AUTRES ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES

mons étaient congestionnés, légèrement œdémateux à leur base, et les tuyaux bronchiques pleins de mucosités sanguinolentes.

A ce sujet, l'auteur dit que les lésions valvulaires du cœur deviennent inûniment dangereuses pendant la grossesse : 1<> parce que, mécaniquement, la capacité du thorax est réduite par le fait seul de la distension de l'abdomen et le refoulement du diaphragme dans les derniers mois de la grossesse ; 2"" parce que les efforts de l'acte de Caccouchement exigent un surcroît de travail de la part du cœur (I).

Le cas rapporté par M. Putegnat est celui d'une jeune femme de vingt-huit ans, atteinte d'insuffisance aortique. Au huitième mois et denri de la grossesse, l'accouchement eut lieu après un travail de quelques heures. « Pendant la première des trois dernières contractions utérines, un râle trachéal est devenu très bruyant, » et « après la naissance de l'enfant l'asphyxie de la mère fut portée à un haut degré. » La figure, le cou, les membres étaient cyanoses et couverts de sueur, le nez et les extrémités commençaient à se refroidir; M. Putegnat, appelé, constate « un râle crépitant humide et quelques bulles de râle muqueux de haut en bas, en arrière et en avant, dans les deux poumons. Les battements du cœur sont si fréquents et si tumultueux, dit ce médecin, et le pouls si petit, mou et inégal, qu'on ne peut les apprécier justement.)) M. Putegnat conseille u une saignée du bras de 350grammes, des sinapismes aux poignets, l'extraction du délivre, qui est tombé dans le vagin, et l'aération de la chambre. )) L'amélioration fut rapide et le lendemain l'accouchée avait repris sa gaieté ; « son visage amaigri présentait encore une nuance de cyanose. )) Il n'y avait plus que quelques râles uns et sous-crépitants à la base.

M. Putegnat croit qu'en pareil cas, en présence de la gêne progressive do la respiration, on aurait dû faire « ou la version podalique dès que l'ouverture de la matrice l'eût permise, ou l'application du forceps. En agissant ainsi, ajoute-t-il, on aurait épargné à la patiente une terrible angoisse, la crainte d'une mort très-prochaine et enfin l'aggravation de la maladie du cœur. »

M. Putegnat déconseille également toute grossesse ultérieure ;

(1) Kiinik der GeburUkmdCi p. 172. Leipzig, i86i.

PETER. — CHn. méd, i. — 13

in LES MALADES DU COEUR.

cependant la jettfte idarae en eut une autre, et accoucha san« accident, mak au huitième mois, il est vrai (!).

Ces faits intéressants montrent une autre face du péril créé par h grossesse au cas de maladie du cowir préexistante et diffèrent complètement des miens : les accidents signalés par Heckef et Putegnat se sont produits àlafn^e la grofisesse et sont devenus rapidement mortels (au moins ceux de Hecker) à ce moment ou à Toccasion de Taccoucfaernent ; les accidents que j*ai observés se sont montrés dans le cours de ta grossesse et ont pu être conjurés. (A ce propos, disons qu'on ne conçoit guère l'expectation en pareille circonstance. Les deux malades auxquelles Hecker, platoniquement, ne fit rien, moururent ; la malade de Putegnat et la mienne, que nous saignâmes, guérirent.)

L'interprétation physiologique des faits de Hecker difère également en tous points de la mienne : Hecker attribue les accidents pulmonaires, d'une^ part, à la gêne respiratoire due au refoulement du diophrogme par la masse utérine, au terme de la grossesse, et, d'autre part, aux effbt^s de Taccouchement ; tandis que je les attribue à ce que, pour les besoins du fœtus, la masse du sang maternel augmente, à ce que, la masse du sang étant ainsi augmentée, le cœur maternel s' hypertrophie, et à ce qu'enfin, par le fait de cette double circonstance, la maladie cardiaque se troU\'e brusquement aggravée; la tension vasculaire croît rapidement dans le système de la petite circulation jusqu'à y créer une pléthore morbide qui s'ajoute à la pléthore physiologique de la grossesse ; d'où les accidents pulmon«iires foudroyants et la nécessité d'une intervention médicale dont l'énergie devra être proportionnée à la gravité de ces accidents.

, Maintenant, comme mes malades ne sont pas mortes, et qu'on peut en pareil cas les empocher de mourir, j'ai dû traiter la question de l'hygiène ultérieure (ce que, pour cause, n'avait plus à faire Hecker), rechercher ce que la femme doit faire pour mener à bien sa grossesse, et conserver à la fois la mère et l'enfant ; déterminer enfin si la femme pourra impunément être mère jusqu'au bout, et allaiter cet enfant que la thérapeutique et l'hygiène lui auront conservé.

(1) Putegaat (de Luaéville), Quelques Faits d'obsMricie, p. 68. Pari», 1871.

LE POULS DANS LES MALADIES 1>U COEUR. i$Ji

ONZIÈME LSQÛN.

Le PouLft «M)» u» itjyuMrt ho lûtte*^ oa de valvules. — L'insufflsance mitrale est incapable de produire par ellemême et par elle seule l'irrégularité du pouls. — Les lésions d'orifloe ou de valvule modiflent le pouls dans son ampleur, celles des artères dans sa forme , oellev do aiy«c«rd« dant «en rkythmei. -* LlrrégtiltHté 4û pcftAê sert plus au pronostic qu'au diagnostic.

Messieurs,

Le pfmk présente 4ai» im m^lMim orgMiqyes ék tfdtmt ^nm^ portontos {>arUcttl«iiiés.

lleMlorto«£tiiMê> tè|^ on inécâl^ îéffi^^kfipàif^,

llii*yâ^'wMMiklésiott'dnc^Nur'dè te i^dMk «oit /Wf m Ai moiM wmlàt r4«»^ <eW 4àm VimmffÊtÊi0e mr9if9Ê^ Abi«i wà effet, le pouls est ample et bondissant.

Il est ample, parce que Tondée sanguine ventriculaire, arrivant dans une ariène où la tenâon est diminuée par le fait dé rinsufOsance des valvules sigmoïdes, distend cette artère au maximum; il est bondissant, parce que, en raison de leur inocdmiott, les valwlet sif^moides a'oppoaMit pês à'ébtimckè 4 la réaction étatCîqM 4e t'arlÂre, oelle-d ê'^wtot w m^iiÊÊmm rt produit la récurrence du saa^ vei« le v^micttle.

Dans MiM les autres lésbas du ^jQ^wt h |K>ttb tfA fftii^ k cIkm 6^ fedle i ooini^rettAre^ à releiik'. ^ queUe fue mit la lému <llBsditMioa aierttfue tsxx^Ûit),, tët a nécessairement pour effet de diminuer le volume de Tondée sanguine lancée dans Taorte.

Ainsi, vous èomprenez que cette ondée M)it petite dans le réirécisêementnortiqyt^ puisqu'elle est obligée de se mouler sur le dia*

mètre de ce rétrécissement, et que, d'ailleurs, le ventricule gauche dépense et perd une partie de sa force utile d'impulsion contre l'obstacle créé par le rétrécissement. Voici un tracé dejce pouls d'après Marey (fig. 15).

Pi«. «5.

Vous comprenez de même que l'ondée sanguine soit peu volumineuse et le pouls petit dans le rétrécissemenl mitral. C'est ce que vous voyez dans ce tracé pris sur un malade qui présentait tous les signes d'une maladie du cœur à la période des accidents généraux, sans bruit de souffle et avec dédoublement du second

Fi«. ift.

bruit (fig. 16). On constate une irrégularité dans le rhythme à la seconde pulsation du tracé.

Fio. 17.

. Enfin, le pouls est petit dans Vimuffisance miirale, puisqu'une partie de l'ondée sanguine, au lieu de s'engager dans l'aorte,

POULS IRRÉaULIER ET LÉSIONS CARDIAQUES. 197

rétrograde dans l'oreillette. Notez d'ailleurs que, dans la plupart des cas, le rétrécissement s'ajoute à l'insuffisance.

Voici le tracé du pouls (flg. 17) recueilli sur un malade atteint d'insuffisance mitrale sans rétrécissement (souffle nettement systolique sous le mamelon, sans dédoublement du second bruit). Cet homme, pour le dire en passant, était affecté de maladie de Bright et n'avait jamais eu de rhumatisme, mais il était ivrogne et alcoolisé. Ce n'était pas sa maladie de Bright qui lui avait donné son affection mitrale : c'était Yakoolisme qui avait produit à la fois la lésion des reins et celle du cœur. On dit, depuis Traube, que la maladie de Bright peut causer une maladie cardiaque et l'on cherche à comprendre ce qui est absolument incompréhensible; on donne même à ce sujet des explications étranges et qui satisfont les individus d'un bon caractère. Ces explications, je ne vous les rapporterai pas : vous les trouverez ailleurs. Ce que j'aime mieux vous dire, c'est qu'en réalité la lésion brightique n'a rien à voir dans la lésion mitrale, l'alcoolisme les a toutes deux engendrées.

D'un autre côté, le pouls peut ôtre irrégulier, ou, pour mieux dire, inpgalj irrcgulier et intermittent. J'entends par pouls inégal celui dont les diastoles sont dissemblables ; j'entends par pouls irréguiier celui dont les diastoles ne se suivent pas à intervalles égaux; le pouls est intermittent y quand la diastole artérielle manque absolument au temps où elle devrait se produire.

Le pouls peut être inégal et irrégulier dans toutes les maladies du cœur à une certaine période de leur évolution. Cette inégalité dans la pulsation de l'artère dérive d'une inégalité dans la con* traction du ventricule et, par conséquent, dépend non pas de la nature ni du siège de la lésion orique ou valvulaire« mais de la force actuelle du muscle ventriculaire. La chose est de soi si évidente, qu'il semble oiseux d'y insister ; cependant, comme la plupart des auteurs contemporains ont dit le contraire, il me faut entrer dans quelques développements que je vous prie de me pardonner.

D'abord, vous avez vu chez notre malade du n* 7 de la salle Saint-Paul, atteint d'insuffisance aortique, combien le pouls était inégal et irrégulier quand le malade était dans l'orthopnée. Voici

LES MALADIES Dl' COCUR.

soD pouls à quelques jours de distance (iig. 18 et iU). Ainsi, le pouls peut ôlre irrégulier dans rinsufîîsance aortique ; il peut èlre

Fm. 18.

Pw. «9.

également intermittent. C'est toujours une question de période et non de lésion.

Cependant un auteur de grand mérite, M. Marey, et d'autres à la suite, ont fait de l'irrégularité du pouls un caractère presque exclusif de l'insuffisance mitrale. Il y a là une erreur d'interprétation que je vous demande la permission de vous expliquer.

« Dans l'insuffisance mitrale, dit Marey, le pouls est presque toujours irrégulier. Il semble, ajoute-t-il aussitôt, que plus l'insuffisance est pure — c'est-à-dire dégagée de rétrécissement — plus aussi l'irrégularité est grande. »

Voici des types de cette forme de pouls d'après Marey (fig. 20 et 2i).

ri». Si.

% GeimâMt, dit eocore Varey, cerlaiiit malftdM ches lesquab

CAUSES VRAIES; DE l'iRRÉGULARlTÉ DU POULS. 199

on n'entendait qu'un souffle systoHque d'insufflsance mitrale (au premier teaips et sous* le mamelon), et dont le pouls était régulier^ ont présenté à l'autopsie une insuffisance avec un degré très prononcé de rétrécissement. En effet (toujours suivant le même auteur), quand le rétrécissement mitral est assez fort pour produire un souffle diastolique, il supprime l'irrégularité du pouls (l).»

En vérité, rien de toufc c-ek ne se comprend : on ne comprend pas plus comment une insuffîsapce peut produire l'irrégularité du pouls, qu'on ne conçoit que le rétrécissement ne puisse pas la produire, bien mieuj^ puisse la supprimer. On le comprend d'autant moins que l'on sait la fréquente coïncidwce des deux lésions, coïncidence fréquente à ce point que l'insufûsance mitrale simple est une rare exception. Aussi ne saurais -je, en aucune façon, souscrire à aucune des propositions de mon savant ami, auxquelles j'oppose des objections de fait et de théorie.

Les objections de fait, c'est que j'observe depuis longues (innées déjà des malades atteints de l'insuffisance mitrale la plus

Fio. 21.

typique sans qu'il y ait chez eux l'ombre d'une inégalité ni d'une irrégularité du pouls et que voici (fig. 22) des tracés d'insuffisance mitrale pure, sans rétrécissement, ei qui sont réguliers pou^le rhythme et même pour la forme, ainsi d'ailleurs que le tracé de la figure 17. Inversement, j'ai vu bien des fois cette irrégularité dans les autres lésions du cœur, c'est-à-dire dans des cas de rétrécissement mitral ou aortique, ou d'insuffisance aortique; mais à une certaine période des affections du cœur produites par ces lésions (témoin le tracé (fig. 16) de rétrécissement mitral à la phase des accidents généraux et celui (fig. 19) d'insuffisance aortique à cette même période, dont j'ai parte dans ma YUI* leçon).

(i) PhysMogie médicaU (U la qrcuM'Qfi, p. 524 et 526.

Les objections de théorie, c'est qu'on ne comprend absolument pas pourquoi ni comment l'insuffisance de la valvule mitrale produirait l'irrégularité du pouls — ce qui revient à dire l'irrér gularité, l'inégalité des contractions du cœur — plutôt que telles autres lésions; ou, pour mieux dire, on ne comprend pas pourquoi touiei ces lésions ne doivent pas entraîner à un moment donné cette irrégularité, cette inégalité dans les contractions du cœur. Ce moment, c'est la troisième phase, et, à fortiori^ la quatrième phase des affections cardiaques, phases où l'asthénie car* dio-vasculaire commence ou est définitive.

Il n'est donc pas douteux que Marey n'ait observé rigoureusement l'irrégularité qu'il signale, mais il Ta observée à une certaine période de l'affection due à cette lésion, et il a appliqué à la lésion' ce qui n'est vrai que de la période. Je veux dire que, seulej la lésion est incapable de produire l'irrégularité du pouls ; il y faut le concours de l'altération et de l'asthénie du muscle cardiaque, lesquelles ne surviennent qu'aux troisième et quatrième périodes de l'affection du cœur engendrée par la lésion. C'est parce que Marey n'a guère vu que des malades d'hôpital, lesquels n'entrent ordinairement dans ces asiles qu'aux périodes dont je parle, qu'il est arrivé à ces résultats que je conteste.

J'ai dit que la lésion seule est incapable de produire l'irrégularité du pouls. Qu'y a-t-il, en effet, dans la production de ce phénomène? !• un obstacle ; 2* une contraction.

Pour que l'obstacle pût produire l'irrégularité de la circulation, il faudrait admettre qu'il est susceptible de varier dans le trèscourt espace de temps d'une exploration, c'estrà-dire à quelques secondes d'intervalle, ce qui est inadmissible pour qui con»aît la nature des lésions d'orifice ou de valvules, lesquelles ne varient et ne s'aggravent qu'avec une excessive lenteur, non pas en quelques instants, mais en quelques années, parfois, et heureusement, fort nombreuses.

Il ne nous reste donc plus que la contraction irrégulière du muscle cardiaque comme cause de l'irrégularité et de l'inégalité du pouls. Or, qui ne voit que là est la cause même de cette irrégularité ? La contraction musculaire n'est-elle pas, en effet, un phénomène essentiellement variable, subordonné qu'il est à la