DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

bruit, signalé par M. Bouillaud, a été observé par lui dans des cas de rétrécissement mitral; et il faut admettre alors que le ventricule gauche, se remplissant plus lentement, se vide plus tardivement que le droit ; d'où le retard dans rabaissement des valv-ules sigmoïdes de Taorte qui claquent alors après celles de Tarière pulmonaire {\). Quant au dédoublement du premier bruit, beaucoup plus rare que le précédent, il tiendrait au défaut d'îsochronisme dans la contraction des ventricules. Ce serait alors un véritable bruit de rappel (deux brèves et une longue).

Vous pourrez encore n'entendre qu'un seul bruit dans la zone sous-mamelonnaire, et ce bruit sera un bruit morbide, un souffle. Il s'agit encore, dans ce cas, d'une lésion mitrale avec production d'un souffle si intense et si prolongé, qu'il occupe le petit silence et couvre le claquement sigmoïdien : je vous en ai suffisamment parlé dans la leçon précédente (voir p. 67 et 68). D'autres fois, l'absence du second bruit tient à la faiblesse du cœur, l'abaissement des valvules sigmoïdes devenant alors aphone.

Enfin vous pourrez aussi entendre deux bruits de souffle, tous deux au premier temps, l'un maximum dans la zone sus-mamelonnaire, l'autre ayant au contraire son maximum dans la zone sousmamelonnaire ; il s'agit dans ce cas d'une double lésion : la première est un rétrécissement aortique, la seconde une insuffisance mitrale.

Quant au double bruit se produisant l'un au premier temps et dans la zone sous-mamelonnaire, l'autre au second temps et dans la zone sus-mamelonnaire, est-il besoin de dire qu'il est dû à une lésion également double : insuffisance mitrale pour le premier bruit, insuffisance aortique pour le second ?

D'un autre côté, vous distinguerez, avec une suffisante attention, les bruits qui se produisent dans le péricarde, bruits de frottement ^ et qui simulent les souffles intra-cardiaques, en ce que ces bruits extra-cardiaques sont superficiels, ont un timbre qui varie depuis le léger /roM-/roM jusqu'au bruit de cuir neuf ; et qu'ils se

(l) L'illustre savant dont je viens d'invoquer le témoignage, a donné à ce bruit le nom de bruit de rappel du tambour; mais le rhythme du rappel est doux noires et une blanche ; c'est pourquoi je pK'fîïrc le nom de bruit de diictyle (une louguc et deux brèves).

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manifestent aux deux temps du cœur, dans la z$ne mamelonnaire^ c'est-à-dire au niveau du point où le ventricule /î-oWe par toute sa paroi dépolie sur le péricarde pariétal également dépoli ; je dis dans la zone mamelonnaire et non pas à la pointe du cœur, comme on Ta un peu- partout imprimé.'

Enfin il peut arriver que ce frottement, ce faux sgiiffle disparaisse par la pression énergique de la tôte du médecin qui ausculte, le frottement ne se produisant plus alors, ainsi que M. Noël Guéneau de Mussy Ta fait voir. Je dois vous avertir que rien n'est plus fréquent que de confondre ces frottements péricardiaques avec des soufQes intra-cardiaques ; aussi ne saurais-je trop vous avertir de cette confusion possible, sur laquelle M. Bouillaud appelait fortement l'attention de ses auditeurs. Ici le diagnostic a une grande importance : le frottement étant l'indice d'une lésion peu dangereuse, tandis que le souffle l'est d'une affection redoutable.

Vous voyez qu'après tout, il n'est pas fort malaisé de reconnaître une lésion du cœur et son siège ; de sorte qu'on aurait grand tort d'en tirer vanité : quand vous aurez fait un pareil diagnostic, vous n'aurez encore utilisé que votre oreille ; pour associer tous les phénomènes consécutifs, il vous faudra votre esprit ; et c'est une autre affaire.