ACCIDENTS CÉRÉBRAUX

corticales par hypothèse) a été cette nuit et la précédente la cause matérielle du délire et des hallucinations, vous admettrez bien avec moi que cette hypérémie n'a pas complètement disparu au lever du soleil et que, puisque le délire a cessé nonobstant, c'est qu'à cette hypérémie prédisposant matériellement l'organe aux troubles de l'intelligence, s'ajoutait une influence à laquelle aucun de nous n'échappe, Vinfluence sidérale.

Cette influence, chacun des ôtres \ivants la subit : le coucher du soleil se traduit, pour les végétaux comme pour les'animaux, par la tendance au sommeil ; inversement le retour du soleil à l'horizon est le signal d'un renouveau quotidien de l'excitabilité universelle.

Ne serait-ce point en raison des pertes que produit ainsi la mise en œuvre de l'excitabilité des êtres sains, et afin de réparer ces pertes, que chacun des êtres vivants a besoin de repos? Et ne serait-ce point par suite de cette môme mise en action de l'excitabilité des êtres malades que l'état morbide est constamment aggravé chaque soir?

Le fait est qu'indépendamment de l'exacerbation des divers symptômes, la température morbide s'élève chaque soir pour redescendre chaque matin : le thermomètre révélant ainsi, le soir par un maximum et par un minimum le matin, l'élévation progressive de la chaleur pendant le jour comme sa progressive diminution pendant la nuit. Et qu'est-ce que cette accumulation de calorique durant le jour, sinon le résultat de combustions plus actives? Qu'est-ce également que cette perte de chaleur dans le cours de la nuit, sinon le fait d'un ralentissement dans les échanges moléculaires? Mais le jour ne diffère de la nuit que par la présence du soleil à l'horizon. C'est donc le soleil qui produit ces résultats ; c'est-à-dire une influence sidérale, mettant en jeu par des excitations de toute sorte — excitation par la lumière, excitation par la chaleur, excitation par l'électricité — l'excitabilité universelle. Ces excitations, le malade les subit même au milieu du repos apparent le plus complet, et la diathèse de tlimulutf pour parler comme Rasori, s'en augmente. D'ailleurs vous savez que ce n'est pas seulement par le mouvement qu'on fait de la chaleur, que tout acte vital en développe, et que la

pensée du philosophe , comme l'effort musculaire du portefaix, engendre du calorique en produisant ces scories de Torganismc qu'on appelle la créatine, la créatininey Vinosife et la tyrosine.

Maintenant, pour en revenir aux particularités des deux portions les plus tranchées du nychthémère — le soir et le matin — raggravation des symptômes et l'élévation de la température morbide le soir, ne sont que la résultante des actions morbiûques de la journée tout entière, et non pas l'effet du soir — ils sont Veffei du jour; — de mùme que la rémission dans les symptômes et rabaissement de la température le matin, ne sont pas l'effet du matin, nvàis Veffet de la nuii. Il se passe alors pour les êtres vivants ce qui se produit dansTatmosphère du globe, qui est 1^ plus basse au moment du lever du soleil, non parce que le soleil se lève, mais parce que ce moment est celui où l'astre était depuis le plus longtemps au-dessous de l'horizon. En conséquence, dire que le matin produit une amélioration, et le soir une aggravation dans les maladies, c'est faire un contre-sens. L'état morbide est amélioré le matin par le l'ait de la nuit, comme il est aggravé le soir par le fait du jour. Ainsi, pour les êtres malades, le jour est malfiiisant et la nuit bienfaisante. C'est le contraire qu'on professe généralement par une inexacte interprétation des faits (!)•

Cependant, il est tout un ordre de phénomènes morbides qu'on observe surtout la nuit. Je veux parler des troubles de Tintelligence. C'est que la nuit est cette portion du temps où la pensée de l'homme, n'étant plus distraite par les excitations d'alentour, s'engourdit ou, se repliant sur elle-même, devient alors essentiellement subjective; dans l'état de santé, les rêves, ces associations d'idées sans réalité i>liénoménale, sont la manifestation habituelle de cette spontanéité subjective delà pensée; or, dans l'état de maladie, le délire, si fréquent la nuit, n'est que l'exagé-

(1) Moiincrot, par cxomplc, dont le Traité de pathologie générale est plein do vues si élevées, a cependant tnal saisi l'enchaînement des phénomènes lorsqu'd dit : « ^ iUtiverse de ce qu'on pmi irait supposer à priori, l'excitation dans les maladies a lieu le soir et la rémission le matin. » C'est « conformément à ce qu'on pourrait supposer» qu'il aurait dû dire.

Voir op. cit., t. III, p 9H7,

DIAGNOSTIC TOPOORAPHIQUE. 77

ration morbide de cette môme pensée sans objet, et qui flotte alors à la dérive sans boussole ni gouvernail.

Le fait du délire nocturne dans les maladies du cœur n'est donc pas un fait exceptionnel ; il rentre dans la pathologie générale des troubles de la pensée ; il a pour raison d'être matérielle une hypérémie passive habituelle de l'encéphale, et pour condition psychique déterminante, celle que je viens d'essayer d'exposer, à savoir la subjectivité de la pensée sans réalité phénoménale, ou, pour parler plus clairement, la pensée sans objet. De sorte que ce délire est l'indice de troubles graves et habituels dans la circulation du cerveau, et l'une des preuves les plus éclatantes de Tenrayement général de la circulation ; c'est-à-dire que le malade en est arrivé, comme le dit Corvisart, « à la dernière période » de son affection cardiaque.

Remarquez, je vous prie, que chez notre malade du n® 37, l'œdème a rapidement augmenté , qu'il a envahi le scrotum , le prépuce; qu'il y a des stases viscérales nombreuses, des troubles cérébraux. Eh bien, tout cela veut dire mori prochaincy tout cela signifie que, chez ce malade, les vaisseaux, décidément vaincus, ne suffisent plus à compenser la défectuosité cardiaque ; — et ceci me ramène à vous parler des maladies du cœur en général, et plus spécialement de leur diagnostic, et plus spécialement encore de ce que j'appellerai le diagnostic topographique de la lésion.

Y a-t-il utilité pratique bien réelle à préciser ainsi le siège d'une lésion cardiaque ? Ou n'y a-t-il dans la localisation des bruits anomaux qu'une pure satisfaction d'artiste ?

Je commence par émettre cette double proposition, à savoir que <( toute lésion du ccrxxt gauche retentit d'abord ^mv Y hématose y )> c'est-à-dire sur l'oxydation des globules sanguins, — et que « toute lésion du cœur droit retentit d'abord sur Yhimatopoièse, » c'est-à-dire sur la fabrication de ces mômes globules.

Eh bien, la question est de savoir si une lésion quelconque d'un de ces cœurs retentit plus tôt et plus fort que telle autre lésion, soit sur l'hématose, soit sur l'hématopoièse.

A priori f et pour préciser davantage, il semblerait que, dans le cœur gauche, plus la lésion est éloignée des poumons et plus tardivement elle retentira sur la circulation fonctionnelle do ces organes, et que, par exemple, le rétrécissement de Torifice aortique aura un contre-coup plus tardif sur la circulation de l'artère pulmonaire que le rétrécissement de l'orifice mitral ; puisqu'il y aura interposés, entre la lésion de l'orifice aortique et le système de l'artère pulmonaire, le ventricule gauche et sa valvule mi traie, plus V oreille t te, tandis qu'il n'y aura entre la lésion de l'orifice mitral et ce môme système de l'artère pulmonaire que Voreillette gauche; de sorte que, dans le premier cas, les puissances musculaires qui luttent contre le rétrécissement sont bien autrement grandes que dans le second, et doivent, par suite, contre-balancer plus longtemps l'obstacle au passage du sang à travers le cœur et l'entrave consécutive à la circulation de l'hématose.

Or c'est là une démonstration qui n'a pas encore été faite, et elle ne le pouvait pas être, attendu que les troubles fonctionnels ne tiennent pas seulement au rétrécissement, mais sont en raison composée du diamètre de ce rétrécissement, de l'énergie musculaire du cœur (c'est-à-dire de la force et de l'intégrité de ses muscles comme de l'état de son innervation), de la validité de l'organisme (c'est-à-dire de l'âge et de la vigueur du sujet), des besoins fonctionnels de l'organe lésé (c'est-à-dire des habitudes du sujet, qui sera laborieux ou oisif, passionné ou apathique), etc., etc. Et je ne fais qu'ébaucher la question.

Ainsi la seule conséquence pratique qui résulterait de la notion du siège de la lésion, à savoir la connaissance de l'époque plus ou moins tardive de l'apparition des troubles fonctionnels consécutifs, ne découle pas de cette notion. C'est encore là une satisfaction que je ne peux pas laisser aux localisateurs.

D'ailleurs, que les troubles fonctionnels soient définitivement les mômes, quelle que soit la lésion d'un des cœurs, c'est ce qui est la vérité et n'est point d'une démonstration difficile.

Il s'agit de faire voir qu'une lésion du cœur gauche retentira d'abord sur la circulation de l'hématose ou petite circulation ; puis sur le cœur droit ; puis sur la circulation de l'hématopoièse

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OU grande circulation ; et qu'ainsi il y a solidarité générale dans le s^'stème des deux cœurs et des deux circulations.

Soit donc un rétrécissement de l'orifice aovtique, il en résulte que le ventricule gauche se vide plus difficilement et qu'il s'y produit une stase, dont la conséquence directe et définitive est une dilatation. Mais comme tout rétrécissement, ainsi que nous l'apprend la pathologie générale, se complique de spasmes, qui sont, dans l'espèce, des palpitations (I), une conséquence indirecte et nécessaire est l'hypertrophie du ventricule par suite de ces palpitations. Ainsi premier résultat : altération du ventricule par dilatation et hypertrophie.

Je vais vous dire tout à l'heure comment cette dilatation et cette hypertrophie du ventricule, qui est le siège de la, lésion, augmentent encore par un autre mécanisme tout fonctionnel; et je voua signalerai plus tard d'autres causes d'hypertrophie (2). Il s'en faut bien en efi'et que ces altérations soient des faits simples et dus à une cause unique.

Mais en môme temps que la dilatation du ventricule se produit une élongation de celui-ci (ainsi que nous l'avions constaté chez le malade couché au n° 19 de la salle Saint -Paul, et dont vous voyez ici les pièces anatomiques, où vous pouvez vérifier le fait) ; il s'ensuit une tension de plus en plus grande des cordages tendineux de la valvule milrale, tension qui finit par s'opposer à l'occlusion parfaite des valves; d'où, à la longue, insuffisance mitrale, reflux et stase du sang dans l'oreillette gauche, et, de proche en proche, dans les veines pulmonaires, dans les capillaires de l'hématose et enfin dans l'artère pulmonaire.

Soit, maintenant, une insuffisance mitrale^ il y a reflux du sang dans l'oreillette gauche, stase dans cette oreillette qui se dilate et s'hypertrophie, stase dans les veines pulmonaires, dans les capillaires de l'hématose, et enfin dans l'artère pulmonaire ; c'est-à-dire que le résultat est le môme que tout à l'heure, bien que la lésion primitive soit différente. De part et d'autre, il y a tendance aux congestions pulmonaires. Et il est bien évident

(1) Voir la leçon sur les Rélrécissemmts, (î) Voir plus loin VII* leçon.

que cette tendance sera plus grande dans Tinsuffisance mitrale compliquée de rétrécissement également mitral (ce qui se reconnaît à Texistence d'un souffle au premier temps, sous-mamelonnaire, avec dédoublement du second bruit), car non-seulement Toreillette gauche se vide alors plus difficilement en raison du rétrécissement mitral, mais elle se remplit rétrogressivement encore à chaque contraction du ventricule en raison de rinsufftsance. Eh bien, vous pourrez voir des individus résister de longues années à la tendance aux congestions pulmonaires, malgré leur double lésion mitrale; et les congestions ne se produire chez eux que par suite d'une particularité physiologique, telle que la grossesse, par exemple : je vous en citerai un exemple tout à l'heure.

Je sais bien qu'on a dit, sans en fournir autrement la preuve, que le rétrécissement mitral, uni à l'insuffisance également mitrale, était moins grave que l'insuffisance mitrale simple; mais c'est là une assertion théorique que je me propose de discuter plus tard (1).

Pour en revenir aux phénomènes de contre-coup, la gêne dans la circulation des capillaires du poumon entraîne une gêne dans la circulation de l'artère pulmonaire, qui se vide alors difficilement dans ces capillaires, et par suite une gêne dans la circulation du ventricule droit, qui se vide difficilement dans l'artère pulmonaire. Il en résulte finalement une stase sanguine dans le ventricule droit et la dilatation consécutive de celui-ci. De même la stase du sang dans le ventricule droit entraîne la stase dans Voreillette droite et la dilatation de cette oreillette.

D'ailleurs la dilatation du ventricule augmentant progressivement pourra devenir telle qu'elle produise l'insuffisance de la valvule tricuspidcy comme^nous avons vu la dilatation du ventricule gauche produire celle de la valvule mitrale. Et cette insuffisance, entraînant un reflux du sang dans l'oreillette droite, augmentera encore la dilatation de celle-ci.

Mais la stase dans l'oreillette droite s'oppose nécessairement à la déplétion des veines caves supérieure et inférieure et produit

(1) Voir plus loin, IX« leçon.

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de proche en proche la gêne dans la circulation veineuse de la grande circulation ; de môme le reflux du sang du ventricule droit dans Toreilletle par insuffisance tricuspide produit le ponls veineux y indice d'une gêne considérable dans la circulation du cœur droit et de la passivité de ce cœur. Et ainsi se produit un y étiïàiAe^ anévrysme passif ixx cœur opposé au cœur qui avait été primitivement atteint.

Par conséquent, quelle que soit la lésion primitive, elle retentit sur le cceur congénère j et, dans Tespèce, du cœur gauche sur le cœur droit.

Par conséquent, la gravité d'une affection du cœur gauche commence quand commence \^ gêne dans la circulation du poumon; puisque cette gêne ne prouve pas seulement la stase dans Toreilletle gauche, mais devient le phénomène initial par suite duquel va survenir la lésion consécutive du cœur droit.

Et cette gêne commençante de la circulation du poumon constitue la seconde phase des affections du cœur, que j'ai appelée phase des accidents chimiques y par allusion aux troubles qu'elle entraîne dans l'hématose. On la reconnaît à l'existence de râles fins aux parties les plus déclives des poumons, c'est-à-dire aux bases de la poitrine et en arrière.

Il importe de vous faire comprendre maintenant comment, indépendamment des palpitations qui sont une cause d'hj'pertrophie, la lésion (qu'elle soit un rétrécissement ou une insuffisance) devient, de son côté, une seconde cause d'hypertrophie.

Une lésion du ventricule gauche, le rétrécissement ou l'insuffisance aortique, entraînant nécessairement une stase du sang, c'est-à-dire une accumulation de ce liquide dans le ventricule, il s'ensuit que l'organe, ayant une plus grande masse a mouvoir, doit augmenter l'énergie de ses contractions, ce qui est une nouvelle cause d'hypertrophie, toute fonctionnelle encore et dérivant directement de la lésion, à ajouter à celle qui résulte des palpitations. Or ce qui est vrai pour le ventricule, par suite d'un rétrécissement ou d'une insuffisance aortique, est également vrai de l'oreillette gauche par suite d'un rétrécissement mitral ou d'une insuffisance également mitrale. Ce qui n'a pas besoin de démonstration rationnelle , et s'observe constamment en pareil cas. PETER. — Clin, méd, i. — 6

Théoriquement, pour en revenir aux phénomènes de contrecoup, il semble, comme je vous l'ai dit tout à l'heure,' que la stase pulmonaire doive être d'autant plus tardive que la lésion cardiaque initiale est plus éloignée du cœur droit (puisqu'elle ne retentira sur ce cœur qu'après la lutte et la défaite d'un plus grand nombre d'éléments contractiles) ; et qu'ainsi le rétrécissement aortique aura moins de gravité que l'insuffisance mitrale (puisque le ventricule gauche sera seul intéressé pendant longtemps) ; et rinsufQsance mitrale sans rétrécissement moins de gravité que l'insuffisance avec rétrécissement (puisque la gêne de la circulation de l'oreillette sera moindre). D'où, théoriquement, l'utilité apparente de la localisation des bruits morbides du cœur et des lésions corrélatives à en déduire. Eh bien, pratique^ ment, rien n'est plus erroné. Tel avec une simple insuffisance mitrale est rapidement mis à mal; tandis que tel autre vivra longtemps sans accident notable, en dépit d'une insuffisance compliquée de rétrécissement. Tout cela est personnel. Ainsi je soigne une jeune dame de vingt-huit ans qui a la même lésion que notre malade du n* 37, c*est-à-dire une insuffisance mitrale avec rétrécissement (lésion théoriquement la plus grave); qui a eu le rhumatisme générateur de la lésion cardiaque il y a seize ans, et qui cependant n'a jamais eu d'accidents pulmonaires que dans ses deux dernières grossesses (1). Mais elle est jeune (c'est-à-dire que son muscle cardiaque et ses vaisseaux ont la force de résistance de la jeunesse) ; mais elle est riche (et n'est exposée ni à la fatigue ni aux intempéries) ; mais elle est femme (et ne connaît pas les soucis de la vie extérieure).

De sorte que, après seize ans écoulés, elle en est encore à la première période des affections du cœur, celle que j'ai appelée la phase des accidents physiques ; elle n'a que des palpitations, et cela parce que ses artérioles pulmonaires tiennent bon.

On peut donc avoir, et c'est là le côté consolant de la question, une lésion mitrale considérable, sans autre trouble fonctionnel que des palpitations; cela dépend de la validité des vaisseaux. Et vous voyez ainsi que ce qui importe, c'est de

(1) Voir, plus loin, X« h-ron.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIOUE. g3

savoir, non ce qu'U y a au cœur, mais ,Hl y a quelque cime au cœur.

Quant à moi, envisageant le problème clinique sous sa forme la plus élémentaire, la plus logique et en même temps la plus pratique, dans TinvestigaUon des bruits du cœur je prends comme point de repère le mamelon gauche, que chacun peut voir, et non, comme on le fait habituellement, le cœur, qu'on ne voit pas. Il y a nécessairement une zone située au-dessus, zone tus^mamelonnaire, et une située au-dessous, zone sous-mamelonnaire. H n'y a plus qu*à chercher alors si des souffles sont entendus dans Tune ou l'autre de ces zones, et quelle peut en être la valeur séméiotique. Le tableau suivant permet de résoudre cette question en apparence si compliquée :

SliCE.

1« De 11 zone soiu-mameUm' notre.

2» Do la zone sus - mamelon- Mire.

TALlUt.

(Tous SONT DUS A UNE LÉSION C-\R- DIAOUE.)

Au !•' temps : ils tigniOent ïiMti/)lsancê mitraU et sont très-fréquenU.

Avant le !«' temps : its signifient rétrécissemenl nUtral (1).

(Les vm notn dus a une' ht^ion