THÉORIE DES ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES

pulmonaire de la mère et passe par son cœur droit. Si donc le cœur gauche lance plus de sang dans Taorte, le cœur droit en lance aussi une plus grande quantité dans Tartère pulmonaire. D'ailleurs, il n'est pas douteux qu'il n'en résulte une pléthore locale pour le système artériel de Thématose (les étouffemenis si fréquents des femmes grosses en sont la preuve) ; mais cette pléthore produit une augmentation dans la tension artérielle et une résistance contre laquelle le ventricule droit doit lutter ; il s'ensuit qu'on ne comprend guère que, ce ventricule ayant comme le ventricule gauche plus de travail à accomplir, il ne s'hypertrophie pas comme ce dernier. Il y aurait donc à rechercher de nouveau, dans les cliniques obstétricales, si l'hypertrophie du ventricule droit, moins évidente et moins considérable peut-ôtre, n'est pas moins réelle que celle du ventricule gauche. C'est un sujet qui serait peut-être digne de vos investigations.

Quoi qu'il en soit, ce qui est incontestable, c'est que si tout le sang destiné à l'hématose du fœtus ne circule pas dans la totalité du système aortique de la mère (puisqu'il se dérive vers l'enfant à partir des artères utérines et utéro-ovariennes, si énormément amplifiées pendant la grossesse), le sang qui a servi à cette hématose du fœtus circule en totalité dans le système de l'artère pulmonaire. De sorte que, comme le cœur de la femme grosse bat en quelque sorte pour deux, de môme ses poumons respirent pour deux. Mais il s'ensuit pour le système vasculaire de ces organes une pression plus considérable, une congestion nécessaire, et ce nouvel état anatomique engendré par les besoins d'une hématose pour deux peut très-bien rendre compte des étouffements qu'éprouvent certaines femmes grosses et des hémoptysies qui se produisent chez certaines autres.

Ainsi l'hypertrophie du cœur, au moins du ventricule gauche, est un fait certain dans le cours et par le fait de la grossesse. Vous comprenez maintenant ce qui peut en résulter de péril pour une femme atteinte d'affection cardiaque , et vous saisissez facilement la pathogénie des accidents pulmonaires dans ce cas. Soit, en effet, une insuffisance mitrale, comme c'a été le cas chez les malades que je vous ai citées: sous l'influence de la contraction du venincute devenue plus énergique, l'insuffisance mitrale s'aggrave; car le

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sang rétrograde alors du ventricule dans l'oreillette gauche, à travers l'hiatus de Tinsuffisance, et sous une plus forte pression, puisque le ventricule est hypertrophié, et en plus grande quantité, puisqu'il en circule davantage. De sorte que, de proche en proche (de l'oreillette gauche dans les veines pulmonaires et de celles-ci dans les vaisseaux capillaires de l'hématose), il se produit une stase sanguine dans tout le système de la circulation pulmonaire par excès de pression rétroactive et surabondance de liquide , à la pléthore pulmonaire physiologique de la grossesse s'ajoutant la pléthore pulmonaire morbide récurrente de l'insuffisance mitrale ; d'où il suit que les accidents pulmonaires qui, chez la femme grosse dont le cœur est sain ne dépassent jamais certaines limites, peuvent prendre et prennent de graves proportions chez celles dont le cœur est malade.

Aussi, rhémorrhagie bronchique, possible par le seul fait de la grossesse (et signalée par les auteurs de traités d'obstétrique), estelle encore plus facilement réalisée dans le cas où une femme atteinte d'affection cardiaque devient grosse; c'était le cas de ma première malade, M"« F... Mais alors l'inflammation est également possible, et c'est, en pareil cas, une inflammation ordinairement bâtarde — plus congestive encore que phlegmasique — de telle façon que les faits s'enchaînent volontiers comme il suit : la bronchite» contractée plus facilement qu'en état de vacuité utérine, a de la tendance à devenir capillaire, et cette bronchite capillaire prend facilement, comme chez M»» F... et M"» H..., les proportions du catarrhe suffocant, avec ou sans hémoptysie : ainsi l'hypérémie passive des poumons résultant des conditions que j'ai indiquées (augmentation momentanée de la masse du sang, tension arlérielle plus considérable, hypertrophie gravide du cœur et insuffisance mitrale préexistante), ainsi l'hypérémie passive prédispose aux bronchites, et, parce que la stase hypérémique est générale, la bronchite peut se généraliser facilement, rapidement, et devenir capillaire. Maintenant, que l'étendue et la gravité de cette bronchite s'exagèrent, ce sera le catarrhe suffocant ; que des vaisseaux se rompent, et l'hémoptysie compliquera ce catarrhe. C'est là le péril imminent pour la femme grosse atteinte d'affection du cœur : nos observations le prouvent assez.

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Mais ce ne sont pas seulement les poumons qui sont alors compromis, le cœur Test également. Ce n'est pas impunément que ce cœur malade met en mouvement une masse plus considérable de liquide : sa fatigue s'en augmente, et ses lésions s'en aggravent. Ainsi les deux dames dont je viens de vous parler, et dont les grossesses furent si périlleuses, ignoraient avant celles-ci qu'elles eussent une maladie du cœur, tandis que, depuis lors, elles ne le savent que trop par leurs palpitations et leur dyspnée. Ainsi les intermittences du pouls et du cœur, chez la troisième malade, traduisent manifestement l'adynamie cardiaque commençante; et les accidents de la troisième période des affections du cœur résultent en toute évidence, pour la <|uatrième malade, de l'excès de fonctionnement auquel a été soumis son cœur déjà profondément lésé.

En résumé, la grossesse a pour effet nécessaire d'augmenter la masse du sang à mouvoir et, par suite, d'exiger un surcroît de travail du cœur; or cet effet est fâcheux pour un cœur malade. La grossesse a pour effet non moins nécessaire et subordonné, consécutif au premier, de produire une hypertrophie du cœur, nouvelle condition qui précipite les accidents de la deuxième période des affections du cœur (troubles de l'hématose) et accélère le passage de la seconde à la troisième période de ces affections (troubles de l'hématopoièse). Dans cette réciprocité morbide, la maladie du cœur trouble la grossesse et la grossesse aggrave la maladie du cœur.

Les conséquences pratiques de tout ceci, et c'a été le but de ma leçon, c'est d'abord que vous pourrez prévoir et prédire des accidents pulmonaires chez une femme atteinte de maladie du cœur, . et qui, pour son malheur, devient grosse ; qu'il y a pour vous alors des précautions à recommander, et la nécessité d'une intervention active au cas d'accidents, dont vous connaissez maintenant la pathogénie ainsi que les dangers rapidement croissants.

Une deuxième conséquence pratique, c'est qu'il ne faut pim de maiemUé pour une femme ainsi atteinte ; que vous devez , par conséquent, déconseiller toute grossesse future et avertir qui de droit.

La troisième conséquence pratique, c'est que, raccouchement

terminé, vous devez également déconseiller Vallailement : il ne faut pas que le cœur malade, déjà surmené par la grossesse, soit encore astreint à desservir la circulation adventice de la sécrétion lactée.

Réciproquement, s'il vous est donné d'obsefver des accidents pulmonaires rapidement périlleux dans le cours d'une grossesse arrivée vers son cinquième mois, auscultez avec soin le cœur, et peut-être y découvrirez-vous, dans une lésion latente et jusque-là méconnue , la cause de ces phénomènes redoutables.

A côté des faits que je signale et qui ont été, je le. répète à dessein, complètement mécoanus par les auteurs de traités d'obstétrique, je peux en citer trois autres, où la grossesse a encore été la cause d'accidents chez des femmes atteintes de maladie du cœur.

Ces cas ont été rapportés par le professeur Hecker (de Berlin) et par le docteur Putegnat (de Lunéville). Les voici sommairement :

Le premier cas de Hecker est celui d'une femme de vingtquatre ans, arrivée au neuvième mois de sa grossesse, atteinte d'un léger rétrécissement [siénosé) de Torifice mitral et qui mourut subitement après avoir été pendant deux jours en proie à des symptômes de dyspnée qu'on attribua à un œdème aigu des poumons. A l'autopsie, on constata en effet de l'œdème pulmonaire; lésion qui, dit l'auteur, a été observée plusieurs fois dans la grossesse sans qu'on ait analysé le phénomène comme on verra qu'il l'a fait.

Dans un second cas, il s'agit d'une jeune femme, également âgée de vingt-quatre ans et également au neuvième mois de sa grossesse. Trois semaines avant le terme, elle fut prise de suffocations et, pendant l'accouchement, elle eut une « accélération telle des battements du cœur, qu'on en pouvait craindre la cessation complète. » Après l'accouchement, qui eut lieu sans grands efforts, le pouls radial, presque imperceptible, battit, pendant huit jours, de 160 à 180 fois par minute; enfin la malade succomba, après avoir présenté de l'œdème des extrémités inférieures et de la face. A l'autopsie, on trouva des concrétions mitrales et des végétations autour de l'orifice aortique. Les pou-