions du cœur ; 2<> de la faiblesse des symptômes, due à la faiblesse des sensations; 3« de la faiblesse des troubles généraux, due à la faible demande de l'organisme. ^ Notre malade du n» 28 de la salle Saint-Paul, en est préi)isément un exemple.

Il ne faudrait pas cependant que vous crussiez que les affections du cœur n'entraînent pas chez les vieillards de congestions viscérales multiples ; quand les lésions cardiaques y sont suffisamment intenses, ces congestions apparaissent également, mais plus lentement que chez l'adulte.

. Les désordres que la vieillesse produit dans le cœur par une usure naturelle et lente, Valcoolùme les produit plus promptement par une usure artificielle et rapide ; l'alcoolisme n'étant au fond qu'une sénilité anticipée, avec son tremblement, ses athéromes, et son altération générale de l'organisme (I).

Budd a signalé la fréquence des maladies du cœur chez les buveurs ; et vous avez pu voir par nos nombreuses autopsies d'ivrognes, que leur cœur est toujours frappé, et le plus grave-

(1) Dans la récente discussion sur ralcoolisme à TAcadémie do médecine, M. Gosselm a dit qu'il produisait une séniUié préeoce, et M. Béhier que «os lésions étaient une stéatose généralisée.

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CAUSES ET PRONOSTIC. gg

ment d'habitude, comme chez leç vieillards, à Torifice et aux valvules aor tiques. Quant à la fréquence do Tendartérite, généralisée à tout le système aortique et le plus intense dès la naissance de Taorte, vous avez pu voir aussi combien elle est grande par les nombreux exemples que je vous en ai montrés ; le fait le plus remarquable a été celui du malade du n^ 1 de la salle Saint- Paul, dont je vous ai longuement entretenus dans ma seconde leçon.

A côté de Talcoolisme, je signalerai le mcotinisme^ ou dégradation organique par l'abus du tabac çt surtout du tabac à fumer, qui produit les maladies du cœur et des gros vaisseaux, comme le fait Talcoolisme, par un mécanisme à peu près identique et que je développerai plus tard (i).

La goutte^ elle aussi, engendre les maladies du cœur, mais elle les engendre arec une moins grande fréquence que le rhumatisme et, par contre, produit plus fréquemment que lui les lésions vasculaires,

La syphilis constitutionnelle peut aussi frapper le cœur, mais la paroi musculaire plus souvent que l'endocarde . Cependant, celui-ci est loin d'être habituellement respecté. Ainsi, dans un cas obser\'é par Virchow, et où il y avait une myocardite gomraeusc du cœur droit et une myocardite simple du cœur gauche, on trouvait les deux muscles papillaires de la valvule mitrale presque complètement ratatinés et transformés on cordons durs et aplatis; les libres tendineuses étaient raccourcies et un peu épaissies. Sur presque toute l'étendue du ventricule, l'endocarde, d'un aspect terne, était épaissi, inégal, mamelonné (2).

Ainsi encore, chez un homme, à l'autopsie duquel Lancereaux trouva des exostoses, une perforation des os du crâne, un foie parsemé de dépressions et de sillons cicatriciels, il existait en môme temps un épaississement semblable de la valvule tricuspidc,

(!) Voir plus loin la leçon sur VInsuf/itance aortique ut ccUo sur VÂnjine dfi foitrine.

(4) Virchow, Syphilis constitutionneUfy p. lil.

40 LES MâUDIES DU COEUR.

perforée dans retendue de près d'un centimètre à sa partie moyenne ; les cordages tendineux aboutissant à cette valvule étaient atrophiés (i). Ces lésions cardiaques de la syphilis, pour être rares, ne sauraient être révoquées en doute, et je crois qu'on les trouverait plus fréquentes, si l'on auscultait avec plus de soin les individus atteints de syphilis grave, et si Ton faisait attentivement les rares autopsies qui s'en présentent.

C'est ainsi que d'analogie en analogie, nous arrivons à trouver une relation pathogénique entre les différentes causes -qui engendrent les maladies du cœur.

Ce que produisent chroniquement la vieillesse et l'alcoolisme, mais l'alcoolisme avec plus de rapidité et d'intensité que la vieillesse, le rhumatùme le produit d'une façon aiguë, en frappant surtout les tissus les moins vivants, les plus physiques, pour ainsi dire, ainsi que je vous l'expliquerai quand je vous parlerai plus spécialement du rhumatisme (2), et en frappant parmi ces tissus presque physiques les portions les plus fatiguée»; par exemple, dans le cœur, cet appareil d'hydraulique, les valvules, et la valvule mitrale pU^s fréquemment et plus fortement que les valvules sigmoïdes, parce que l'ondée sanguine lancée par le ventricule s'en vient battre d'un choc plus considérable sur les lames de la valvule mitrale que ne le fait la colonne sanguine aortique sur les valvules sigmoïdes, cette colonne liquide ne pesant sur les valvules que par le fait de la réaction élastique de l'aorte, à coup sûr moins énergique que la contraction musculaire du ventricule ; le rhumatisme frappant encore dans les articulations, ce système de leviers coudés, les jointures qui fonctionnent le plus ou supportent le plus grand poids.

Comme corollaire, la cAor*, cette maladie dont M, G. Sée a démontré la nature rhumatismale, peut être accompagnée d'endocardite, d'où la production ultérieure d'une affection organique du cœur, ainsi qu'il résulte des recherches très-probantes de M. H. Roger.

De môme que je vous ai dit que la vieillesse et l'alcoolisme

(1) Lanoereaux, Traité de la syphilis, p. 388.

(2) Voir plus loin la leçon sur lo BhumaHsme.

wmmÊÊÊmKmm

CAUSES ET PRONOSTIC. 4i

chronique, par un procédé qui se rapproche de celui de la vieillesse, produisent d'une façon nécessaire la décadence des tissus épithéliaux ; de môme que je vous ai dit que le rhumatisme entraîne d'une façon aiguë et accidentelle des conséquences semblables chez des individus que leur faiblesse, originelle ou acquise, prédispose à ces lésions ; ainsi, dans l'ordre des affections aiguôs, générales, et néanmoins tout accidentelles, je vous dirai que les fièvres éruptiveSy et en particulier là scarlatine (I), la fièvre typhoïde ^i Id. fièvre puerpérale, lorsqu'elles sont intenses, peuvent produire les affections du cœur.

(1) II résulte du beau travail de MM. Desnos et Huchard (Union médicale, 1870-1871, et Des complications cardiaques dans la vartote, Delahaye, 1871), que l'endocardite est fréquente dans la variole, surtout dans la variole discrète en corymbe. L'endocardite varioleuse est ordinairement passagère et disparaît avec la maladie qui l'a engendrée ; cependant, par exception, lorsque la prolifération a été trop considérible, cette endocardite peut devenir le point de départ d'une maladie du cœur. La lésion consiste en un épaissfssement avec aspect louche «t lactescent de la séreuse, prolifération des tissus eofljonctif et épithélial au niveau des bords libres des valvules. Il en résulte un« insuffisance valviilaire se traduisant par un bruit de souXfle qui ne doit pas être rapporté à l'état fébrile, car MM. Desnos et Huchard l'ont vu apparaître parfois dans la période apyrétiqne de la maladie.

Mais ce qui est bien autrement fréquent et plus grave dans la variole conlluente, c'est la myocardite parenchymateuse, qui fait peu à peu perdre au muscle cardiaque sa consistance, de façon qu'à un degré ultime, la friabilité devient extrême et que le tissu musculaire se laisse aisément pénétrer par le doigt; l'aspect du muscle est terne, pâle, ocreux, feuille-morte. A l'examen microscopique, on trouve à un premier degré que dans les fibres musculaires les striations pAlissent d'abord, pour disparaître complètement ; le faisceau musculaire prend un aspect trouble, devient opaque, se gonfle, puis est envahi par une série de granulations disposées plus ou moins régulièrement suivant Taxe longitudinal comme des séries de perles. Au degré extrême, où les libres ont perdu leur cohésion, celles-ci sont atrophiées pour la plupart; un grand nombre même peuvent avoir disparu et l'on ne voit plus à leur place qu'une inÛUration graisseuse généralisée.

Les signes les plus habituels comme les plus rationnels sont une diminution d'énergie dans les contractions du cœur : le choc précordial est moins sensible, le pouls moins fort, et il ne tarde pas à se développer un souffle cardiaque, que MM. Desnos et Huchard ont rarement vu manquer et que, pour cette raison, ils considèrent comme un signe important de l'inflammation du myocarde. Ce souflle est doux, parce qu'il est dû à une insuffisance pure et simple de la valvule dont les muscles papillaires sont devenus plus ou moins impuissants. Ce souffle est en outre profond, diffus, transitoire et migrateur, à mesure que la lésion s'aggrave dans le cœur gauche et envahit le cœur droit. L'intensité du souffle peut être augmentée par une endocardite concoml*

42 LES MiUDlËS DU COEUR.

Eu ofi'et, parce qu'elles abaisseut momentauémexvt le nivexi la vitalité, ces fièvres frappent dans l'organisme ainsi déprini tissus épithéliaux, soit pendant la période d*état, en produj Vendocardite ou lésion de Tépithélium cardiaque, soit pendai convalescence, où l'individu semble un vieillard, en produisar chute des cheveux^ si fréquente à la suite de la dothiénentérie rétat puerpéral grave ou des fièvres éruptives, comme en géa de toute maladie sérieuse et suffisamment prolongée ; sans qu puisse invoquer pour cette calvitie temporaire, les sueurs i fuses de la tête. De part et d'autre, c'est donc un épitfaélium est frappé ; seulement, l'altération de Tépithélium cardiaque autrement redoutable que celle des produits épithéliaux du c chevelu. D'ailleurs, et comme fait fréquemment concomitant, observe alors une sénilité momentanée de la voix, qui est cass(

Ce sont là des faits presque constants, d'observation vulgaii dont personne cependant ne songe h s'étonner et où porsonc que je sache, n'a vu les analogies que je signale : la décaden momentanée des tissus épithéliaux.

£b bien, si l'organisme n'est pas primitivement vigouram ] l'organe valide, la réparation peut ne pas avoir lieu, et Vend cardite d'origine scarlatineuscy ou puerpérale {\), ou dothiénent rique, peut ainsi devenir le point de départ d'une affection orga nique du cœur.

tante. Elle décroît nécessairement à mesure que la dégénérescence des muscle augmente et se généralise, l'ondée sanguine n'étant plus lancée avec une suffi Banto énergie. Enfin le choc du cœur peut devenir à peine sensible et n'offrii plus au doigt qu'un frémissement indiqué par Lancisi sous le nom de tremblement du cœur,

La myocardito est, suivant MM. Desnos et Huchard, une des principales causes de mort subite dans la variole. Le plus ordinairement les malades succombent rapidement en proie à des accidents cardiaques, pulmonaires ou cérébraux.

(1) Voici, par exemple, un cas dans lequel une affection cardiaque des plus évidentes me semble être d'origine puerpérale,

M«« Jennisson, âgée de soixante et onze ans, pensionnaire do l'hospice de Larochefoucauld, vient le 20 mai 1870 me consulter pour des palpitations et de l'essoufflement.

C'est une femme robuste, bien conservée, chez laquelle Tàge n'a pas encore fortement marqué son empreinte. Cependant elle a un cercle scnilo circumcornéen assez prononcé et une artère radiale aseez dure : il est donc vraiseni-

CAUSES ET PnONÛSTIC. 48

Tel a été le cas du jeune homme couché au n» 26 de la salle Saint-Paul et dont Taffection cardiaque a été engendrée par la scarlatine.

U n'est pas douteux d'ailleurs que l'endocardite ne soit une

blable que son cndartère est lésé comme sa 'cornée transparente. A cola près, i'a^ot «xténeor est satisfiaisant ; lc9 dents sont assez bien conservées et les cheveux abondants encore.

Cette femme a des palpitations depuis longtemps; mais l'essoufflement date de quelques mois seulement.

Jo ne doute guère que tout cela ne résulte d'une maladie du cœur et j'ausculte aussitôt cet organe. Or, voici ce que je constate : souffle rude, sec au premier temps du cœur, perceptible dans toute la région prccordlalc, depuis la troisième articulation chondro-sternale gauche jusqu'à la région sousmamelonnaire et tout le long du bord gauche du sternum entre ces deux points extrêmes; ayant un maximum sus-mamelonnairt et un autre sous-manielonnaire; de sorte qu'il n'est pas douteux que cette malade n'ait une lésion aortique, sous-aortique et mitrftle.

Le» battements du cœur sont précipités, irréguliers, tumultueux ; il y a un faux pas du cœur toutes les huit ou xJix pulsations. Le pouls est dur, irrégulier, petit.

Li*Age n'est pas assez avancé pou? que Ton puisse rattacher cette affection du cceur à la seule vieillesse. D'ailleurs la bonne conservation générale ne permet guère de croire à une sénilité anticipée, et portant plus spécialement sur le cœur. Il n*y a jamais eu d'attaque de rhumatisme ni de goutte ; mais à une deuxième couche cette femme a eu unep^</oni7« puerpérale très-aiguG et d'une intensité telle, que les accidents consécutifs ont duré trois mois avec fièvre persistante pendant tout ce temps.

Eh bien, si l'on songe, d'une part, que la vieillesse, l'alcoolisme, le rhumatisme et la goutte doivent être mis ici hors de cause ; si l'on veut bien se rappelés^ d'autre part, que la flèvre puerpérale intense peut engendrer une endocardite et une endartériU aiguôs, avec proliférations épithéliales très-considérables surtout sur les valvules du cœur; qu'ici les accidents puerpéraux ont été intenses et prolongés, de telle sorte que les produits de rendocardito puerpérale ont pu n'être pas caducs, mais rester persistants , on ne peut guère douter que la (lèvre puerpérale n'ait été li cause de l'affection cardiaque aotuelle.

Quant à cette endooardite puerpérale, elle a été signalée pour la première fois peut-être par Simpson en Angleterre, vers 1854. Elle a été étudiée en 1866 par Virchow; en 1857, de Lotz a étudié la coïncidence de l'endocardite avec l'état puerpéral. Depuis lors, le fait est devenu classique : Grisolle parle dans son livre de l'endocardite puerpérale ; Martineau dans sa thèse de concours y eoiuaere un chapitre spécial; moi-même j'en ai cité un bel exemple en 1867 à U Sooiété de médecine des h/^pitauXf dans la discussion sur le rhumatisme blennorrfaagiqno {Union médicale, 25 janvier 1867, n« 12). En 1868, dans ses leçon» do l'HAtel-Dieu, et en 1869, dans V Union médicale, Bucquoy, après avoir parlé de l'endocardite puerpéral^, ajoute que « souvent dos affections du cœur

conséquence fréquente de la scarlatine (les tmvaux moderne en particulier ceux du docteur Martineau, l'ont suffisammen montré), de la fièvre puerpérale (cela résulte surtout des b* recherches de MM. Cornil et Ranvier) et de la fièvre typh' (je vous ai fréquemment fait entendre dans nos salles les sou de l'endocardite chez les typhoïdes, et fait voir à Tamphithé. la prolifération épithéliale sur les valvules mitrale et sigmoïdc la suite et par le fait de la dothiénentérie).

Maintenant, il peut arriver que les affections cardiaques reli nent de leur origine spéciale certaine particularité de forme de lésion. Mais je m'occupe surtout ici de la genèse générale ces affections, ainsi que des analogies par lesquelles les procesî pathogéniques se ressemblent.

Ainsi, pour l'indiquer rapidement, les maladies du cœur du à la seule vieillesse sont beaucoup plus fréquentes à l'orifice ac tique, où elles font ordinairement partie d'une dégénéresceni générale cardio-aortique; de plus, le cœur est surchargé ( graisse à sa base, dans le sillon des artères coronaires, et à i pointe (j'ai vu la surcharge de graisse être telle alors que la parti antérieure du ventricule droit était formée de quatre cinquième de graisse et d'un cinquième de muscle); il y a infiltration d graisse entre les faisceaux et les fibres musculaires, et dégénères cence granulo-graisseuse de celles-ci, qui prennent la teinte d( la feuille morte ou de la terre glaise ; à la pointe, la substitutioi de la graisse au muscle est telle, que parfois le muscle a presque entièrement disparu et que la rupture du cœur peut avoir lieu

no rccouuaissent pas d'autre cause que des grossesses répétées » {Union mé* dicale, 1869, n» 10). C'est en cette môme année 1869 que j'ai fait à la Pitié cette leçon où j'indique l'endocardite puerpérale comme cause possible do maladie organique du cœur, ainsi que les autres endocardites secondaires scaHatineuse ou typhoïde. Mais, dès le mois de décembre 1868, M. Aug. Olivier lisait à la Société de biologie une note qui n'a été publiée qu'en 1870 dans la Gazette médicale (n« 7 du 12 février), note intitul(^e : Sur une cause peu connue des maladies organiques du cœur et sur la pathogénie de l'hémiplégie puerpérale, et où mon collègue insiste spécialement sur l'influence pathogénique de l'endocardite aiguô ou subaiguO de l'état puerpéral dans le développement d'une maladie organique du cœur. Ainsi l'opinion que j'ai émise dans cette leçon, et à laquelle j'avais été conduit par les analogies morbide», est loin d'être aventurée.

en ce point ; ce qni n'est pas chose rare dans la vieillesse et devient cause de mort subite.

Les lésions qui sont dues à V alcoolisme ont fréquemment aussi le même siège ventriculo-aortique, et se compliqueraient ordinairement, d'après Lancereaux, d'une surcharge graisseuse du cœur à la base de l'organe et le long de l'artère coronaire antérieure. Les fibres musculaires de la surface extérieure sont fréquemment granuleuses et la trame du tissu conjonctif est épaissie. Ainsi l'altération du cœur par le fait de l'ivrognerie est presque de tous points semblable à celle que produit la vieillesse : de part et d'autre, la graisse tend à se substituer au muscle, et ce qui reste de celui-ci tend à devenir granulograisseux.

Par le fait de la goutte, et pour les mêmes raisons que pour la vieillesse et l'alcoolisme, c'est-à-dire parce qu'elles font habituellement partie intégrante d'une même altération cardio-aortique, les lésions de l'orifice aortique sont plus fréquentes que celles de l'orifice mitml. D'ailleurs, et c'est une analogie de plus avec la vieillesse, il résulte des recherches de M. Charcot que la dégénérescence graisseuse du tissu musculaire du cœur est fréquente dans la goutte.

Au contraire, les altérations d'origine rhumatismale siègent habituellement à l'orifice aiiriculo-ventriculaire gauche et sur la valvule mitrale. Et, comme corollaire, il en est ainsi des lésions cardiaques qui, à l'exemple du rhumatisme articulaire, procèdent d'une façon aiguë : ainsi les lésions d'origine choréique, scarlatineuse ou dothiénentérique sont habituellement mitrales ; j'invoque encore ici l'exemple de notre jeune malade scarlatineux du n® 26 de la salle Saint-Paul.

Ultérieurement, d'ailleurs , la dégénérescence granuleuse du tissu charnu du cœur survient par le fait de la malnutrition de l'organe, due tout à la fois à l'insuffisance de la circulation, à l'altération du sang et à la cachexie générale, ainsi que je vous l'ai dit dans mes premières leçons ; de sorte que les aflfections cardiaques d'origine rhumatismale ont définitivement pour le tissu musculaire du cœur les mêmes conséquences que celles d'origine goutteuse.

En résumé, le» affections cardiaques peuvent dériver d'un processus essentiellement chronique dans sa marche et lent dans ses manifestations : ainsi agit la vieillesse, qui est le type deoo processus morbifique lent; ainsi agissent ralcoolisme et la goutte, — Dans tous ces cas Tendartère est frappé comme rendocordc; il y a simultanément lésion défiaitire et de môme nature du cœur et des vaisseaux artériels, et, pour des raisons énoncées précédemment, Toriflce aortique est le plus habituellement lésé au plus haut degré.

D'une autre part, les affections cardiaques peuvent dériver d'un processus primitivement aign et rapide dans ses manifestations : le rhumatisme en est le type ; et à côté de lui se rangent la chorée et les maladies générales éruptives, puerpérales ou typhoïdes. — Dans ces cas, si l'endartère est frappé comme l'endocarde, la lésion endocardique est ordinairement la seule qu'on voie persister, au moins pour le rhumatisme, et les altération» de l'orifice mitral sont alors les pltw fréquentes.

De tout ce qne je rions de vous dire de l'étiologie des affections du cœur, vous devez comprendre déjà l'importance de la cause quant au pronostic.

Ainsi un vieillard peut avoir une affection cardiaque, et la cause peut em être très-diverse. Si son affection tient à l'usure brute de sa membrane endocardique, le pronostic sera bénin ; U en pourrait être autrement, si la maladie du cœur dérivait du rhumatisme ou de la goutte : l'altération du cœur ayant alors plus de raison d'être intense, puisqu'à l'action de l'âge se sera ajoutée celle d'une diathèse.

Rappelez-vous cet homme de soixante et dix ans que j*aî longtemps gardé pour voire instruction au n» 28 de la salle Saint-Paul. Il y était entré se plaignant d'un peu d'oppression seulement. Or, à voir le cercle sénile circumcornéen de ce vieillard, à sentir son artère radiale flexueuse et dure sous mon doigt, je jugeai que, comme sa cornée et ses artères, le cœur de cet homme était lésé et que la dyspnée chez lui était symptomatique d'une affection du cœur. J'allai donc droit à cet organe, et j'y constatai l'existence d'un souffle au premier temps, a>^c maximum d'intensité le long de la cinquième côte gauche, de

rarticulation chûaadro-sternale à la partie moyenne de celle-ci. Grêlaient là les signes d'une insuffisance mitrale, qui entraînait non-soul«ment des accidents du côté des bases pulmonaires ma» aussi du côté de la circulation de la veine porte, car il y avait un peu d'ascite ; et du côté des capillaires généraux, car II y avait de TcBdôme des janibet. Cet œdème était d'ailleurs dur, résistant; on sentait que ce n'élaft pas là un épancbement purement séreux, maisséro-flbritieux; les jambes étaient en outre le siège d'un érythème tout particulier, violacé, noirâtre, mélange à la fois d'bypérémie, due à la stase sanguine dans les capillaires dilatés; de phlegmasie passive, doe à cette bypérémie môme; et d'hémorrhagies interstitielles du dorme, dues à la rupture des capillaires dilatés. Et ce que vous voylee là à ciel ouvert dans les capillaires de la peau des extrémiiéé inférieures était la répétition, et par suite la représentation de ce qui se produit dans les pro^ fondeurs de la poitrine, à la base des poumons, où, sous l'influence de la maladie du cœur et de la déclivité, s'effectuent, par un mécanÎAnMi Identique, dans le système de la petite circulation, de la congestion, de l'œdème, une phlegmasie bâtarde et des kémorrbagies interstitielles. Qui voit les jambes de cet homme, voit aussi ses poumons : la stase vasculaire a lieu, dans le premier cas, aux extrémités les plus éloignées et les plus déclives de la grande circulation, aux pieds, aux malléoles et aux jambes, comme elle s'effectue, dans le second cas, aux points les plus éloignés et les plus déclives de la petite circulation, à la base des poumons.

Ce vieillard, qui n'avait jamais eu de rhumatismes, mais dont Texistence avait toujours été pénible, avait une organisation fatiguée ; il avait un cœur de soixante et dix ans, des artères de soixante et dix ans et des cornées du môme âge. Cependant le pronostic est-il ici aussi grave que si la lésion cardiaque était d'origine rhumatismale? Evidemment non ; car cette lésion, qui est le fait des ans, ne s'aggravera que lentement et par la continuité de la y\ey mais non pas accidentellement et tout à coup par une explosion rhumatismale nouvelle et fortuite. De sorte que ce cœur, qui s'use plus vile ici, il est vrai, que les autres organes, emploiera peut-être plusieurs années encore pour mettre l'orga*

nisme en péril. Car il est bien évident que, dans le cas de maladie du cœur d'origine séniie, il y a vieillesse parallèle de tous les organes, un moindre appel fait par l'organisme au cœmr et par suite un moindre travail de celui-ci. D'ailleurs l'organisme d'un vieillard est façonné à la résistance, sa vieillesse môme étant la preuve de sa force de résistance aathre ; tandis que l'organisme d'un rhumatisant est primitivement peu propre à résister aux influences extérieures comme aux troubles fonctionnels consécutifs aux lésions cardiaques.

Voulez-vous voir maintenant ce que produit l'alcoolisme? Allez au no 8 de la môme salle Saint-Paul ; vous y trouverez un homme qui, de par son acte de naissance, n'a que cinquante-cinq ans, tandis que, ivrogne endurci, de par son cœur et ses vaisseaux, il a au moins les soixante et dix ans de notre vieillard du n» 28.

L'auscultation fait découvrir chez lui, outre le bruit de souffle de l'msuflisance mitrale, celui qui caractérise le rétrécissement aortique. La percussion fait soupçonner une dilatation de l'aorte, le long de laquelle un bruit de souffle intense dénote la présence d'athéromes. Vous .voyez que cet alcooUsé est plus compromis que notre vieillard de tout à l'heure : ses artères et son cœur sont fortement attaqués, et celui-ci par plusieurs orifices. De plus, il est vraisemblable que ses organes hématopoiétiques, la rate, et surtout le foie, sont atteints par la cirrhose des buveurs ; ce que donne à supposer l'ascite, relativement plus considérable que l'œdème des jambes, analogue à celui de notre vieillard du no 28. Enfin la pâleur bouffie de son visage fait assez voir que chez lui le sang ne cirdule pas seulement mal, mais que c'est un mauvais sang qui circule : mauvais, parce que les hémaUes s'y renouvellent mal ; mauvais, parce que ces hématies s'y oxydent plus mal encore.

Le pronostic est bien autrement grave ici que pour notre vieillard; et cependant les signes physiques cardiaques ne nous le disent pas : les bruits de souffle, bien qu'intenses, sont d'un timbre doux et qui n'a rien d'efl'rayant ; mais il faut tenir compte ICI de la cause, qui a produit non-seulement des altérations multiples dans l'appareil circulatoire, mais des lésions viscérales con-

sidérables du côté de Tappareil digestif; restomac offrant les signes de la dyspepsie des buveurs, le foie les indices de la cirrhose ; et ainsi du reste.

Mais revenons maintenant à notre jeune rhumatisant du n* 48 et à son [pronostic. Le rhumatisme, vous le savez, est sujet à retour; une deuxième, une troisième et même une quatrième attaque peuvent survenir, et chaque fois la maladie cardiaque due à la première manifestation rhumatismale va nécessairement s'aggraver. Le jeune homme du n» 18 en est à sa seconde attaque, survenue deux ans et demi après la première, et cet homme est un ouvrier, exposé à toutes les intempéries des saisons ; de sorte que le pronostic devient chez lui d'autant plus sérieux que sa mauvaise hygiène l'expose à de nouvelles rechutes, causes d'aggravation pour sa maladie du cœur, et que sa profe«ion fatigante soumet son cœur ainsi malade à un travail auquel il n'est plus approprié.

Ce n'est donc pas l'âge qui fait le plus ou moins de gravité de la maladie, mais la cause et les circonstances au milieu desquelles celle-ci exerce son action.

Je dois vous dire tout cela parce que, précisément à propos de rinsuflisancc mitrale, vous pouvez lire ce qui suit dans le Timlé de pathologie de Grisolle (i) : « Contrairement à beaucoup de maladies, ces lésions sont moins graves et occasionnent moins d'incommodités chez les vieillards que chez les jeunes sujets ; » proposition qui étonne d'abord, et qui est cependant vraie, mais seulement dans un sens limité et tel que j'ai essayé de le déterminer.

Encore une fois, je le répète, la notion de la cause productrice importe beaucoup ici : la maladie cardiaque qui provient du rhumatisme est ordinairement plus grave et détermine plus rapidement et plus habituellement les accidents consécutifs des affections organiques du cœur que la maladie cardiaque qui est le fait de l'alcoolisme, et celle-ci à son tour est plus grave que celle qu'a engendrée la vieillesse.

Si vous pouviez faire que votre malade ne fût pas exposé à

PETER. — Clm, méd, i. — 4

50 LES MAUDIES DU CUEin.

une répétition de la cause et à la production rapide de désordres généraux par la fatigue à laquelle il est en butte, vous pourriez espérer pour lui davantage : c'est surtout une question d'hygiène. Dans le monde, vous verrez des gens riches, sur le ca*ur desquels le rhumatisme a laissé sa trace ineffaçable, mais qui, tempérés dans leur existence, savent à peine qu'ils ont une affection cardiaque, sinon par les palpitations et l'oppression légère qu'ils ressentent lorsqu'ils se livrent à quelque effort musculaire un peu actif, qu'ils montent à cheval, ou qu'ils se laissent aller à un acte passionnel un peu émouvant. Mais mettez ces individus dans l'obligation de fatiguer continuellement et immodérément leurs muscles, surtout leur muscle .cardiaque, qui est si compromis et, par contre-coup, leurs muscles va&culaires qui doivent le compenser ; exposez-les à de fréquents refroidissements ; faites qu'ils se nourrissent mal ; en un mot transformez-les en de malheureux ouvriers, et vous les verrez bientôt tomber dans la misère physiologique la plus profonde.

Gardez-vous donc d'appliquer sans réserve les données de l'hôpital à la pratique de la ville ; vous obsenez ici des matériaux vivants dégradés par la misère, les excès, l'ignorance et l'incurie ; or la même lésion cardiaque entraîne une décadence moins rapide dans un milieu social plus heureux : de sorte que, ayant diagnostiqué une lésion d'orifice ou de valvule, vos souvenirs exclusifs d'hôpital pourraient vous conduire à porter un pronostic trop grave, et à prédire pour un avenir trop rapproché la série des accidents ultérieurs des affections cardiaques.

Cependant il n'y a pas que le travail physique et matériel de l'artisan qui exerce sur le cœur une action malfaisante ; cet organe ne lance pas seulement le sang dans tous les points de l'organisme, il est aussi l'aboutissant de toutes les émotions ; le cœur physique est doublé (Tun cœur moralj et la fatigue immodérée de celui-ci produit la dégradation rapide de celui-là ; d'où s'ensuit l'épuisement corrélatif des vaisseaux et, rapidement enfin, l'asthénie cardio-vasculaire.

Aussi l'existence risque-t-elle d'être brusquement écourtée si, le cœur étant malade, la vie est continuellement agitée par les passions de l'amour ou les excitations tumultueuses d'une poli-

tique sans merci. J'ai eu Toccasion de voir en consultation en province un préfet chez lequel une maladie du cœur parcourut en moins de dix-huit mois toutes ses phases, depuis l'endocardite génératrice jusqu'aux infiltrations généralisées et terminales ; et cela dans les circonstances que voici : En juillet 1868, au milieu d'une tournée de révision, ayant excessivement chaud, il se baigna inconsidérément dans la mer, en éprouva un malaise immédiat, et, trois jours après, sans rhumatisme articulaire concomitant ou antérieur, le matin il était réveillé par une angoisse considérable avec grande agitation. Son médecin constata une endo* cardite aigud et à peine fébrile, dont l'origine n'était guère douteuse, et il la traita en conséquence. Nonobstant une médication rationnelle, le malade, restant tourmenté par des palpitations, vint à Paris deux mois plus tard consulter MM. Bouillaud et Barth, qui tous deux reconnurent l'existence d'une affection organique du cœur. Vers la fin de septembre, je le vis moi-mômeet lui trouvai un bruit de souffle intense, dur, vers la pointe du cœur, ayant son maximum d'intensité un peu au-dessous du mamelon : c'était là l'indice d'une insuffisance mitrale bien caractérisée, et tel avait été le diagnostic de M. Bouillaud et de M. Barth. Le cœur était déjà un peu hypertrophié. Le malade, homme très-vigoureux, très-actif et très-remuant, ne se plaignait que de palpitations et d'oppression ; cependant les bases pulmonaires étaient encore intactes. Je conseillai, indépendanmient d'une médication révulsive locale et de l'emploi de l'iodure de potassium associé à la digitale à l'intérieur, de modérer l'existence et surtout de mettre un frein à cette politique trop militante. Malheureusement, l'année suivante fut celle des élections générales; il fallait faire échouer le candidat de l'opposition, homme très-populaire ; le préfet donna fougueusement de sa personne, et le candidat populaire ne fut pas nommé. Mais quatre mois plus tard le fonctionnaire mourait infiltré de toute part, enseveli dans son triomphe. « Vous m'avez battu, lui avait dit après son échec le candidat évincé, mais vous en mourrez 1 » Et la prédiction s'était réalisée.

Tenez donc grand compte, dans vos inductions pronostiques, non pas seulement du milieu social, mais du genre de vie dans

ce milieu, et de l'influence néfaste des passions sur un cœur

malade.

Si je me suis si longuement étendu sur tous ces points, c'est que de nos jours, grâce aux progrès de Tinvestigation médicale, le diagnostic est peu de chose dans Tetude des affections du cœur; il suffit, pour le faire, d'appliquer son oreille sur la poitrine du malade ; le difficile est le pronostic et le traitement. Or j'ai voulu aujourd'hui faire ressortir le rôle prépondérant, dans le pronostic des affections du cœur, de la cause génératrice, de Tàge du malade, du milieu social et du genre de vie.

Et, comme corollaire pratique, vous pressentez déjà Tinfluence possible et bienfaisante de vos conseils dans la réglementation de Teidstence physique et morale de votre malade.

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SCARUTINE ET RHUMATISME. 51